Медицинска амбулаторна пациентска карта

Метастази

Медицински извънболнична карта - документ, който се издава за всеки човек, който е подал медицинско заведение, то съдържа цялата информация за здравословното състояние на пациента, информация за процедурите за диагностика и лечение. Пълненето на медицинска карта е ясно регулирано от закона, така че небрежното отношение на служителя към нейното управление може да има сериозни последици. Тази статия обсъжда някои въпроси, свързани с работата с медицински досиета, а именно правилата за издаването й на ръцете на пациента.

Поддържане на медицинския запис на пациента

Съществува строго регламентирана форма на медицинския запис на пациента № 025 / у. Той е одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 834-n от 15 декември 2014 г. Този документ се посочва, че запълването на картата се извършва внимателно, на руски, без използването на съкращения. Има ситуации, при които пациентът трябва да отиде в чужбина за лечение. В такива случаи, клиниката е длъжен да предостави на пациента с копие или оригиналната карта на пациента с историята на заболяването, но за лечебни заведения задължение не включва обслужването на своя превод на чужд език, е необходимо да се обясни на пациента.

Редът за регистрация и управление на медицинския протокол на пациента включва потвърждаването на всяко вписване с подписа на лекаря, провел изследването, прегледа и др. Също така отбеляза възможността за написване на имената на наркотични вещества на латиница.

Може би ще се заинтересувате

Издаване на извлечение от медицинско досие: правни аспекти

Независимо от наличието на одобрена форма на карта за извънболнична помощ, няма такъв правен акт, който да съдържа информация за момента на издаване на извлечения от медицинска карта. Такива твърдения често се използват за бърз обмен на информация между лекуващия лекар и болницата.

Нека се обърнем към друг документ, Ордена на Министерството на здравеопазването на СССР № 24-14 / 70-83 от 20.06.1983. Тук се казва, че в някои случаи, екстракт номер 027 / г (под ръководството на болницата, при изписването или смърт на пациента), но отново не съществува ясна език от времето, както и правилата за екстрадиране.

Въпреки факта, че към настоящия момент не съществуват разпоредби, които ограничават лечебни заведения по отношение на момента на издаване на отчети или регулаторна цел предоставянето им за, макар че клиниката е задължена да вземе писмено изявление от пациента за медицинските регистри, отчети или копия на неговия или нейния законен на представителя (съгласно част 5, член 22 от Федералния закон "За защита на здравето"). Тази процедура, създадена през п. 18 на Регламент "да организира и високо специализирани грижи" (одобрена от Министерството на здравеопазването на Заповед № 796-п от 12.02.2014). По-конкретно, тук той посочи, че разпоредбата на пациента или негов законен представител на съответния екстракт от медицински картата, винаги, когато установи необходимостта от осигуряване на специализирана помощ.

Трябва да се отбележи, че дори и в нормативните документи, свързани с предоставянето на палиативни грижи за възрастни и деца, не се уточнява условията на отчети (Министерство на здравеопазването, за радиочестотна № 187-N с дата 04.14.2015 и № 193-N с дата 04.14.2015). Тук се предписва само тяхната форма: диагнозата, резултатите от различни изследвания, препоръките за лечение и други медицински грижи.

Как да определим срока за издаване на медицинско извлечение от амбулаторна карта

Предвид факта, че във всички по-горе законодателство няма ясна индикация за условията за издаване на медицинско освобождаване от картата на пациента, правилното нещо ще се ръководи от период на изчакване от медицински грижи. Така, например, в съответствие с Федералния закон "За здравеопазване в Руската федерация" на пациент в извънредна ситуация показва спешна медицинска помощ, наричайки линейка в къщата, пациентът се нуждае от помощ за два часа на лечение.

Можете също да се обърнете към Гражданския кодекс "За задължението", в параграф 2 на чл. 314, който гласи, че ако един ангажимент не е настроен на датата на падежа и не съществуват условия за определянето на този срок, а след това по подразбиране то трябва да се извърши в срок от седем дни от датата на искането за неговото изпълнение. Ръководейки се от този нормативен акт е възможна само ако няма друга конкретни указания за срокове.

Обобщавайки, можем да кажем, че когато един медицински освобождаване от регистрационния талон на извънболничната трябва да се обърне внимание преди всичко от времето на оказване на медицинска помощ, но се процедура за екстрадиция не повече от седем дни от датата на лечението. Ако искате да извлечете пациентът не е необходимо, директно медицински грижи, в този случай, изборът на период за регистрация е до персонала на клиниката:

  1. Съгласно Гражданския кодекс на Руската федерация "За задължението" и параграф 2 от чл. 314 за седем дни
  2. съгласно Федералния закон "относно процедурата за обжалване на гражданите" в рамките на тридесет дни от датата на подаване на заявлението.

Въпреки това, когато се решава дали трябва да се забравя, че оценката на качеството на медицинската помощ е включена точка за дизайна на резултатите от лечение на пациента извлечение от медицинската история, следователно, твърде дълго на медицински освобождаване от картата на пациента може да се отрази на цялостното качество фактор.

Амбулаторна карта на пациента

Всеки пациент има право да очаква да получи квалифицирана медицинска помощ, тъй като това право, между другото, се възлага на нас от гражданите на Руската федерация в Конституцията (член 41).

Амбулаторна карта на пациента: унифицирана форма

Единна форма на пациентска / пациентска амбулаторна карта одобрен със заповед на руското министерство на здравеопазването от 15.12.2014 № 834n "за одобряване на единни форми на медицински данни, използвани в медицински институции за медицински грижи в амбулаторни условия, както и заповед да ги напълнят" (по-нататък - пореден номер 834). Трябва да се отбележи, че заповедта влезе в сила сравнително скоро (9 март, 2015 г.), за актьорската си заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22.11.2004, № 255 "На процедурата за предоставяне на първична здравна помощ на граждани, които имат право да получават набор от социални услуги ", в който са одобрени преди това използваните форми на пациентската амбулаторна карта.

Следователно в резултат на приемането на нов подзаконов нормативен акт, формите на медицинската документация са се променили.

В допълнение към стандартизирани формуляри, установени с посочените по-горе заповед на руското Министерство на здравеопазването, се прилагат и формуляри, одобрени вече са загубили силата на Министерството на СССР на здравеопазването заповед на 04.10.1980 номер 1030 (в момента тя се използва, доколкото наредби, заменяйки някои от тях определят форма все още не е прието и Министерството на здравеопазването на Русия е препоръчано за употреба).

Видове амбулаторни карти

Когато говорим за обща форма, е важно да се изясни, че концепцията за карта амбулаторен пациент не се ограничава до концепцията за единна форма на карта амбулаторен пациент. В медицински организации от определен тип се поддържат специализирани форми на амбулаторни карти.

В тази връзка, в пробата, такива специализирани карти като наблюдението на амбулатория контролна карта (Форма № 030 / у), санаториуми карта (Форма № 072 / у), санаториуми картон за деца (Форма № 076 / у), медицински ортодонтски карта на пациента (формуляр № 043-1 / г), предвид форма № 030-1 / г-02 "ментална карта кандидатства (наркотици), използвайки" и няколко други.

Правила и процедура за попълване на амбулаторните медицински досиета

Вашата медицинска карта е нещо повече от набор от данни, това е вашата медицинска история (картата отразява естеството на хода на заболяването (травма, отравяне), както и всички диагностични и лечебни мерки, предприети от лекар в техния ред).

Ето защо този медицински документ трябва да бъде попълнен в съответствие с определени правила за попълване. В повечето регулаторни нормативни актове, които съдържат стандартизирани форми на медицинско докладване, позициите се обозначават поотделно по реда на попълване на медицинската регистрационна форма. Така например, в номера на поръчката 834 за номера на форма 025 / за "медицинско досие на пациента, за да получите медицинска помощ на базата извън" (Приложение №1 към определен ред) създава процедура за запълването на формата за регистрация (Приложение №2 към определен ред).

Амбулаторна карта на пациента е на основните счетоводни медицински инструменти медицински организации, така че да е едновременно писмен документ служи като основа за създаването, изменението и прекратяването взаимоотношения между пациента и медицинска организация, между лечебното заведение и застрахователните компании (и в общи медицински записи, в които даден списък на естествено включва медицински карти).

Амбулаторна карта на пациента се попълва за всеки първи търсят лекарска помощ, като амбулаторна процедура на пациента си лекар (медицински работници със средно образование, което води самостоятелна администрация, пациентите попълват дневник). Записи в амбулаторната карта са направени на руски, спретнато, без съкращения, всички необходими корекции в картата незабавно се извършват, се потвърждават от подписа на лекаря или друг медицински работник, попълващ картата (имената на лекарствените продукти на латиница могат да бъдат записани). За всеки пациент има само една амбулаторна карта, независимо от броя на лекарите, които е наблюдавал. Съответно, записите на болнични на пациентите, търсещи помощ в амбулаторни условия в специализирани лечебни заведения или техни структурни подразделения по образец номер 025 / не са провеждани, тъй като за тях има и други, създадени форми на счетоводното законодателство. Заглавната страница на извънболнична карта, която трябва да съдържа: трите имена на лечебното заведение в съответствие със своите учредителни документи, BIN код, номер на картата - уникален номер на сметка (установена медицинска организация), е изпълнен с рецепционисти.

Същото важи и за въпроса за "медицинския ръкопис", както и за всички видове бележки, почиствания и други неща. Медицинската организация, участваща в съдебния процес, е необходимо да се разбере, че медицинската документация служи като отлична доказателствена база в съдебния спор, но при условие, че е правилно и правилно завършена. Неадекватното попълване на медицинските записи често я лишава от възможността да използва доказателствата, представени на нея по необходимия начин, и рязко намалява шансовете за успеха й в резултата от делото.

Структура и съдържание на амбулаторната карта на пациента

Информация за структурата и съдържанието на амбулаторни карти на пациентите може да бъде получена от един и същ номер, за 834. Като всеки друг документ, амбулаторна карта на пациента има заглавна страница. Освен това, в съответствие с броя на форма 025 / в определен ред, последвано от писмено съответните медицински специалисти, информация за медицинско наблюдение в динамика, етапи на историята случай на пациент, консултации ръководител на катедрата, за сключване на лекарската комисия, дадени на клинично наблюдение, информация за прием, информация за операцията (наречени операции) в амбулаторни условия, информацията за резултатите от функционалните методи на изследване, както и, разбира се, крайната историята случай. Важно е да се отбележи, че картата внимателно записва всеки етап от функционалното лечение на пациента, поради което тя завършва Епикриза накратко делото на лечение (лечение).

Съдържание на амбулаторната карта на пациента: най-важното

Информирано доброволно съгласие на пациента за медицинска намеса (наричано по-долу "IDS")

е същият инструмент, който ви позволява да идентифицирате границите на сътрудничеството между лекар и пациент.

IDS на настоящия етап в предоставянето на медицинска помощ е не само необходима предпоставка за медицинска намеса, но и се отнася до една от основните форми на медицинска документация, която регулира действията, свързани с предоставянето на медицинска помощ. Освен това въз основа на IDS се извършват проучвания, свързани с експертното мнение. Също така припомнят, че медицинска интервенция не може да бъде доставен на пациентите, без получаване на информирано съгласие от него или от неговия законен представител (чл. 20 от Федералния закон от 21.11.2011 г. броят 323-FZ "Въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация").

Тази линия в новата форма на картата най-вероятно означава необходимостта да се посочат в нея подробностите за IDS, издадени с пациента (име, дата на клирънс). IDS обикновено се прави на отделен формуляр в писмен вид на различни медицински интервенции, в съответствие с изискванията на член 20 от редица Федералния закон 323. Повече информация по този въпрос може да се намери в другите ни "съгласие на пациента и отказ на медицинска намеса: правила при проектирането".

Тези заключения за смъртта на пациента

В случай на смърт на пациент, едновременно с издаването на смъртен акт в медицинския протокол на амбулаторно лице, се вписват данни за датата и причината за смъртта. Причината за смъртта е или болест, или травма, която причини верига от болезнени процеси, довели до смърт, или обстоятелствата на произшествие или насилие, което причини смъртоносна травма. След правилна регистрация на данните пациентската карта се изпраща в архива на медицинската организация. Също така, в случай на смърт на пациента се оформя посмъртна епикриза, която отразява всички болести, наранявания, операции, последваща диагностика след смъртта; се посочват данните от медицинското удостоверение за смърт, както и всички причини за смъртта, отбелязани в него.

Записващ лист за окончателните (актуализирани) диагнози на пациента

Да се ​​попълни от лекарите от всички специалности за всяка болест, за която пациентът призова тази медицинска организация през отчетната година (ако няколко заболявания, и те не са свързани един с друг, те също са вписани в списъка). Когато доставчик на здравни грижи на пациента не може да се направи точна диагноза на първата си употреба, картата се записва в бъдещия диагнозата, в листа за записване за изясняване на диагнозата се поставя само от датата на първото посещение. Диагнозата се въвежда след нейната спецификация.

Лист за регистрация на дозата

Това е допълнителна документация за амбулаторната карта на пациента, свързана с процедурите, които са му били възложени и изпълнявани от него в определени моменти. Например, в записа на натоварването на дозите по време на рентгенови изследвания количеството рентгеново лъчение се отразява, когато се изпълни една процедура и времето, през което тя преминава.

Заключение на лекарската комисия и приключване на консултация с лекари

В съответствие с член 48 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ "относно основните принципи за защита на здравето на гражданите в Руската федерация"):

  • Медицинска комисия, създадена в медицинската организация, за да се подобри организацията на грижи, и в най-трудните и спорни случаи на превенция, диагностика, лечение и рехабилитация, определението за граждани с увреждания и професионална пригодност на определени категории работници, извършване на оценка на качеството, приложимост и ефективност на вземане на решения терапевтични и диагностични мерки, включително предписване на лекарства, осигуряване на назначение и др. лечение с цел отчитане на тези пациенти при предоставяне на лекарства, трансплантиране (трансплантиране) на органи и тъкани на лице, медицинска рехабилитация, както и вземане на решения по други медицински въпроси.
  • Консултация с лекари - среща на няколко лекари една или повече специалности, които се провеждат с цел да се установи здравословното състояние на пациента, диагностика, прогноза и тактиката на медицински преглед и лечение, както и възможността за създаване на препращане към специализирана медицинска отдел на организацията или друго медицинско организацията.
  • Заключението както на медицинската комисия, така и консултацията с лекаря трябва да бъде отразено в амбулаторната карта.

Критерии за оценка на качеството на грижите, свързани с правилното управление на медицинските документи:

Във връзка с достатъчно широк обхват на "Критериите концепцията за грижа", която също има доста рационализирано съдържание като цяло, трябва да споменем още един подзаконов нормативен юридически акт - Заповед на руското министерство на здравеопазването на 07.07.2015 422an номер, който представлява на посочените критерии.

. В съответствие с параграф 3 от настоящия Поръчка създадена от следните критерии за предоставяне на медицински грижи в амбулаторни условия: медицинска документация - медицинска рекордни пациента, за да получат медицински грижи в амбулаторни условия, което включва и приключването на всички раздели, при условие за амбулаторни пациенти и потвърждаване на задължителното наличие на информирано доброволно съгласие за медицинска намеса. В допълнение към правилното управление на амбулаторната карта на пациента, тези критерии включват и първоначалното изследване на пациента, регистрирането на резултатите не само на първичните, но и на повтарящите се изследвания на пациента; документиране на диагнозата, включително всички етапи на развитие на болестта; формирането на подходящ план за лечение, като се вземат предвид предписаните лекарства; регистриране на протокола за решението на медицинската комисия на медицинската организация; провеждане на профилактичен медицински преглед навреме. Добави, че се има предвид нормативно фиксирано мито медицинска организация за правилното провеждане на извънболнична карта, всички от горепосочените критерии са свързани с това задължение косвено свързани, тъй като цялата информация, свързана с процеса на лечение на пациенти, които се записват в картата си.

Значението на амбулаторната карта в съдебен процес

Амбулаторната карта на пациента е основата за това съдебномедицински преглед (По-нататък - МСП) от редица граждански дела (например, за вреди, причинени на здравето) и наказателни дела (например причиняване на тежка телесна повреда или смърт по непредпазливост). Провеждане JMO възможно, без да се изследват, при условие изчерпателни данни относно характера на вредите, тяхното клинично протичане и друга информация, съдържаща се в медицинските документи (параграф 67 на Ордена на организацията и изготвянето на съдебномедицинска - медицински преглед на държавните съдебни - лечебните заведения, одобрени със Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 12.05.2010 г. No. 346n). Разбира се, в допълнение към информацията за пациента, съдържаща се в медицинската си карта, има и резултатите от по-нататъшни проучвания, извън лечебното заведение, в което пациентът извънболнична карта (например рентгенови лъчи или на резултатите от ядрено-магнитен резонанс) е в ликвидация, които могат да послужат като доказателство в или друг правен процес.

Също така ви напомняме, че в реда на медицинските изчисления доказателството за тяхното изпълнение като цяло ще бъде данните, които се съдържат в пациентската амбулаторна карта. Освен това според доказателствена сила медицинската документация, включително амбулаторната карта на пациента, е почти най-тежкото доказателство в полза на една или друга страна на изпитването.

Медицинска карта

Медицинска карта - медицински документ, в който лекуващите лекари записват медицинската история на пациента и лечението, предписано за него. Медицинската карта на амбулаторния лекар е основният медицински документ на пациента, подложен на преглед и лечение в амбулаторни и извънболнични условия. Тя се попълва за всеки пациент, когато за първи път търси медицинска помощ от здравното заведение. Медицинската карта на пациент за извънболнична помощ за граждани, които имат право да получат набор от социални услуги, се отбелязва с буквата "L".

Медицински досиета Има документи от установената форма, предназначени за записване на резултатите от медицински, диагностични, превантивни, рехабилитационни, санитарни и други мерки. Тя позволява да се обобщи и анализира тази информация. Медицинските досиета са счетоводни и отчитащи, притежателят му е лечебно заведение, поради което лекарите на лечебните заведения са отговорни за неправилното изпълнение на съответните документи.

съдържание

В Русия

Ролята на медицинската карта

Правилното управление на медицинската история има голяма образователна стойност за лекаря, като укрепва чувството за отговорност в него.

В допълнение, медицинската карта служи като основа за редица правни действия.

Неточното попълване или загубата на медицинска документация може да доведе до добре обосновани твърдения на пациентите. Когато невнимателно отношение към служебните задължения в някои болници намери практиката на "загуба на медицински данни" (в бедните клинични резултати - да скрие медицински грешки, грешки при определянето (лекарства, процедури), лекарства с рецепта, са несъвместими със съществуващ и така нататък.).

Едно от средствата за подобряване на безопасността на медицинските регистри е въвеждането на електронни медицински досиета. От една страна, в електронния документ е възможно да се проследи хронологията на промените. От друга страна, медицинската документация, издадена в електронен вид, няма правна сила.

Медицинска карта на амбулатор

Започна за всеки, който е регистриран в клиниката за извънболнична помощ. В клиниката (амбулаторни консултации) се записват в картата кратка информация на пациента при всяко посещение (с цел лечение, както и проверка за поддръжка и др.). Медицински извънболнична карта попълнили всички градски и селски райони, което води извънболнична помощ, както и Министерството на здравеопазването беше създаден единен формуляр (форма Номер на сметка 0.25 / ф-04 [1]). Подобни формуляри са одобрени за специализирани агенции. Форма N 025 / са станали невалидни поради Министерството на здравеопазването за издаване на заповеди от 31.12.1987 N 1338, който е одобрил Форма N 025 / ф-87. Срок на годност - 5 години. Министерство на здравеопазването на СССР Ордена на 31.12.1987 номер 1334 реално губи сила във връзка с публикуването на Ордена на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 22.11.2004 N 255, N 025 одобри форма / ф-04 "Медицински извънболнична карта" и Инструкцията за попълване му.


Медицинската карта на амбулаторния пациент се състои от формуляри за дългосрочна информация и формуляри за оперативна информация.

  • Дългосрочните информационни формуляри включват предупредителни знаци, записващ график от рафинирани диагнози, данни от превантивни прегледи и списък с лекарства, отпускани по лекарско предписание. Тези формуляри са приложени към корицата на картата.
  • Заготовки формализирани оперативна информация включват вложки за записване на първото лечение на пациента в областта, както и за пациента вмъква грип, остро респираторно заболяване, ангина, запис консултация отдел главата, поетапно epikriza за медицински комитет консултиране, преразглеждане подложка. Форми на оперативна информация, за да се напълни като лечението на пациента към специалист амбулатория и у дома, се залепва към гръбначния стълб на здравно досие амбулаторни условия.

Медицинска карта на стационар

Изготвен в болница за всеки входящ независимо от целта и датата на получаване на болничния престой. Медицински карта на стационар, наричана по-рано на медицинската история, и най-важното си модификация - група от първичната медицинска документация за записване на наблюдения на състоянието на пациента по време на целия период на пребиваване в една здравна грижа, проведено диагностични и лечебни дейности, целта на тези проучвания, задачи и резултатите от лечението.

Картата се издава в определена последователност по специална унифицирана форма (формуляр № 003 / у), състояща се от заглавната страница (корицата) и инклинационните листове.

  • Първата част на картата съдържа паспортни и статистически данни;
  • Втората - оплаквания на пациента, анамнеза за заболяването и анамнеза за живот, данни от изследването при допускане;
  • В третия раздел (така наречения дневник) лекуващият лекар описва (върху вмъкнатите листове) развитието на болестта, плана и резултатите от по-нататъшното изследване, дневните наблюдения на пациента, медицинските назначения, становищата на консултантите.

Тези карти ви позволяват да се следи за правилното организиране на диагностично-лечебния процес, да направи препоръки за по-нататъшни изследвания и лечение на наблюдението на пациента и диспансер от тях, необходимата информация за установяване на инвалидност, както и издаване на наръчник за нуждите на ведомствени институции (съд, прокуратура, медицински и социални експертиза и т.н.).

Медицинското досие на болничния лекар трябва да се съхранява в медицинско досие в продължение на 25 години.

При освобождаване от болница всеки пациент получава писмена епикриза или епикриза, която може да се прехвърли, ако пациентът бъде прехвърлен в друго отделение или лечебно заведение.

Основни принципи за провеждане на амбулаторно медицинско досие

  • описание на състоянието на пациента, мерки за диагностика на лечението, резултати от лечението и друга необходима информация;
  • съответствие с хронологията на събитията, които засягат приемането на клинични и организационни решения;
  • отразяване в медицинската документация на социални, физически, физиологични и други фактори, които могат да повлияят на пациента и хода на патологичния процес;
  • разбиране и спазване от лекуващия лекар на правните аспекти на неговата дейност, задълженията и значението на медицинските досиета;
  • Препоръки за пациента при приключване на прегледа и края на лечението.

Изисквания за регистриране на медицинска карта на амбулаторно лице

  • попълнете заглавната страница на медицинската карта в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 22.11.2004 г. № 255;
  • отразяват оплакванията на пациента, медицинска история, резултатите от физикалното изследване, клинична (проверено) диагноза възложени диагностични и терапевтични мерки, необходими консултации, както и цялата информация, с цел наблюдение на пациента в доболнична фаза (профилактични медицински прегледи, резултатите от клинично наблюдение, лечение в аварийните станции помощ и т.н.);
  • идентифициране и записване на рискови фактори, които могат да влошат тежестта на хода на заболяването и да повлияят на неговия резултат;
  • държавна цел, разумна информация, за да се осигури "защита" на медицинския персонал от възможността за жалба или съдебно действие;
  • да записва датата на всеки запис;
  • всеки запис трябва да бъде подписан от лекар (с препис от името).
  • да се уточнят всички промени, допълнения с датата на извършване на промените и подписа на лекаря;
  • Не допускайте записи, които не са свързани с предоставянето на медицински грижи на този пациент;
  • записите в амбулаторната карта трябва да бъдат последователни, логически и внимателни;
  • своевременно да изпрати пациент на среща на медицинската комисия и медицинска и социална експертиза;
  • обръщат специално внимание на записите при предоставяне на спешна медицинска помощ и при сложни диагностични случаи;
  • да оправдаят предписаното лечение на привилегирована категория пациенти;
  • да предпише за преференциални категории пациенти извлечение от предписания в 3 екземпляра (едното е поставено в амбулаторна карта). Медицинската карта на амбулаторния пациент се състои от листове с дългосрочна информация (поставена в началото на картата) и листа с оперативна информация.

Първичен медицински регистър

Първичният медицински регистър е документ, изготвен въз основа на резултатите от медицинското сортиране в първия етап на медицинската евакуация. Тя се ранява за тези, които се нуждаят от по-нататъшна евакуация, но не започва за хора, които не се нуждаят от евакуация, и тези, които не се нуждаят от медицинска помощ на първия етап от медицинската евакуация. Завършеният медицински регистър придобива правно значение, тъй като потвърждава факта, че пострадалият е победен и му дава правото да бъде евакуиран назад.

Амбулаторна карта на пациента: описание, форма, проба и освобождаване от отговорност

Всеки човек вероятно е трябвало да посети лечебни заведения, където един от най-важните документи е медицинска карта на пациент в извънболнична помощ. Без него нито лекар, нито пациент могат да направят това.

Защо ми е нужна амбулаторна карта?

Поради факта, че този документ е попълнен правилно, съдбата на пациента може да зависи от възможното разследване на неговия криминален или граждански случай.

Необходим е извлечение от карта за извънболнична помощ:
⦁ при извършване на съдебни медицински прегледи;
⦁ за уреждане на плащания за предоставяне на медицинска помощ по задължителни здравноосигурителни договори;
⦁ за провеждане на медицински и икономически прегледи за контрол на качеството на извършваните медицински услуги.

Каква е амбулаторната карта на пациента?

Във федерален закон № 323, одобрен през ноември 2011 г., който регламентира здравето на нашите сънародници, няма такава концепция като медицинска документация.

Медицинската енциклопедия се позовава на нея система от документи с утвърдена форма, чиято цел е да записва информация за превенция, лечение, диагностика и хигиенни мерки.

Средната документация може да бъде счетоводство, отчитане и счетоводство и сетълмент. Медицинският протокол на пациент от извънболнична помощ принадлежи към първата категория. Той описва диагнозите, текущото състояние на пациента, препоръки за лечение.

Въвеждане на актуализирания формуляр

Заповедта на руското Министерство на здравеопазването № 834 от декември 2014 г. одобри актуализирани унифицирани форми на документация, които са в обръщение на извънболничните лечебни заведения. Той също така уточнява как се попълват.

Това е значителна крачка към създаването на електронна таблица за лекарства, тъй като въвеждането на единни стандарти при извършването на записи гарантира взаимна приемственост между лечебните заведения.

По-специално е разработен формуляр № 025 / у - "Медицинска карта на амбулаторна пациентка" и е описано подробно как трябва да се попълни. Освен това се одобрява проба от купона на пациента с подходяща поръчка за пълнене.

С посочената по-горе заповед на тази карта се дава статусът на основния медицински регистър на институцията, която предоставя медицинска помощ на възрастното население, използвайки амбулаторни условия.

Каква е разликата от старата форма?

В новата регистрационна форма съдържанието на информацията се увеличава значително, попълнените позиции се уточняват по-подробно. В предишната версия лекарят можеше да записва по свое усмотрение, сега те са унифицирани.

Уверете се, че сте включили информация:
⦁ за консултации с тесни медицински специалисти и началник отдел;
⦁ резултата от заседанието на КХО;
⦁ относно провеждането на рентгенови лъчи;
- за диагнозата на Десетата международна квалификация за заболявания.

За всяка специализирана медицинска институция или нейното специализирано структурно ръководство по стоматология, онкология, дерматология, психология, ортодонтия, психиатрия и наркология е разработена амбулаторна карта. Формуляр №043-1 / у, например, е попълнен на ортодонтски пациенти, №030 / у е предназначен за контролна карта за диспансерно наблюдение.

Формуляр №030-1 / у-02 е разработен за хора, страдащи от психични заболявания и наркотична зависимост. Той е одобрен в заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация през 2002 г., № 420.

Как да попълните?

По време на първото лечение на човек в поликлиника регистърът попълва данните на заглавната страница. Но амбулаторната карта на пациента може да бъде попълнена само от лекари.

Ако пациентът принадлежи към категорията на федералните получатели на обезщетения, "L" се поставя близо до номера на картата. Лекарят трябва да направи подходящ протокол за всяко посещение на пациентите в клиниката.

Амбулаторната карта отразява:
• Как се развива болестта;
- кои диагностични и терапевтични мерки последователно се извършват от лекуващия лекар.

Записът се прави внимателно, на руски език, в съответната секция без съкращения. Ако е необходимо, нещо се коригира, това се прави веднага след извършване на грешката и трябва да бъде заверено с подпис на лекар.
За да напишете имената на лекарствата, е допустимо да използвате латински.

Първият лист в регистъра на здравния работник се попълва съгласно данните от документите за самоличност на пациента. Графиките на работното място и длъжностите се записват според думите на пациента. На формуляра има препоръки за попълване на всеки раздел.

Принципи на пълнене

При попълване на амбулаторна карта, помнете някои основни принципи.

Тя трябва да бъде описана в хронологичен ред:
⦁ в какво състояние пациентът дойде да види лекар;
• Какви диагностични и лечебни процедури се извършват;
- резултатите от лечението;
- обстоятелства от физическо, социално или друго естество, които засягат пациента по време на патологични промени в неговото здравословно състояние;
⦁ естеството на препоръките на пациента, издадени в края на изследването и процеса на лечение.

При попълването на формуляра лекарят трябва да спазва всички правни аспекти.

Амбулаторната карта се състои от формуляри, върху които е фиксирана дългосрочна и оперативна информация.

Към дългосрочната информация, която се съдържа в листовете, залепени отпред, са:
⦁ информация, копирана от документа за самоличност;
⦁ кръвен тип с Rh фактор;
⦁ информация за предадените инфекциозни заболявания и алергичните реакции;
• заключителни диагнози;
Резултатите от превантивните прегледи;
Списък на предписаните наркотични вещества.

Оперативната информация се записва върху вложките, в които се записват резултатите от първичното лечение и второстепенните посещения на окръжния терапевт, специализираните лекари и консултациите с ръководителя на отдела.

Извадка от амбулаторна карта

Екстракт е медицински доклад за здравословното състояние във форма 027 / у, която се отнася до втората група медицински досиета. Тя съдържа информация за предадените заболявания по време на амбулаторно лечение.

Целта му, както и цялата документация на тази група - осъществяването на оперативен обмен на данни за здравето на пациентите, което помага да се свържат отделните етапи от мерки от санитарен, превантивен и терапевтичен характер.

Екстрактът може да бъде предоставен от пациента на работодателя, за да се информира за амбулаторното лечение. Тя не подлежи на плащане, а се отпуска заедно с отпуск по болест, ако последният е издаден за повече от месец.

Този документ ви позволява да се освободите от уроците в учебните заведения.

Екстрактът съдържа информация за пациента с посочване на номера на лечебното заведение, трансфера на неговите оплаквания, симптомите на заболяването, резултатите от медицинските прегледи и прегледи, както и първоначалната диагноза.

Цялата информация трябва напълно да съответства на тази, която съдържа картата за извънболнична помощ.

Екстрактът може да се използва за предписване на допълнителни медицински процедури.

Амбулаторна карта на пациента

В извънболничната лекаря е важно пълнотата и точността на амбулаторни карти на пациентите, тъй като именно тя служи като доказателство в съда при разглеждането на двете граждански и наказателни дела, е в основата на съдебно-медицински преглед, е основата за плащане, при условие, медицински услуги; изчисляване на плащанията, медицинска и икономическа експертиза, медицински и икономически контрол и проверка на качеството на медицинските грижи по силата на договор за задължително здравно осигуряване.

Федерален закон № 323-FZ от 21.11.2011 г. "относно основните принципи за защита на здравето на гражданите в Руската федерация" не съдържа концепцията за медицинска документация. В Медицинската енциклопедия медицинската документация означава система от документи с установена форма, предназначена за записване на данни от медицински, диагностични, превантивни, санитарни и други мерки, както и за тяхното генерализиране и анализ. Медицинската документация може да бъде счетоводство и отчитане, както и счетоводство и сетълмент. Медицинската документация съдържа описание на състоянието на пациента, диагнозата му, медицинските и диагностичните препоръки. Амбулаторната карта е може би централната медицинска литература. Допълнителна интересна информация се отразява в другите ни статии: "Медицинска документация: състояние и видове" и "Счетоводство, съхранение и обработка на медицински досиета".

Нова форма на амбулаторна карта

През март 2015 г. започна да функционира нова поръчка регулиране на унифицирани форми на медицински данни, използвани в амбулаторни условия, както и как да ги напълнят. Това е важна стъпка в посока на електронни медицински досиета, както на общи стандарти, посочени регистрационни документи, които ще гарантират приемственост между здравните организации. Става дума за новия Орден на руското министерство на здравеопазването 15/12/2014 брой 834n "за одобряване на единни форми на медицински данни, използвани в амбулаторни условия, и как да ги запълни", който е одобрил: форма №025 / Y "досиета на пациентите, за да получите медицинска помощ на база извънболничната", процедурата по попълване на регистрационната форма №025 / у "извънболнична медицинска карта, за да получат медицински грижи в амбулаторни условия", както и карта на пациента, получаващи извънболнична помощ, както и процедурата за нейното изпълнение. Този документ определя, че "формуляра за регистрация №025 / у" извънболнична медицинска карта, за да получат медицински грижи на база извънболничната "(по-нататък - на картата) е основната счетоводна медицински документ медицинска организация (организация), за да се осигури медицинско обслужване на амбулаторно основа за възрастни (наричана по-долу "медицинската организация"). В сравнение с момента отменен регистрационен формуляр, одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22 ноември, 2004 г. № 255 "относно процедурата за предоставяне на първична медицинска помощ на гражданите, които имат право да получат набор от социални услуги (както е изменен) "форма на карти променила значително, стават по-смислени, персонализирани елементи и под-елементи, които трябва да бъдат попълнени. Преди това формата на много записи остана по преценка на лекаря. В допълнение, той се превърна в задължително за попълване на предварително определен начин консултации с медицински специалисти, ръководител на катедрата, информация за срещата на лекарската комисия, регистрация на рентгенови лъчи, диагноза според МКБ-10, процедурата за регистрация на наблюдение на пациента.

В специализираните лечебни заведения или техни структурни подразделения на профилите: онкология, TB лекар, психиатрия, психиатрия, злоупотреба с наркотици и алкохол, дерматология, стоматология и ортодонтия, както и няколко други запълни тяхната регистрация формира амбулаторни пациенти. Например: формата № 043-1 / на "ортодонтски извънболнична медицинска карта" форма номер 030 / за "контрол наблюдение диспансер карта", одобрен със заповед на едни и същи, отчете форма № 030-1 / г-02 "ментална карта кандидатства (наркотици ) с помощта на "одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация №420 от 31.12.2002 г.," формата на вложка в извънболнична медицинска запис (болнични) пациента с използването на технологиите за асистирана репродукция ", одобрен със заповед на руското министерство на здравеопазването №107n на 30 август 2012 г., и др.

Как да попълните амбулаторната карта на пациента

Заглавната страница се попълва в регистъра, когато пациентът се свърже с медицинската организация. Последващите записи се съхраняват изключително от лекар, медицински специалисти със средно медицинско образование, които водят самостоятелно приемане, попълват регистъра на пациентите, получаващи медицинска помощ на амбулаторно ниво. Картите на гражданите, които имат право да получат набор от социални услуги, се отбелязват с буквата "L" (до номера на картата). Картата отразява естеството на хода на заболяването (травма, отравяне), както и всички диагностични и лечебни мерки, извършени от лекуващия лекар, записани в тяхната последователност. Картата се попълва за всяко посещение на пациента. Тя се извършва чрез попълване на съответните раздели. Записите се правят на руски, спретнато, без съкращения, всички необходими корекции се извършват незабавно, се потвърждават от подписа на лекаря, попълващ картата. Позволява се да се записват наименованията на лекарствените продукти на латиница.

При попълването на заглавието на страницата, използвани документи за самоличност, а именно: за руските граждани - паспорт на гражданин на Руската федерация, за моряк от търговския флот - документ за самоличност морското лице да военнослужещ на Руската федерация - войник на лична карта на Руската федерация, за чуждестранен гражданин - паспорт или друг документ, одобрен сертифициращ самоличността на Руската федерация в съответствие с международния договор за бежанеца - сертификата за разглеждане на заявление или удостоверение на бежанец на лице без гражданство - разрешение за временно живеене т.е. пребиваване, документи, сертификати, признати като лицето на лицето без гражданство в съответствие с международните договори на Руската федерация.

Мястото на работа и позицията се обозначават с думите на пациента.

Попълването на останалите елементи обикновено не създава затруднения, тъй като има текстови указания за тяхната цел.

Електронен медицински регистър

За да се улесни взаимодействието между специалисти, медицински организации, да се осигури приемственост в изследването и лечението, да се даде възможност за обмен на опит, се изисква електронна медицинска карта. Понастоящем е в ход пилотен проект за разработване и тестване. Статутът на електронен медицински регистър като единствен документ все още не е фиксиран. В циркулацията на документите се използват носители на хартиени носители.

Новата електронна услуга е предназначена да осигурява рутинно (включително архивно) съхранение и да предоставя на оторизираните потребители, софтуерни услуги и приложения бърз достъп до стандартизирани електронни медицински записи и информация като част от интегриран електронен медицински регистър.

Интегрираната електронна медицинска карта натрупва медицинска информация, получена от медицински организации на всички нива и предоставена от тези организации за съхранение в нея.

Източниците на данни за интегрирани електронни медицински досиета са медицински информационни системи, интегрирани електронно медицинско досие медицински организации подкрепят поддържането на медицинската документация на електронен пациента, която съдържа персонализирани демографски данни и информация за плановете на гражданите здравни и лечебни, срещи и резултатите от медицински, диагностика, профилактични, рехабилитационни, санитарни и хигиенни и други мерки.

В допълнение към медицински инструменти интегрирано електронно медицинско досие съдържа неразделна историята на живота на пациента, включително и демографска информация и данни от съществено значение за вашия посещения, хоспитализации, кабинети, ваксинации, социални заболявания, инвалидност и другата регулирана информация.

С цел защита на личните данни от неоторизиран достъп и целостта на данните, документите като част от интегрираното електронни здравни карти съдържат електронен подпис медицински специалист и / или (в зависимост от регулирането) медицинска организация, за да се осигури медицински инструмент за използване в една интегрирана електронно медицинско досие.

Потребителите на системата са:

  • медицински организации, лекарят (включително частно практикуващи) и други доставчици на здравни услуги, са длъжни да пазят професионалната тайна и използване на медицинска информация от интегрирана електронно медицинско досие в полза на диагностика, лечение или профилактика на пациент (предмет на интегрирана електронно медицинско досие);
  • субекти на интегрираната електронна медицинска карта, които имат достъп само до интегрирания си електронен медицински регистър;
  • Други лица и организации, на които може да се предостави безлична или обобщена информация за целите на научна или образователна работа, анализ или планиране на здравни грижи.

Идентификацията и удостоверяването на автентичността на потребителите на информационната система се извършва с помощта на квалифициран електронен подпис, който функционира в рамките на Single Space of Trust. Информацията в този раздел е взета от уебсайта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Критерии за качество за попълване на амбулаторна карта

Законодателят не регулира специфичното съдържание на всеки медицински регистър. Те трябва да бъдат последователни, логични и целенасочени. За да се избегне "задоволителна" от регулаторните органи, оплакванията на пациентите, посочени по-пълно се използват всички функции, описани в подробности за заболяването от тяхното създаване до посещението, посочват характеристики на живот, които допринасят за заболяването, общото състояние на пациента и особено внимание - състояние на областта на болестта. Диагнозата е установено съгласно Международната класификация на болестите (ICD-10), определя неговите усложнения и свързани заболявания. Записаните цели (изследователски, консултантски), медикаменти, физиотерапия, има листо издаване инвалидност преференциална информация и рецепти. Преглед и лечение, трябва да отговарят на стандартите за грижи за болестта, одобрени от Министерството на здравеопазването, в съответствие с чл. 37 от Федералния закон от 21.11.2011 г. номер 323-FZ "Въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация", клиничните указания (протоколи за лечение) за предоставянето на медицинска помощ, разработена и одобрена от медицински професионални организации с нестопанска цел (чл. 2, чл. 76 от Федералния закон на 21 ноември, 2011 г. № 323-FZ "въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация"), отговарят на критериите за качеството на запълването на медицински данни, одобрени от руското министерство на здравеопазването заповед на 7 Юли 2015 г. Номер 422an "за одобряване на критериите за оценка на качеството на здравните грижи" (от 1 юли 2017 г. ще влезе в сила нови стандарти, одобрени със заповед на руското министерство на здравеопазването оценка на качеството на грижа от 15/07/2016 № 520n. Прочетете повече за това в статията " Критерии за оценка на качеството на грижите ").

А именно: всички раздели при условие, амбулаторни карти трябва да бъдат запълнени в отделен документ, трябва да е информация относно наличието на информирано съгласие за медицински интервенции, както и да им се откаже, информация за плана на преглед и лечение пациент въз основа на клиничната диагноза, състояние на пациента, характеристиките на болестта, наличието на съпътстващи заболявания, усложнения на болестта и резултатите от диагностиката и лечението на базата на стандарта на обслужване, нормални поръчки за показване Аня здравеопазване, клинични практики и насоки (протоколи за лечение), информацията относно назначаването и изхвърлянето на лекарства в съответствие с установените процедури (Министерство на здравеопазването на Русия Поръчка от 20 декември, 2012 № 1175n "за одобряване на процедурата за назначаване и предписване на лекарства, както и форми на рецептурни бланки относно лекарствените препарати, реда на регистрация на посочените формуляри, тяхната регистрация и съхранение ") и др.

В посещения за проследяване на пациента по същия начин, описан динамика на прогресия на заболяването, особено набляга промените му в сравнение с предишното посещение. извънболнична карта е забележителност история случай, вписан началник отдел консултиране, заключенията на лекарската комисия, като лекарства с рецепта за медицински цели, както и използването на медицински изделия, с решение на лекарската комисия на медицинската организация (Sec. 4.7 "Създаването и управлението на медицинската комисия на медицинска организация" одобрен от порядъка на Министерството на здравеопазването на Русия от 05 май 2012 брой 502H), уточнява информацията за разглеждане на временна неработоспособност, dispan данните от наблюдение на ernom на хоспитализациите и за операцията в амбулаторни условия, за получените дози на облъчване по време на рентгеново изследване и други.

Параграф 35 служи за записване на епикризата. Следва да се отбележи, че тя се издава в случай на напускане на сервизната зона на медицинската организация или в случай на смърт (посмъртна епикриза).

В случай на пенсиониране, второто копие от епикризата се изпраща на медицинската организация на мястото на медицинския надзор на пациента или се издава на ръцете на пациента.

В случай на смъртта на пациента се оформя посмъртна епикриза, в която се отразяват всички заболявания, травми и операции, финализирано окончателно (разделено на раздели) диагноза; се посочват серията, номерът и датата на издаване на удостоверението за медицинска смърт и се отбелязват всички причини за смъртта, отбелязани в него.

Достъп до информация, съдържаща се в амбулаторна карта

Цялата информация, която се съдържа в картата за извънболнична помощ, е медицинска тайна. тоест, тяхното разкриване не е позволено, включително след смъртта на лице въз основа на част 1, 2 член 13 от Федералния закон от 21.11.2011 № 323-FZ "за основните принципи за защита на здравето на гражданите в Руската федерация". Самият факт на контакт с поликлиника също се отнася до медицинската тайна. Част 4 от горепосочената статия изброява категориите лица, на които е предоставена информация от медицинска документация без съгласието на пациента. Трябва да се подчертае, че работодателите, адвокатите, нотариусите нямат право да получават тази информация без съгласието на пациента. Прочетете повече за това в друга статия на МЕДИЦИНСКИЯ ФАКУЛТЕТ "Правото на пациента за медицинска поверителност".

Правото на пациента да получава информация, съдържаща се в амбулаторна карта

Част 4 от чл. 22 от Федералния закон от 21.11.2011 г. броят 323-FZ "Въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация" се посочва, че на пациента или негов законен представител има право да се запознаят директно с медицинската документация, отразяваща здравословното му състояние, в съответствие с процедурата, установена от упълномощен федерален орган на изпълнителната власт властите и да получат консултации въз основа на такава документация от други специалисти.

Пациентът или неговият законен представител има право, въз основа на писмено заявление, да получи медицинска документация, отразяваща здравословното състояние, копията и извлеченията от медицински документи. На основание, процедурата и условията на медицински документи (копия) и екстракти от тях са установени от компетентните власти федерален орган на изпълнителната власт (чл. 5, чл. 22 от Федералния закон № 323 "На базата на защита на общественото здраве в Руската федерация"). Предписаната процедура за предоставяне на пациентите на медицински досиета досега не е одобрена. Законодателят не е установил основания за отказ или непредставяне на медицински документи на пациента. По този начин медицинската организация е длъжна да предостави на пациента или на неговия законен представител медицински документи за запознаване. В писменото заявление от пациента не се изисква да обяснява целта, от която се нуждае, за да получи медицински документи. Зареждане на копия от медицински документи, предоставени от закона, заявление за издаване на документ за регистрация в регистъра за входящи документи и копия на документи, получени от заявителя в регистъра на изходящи документи. Към днешна дата процедурата за получаване на оригиналната амбулаторна карта не е предоставена.

Законодателството е законен представител на пациента, призната като неспособен на основание съдебно решение (в резултат на психично разстройство), призната като му настойник; признат от ограничен ефективен - негов управител (членове 29, 30 от Гражданския кодекс на Руската федерация). Законовите представители на непълнолетни пациенти са техните родители, настойници, попечители. Други лица могат да получат медицинска документация въз основа на пълномощното на пациента. Въз основа на принципа на разумността, срокът е 10 дни, по аналогия с времето, отделено от закона да отговарят на специфичните изисквания на клиентите. Нарушаване на правата на пациента под формата на злоупотреба с отказа или непредставянето на пациента медицинска документация може да доведе до не само административна, но и наказателна отговорност на длъжностни лица. Член 5.39 от Кодекса за административните нарушения се предвижда отговорност за неправомерното отказа да предостави на гражданите в установения ред, материали, засягащи правата и интересите им, или непредставяне в срок на такива документи, материали под формата на глоби. Той може да бъде въпрос и на наказателна отговорност по член 140 от Наказателния кодекс за незаконно отказ от официален да осигури надлежно събрани документи и материали, които пряко засягат граждански права и свободи, или предоставянето на непълна или невярна информация, ако тези действия са причинили увреждане на правата и законните интереси на гражданите

Случаи на отговорност

Тъй като това е основната медицинска документация, която удостоверява факти и събития, които са важни от правна гледна точка, действащото законодателство предвижда административна и наказателна отговорност в следните случаи:

  • нарушаване на правилата за съхранение, придобиване, записване или използване на архивни документи, с изключение на случаите, предвидени в член 13.25 от този кодекс (член 13.20 от Административнопроцесуалния кодекс на Руската федерация);
  • фалшификация: въвеждане на официален в официалните документи на очевидно неверни данни, както и сключването на тези петна документи, нарушаващи действителното им съдържание, ако тези действия са извършени от наемник или друг личен интерес (в отсъствието на признаци на престъпление по част 1 на чл 292.1 на настоящето. Кодекс) (член 292 от Наказателния кодекс на Руската федерация);
  • отвличане, унищожаване, повреждане или укриване на официални документи, печати или печати, извършени от наемник или друг личен интерес (част 1 от член 325 от Наказателния кодекс на Руската федерация);
  • фалшифициране на доказателства в гражданско дело от лицето, участващо в делото или негов представител (член 303 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

Освен това неправомерното попълване на карта за извънболнична помощ може да бъде квалифицирано от надзорния орган съгласно член 14.1 или член 19.20 от Кодекса за административни нарушения на Руската федерация като нарушение на изискванията за лицензиране при провеждане на медицинска дейност.

В заключение трябва да се подчертае, че неправилното провеждане на амбулаторна карта обикновено не позволява на медицинската организация да докаже своята позиция в съда и да спечели случая. Също така - периодът на съхранение на амбулаторната карта е 5 години. За повече информация относно сроковете за съхранение на медицинските документи и правилата за унищожаването им прочетете другата ни статия "Времето за съхранение на медицинските досиета".