Анализ за анти-Ха активност

Симптоми

Анализът за анти-Ха активност е мярка за антикоагулантна, антикоагулантна активност на хепарина. Резултатите от изследването определят как се депресира активността на 2-я (Па) и 10-ти (Ха) коагулационни фактори. Методът позволява да се оцени ефектът от терапията с хепарин и да се коригира дозата на лекарството.

Възможно е да се премине теста за анти-Ха активност на хепарина в лабораторията на хемостазата на Центъра за медицински жени на земната шахта. Цената на услугата е 1 200 рубли. Срок на готовност на резултатите - 1 работен ден.

Анализ на цените на активността на хепарина *

  • 1 200 P Анти-Ha активност (хепарин)
  • 3 500 R Първична консултация с хемостазиолога
  • 2 500 R Повторна консултация с хемостаза

Изчисляване на разходите за лечение Всички цени

* Приемат се пациенти на възраст над 18 години.

Защо да проверите анти-Ха активността на хепарина

Анти-Ха активността се препоръчва за тестване в следните категории пациенти:

  • Получаване на неракови, НФХ хепарин;
  • Бременни жени, които използват Fraxiparin, Fragmin, Hemapaksan и друг хепарин с ниско молекулно тегло;
  • Пациенти с бъбречно заболяване, нарушени кръвосъсирване или наднормено тегло;
  • Децата и възрастните;
  • Всички, които са на хепаринова терапия повече от 10 дни.

Фактът, че прякото действие на антикоагуланти, хепарин, се използва за профилактика и лечение на тромбоза, тромбофлебит, инфаркт на миокарда, както и в кръвообращение и хемодиализа. Въпреки наличието на препоръчителни превантивни и терапевтични дози, чувствителността към лекарството при всеки пациент е различна и зависи от възрастта, теглото и индивидуалните характеристики на организма.

Когато се прилагат на посредствено доза при хора може да се развие кървене, резистентност (нечувствителност) на плазмата на хепарин, дефицит на антитромбин III, тромбоцитопения, и други усложнения.

специалисти

акушер-гинеколог, хемостазист, кандидат на медицински науки

акушер-гинеколог, хемостазиолог, професор, доктор по медицина, съответстващ член на Руската академия на науките, вицепрезидент на Руското общество на акушерството и гинеколозите

Предимствата на метода

Методът на изследване се основава на свойството на хепарина да потисне образуването на фибринов съсирек и да повлияе на процеса на коагулация на кръвта. Резултатите от анализа ни позволяват да сравним реалните индекси на активността на анти-Ха с допустимите стандарти за профилактика / лечение с хепарин и, ако е необходимо, да коригираме дозата му.

Как се извършва анализът на анти-Ха

Анализът се дава 3-4 часа след подкожно приложение на хепарин, когато се наблюдава максимално ниво на анти-Ха активност на лекарството в серума. Като подготовка за проучването лекарите препоръчват да се откажете от мазни храни за един ден.

При дешифриране на резултатите се взема предвид началната доза хепарин и вида на патологията при пациента:

  1. За да се предотврати тромбоза, 2500 IU от лекарството се прилагат на ден. Нормата на антикоагулантна активност в тези случаи е 0.1-0.4 IU / ml.
  2. При висок риск от тромбоза, тромбоемболизъм, дневната доза хепарин е 5000 IU, а стандартът anti-Ha е 0,5-1,0 IU / mL.
  3. При венозен и артериален тромбоемболизъм, инфаркт на миокарда, терапията с хепарин се предписва в размер на 100 IU от лекарството на 1 kg от теглото на пациента. Референтните стойности на анти-Ха в кръвта варират от 1.0 до 1.5 IU (съответно, умножени по теглото на човек).

Намаленото анти-Ха показва риск от тромбоза и неадекватна доза хепарин. Ако индикаторът се увеличи, дозата на лекарството се намалява, тъй като съществува риск от кървене.

Къде да подадете в Москва анализ на анти-Ха активността

Анализът на анти-Ха, както и тестовете в близост до него, които определят правилността на терапията с хепарин - APTT, тромбоеластограма, могат да бъдат направени в Центъра за медицински жени на Taganka. В клиниката функционира Научната лаборатория по патологии на хемостазата, оборудването на което позволява извършването на кръвни изследвания с повишена сложност.

Извършване на анализи, декодиране и предаване на резултатите - не всички възможности на експерименталната лаборатория. Основната посока на нашата дейност е търсенето и въвеждането на нови методи за лечение на кръвосъсирването, включително ефективна и безопасна терапия с хепарин.

След тестването в MZHTS, вие имате уникалната възможност да получите съвет от най-добрите хемостаза Москва - Makatsaria Александър Давидович, Bitsadze Виктория Omarovna Akinshina и Светлана.

Определяне на анти-Ха активността на хепарина

Някой предаде такъв анализ? За колко много преди да се предаде, ударил изстрел от клексана или друг хепарин? Изглежда, че препоръките 3-4 часа. Но това не е съвсем ясно в назначенията и лекарят не може да посети, преди да се предаде. Трябваше вече да дойде с резултатите.

Мобилно приложениеЧестита мама 4.7 Комуникацията в приложението е много по-удобна!

Предадох, когато се видя в Шаманова в Майката и Детето. но не ми казаха за времето между убождането и анализа. Вие се обаждате в клиниката, където ще направите анализа. трябва да кажа

Благодаря ви. Това е мястото, където ще го взема. Но администраторите явно не могат да обяснят. Сега прочетох в други лаборатории: в края на краищата, 3-4 часа.

Ксуш и Бицадзе ви назначиха да извършите анти-Ха активност. И тогава аз планирах в MJC да попитам за този анализ! Независимо дали е нужен или просто хестостазограми е достатъчно. Аз съм Анна Иванова, която също ги е гримирала, че този анализ не е особено необходим. Всички те гледат на показателите за хемостазата и обобщаването на TEG +.
И какво каза Бицадзе за този анализ?

Анти-Ха активност

Допускането на биоматериал за това изследване може да бъде отменено 2-3 дни преди официалните официални празници, поради технологичната особеност на производството! Проверете в контактния център за подробности.

ОБЩИ ПРАВИЛА ЗА ПОДГОТОВКА ЗА АНАЛИЗ НА КЪРВАТА

При повечето проучвания се препоръчва да се дава кръв сутрин на празен стомах, което е особено важно, ако има динамично наблюдение на даден показател. Приемането на храна може директно да повлияе както на концентрацията на изследваните параметри, така и на физичните свойства на пробата (повишена мътност - липемия - след приемане на мазни храни). Ако е необходимо, можете да дарявате кръв през деня след 2-4 часа пост. Препоръчително е да пиете 1-2 чаши безводна вода малко преди да вземате кръв, това ще ви помогне да съберете обема кръв, необходим за изследване, да намалите вискозитета на кръвта и да намалите вероятността за образуване на съсиреци в епруветката. Необходимо е да се изключи физическото и емоционалното претоварване, пушенето е 30 минути преди изследването. Кръвта за изследването се взема от вената.

Анти-ха активност в in vitro

Екстракорпорална организация за подпомагане на живота (ELSO)

Насоки за антикоагулация ELSO

ELCO ръководство за борба с коагулацията

Съдържание:

А. Кръвни тестове към ECLS 3

Б. Първоначално запълване на контура на ECLS 3

В. Оптимално дозиране на нефракциониран хепарин (НФХ) 3

2. Минимални и максимални колебания в дозировката на UFH 4

3. Въвеждане на антитромбин 4

Г. Мониторинг на ННР терапията 5

1 Време за принудително съсирване (ACT) 5

2. Нива на действие на антифактор Ха (анти-Ха) 6

3 Активно частично тромбопластиново време (APTT) 7

4 Тромбоеластография (TEG) и тромбоеластометрия (Rotem) 7

Д. Потенциална роля на новите антикоагуланти 8

1. Директни инхибитори на тромбина (DTI) 8

2. Нови перорални антикоагуланти 9

3 инхибитор на фактор - XIIa 9

4 Азот (NO) и други 9 компонента на контура

F. Профилактика и лечение на кървене и тромботични усложнения 9

1 Определяне на прагове за кървене при различни групи пациенти 10

2 Оптимална трансфузия на кръвни продукти 10

3 Антифибринолитична терапия 10

4 Рекомбинантен активиран фактор VII (rVIIa)

и концентрати на протромбинови комплекси 11

5. Определяне на тромботични усложнения при пациента и във веригата 11

6. Хепарин-индуцирана тромбоцитопения (HIT) 12

Г. Контурни компоненти 12

1. Контури, покрити с хепарин или други вещества 13

2. Помпи и оксигенатори 13

През последните 50 години е постигнат значителен напредък в материалите, компонентите и технологиите, използвани за извънкорпорална подкрепа. Независимо от това, невъзможността напълно да се контролира взаимодействието на кръвта и биоматериалите в екстракорпоралната верига, заедно с последващия възпалителен и коагулационен отговор, води до потенциално кървене и тромботични усложнения. По време на екстракорпоралната поддръжка на живота (ECLS) има постоянен контакт между циркулиращата кръв и външната повърхност на екстракорпоралната верига. В резултат на това, нормалният физиологичен баланс на хемостазата се пренасочва към хиперкоагулационно състояние с риск от тромбоза на компонентите на контура и пациента.

За да се подтисне активирането на хемостазата и да се предотврати тромбоза, трябва да се предпише антитромбозна терапия. В идеалния случай, като се използва антитромботична терапия за ECLS активиране на тромбоцитите и фактори на кръвосъсирването трябва да бъде достатъчно инхибира сведе до минимум образуването на кръвни съсиреци във веригата ECLS като се поддържа необходимата ендогенен прокоагулационната активност, за да се избегне кървене при пациент. Поддържането на подобен баланс обаче може да бъде трудно постижимо. Това ръководство накратко описва някои от въпросите, които трябва да се имат предвид при провеждането на антикоагулация по време на ECLS.

Уеб сайтът на ELSO съдържа общи указания за провеждане на ECLS, включително информация за антикоагуланти. Това ръководство осигурява по-подробно обсъждане на антикоагуланти, включително използването на класически и алтернативни антикоагуланти, антитромбин роля, методи за лабораторен анализ използва за улесняване на постигането на безопасно ниво, ефективно антикоагулация за ECLS и лечение на кървене и тромбоза във веригата пациент. Това ръководство не е специфична за пациента, тъй като изискванията и протоколи антикоагулация, които се използват за новородени с дихателна недостатъчност, да се различават съществено от тези за възрастни с дихателна недостатъчност или сърдечна педиатрични пациенти. Вижте отделни протоколи за конкретни пациенти за по-подробни указания за антикоагулацията.

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 2

А. Кръвни тестове за ECLS

Когато се приема, че пациентът е кандидат за ECLS, е необходимо за изпълнение на основни лабораторни изследвания, ако времето позволява, и артериална / венозен достъп. Тези тестове могат да включват цялата кръвосъсирването, MF / INR, РТТ, фибриноген, D- димер, активираното време на съсирване (ACT), антитромбиновата активност (АТ III), и така romboelastografiyu (TEG) или thromboelastometry (Ротем). Трябва да се опитате, ако е възможно да се коригират коагулопатия чрез въвеждане на замразена плазма (FFP), тромбоцити, криопреципитатно и витамин К. Корекция на съществуващата коагулопатия преди ECLS може да се улесни управлението на антикоагулация при пациент след началото на нефракциониран хепарин (нефракциониран хепарин).

B. Първоначално попълване на контура на ECLS

Съществуват много различни комбинации от кръвни съставки, използвани за първичното запълване на контура на ECLS. Често използвани д ritrotsitarnaya маса (ВМ) и прясно замразена плазма (FFP) за пълнене на първи контур. Освен това, може да бъде добавен 50-100 единици хепарин за пакет Ерм, използвани при първичната екрана. В случаите с по-спешно пълнене контур, като екстракорпорална кардиопулмонарен реанимация подкрепа (ECPR), ECLS може да се стартира с основната пълнене кристалоид комбиниране в очакване на кръвни продукти; Въпреки това, може да се използва и спешна трансфузия на непълна ЕЗМ. В такава ситуация може да се прилага FFP (10-20 мл / кг) и тромбоцити (10-20 мл / кг), веднага след като те са на разположение - преди лабораторни данни, което показва необходимостта от преливане на кръв продукти от протоколи.

S. Оптимално дозиране на нефракциониран хепарин (НФХ)

UFH е антитромботик и най-широко използваният системен антикоагулант за ECLS. UFH антикоагулантен ефект се медиира от взаимодействието му с две ендогенни антикоагуланти: антитромбин III (АТ) и тъканен фактор път инхибитор (TFPI). UFH е сложна гликозаминогликан, който се свързва към АТ III чрез пентазахарид последователност, която се намира само в около една трета от молекулите подово. След свързването комплексът на NFH-AT III има засилен инхибиторен ефект върху факторите на кръвосъсирването в сравнение с един АТ III (1). UFH инхибира тромбина след формирането му, но не възпрепятства образуването на тромбин и не инхибира тромбина, който вече е свързан с фибрина.

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 3

1. Хепаринов болус

Пациентите обикновено се получават първоначална болус от хепарин 50-100 IU / кг телесно тегло по време на катетеризация за ECLS, UFH и след това се простира като непрекъсната инфузия през ECMO. болус доза може да бъде регулирана на базата на клинични фактори като гореизложеното кървене, скорошна операция или кардиопулмонарен байпас (IR), независимо дали неутрализира в известна степен с помощта на хепарин протамин въведен по време на СРВ. При такива обстоятелства, TEG, извършени в операционната зала, или анализ на анти - активност Ха скоро след прехвърляне в ОИТ след операция, може да бъде полезно за определяне на степента на остатъчен ефект на UFH.

2. Минимални и максимални колебания в дозировката на НФХ

Когато измерената Закона пада до 300 секунди или по-малко, обикновено започва UFH инфузия в доза от 7,5-20 U / кг / час с нисък обхват от дози при възрастни и висок при педиатрични пациенти и новородени, при условие че не прекомерно кървене. При пациенти, които имат значително кървене или непосредствено след сърдечна операция, инфузията с UFH може да не започне незабавно. Терапевтично антикоагулация, ACT класически определена гама 180-220 секунди, обикновено се постига UFH скоростта на инфузията на 20-50 единици / кг / час. Въвеждане на тромбоцитите, диуреза или увеличи използването бъбречна заместителна терапия може да увеличи необходимостта хепарин за поддържане на ACT мишена. В зависимост от други налични промени в кръвосъсирването, ACT могат или подценяват или надценяват ефекта на хепарин при деца, които евентуално биха могли да доведат до или sverhterapevticheskoy антикоагулация и кървене или субтерапевтична антикоагулация и възможно тромбоза. В резултат на това някои ECLS центрове за новородени / педиатрични пациенти, използващи UFH минимална доза от 10-20 единици / кг / час и максималната доза на UFH 40-50 U / кг / час, въпреки че стойността на ACT.

3 Антитромбиново администриране

AT III се синтезира в черния дроб и е естествен инхибитор на serinoproteaz (с изключение VIIa и протеин С фактор), и повечето от антикоагулантен ефект е резултат от инхибиране на тромбин и Ха фактор (1). От AT III в една или друга степен, повечето ензими инхибира съсирването на кръвта, тя е важен ендогенен антикоагулант. Кърмачетата имат ниска AT III активност в сравнение с по-големи деца и възрастни. Оптималната активност на АТ III за пациент, който получава антикоагулация с UFH за ECLS, не е известна. Въпреки това, при кърмачета и деца с нарастващото търсене на нефракциониран хепарин, в доза> 35-40 IU / кг / ч и / или клинично субтерапевтична антикоагулация придобити AT дефицит III може да бъде фактор, допринасящ за geparinrezistentnosti пациентите. Ако се потвърди ниското ниво на АТ III активност, може да се обмисли възможността за въвеждане на АТ III. Концентрати AT III (получен от плазма, или рекомбинантен) са на разположение, и някои центрове рутинно предписват приложение AT III активност на АТ III с 50% до> 100%. Някои програми препоръчват> 50% за всички пациенти, докато други предпочитат> 80% за новородени и> 100% за кърмачета и деца. UFH инфузия може да бъде намалена преди въвеждане AT III концентрат поради потенциално повишен антикоагулантен ефект на UFH. Някои центрове емпирично предписани прясно замразена плазма с предполагаеми или потвърдени ниски AT III, но само конвенционални преливане FFP не е лесно за постигане на адекватно ниво на активност на AT III при пациенти на ECLS поради концентрацията на AT III в FFP 1U / мл.

Неотдавнашно многоцентрово проучване показа, че употребата на концентрацията на АТ III се е увеличила значително през последното десетилетие, а не чрез директни индикации (извън етикета), особено при пациенти, получаващи ECLS (2). Има само няколко паралелни проучвания, които потвърждават неговата безопасност или ефективност, и в резултат на това ефектът от трансфузията на АТ III върху клиничните резултати при критично болни деца остава неясен. От друга страна, много центрове ECLS не тестват нивото на AT III активност и не предписват AT III концентрат.

Г. Монторна терапия за УНГ

Оценката на коагулацията при пациенти в критично състояние е сложна задача, а добавянето на екстракорпорален контур и антикоагуланти значително увеличава степента на тази сложност. В идеалния случай би било за предпочитане да се измерва глобалната функция на коагулационната система in vivo, за най-добрата последваща антикоагулантна терапия. Понастоящем има редица тестове, основани на пълна кръв и плазма, за оценка на коагулацията in vitro; Все пак всеки има ограничения, когато се използва за контролиране на антикоагулацията с ECLS. Значителен недостатък на всички анализи, разгледани по-долу, е, че те не са добре стандартизирани. По този начин стойността на анти-Ха (или ACT или РТТ), измерена в една машина или в една лаборатория, може да се различава съществено от тези, получени от същата проба в друга лаборатория. Използването само на един от методите за мониторинг на НРТ дейност вероятно не е вече приемлива практика за ECLS. Въпреки това, използването на няколко теста за терапия с НКХ няколко пъти на ден може да не е необходимо и ще бъде много объркващо за членовете на екипа на ECLS. В крайна сметка всяка програма ECLS трябва да разработи собствен подход за мониторинг на антикоагулантния ефект на НФХ, който работи най-добре за пациентите в центъра.

1 Времето на активно коагулиране (ACT)

ACT е използван в продължение на много десетилетия за контролиране на терапията с НФХ при екстракорпорални методи и остава най-често използваният тест за ECLS, диктувайки дозата на UFH (3). ACT е метод за тестване на цяла кръв, в който

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 5

Кръвта се смесва с активатор (целит, каолин, стъклени перли, и т.н.), за да изпълнява функцията на глобалната хемостатично чрез включване важни ефекти на еритроцити и тромбоцити. резултати акт може да зависят от различни от подово фактори, включително анемия, gipofibrinogenemia, тромбоцитопения и други недостатъци на факторите на кръвосъсирването, но които, надяваме се, дават точно отражение на цялостното състояние на антикоагуланта на пациента. ACT е с ниска цена и е на разположение 24 часа в денонощието в повечето центрове. Хипотермия хемодилуция и може да повлияе резултат ACT, е доказано, че различни устройства за измерване на различни резултати, получени ACT (4). Поради някои от възможните недостатъци на нефракциониран хепарин и само AST може да бъде полезно от време на време да се допълни редовни и Закона Тестовете за цяла кръв антикоагулация по-сложни тестове, обсъдени по-долу.

2. Нива на активност срещу фактор Ха (анти-Ха)

Оптималният ефект на концентрацията на UFH за осигуряване на адекватна антикоагулация без кръвоизлив не е определен в подходящи проучвания. измерване бивш - виво Концентрацията на UFH чрез титриране на протамин е надеждна и възпроизводима, но не е лесно достъпна или лесно автоматизирана. Освен използването на ECLS много клиники използват анализ на активността на анти-фактор Ха (анти - Ха) като златен стандарт за контрол и регулиране на терапия с UFH и хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) (5). Анти-Ха анализ не е измерване на концентрацията на UFH и измерване на ефекта на UFH, нефракциониран хепарин основава на способността на катализиране фактор Ха инхибиране от антитромбин. За разлика ACT и аРТТ, анти-Ха анализ, специфичен за антикоагулант ефект на UFH и е независима от коагулопатия, тромбоцитопения или разреждане. В същото време, някои лаборатории се добавят екзогенна AT в анализа си на анти-Ха, а други не, и това може да има силно влияние върху резултатите. Анализ на анти - Ха без добавянето на екзогенен AT предпочитане, защото в резултат зависи от активността на АТ III на пациента ин виво. От анализите на анти-Ха изискват AT за определяне на резултата, че е важно да се създаде дефицит на AT III, когато концентрацията на анти ХА не се увеличава с увеличаване на дозата нефракциониран хепарин. В допълнение, по-голямата част от цветометрични комплекти за анализ на анти-Ха засегне хиперлипидемия, хипербилирубинемия и високо свободен плазмен хемоглобин (хемолиза), които могат да възникнат при пациенти в критично състояние и на ECLS и в крайна сметка да доведе до фалшиво ниски нива на анти-Ха (6).

Редица проучвания при пациенти с ECLS показаха отлична корелация между анти-Ха и дозите на UFH и лоша корелация между анти-Ха и AST (4, 7, 8). A nti-Ha приблизително оценява ефекта на НФХ върху хемостазата. Тъй като има други фактори на глобалната хемостаза, отколкото формирането на фибрин, измерването на анти-Ха може от време на време да бъде подвеждащо. Въпреки тази загриженост, регулирането на антикоагулацията върху анти-Ха анализите се увеличава и може да осигури значителни предимства пред другите методи. Повечето центрове на ELSO, които използват анти-Ха анализ като част от протокола си за антикоагулация, използват целеви нива от 0,3-0,7 IU / mL (3).

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 6

Въпреки това, анти-Ха комплектите също се различават в чувствителността си към НДН и са обект на значителни проблеми, свързани със стандартизирането на анализите. По този начин приемането на единна анти-Ха диапазон за всички анализи може да доведе до противоречиви резултати от терапията в различни центрове. Някои центрове ECLS препоръчват ежедневното установяване на целеви терапевтични диапазони на AST, въз основа на анализи на нивата на активност на анти-Ха и АТ III за повече от десет години (7.9). Тази практика стана по-разпространена едва напоследък, тъй като повече центрове натрупват опит чрез използването на анти-Xa мониторинг (3). Анти-Ха активността може да се измерва по-често, ако има клинични признаци на кървене или тромбоза.

3 Активирано частично тромбопластиново време (APTT)

АРТТ тест се основава на плазма, където активатор се използва (силициев диоксид, елагова киселина), калций и фосфолипиди, за измерване на времето на формиране на фибрин в отсъствието на клетъчни компоненти. Всяка лаборатория, всеки център, трябва да установи терапевтичен диапазон за резултатите от АРТТ, за да компенсира променливостта на отговора на АРТТ реагентите на НФХ (10). тест АРТТ може да бъде полезно при възрастни, които се използват за умерена доза UFH и много програма ECLS за възрастни ПР вместо AST за контрол и регулиране на терапия UFH. Кърмачетата имат удължени базови стойности на APTT и в резултат на това е решено, че APTT би бил по-малко надежден за регулиране на терапията с UFH при кърмачетата. На разположение в момента в обекта, които осигуряват резултати от леглото на ARTT; Показано е, че дъното на тези устройства е в добро съотношение с анализа на анти-Ха активността при педиатрични пациенти със сърдечна катетеризация (11). Едно скорошно проучване при педиатрични пациенти ECLS показа, че АРТТ (клинични и лабораторни нощни устройства) корелира с нефракциониран хепарин дозира по-добре от ACT, и, както се очаква, съответствието между пациенти за подово отопление, аРТТ като дозата се увеличава с напредване на възрастта (12).

4 Тромбоеластография (TEG) и тромбоеластометрия (Rotem)

Tromboelastogramma (TEG®) - Всички Кръвен тест легло пациент, който показва вискозно-еластични свойства са оформени anija съсирек и измерва целостта на коагулационната каскада от образуването на фибринов съсирек преди лизис включително приноса на тромбоцити. TEG® / Ротем осигурява информация, свързана с няколко фази на коагулация в цяла кръв, което е изключително полезно за пациенти на ECLS, тъй като те могат да бъдат повече от една причина за нарушения на кръвосъсирването (13). Сдвоени тестове TEG® / Ротем с и без добавяне на heparinase (kTEG / hTEG или APTEM / HEPTEM) позволяват да се оцени коагулация в присъствието на нефракциониран хепарин. В резултат на отговор на UFH може да се оцени TEG® / Ротем чрез изследване на разликата в R или CT времето между тестове с и без heparinase, което може да бъде полезно, когато има съмнение geparinorezistentnosti (анализ ниво ACT противоречи на анти - Ха). Някои центрове предпочитат инфузията на АТ III въз основа на оценката на тези параметри, а не само на нивото на AT III активност. Като се използва TEG®, също е възможно да се оцени степента на инхибиране на тромбоцитите с арахидонова киселина и аденозин дифосфат.

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 7

Допълнителни приложения TEG® / Ротем включват фибриноген функция специфичен анализ, който може да показва необходимостта от прилагане на фибриноген (фибриноген концентрат или криопреципитат) при пациенти с активно кървене. TEG® / Ротем също може да се оцени hyperfibrinolysis и като резултат, ранно диференциране DIC (кратко време на образуването на фибрин, повишена сила съсирек с увеличаване процент лизис) и първичен hyperfibrinolysis (намалена сила с увеличаване процент лизис на съсирека). Това е потенциално много важно приложение TEG® / Ротем, защото основното лечение е да се увеличи двигателя с вътрешно горене рано UFH и първичен фибринолизата - антифибринолитици като транексамова киселина.

E. Потенциална роля на новите антикоагуланти

1. Директно тромбинови инхибитори ( DTI )

Директни тромбинови инхибитори (PIT) представляват сравнително нов клас краткодействащи антикоагуланти, които се свързват директно към активните места на тромбин, и проявяват по-предсказуема фармакокинетика и голямо намаление на образуване на тромбин, в сравнение с UFH. Тези нови антикоагуланти имат няколко теоретични предимства пред НФХ, особено при деца (14). Първо, PI директно инхибира тромбина независимо от АТ III, което ги прави по-надеждни при пациенти с ниска или променлива активност на АТ. Второ, II не се свързват с други плазмени протеини или клетъчни компоненти и, като резултат, не са склонни към таралеж флуоресцентни колебания поради промени в състава на плазма или кръвни клетки, броене. Следователно, ОИТ може да осигури по-предсказуем режим на дозиране, което води до постоянна антикоагулантен ефект с по-малко кървене в сравнение с UFH, което ги прави полезни при ECLS. На трето място, PIT инхибира тромбина както със съсирването, така и с циркулацията, което може да доведе до повишена ефикасност. Накрая, PIT не предизвикват имунна тромбоцитопения, хепарин-индуцирана тромбоцитопения като (HIT). Поради причините, разгледани по-горе, през следващите години се очаква нарастващ клиничен опит с използването на PIT в ECLS.

Един възможен проблем, който потенциално ограничава използването на ICU, но повече от изкуствено кръвообращение (IC) от ECMO е липсата на фармакологично антидот като протамин в случай на UFH. За разлика от IC, обаче, необходимостта от обръщане на антикоагулацията с ECLS е рядко. Ако е необходимо, в случай на тежко кървене, прилагането на PIT може да бъде намалено или преустановено, като се има предвид относително кратък полуживот. Три синтетични P IT - аргатробан, бивалирудин и лепиридин - са използвани в инфрачервени, ECLS и VAD; Понастоящем обаче наличието на лепирудин е ограничено. Използването на ротронан е най-често цитирано в литературата по ECLS. аргатробан инфузия започва с 0,5-1 мкг / кг / мин, и се регулира до поддържа аРТТ 1,5-2,5 пъти над базовата линия, може също така, ако има такива, използвани на нивото на анти - Па (15). Той също така описва добавянето на аргатробан към първичното запълване на контура на ECLS и въвеждането на началния болус преди началото на непрекъснатата инфузия (16). От доза бивалирудин използва в педиатрията ECLS включва първоначална болус от 0.05-0.5 мг / кг, последван от скоростта на инфузия 0,03-0,1 мг / кг / ч, което по-нататък се регулира за поддържане АРТТ 1.5 -2,5 пъти от базовата стойност или в границите, определени от лекаря (17, 18).

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 8

Може да е необходимо намаляване на дозата в съответствие с по-дълго ECLS време и използване на непрекъсната бъбречна заместителна терапия. Когато използвате антикоагуланти, трябва да имате предвид потенциалното кървене.

2. Нова перорални антикоагуланти

Директни инхибитори на фактор Ха ( «xabans») представляват нов клас от антикоагуланти, които специфично инхибират фактор X без AT III като посредник. Само едно лекарство - ривароксабан (Xeralto®) - на разположение на пазара, но още няколко се очаква да бъде одобрен през следващите години. Предклинични данни показват, че Ривароксабан влияе на образуването на тромбин в кръвта на пъпната връв при дози, подобни на тези, използвани при възрастни (19), което предполага, че дозирането му може да бъде в новороденото лесно от дозиране на UFH. Редица перорални инхибитори на фактор IIа, включително дабигатран и апиксабан, също са в предклинични проучвания. Въпреки това, тяхното ентерално приложение и липсата на педиатрични изследвания вероятно ще ограничат употребата им в педиатричната ECLS в обозримо бъдеще.

3. Фактор инхибитор - XIIa

Използването на антитела срещу фактор-ХІІа като антикоагулант за прилагане на ECLS при изследване върху животни се сравнява с UFH. Антителата срещу фактор XIIa предотвратяват отлагането на фибрин и развитието на тромби толкова ефективно, колкото и НФХ. Въпреки това, за разлика от UFH, терапията с антитела не влошава хемостатичния потенциал, нито увеличава кръвотечението от раните (20).

4. Обърнете внимание на контурите NO и други съединения

Идеалната антикоагулантна стратегия за ECLS е да се промени извънклетъчната верига, за да я направи не-комедогенен като съдовия ендотел.

Наред с другите неща, ендотелните клетки произвеждат простациклин и азотен оксид (NO), който trombinindutsirovannuyu инхибиране на адхезията и активиране на тромбоцити, е начин за поддържане на кръвния поток. Доказано е, че и двете - простациклин и NO - екзогенно добавен да инхибира взаимодействието между тромбоцитите и екстракорпорална повърхност на екстракорпорална верига с UFH намалено активиране и потребление (21) на тромбоцитите. NO и създаването на NO освобождаващи полимери са успешно демонстрирани в модела ECMO BB при зайци (42). MAHAMA / НЕ е първото съединение, включено в полимерна матрица добавя към екстракорпорална верига, които след контакт с кръв разпределени NO локално на повърхността без системна хепаринизация. При обвитите MAHAMA / NO покрития, консумацията на тромбоцити значително намалява в сравнение с хепаринизираните и не-хепаринизираните контролни групи (22).

F. предотвратяване и управление на кървене и тромботични усложнения

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 9

1 Определяне на праговете на кървене в различни групи пациенти

Мащабна кървене се определя като клинично проявена кървене, свързани с понижение на хемоглобин (Hb) на най-малко 20 г / л за 24 часа или кървене на повече от 20 мл / кг до 24 часа, или да изискват преливания на повече от 10 мл / kg се отслабва за същия период от време. Същото следва да се разглежда като масивна rovotechenie ретроперитонеален, бял дроб, засягащи централната нервна система или да изискват операция. Леко кървене кървене трябва да се разглежда по-малко от 20 мл / кг / ден и изисква трансфузия ermassy малко от 10 мл / кг. Това е важно, защото хеморагични усложнения и пот rebnost голям обем трансфузия на червени кръвни клетки, свързани с повишена смъртност в двете сърдечни и несърдечна ECLS (23, 24).

2 Оптимална трансфузия кръвни продукти

В повечето центрове в момента протоколи преливане на кръвни продукти, не се основават на доказателствата основа, а по-скоро на базата на клиничен опит, историческата литература и клинични насоки. Прагове за преливане ermassy варират от център до център, както и вида на пациента, но обикновено се определя от необходимостта да се замени всяка загуба на кръв и се поддържа близо до нормален или нормален хематокрит (> 35-40%), въпреки че много центрове ECLS поддържат ниски прагове за хематокрит кръвопреливане. PT / INR обикновено не увеличава на нефракциониран хепарин и може да бъде разумна оценка на външната пътека коагулация. FFP могат да се добавят на порции от 10 мл / кг в случай на необходимост, ако INR> 1,5-2,0 и / или има значително кървене. FFP може също да се използва за повишаване на активността на АТШ, когато има устойчивост на хепарин, но се предпочита прилагане AT концентрат. Криопреципитат може да се използва, ако нивото на фибриногена от 100,000 клетки / мм 3, особено при бебета. Прагът за преливане на тромбоцити може да бъде намалено при по-възрастни пациенти с нисък риск от вътречерепен кръвоизлив, както и в стабилни пациенти на ECLS. Освен това е възможна значителна дисфункция на тромбоцитите, въпреки редовните трансфузии на тромбоцитите; Могат да се извършат тестови функции за тромбоцитите за измерване на активността и агрегацията на тромбоцитите. При пациенти с масивен, животозастрашаващ кръвоизлив е препоръчително да се използва агресивна преливане протокол. За центъра с преливане на цяла кръв, може да се счита за пациенти с масивен кръвоизлив в агресивна преливане протокол.

3 Антифибринолитична терапия

Антифибринолитични лекарства, такива като аминокапронова киселина (Amicar) и транексамова киселина (ТХА), са инхибитори на фибринолиза и успешно използвани за лечение на значителна хирургическа кървене. Доказано е, че Amicar намалява броя на хирургическа кървене при пациенти на ECLS, особено при пациенти със сърдечна, докато ТХА намалява постоперативна кръвна загуба, свързана с операция на вродена диафрагмална херния (CDH) в ECLS. Впоследствие и двете аминокапронова киселина и

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 10

TXA е използван в много центрове в опит за намаляване или предотвратяване на хеморагични усложнения при пациенти с ECLS с хирургически операции (25, 26). Тестовете TEG® / Rotem могат да се използват за определяне на наличието на повишена фибринолиза като индикации за антифибринолитична терапия. TEG® / Ротем може също да се използва за определяне на ан-тифибринолитичното противопоказания терапия, ако пациентът има хиперкоагулация състояние, като двигател с вътрешно горене при увеличаване на образуването на фибрин и сила съсирек въпреки активно кървене.

4. Рекомбинантен активиран фактор VII (rVIIa) и концентрати на протромбиновия комплекс

Има някои доклади при деца и възрастни, за използването на рекомбинантен активиран фактор VII (rFVIIa) за огнеупорен кървене по време на ECLS, въпреки преливане на тромбоцити и правилни всички други недостатъци на коагулационни фактори (27, 28). rFVIIa подобрява образуване на тромбин и се прилага в дози от 40-90 мг / кг. В много случаи след лечение пациенти rFVIIa имали значително намаляване на обема на загуба на кръв на дренаж от плевралната кухина и намаляване на необходимостта от трансфузия ermassy. Все пак, има някои описани случаи на фатална тромбоза след прилагане на rFVIIa на ECLS, така че трябва да се използва с повишено внимание. Следователно, някои от центровете се прилагат по-ниска доза на rFVIIa (25-50 мкг / кг), и ако е необходимо повече от една доза, не се прилага по-често от един път на всеки 2-4 часа.

Някои центрове отчитат риска от тромбоза значителен твърде опасно и не използват rFVIIa, особено при пациенти на ECLS. Вместо това, някои центрове предпочитат да определи протромбиновия комплекс концентрати (PCC), които съдържат фактори II, VII, IX и X (не е активирана, като по този начин потенциално по-малък риск от тромбоза), и някои от тях допълнително съдържа протеини В и С. За регулиране продължително PT и АРТТ при пациенти с ECMO с активно кървене могат да се прилагат PCC 25-50 международни единици / kg. Те могат да се прилагат във връзка с FFP да изглежда мазнини Sun фактор VII, използвайки 3-hfaktornogo PCC, но трябва да се избягва в присъствието на DIC, и трябва да се опитват да поддържат нормално ниво на активност на АТ.

5 Определение тромботични усложнения при пациента и в контура

Тромбозите в случай на ECLS е вероятно да възникнат по време на периоди на ниска скорост на пространството или антикоагулация, която е неправилна по различни причини. Регистърът ELSO демонстрира, че значителни съсиреци във веригата или компонентите, изискващи замяна на веригата или отделни компоненти на ECLS, се срещат при 20% от пациентите (29). Съсиреци могат да бъдат намерени навсякъде във веригата, особено в областта на застой или турбулентен поток, и са по-чести на венозна (г на оксигенатор) странична верига, а не на артериалната (след оксигенатор). Образуването на голям кръвен съсирек, особено ако е свързано със значителна хемолиза, може да изисква замяна на целия контур. Повечето от тези тромботични усложнения са възникнали при класически контур ECLS.

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 11

Въпреки че някои от тромбоза може да бъде голям и клинично проявена, много от тромботични инциденти, вероятно не са отбелязани, защото те са субклиничен или скрито. В серията от възрастни пациенти едноцентрово postcardiotomy на ECLS, аутопсия се осъществява в 50% от пациентите, които са умрели, а 75% са имали клинично неразпознати постоперативни тромбоемболични усложнения, които включват венозна тромбоза, системен тромбоемболизъм, мозъчен инфаркт и чревна исхемия (30). Освен това, колкото по-дълго е продължителността на ECLS, толкова по-вероятно са тромбоемболичните усложнения. Подобна серия от аутопсии на 29 деца, е публикувана наскоро, показа, че 69% е имал доказателства за системно тромбоза, тромбоза, е значително по-висока при деца с вродено сърдечно заболяване (31). Новите схеми на ECMO, обсъдени по-долу, имат много по-ниска честота на тромбоза на контура.

6.Geparin - индуцирана тромбоцитопения (HIT)

Тромбоцитопенията, индуцирана от хепарин (HIT) е заболяване, характеризиращо се с тромбоцитопения и парадоксално, повишен риск от тромбоза. Тя често се подозира, поради широкото използване на хепарин и висока честота на тромбоцитопения при пациенти в критично състояние, но истинската HIT заболеваемостта при пациенти в реанимацията оценена само 0.3-0.6% (32). Лабораторните тестове за HIT са нечувствителни и / или технически трудни, така че вероятността за предварително изследване на ХИТ трябва да е висока преди да се поръча кръвен тест. Бяха предложени редица системи за оценка, за да се определи вероятността от преди теста, но най-проучените са "4T s" (32).

Повечето болнични лаборатории предлагат тест за ELISA, базиран на ензимен имуноанализ, който тества наличието на всяко антитяло към конюгата хепарин-тромбоцитен фактор 4 (PF4). Въпреки това, само само част от активирана хепарин - PF4 антитела предизвикват HIT, следователно, този тест е много чувствителен, но не е много специфичен и рискуваме да отмените хепарин при пациенти, които спокойно биха могли да го получат. Всяка лаборатория може да подобри специфичността чрез чувствителност (или обратно), така че е важно да се знае силата и ограниченията за анализа, използван в дадена лаборатория.

Функционалните тестове, като освобождаването на серотонин или анализа на тромбоцитите, индуцирани от хепарин, имат висока чувствителност и специфичност. Въпреки това те са технически трудни за изпълнение и следователно се провеждат само в няколко центъра на света. Тези потвърждаващи тестове трябва да се извършват, ако има голяма вероятност за претекст, положителен ензимен имуноанализен тест и ако пациентът вероятно се нуждае от хепарин в бъдеще.

G. Контурни компоненти

Системите ECLS водят до взаимодействие на кръвта с голяма площ от изкуствени биоматериали. Контактът със синтетична, не-ендотелиална повърхност, срязващо напрежение, турбулентност, кавитация и осмотични сили директно уврежда кръвта.

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 12

Последни ECLS вериги и компоненти, покрити с хепарин или други вещества та повърхност, могат да позволят минимум или отсъствие на терапия UFH за няколко часа до няколко дни, за да се намали или спре кървенето при пациенти; особено след сърдечна хирургия с IR или други хирургични процедури.

  1. Контури, покрити с хепарин или други вещества

Много центрове използват контури, покрити с хепарин или други вещества, в опит да ги направят по-биосъвместими и да ограничат или премахнат необходимостта от антикоагуланти по време на EC и ECLS. Независимо от това, благоприятните ефекти на обвитите контури могат да бъдат измерени в рамките на часове и ще бъдат твърде кратки, за да бъдат полезни по време на ECLS, което може да продължи няколко дни или седмици. Въпреки предимствата на хепарин или друго покритие повърхност контур може да се улесни отложен старт антикоагулация в началото ECLS, особено когато има проблеми с кървене, като веднага след операцията или след ECPR.

  1. Помпи иОксигенатори

Традиционните ролкови и центробежни помпи, използвани за ECLS, могат да причинят значителна хемолиза. Въпреки това, с подобряването на технологиите, има по-малко проблеми с новите центробежни помпени системи. Няколко изследвания са показали намаление на усложнения, свързани с веригата, и хемолиза в сравнение с използването на нов центробежна помпа с конвенционален Ролкова помпа или центробежна помпа (33, 34). Мембранен оксигенатор и плъзгащи тръби най-често са описани места за образуване на тромб, въпреки че се очаква, че ще бъде значително намалена с новото оборудване за ECLS (Оксигенатори, помпи, вериги) вече са на разположение. На Околовръстен път употреба с Оксигенатори поли метилпентен (PMP) показа, че те са надеждни и трайни, с ограничен усилване на възпалителния отговор и намаляване на необходимостта от трансфузия, което прави тези Оксигенатори много подходящи за продължителна употреба в ECLS (35).

З. Резюме

Провеждането и мониторирането на антитромбоцитната терапия за ECLS може да бъде предизвикателство. В идеалния случай, функцията на тромбоцитите и хемостаза активиране трябва да се инхибира, за да се сведе до минимум образуването на кръвни съсиреци в рамките на веригата и ECLS в пациент, като се поддържа активност ендогенните на прокоагулационната за предотвратяване хеморагични усложнения. UFH остава най-широко използваният антитромботичен агент, използван за ECLS; т Въпреки това, има редица тестове, базирани на коагулация на кръв и плазма, която може по-точно да се оцени ефекта на антикоагулант UFH. ECLS всяка програма ще трябва да разработи начин за наблюдение на антикоагулантния ефект на нефракциониран хепарин, което работи най-добре за пациентите си в техния център. X промивка, че новите вериги и компоненти ECLS да доведат до по-малък тромбоза, хемолиза и други усложнения, свързани с веригата, в сравнение с конвенционално оборудване за ECLS. В крайна сметка това е

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 13

опростява и подобрява използването на ECLS, което ще доведе до намаляване на свързаните с ECLS усложнения и подобряване на резултатите за пациентите.

За по-подробно разглеждане на антикоагулация и кървене по време на ECLS виж глава в наскоро публикуваните насоки ELSO (36). Моля, вижте отделни антикоагулационни протоколи за конкретни пациенти за по-подробни указания за антикоагулация, ориентирани към пациента.

  1. Авторите на наръчника за антикоагулация на ELCO

Laurance Lequier, Гейл Annich, Омар ал-Ибрахим, Мелания Bembea Дан Броди, Том Броган, Шанън Buckvold, Louis Chicoine, Стив Конрад, Дейвид Купър, Хайди Далтън, Джейсън Frischer, Бил Харис, Робърт Mazor, Матю Paden, Натали Rintoul, Линдзи Райърсън, Фил Spinella, Юни Teruya, Ани Винклер, Триша Уонг и М. Патриша Massicotte.

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 14

J. препратки

1.Pratt C, Church F. Антитромбин: структура и функция. Semin Hematol.1991; 28: 3-9.

2.Wong TE, Huang Y-S, Weiser J, Brogan TV et al. Концентрат на антитромбин при деца: Многоцентрово изследване на кохортата. J. Pediatr. 2013 година.

3.Bembea MM, Annich G, Rycus Р, et al. Колебания в AnticoagulationManagement на пациентите на Екстракорпорална мембрана Оксигенация: Международно проучване. Педиатър Crit Care Med. 2013;

4. Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC et al. Оценката на дозирането на хепарин не се извършва при венореатериални ECMO. ASAIO J 2007; 53: 111-114.

5.Hirsh J, Raschke R. Heparin и нискомолекулен хепарин. Chest 2004; 126: 188S-203S

6.Nguyen T, Musick M, Teruya J. Мониторинг на антикоагулацията по време на ECMO: Изследване IsAnti-Factor Xa (ниво на хепарин) по-добър тест? Педиатър Crit Care Med. 2014; 15: 178-179.

7. Urlesberger В, Zobel G, Zenz W, et al. Активиране на системата за съсирване по време на извънкорпорална оксигенация на мембраната при новородени новородени. J. Pediatr. 1996; 129: 264-268.

8. Bembea MM, Schwartz JM, Shah N, et al. Антикоагулационен мониторинг при детска екстракорпорална мембранна оксигенация. ASAIO 2013; 59: 63-8.

9.Muntean W. Коагулация и антикоагулация при екстракорпорална мембранна оксигенация. Изкуствени органи. 1999; 23: 979-983.

10. Brill-Edwards P, Ginsberg J, Johnston М, Hirsh J. Установяване на терапевтичен диапазон за терапия с хепарин. Ann Intern Med. 1993; 119: 104-109.

11. Kim GG, El Rouby S, Thompson J et al. Проследяване на нефракционирания хепарин при педиатрични пациенти с педиатрична сърдечна катетеризация или кардиохирургия. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 429-436.

12.Maul ™, Wolff EL, Kuch BA, et al. Активирано парциално тромбопластиново време е инструмент за тренд на бебета при педиатрична извънкорпорална оксигенация на мембраната. Педиатър Crit Care Med 2012; 13

13. Александър DC, Butt WW, Best JD и др. Корелация на thromboelastography със стандартни тестове на антикоагулация при педиатрични пациенти, получаващи подкрепа екстракорпорална живот. Проучване на тромбозата. 2010; 125: 387-392.

14. Young G. Нови антикоагуланти при деца. Хематология. 2008: 245-250.

15. Chan V, Monagle P, Massicotte P и Chan A. Новите педиатрични антикоагуланти: преглед на текущата литература. Blood Coagul Fibrinolysis 2010; 21: 144-151.

16. Young G, Boschkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ, et al. Лечението с аргатробан при педиатрични пациенти изисква нехепаринова антикоагулация: открито, безопасно, ефикасно и фармакокинетично проучване. Педиатричен рак на кръвта. 2011: 56: 1103-9.

17. Ranucci М, Ballotta А, Kandil Н et al. Bivalirudin-базирани срещу конвенционална хепаринова антикоагулация за външноклетъчна мембранна оксигенация на посткардиотомия. Crit Care 2011: 15

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 15

18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ, et al. Бивалирудин при педиатрични пациенти, поддържан на извънкорпоративна подкрепа за живота. Педиатър Crit Care Med. 2013 май, 14 (4): e182-8.

19. Novak М, Schlagenhauf А, Bernhard Н, Schweintzger S, et al. Ефектът на ривароксабан, за разлика от хепарина, е сходен в плазмата за новородени и възрастни. Кръв Коагул Фибринолиза. 2011 Oct; 22 (7): 588-92.

20. Larsson М, Rayzman V, Nolte MW, et al. Фактор XIIa инхибиращо антитяло осигурява тромбозащита при екстракорпорална циркулация без повишен риск от кървене. 2014 Feb; 222 (6).

21. Jacobson J. Азотен оксид: свойства за защита на тромбоцитите по време на кардиопулмонарен байпас / ECMO. J Допълнителни корпорни технологии. 2002; 34: 144-147.

22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA et al. Намалено активиране на тромбоцитите и тромбоза в екстракорпорални схеми, покрити с полимери за отделяне на азотен оксид. Crit Care Med. 2000; 28: 915-920

23. Kumar TK, Zurakowski D, Dalton Н et al. Екстракорпорална оксигенация на мембраната при пациентите с посткардиотомия: фактори, влияещи върху резултата.Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140: 330-336

24. Smith A, Hardison D, Bridges B, Pietsch J. Обем на трансфузия на червени кръвни клетки и смъртност сред пациенти, получаващи извънкорпорална оксигенация на мембраната. Perfusion 2012

25. Downard CD, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Въздействие на Amicar върху хеморагичните усложнения на ECMO: Десет годишен преглед. J Pediatr Surg. 2003; 38: 1212-1216.

26. ван дер Staak FH, де Хаан AF, Geven WB, Festen С хирургически ремонт на вродена диафрагмална херния при екстракорпорално мембранно оксигениране: хеморагични усложнения и ефекта на транексамова киселина. J Pediatr Surg. 1997; 32: 594-599.

27. Niebler, RA, Punzalan, RC, Marchan M, et al. Активиран рекомбинантен фактор VII за огнеупорно кървене по време на извънкорпорална оксигенация на мембраната. Педиатър Crit Care Med. 2009; 10; 1-5.

28. Repesse X, Au SM, Brechot N et al. Рекомбинантен фактор VIIa за неконтролируемо кървене при пациенти с екстракорпорална оксигенация на мембраната. Critical Care 2013; 17

29. Екстракорпорална организация за подпомагане на живота. Доклад за регистрацията. Ан Арбър: Мичиганския университет; Януари 2013 г.

30. Rastan AJ, Lachmann N, Walther tT, et al. Аутопсионни констатации при пациенти на извънкорпорална мембранна оксигенация (ECMO) посткардиотомия. Int J Artif Organs. 2006; 29: 1121-1131.

31. Рийд RC, Rutledge JC. Лабораторни и клинични предсказващи тромбози и кръвоизливи в педиатрични ECMO несвързани лица. Pediatr Dev Pathol. 2001;

32. Cuker A. Клинична и лабораторна диагностика на хепарин-индуцирана тромбоцитопения: интегриран подход. Семинар Тромб Хемост. 2014 Фев; 40 (1): 106-14.

© 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 16

33. Бърнс J, McKamie W, Суиринген С, и сътр: Хемолиза време на сърдечна екстракорпорална мембранна оксигенация: Сравнение контрол случай на ролкови umps и центробежни помпи в педиатрична популация. ASAIO J 2011; 57: 456-461.

34. Kun Yu, Cun Long, Feiloong Hei, et al: Клинична оценка на две различни ECMO системи: Доклад за един централен център. Artif Organs 2011; 35: 733-737.

35. Peek GJ, Killer HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Ранен опит с оксигенатор на полиметилпентен за екстракорпорална подкрепа за възрастни. ASAIO J 2002; 48 (5): 480-2.

36. Lequier L, Annich G, Massicotte P. Антикоагулация и кървене в ECLS. Екстракорпорална кардиопулмонална подкрепа в критичната грижа, Четвърто издание. ELSO 2012, Ан Арбър