Стандарти за диагностика и лечение на киселинно-зависими и Helicobacter pylori-свързани заболявания. Гастроезофагеална рефлуксна болест / / Vestnik практически лекар. Специално издание. - 2013 г. - № 3. стр. 6-9.

Симптоми

Публикувано в списанието:
Фарматека »» № 7, 2003

А. Калинин
Държавен институт за напреднало обучение на лекари от Министерството на отбраната на Руската федерация

РЕЗЮМЕ

Гастроезофагеален рефлукс: диагноза, лечение и профилактика

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се отнася до честите заболявания. По-наскоро ГЕРБ изглеждаше практически лекари безвредна болест с характерен симптом - киселини. През последното десетилетие на ГЕРБ е в областта на повишено внимание във връзка с ясна тенденция към увеличаване на честотата на тежката рефлукс ЕСО-fagitov и повишена честота на рак на дисталния хранопровода на фона на "хранопровод на Барет". Създадената връзка с ГЕРБ на белодробни заболявания, по-специално бронхиална астма, позволява нов подход към тяхното лечение. Приемането на нова класификация на рефлукс-езофагит насърчава обединяването на ендоскопските находки. Въвеждането на ежедневно измерване на pH позволи да се диагностицира болестта в ендоскопски негативен етап. Широката употреба в клиничната практика на нови лекарства (блокери H2-рецептори, PPI, прокинетика) значително разширяват възможностите за лечение на ГЕРБ, вкл. и в тежкия си курс. Чисък S-изомер на омепразол-езомепразол (Nexium) се счита за обещаващо лечение и профилактика на ГЕРБ.

През последното десетилетие гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е привлякла повишено внимание, което се дължи на следните обстоятелства. В развитите страни има явна тенденция за увеличаване на честотата на ГЕРБ. Сред възрастните в Европа и американските стомашни киселини - кардинален симптом на ГЕРБ - възниква при 20-40%. Стойността на ГЕРБ се определя не само от нейното разпространение, но и от претеглянето на тока. През последните десет години се наблюдава тежък рефлукс-езофагит (RE) 2-3 пъти по-често. При 10-20% от пациентите с ЕД се развива патологично състояние, описано като езофагус на Барет (ПБ) и е преканцерозно заболяване. Също така е установено, че ГЕРБ заема важно място в генезиса на редица ОРТ и белодробни заболявания [1,4,5].

Значителен напредък е постигнат при диагностицирането и лечението на ГЕРБ. Въвеждането на ежедневно измерване на pH позволи да се диагностицира болестта в ендоскопски негативен етап. Широкото използване в клиничната практика на нови лекарства (Н2-блокери reneptorov, инхибитори на протонната помпа -IPP, prokinetics) значително увеличава възможността за лечението на тежка дори GERD. Бяха разработени ясни индикации за хирургично лечение на RA [2,3,6].

В същото време самите практикуващи лекари и пациенти подценяват значението на това заболяване. Пациентите в повечето случаи закъсняват с лекар за медицинска помощ и дори при тежки симптоми се лекуват независимо. Лекарите, от своя страна, са слабо информирани за това заболяване, подценяват неговите последици, ирационално провеждат терапия с RA. Много рядко се диагностицира такова сериозно усложнение като PB.

Определение на "гастроезофагеален рефлукс"

Опитите да се дефинира понятието "гастроезофагеална рефлуксна болест" са изправени пред значителни трудности:

  • при практически здрави индивиди се наблюдава леене на стомашно съдържимо в хранопровода;
  • достатъчно дългият подкисляване на дисталния хранопровод може да не бъде придружен от клинични симптоми и морфологични признаци на езофагит;
  • често с тежки симптоми на ГЕРБ, няма възпалителни промени в хранопровода.

Като независим нозологична единица ГЕРБ официално е признат в материалите за диагностиката и лечението на това заболяване, приета през октомври 1997 г. относно интердисциплинарен конгрес по гастроентерология и ендоскопия в g.Genvale (Белгия). Предложено е да се разпределят положителен ендоскопски и ендоскопски отрицателна ГЕРБ. Последното определение се отнася за случаите, когато пациент със симптоми на болестта, на клиничните критерии, съответстващи на ГЕРБ, няма увреждане на хранопровода лигавица. По този начин, GERD не синоним рефлукс езофагит, понятието е по-широко и включва двете форми с увреждане на лигавицата на хранопровода и случаи (70%) с типични симптоми на рефлукс, за които при ендоскопия видими промени езофагеален лигавица отсъстват,

Срок ГЕРБ повечето клиницисти и изследователи отнасят до хронично рецидивиращо заболяване, причинено от спонтанно, редовно повтаря ретрограден въвеждане на хранопровода, рак на стомаха и / или дванадесетопръстника съдържанието, което води до увреждане на дисталния хранопровода и / или появата на характерните симптоми (киселини, ретростернална болка, дисфагия).

епидемиология

Истинското разпространение на ГЕРБ е лошо разбрано. Това се дължи на голямата вариабилност на клиничните прояви - от епизодичен киселини в стомаха, при които пациентите рядко се консултират с лекар, до ярки признаци на усложнени ER, изискващи болнично лечение [2-4,6].

Както вече беше отбелязано, при 20-40% от населението възниква киселини в стомаха, кардиален симптом на ГЕРБ сред възрастни в Европа и САЩ, но само 2% се лекуват за ревматоиден артрит. ЕР се открива при 6-12% от лицата, подложени на ендоскопия.

Етиология и патогенеза

ГЕРБ - многофакторно заболяване. Тя реши да отпусне редица предразполагащи фактори за развитието му: стрес; Работата, свързана с наклонено положение на багажника, затлъстяване, бременност, тютюнопушене, хиатална херния, някои лекарства (калциеви антагонисти, антихолинергични средства, В-блокери, и т.н.), хранителни фактори (мазнини, шоколад, кафе, плодови сокове, алкохол, пикантни храна).

Непосредствената причина за ER е продължителен контакт на стомаха (солна киселина, пепсин) или дванадесетопръстника (жлъчна киселина лизолецитин) съдържание с езофагеален лигавица.

Следните причини водят до развитието на ГЕРБ:

  • недостатъчност на механизма на оклузията на сърцето;
  • подтискане на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника в хранопровода;
  • понижен клирънс на хранопровода;
  • намаляване на резистентността на лигавицата на хранопровода.

Недостатъчност на механизма за оклузия на сърцето.

Тъй като налягането в стомаха е по-високо, отколкото в гръдната кухина, обратното на стомашното съдържание в хранопровода трябва да е било постоянно явление. Въпреки това, поради блокиращия механизъм на сърдечната дейност, той се среща рядко за кратко време (по-малко от 5 минути) и в резултат не се счита за патология. Нормалното рН в хранопровода е 5.5-7.0. Есофагеалният рефлукс трябва да се счита за патологичен, ако общият брой епизоди в рамките на един ден надвиши 50 или общото време на понижаване на чревния pH +, K + -ATPase (PPI - омепразол, лансопразол, рабепразол, езомепразол). Инхибирайки протонната помпа, те осигуряват ясно изразено и продължително потискане на киселинната стомашна секреция. Интрапротеиновите инхибитори са особено ефективни при пептично-ерозивно-язвения езофагит, като осигуряват след 6-8 седмично лечение, лекуване на засегнатите области в 90-96% от случаите.

В нашата страна омепразолът е най-широко използван. При антисекреторния ефект това лекарство е по-добро от блокерите на Hg-рецепторите. Дозировка на омепразол: 20 mg два пъти дневно или 40 mg през вечерните часове.

През последните години в клиничната практика широк спектър от нови PPI - рабепразол и езомепразол (Nexium) са широко използвани.

Рабепразолът е по-бърз от други PPI, преобразувани в активна форма (сулфаниламид). Поради това, в първия ден от приема на рабепразол, тази клинична проява на ГЕРБ, като киселини, намалява или напълно изчезва.

Съществен интерес представлява новият ИПП - езомепразол (Nexium), който е продукт на специална технология. Известно е, че стереоизомери (вещество, чиито молекули имат една и съща последователност на химични връзки атоми, но различно подреждане на атомите един спрямо друг в пространството) може да се различава в биологична активност. Двойка оптични изомери, които са огледални образи един на друг) се обозначава като R (от латински ректус -. Прави или Rota dexterior - дясно колело, обратна на часовниковата стрелка) и S (зловещ - ляво или обратно на часовниковата стрелка).

Езомепразол (Nexium) - изомер е S-омепразол, първата и само в момента ИПП, което е чист оптичен изомер. Известно е, че S-изомери други инхибитори на протонната помпа са по-добри в техните фармакокинетични параметри R-изомери [7-9], съответно, и рацемични смеси от тях, които са на разположение днес, лекарства от тази група (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол). За да се създаде стабилен S-изомер, досега е възможно само за омепразол. Проучванията при здрави доброволци показват, че езомепразол е оптически стабилен под формата на дозирана форма - както за перорално, така и за интравенозно приложение [10].

Клирънсът на езомепразол е по-нисък от този на омепразол и R-изомер. Последица от това е по-висока бионаличност на езомепразол в сравнение с омепразол. С други думи, голяма част от всяка доза езомепразол остава в кръвния поток след метаболизма на "първия проход". Така се увеличава количеството на лекарството, което инхибира протонната помпа на париеталната клетка на стомаха.

Антисекреторният ефект на езомепразол е зависим от дозата, той се увеличава през първите дни на приемане [11]. Действието на езомепразол се извършва 1 час след перорално приложение в доза от 20 или 40 mg. При дневен прием на лекарството в продължение на 5 дни при доза от 20 mg веднъж дневно, средната максимална киселинна концентрация след стимулиране с пентагастрин се намалява с 90% (измерена 6-7 часа след последната доза на лекарството). При пациенти със симптоматичен GERD, вътрегесторното рН при 24-часов мониторинг след 5 дневно приложение на езомепразол в дози от 20 и 40 mg остава над 4 за средно 13 и 17 часа съответно. При пациентите, приемащи езомепразол при 20 mg дневно, поддържане на рН над 4 за 8, 12 и 16 часа е постигнато съответно при 76%, 54% и 24% от случаите. За 40 mg езомепразол това съотношение беше съответно 97%, 92% и 56% (стр

Модерен поглед върху терапията с ГЕРБ: възможностите за патогенетична и симптоматична терапия

За статията

Автори: Пашомова ИГ (FGBOU в Медицински държавен университет в Мечников, наречен от II Mechnikov на Министерството на здравеопазването на Русия, Санкт Петербург), Baryshnikova NV (Първият държавен медицински университет в Санкт Петербург, наречен от IP Pavlov, Министерство на здравеопазването на Руската федерация)

Понастоящем проблемът с гастроезофагеалния рефлукс (ГЕРБ) заема една от водещите позиции в гастроентерологията. Въпреки факта, че са разработени различни подходи за лечение и профилактика на рецидиви на това заболяване, броят на пациентите с рефрактерна форма на ГЕРБ само се увеличава. Към днешна дата са проучени и описани възможни връзки в патогенезата на това заболяване, което предопределя някои подходи към лечението на различни варианти на ГЕРБ. "Златният стандарт" на терапията с ГЕРБ е назначаването на инхибитори на протонната помпа (PPI). Важно е да се предписват ефективни и безопасни средства за лечение на симптомите на ГЕРБ и да се обмисли възможността за дългосрочно поддържане на ремисия, когато се използват. Тези изисквания се изпълняват от ИПП, създадени при вариант на енантиомери, които имат подобрен фармакокинетичен профил. Препаратът deuxlansoprazole deuxlansoprazole, който се появи сравнително наскоро на руския фармацевтичен пазар, се появи наскоро на руския фармацевтичен пазар с технология с двойно освобождаване и възможността за дългосрочен антисекреторен ефект. Статията разглежда също различни причини и подходи към терапията на рефракторни форми на ГЕРБ с използване на прокинетични, антиацидни, алгинати, ускорено освобождаване на ИПП.

Ключови думи: ГЕРБ, рефрактерност, ефикасност на терапията, ИПП, дексилант.

За цитиране: Pakhomova IG, Baryshnikova NV Модерен поглед върху терапията с ГЕРБ: възможностите за патогенетична и симптоматична терапия / / БК. Гастроентерология. 2016. No. 11. P. 660-665.

За цитиране: Pakhomova IG, Baryshnikova NV Модерен поглед върху терапията с ГЕРБ: възможностите за патогенетична и симптоматична терапия / / БК. 2016. № 11. Pp. 660-665

Настоящи тенденции в лечението на ГЕРБ: нови възможности за патогенна и симптоматична терапия Pakhomova I.G. 1, Baryshnikova N.V. 2 I.I. Механиков Северозападен Медицински Университет, Санкт Петербург Петербург, Русия 2 I.P. Павлов Първи Санкт Петербург Държавен Медицински Университет, Русия В момента гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е един от основните проблеми в гастроентерологията. Въпреки различните терапевтични и превантивни подходи броят на пациентите с рефракторен ГЕРБ продължава да расте. Потенциални патогенни механизми на това заболяване (които са добре известни и добре характеризирани). Инхибиторите на протонната помпа (PPI) се считат за златното стандартно лечение на ГЕРБ. Лекарствата за ГЕРБ трябва да бъдат едновременно ефективни и безопасни и да осигуряват дългосрочно опрощаване. Енантиомери на PPI с подобрен фармакокинетичен профил. Напоследък в Русия е одобрен дексалансопразол, декстроротиращият изомер на лансопразол с двойно освобождаване и дългосрочен антисекреторен ефект. В статията се обсъждат причините за рефрактерната ГЕРБ и алгоритмите за нейното лечение, като се използват прокинетични средства, антиациди и ИПП с незабавно освобождаване.

Ключови думи: ГЕРБ, рефрактерна, ефикасност на терапията, PPIs, Dexilant.

За цитиране: Pakhomova I.G., Baryshnikova N.V. Настоящи тенденции в лечението на ГЕРБ: нови възможности за патогенна и симптоматична терапия / RMJ. Гастроентерология. 2016. No. 11. P. 660-665.

Статията е посветена на съвременния поглед върху терапията с ГЕРБ, възможностите за патогенетична и симптоматична терапия

Правилата за регистрация на статии за публикуване в рака на гърдата "Дерматология"

Статията представя резултатите от двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, посветено.

лечение

Цели на лечението - осигуряване на стабилна ремисия на болестта и по-нататъшно лечение на пациентите, предотвратяване или елиминиране на усложнения, подобряване на качеството на живот.

- препоръки към пациентите за промяна на начина на живот;

- препоръки пациенти на добавки нежелаността с отрицателен ефект върху хранопровода подвижността и LES (Табл. 1) и лекарства, които могат да повредят CO хранопровода (тетрациклин, доксициклин, витамин С, хинидин, естрогени, аспирин или други НСПВС, KCI, добавка желязо и и т.н.);

- приемане на антисекреторни лекарства (по-често - инхибитори на протонната помпа);

- приемане на прокинетика, нормализиращи нарушения на хранопровода и подвижност на стомаха.

Диета и обичайна интоксикация не повлияват симптомите на ГЕРБ. Изключение от правилото са пациентите, които самите те забелязват, че отказването от определени храни им помага (Таблица 1). Препоръчително е да се препоръча изключването на големи количества храна, приемането му с бързи темпове. Храната трябва да съдържа голям брой протеини. Поради факта, че мазнините се забавя отпуска LES и стомаха подвижността, е рационално да се намали неговото съдържание в храната на пациентите - храни, богати на мазнини: пълномаслено мляко, сметана, торти, сладкиши; мастна риба и месо: гъска, патица, свинско, агнешко, телешко. Също така е необходимо да се ограничи консумацията на други продукти, намаляване на налягането на NRS и дразни СО на хранопровода - напитки, съдържащи кофеин (кафе, силен чай), шоколад, цитрусови плодове, домати (кетчуп, доматено пюре), лук, чесън, пържени храни, алкохол; отхвърлят газирани напитки. Пациентите в старческа възраст и всички пациенти с запек трябва да включват диетични продукти, съдържащи достатъчно количество диетични фибри. Увеличение на секреция на слюнка (за коригиране на хранопровода клирънс) може да се постигне с помощта на близалки или дъвки с калций.

Препоръки за промени в начина на живот:

  • сън с височина над 15 см от леглото или в лявата му страна,
  • отказ от тютюнопушене,
  • намаляване на телесното тегло, ако има затлъстяване (достатъчно физическа активност, корекция на калоричното съдържание на ежедневната диета),
  • не лягат след ядене за 1,5 часа,
  • избягвайте "закуска" през нощта,
  • не яжте по-малко от 3 часа преди лягане,
  • премахване на стреса, повишаване на интраабдоминалната налягане: Избягвайте тесни дрехи, стегнати колани, корсети, не вдигайте тежести повече от 8-10 кг на двете си ръце, избягвайте физическо натоварване, свързано с пренапрежение корема.

Във връзка с невъзможността винаги да се изключват лекарства, които могат да увредят езофагуса СО, препоръчително е да ги приложите

  • само седи или стоя;
  • пийте с достатъчно количество течност (100-150 ml или повече);
  • предпочитат течни или разтворими форми на фармакологични агенти.

Изследването и лечението на пациенти с ГЕРБ обикновено се извършва в амбулаторни условия. При неефективността на амбулаторното лечение и при наличие на усложнен езофагит пациентите трябва да бъдат хоспитализирани в болници. Лечението на ГЕРБ при пациенти със стадий 1-3 на ЕД често е консервативно.

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ КИСЕЛИНА

Фармакотерапията GERB в съответствие с най-новите препоръки на Асоциацията за руски гастроентерология (края на 2010 г.) зависи от нейната форма и включва назначаването на прокинетици, антисекреторни средства и антиациди (алгинати).

Основният курс на лечение, според препоръките на Руската гастроентерологична асоциация за лечение на ГЕРБ (2003), е от 4 до 8 седмици. API препоръчва в стандартни дози 1-2 пъти дневно 30-60 минути преди закуска, която значително подобрява kislotosupressivny ефект (вж. Табл. 10).

Таблица 10. Лечение на пациенти с различни форми на ГЕРБ

ENRB - Възможно приемане "при поискване", т.е. само когато има симптоми на заболяването, често киселини в стомаха

Омепразол 20 mg / ден или

Lansoprazole 30 mg / ден или

Рабепразол 10 mg / ден

Омепразол 40 mg / ден или

Лансопразол 60 mg / ден или

Рабепразол 20 mg / ден

Ако за един дневно приложение има пробив нощна киселина (пациентът има симптоми на GERD, например, нощни киселини, нощни кипене може да бъде документиран използвайки 24-часово наблюдение рН), на пациента се прилага втори прием PPI 30-60 минути преди обяд. Ако неефективното двукратно прилагане на PPI може да бъде определено преди лягане:

  • блокер Н2-рецептори на хистамин от третото поколение на фамотидин;
  • prokinetics;
  • антиациди.

Инхибитори на протонната помпа са по-ефективни за лечение ерозии на хранопровода и облекчаване на симптомите на ерозивен GERD форма в сравнение с не-ерозивен.

Основната терапия е важна за контролиране на динамиката на хистологичната картина на епитела на мукозата на хранопровода (елиминиране на разширените междуклетъчни пространства, които са хистологичният критерий за рефлуксния езофагит). Преходът към поддържаща терапия е възможен само при клинико-ендоскопска и хистологична ремисия.

Курсът на поддържащата терапия е 16-24 седмици (в някои случаи - 52 седмици или повече). Дозите на PPI са дадени по-долу:

  • Омепразол 40-20 mg / ден или
  • Lansoprazole 60-30 mg / ден или
  • Рабепразол 20-10 mg / ден.

Понастоящем лицензирана в Европа за лечение на GERD 5 стандартна доза PPI (езомепразол 40 mg, 30 мг лансопразол, омепразол 20 мг, 20 мг рабепразол, пантопразол 40 mg) и една двойна (40 мг омепразол).

Ако планирате в дългосрочен план прием поддръжка антисекреторни лекарства, поема за първи път antigelikobakterna терапия за предотвратяване на атрофия на лигавицата на стомаха.

С резистентност пациенти с ИПП при ендоскопски отрицателна ГЕРБ оправдано монотерапия антиациди, и в по-тежки случаи, комбинирана терапия се препоръчва и антиациди блокери H2-рецептори на хистамин. Въпреки намаляването на обема на междуклетъчното пространство се записва при използване на IPP висцерална свръхчувствителност лигавица на солна киселина. Намалена ефикасност PPI ​​може да възникне при повишена чувствителност на хранопровода лигавица. Свръхчувствителност може да се открие с помощта на теста Bernstein (вж. По-горе). Използване висцерални аналгетици (трициклични антидепресанти (амитриптилин, и т.н.), селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (флуоксетин (Prozac frameks и др.), Пароксетин (Paxil, reksetin и др.), Флувоксамин (лувокс и др.), Циталопрам (tsipramil и др.), сертралин (asentra, Zoloft, и т.н.), за да се оптимизира лечението при тези пациенти.

При запазване на "съпротива" на фона на адекватна терапия, е необходимо диагнозата да бъде преразгледана. По този начин, в отсъствието на очаквания терапевтичен ефект след 8 седмици на антисекреторен терапия е препоръчително да се провеждат допълнителни тестове (хранопровода мониторинг рН, рН / impendansometriya рН / bilimetriya, манометрия) и изключва други заболявания с подобни симптоми. Тези пациенти не са изключени синдром "Zollinger-Ellison синдром", ахалазия, гастропареза, функционални киселини в стомаха, езофагит, медицински, заболяване на кожата с езофагеални лезии.

Приемането на H2-рецепторни блокери като антисекреторни лекарства е възможно, но ефектът им е по-нисък от този на ИПП. Комбинираната употреба на PPI и H2-рецепторни блокери не е осъществима.

Прокинетиката подобрява функцията на НСП, стимулира изпразването на стомаха, но те са ефективни само в състоянието на комбинирана терапия. Прокинетиката със сигурност е показана за лечение на пациенти с ГЕРБ, придружени от екзо-езофагеални прояви. За предпочитане е да се използва ganaton (теоприд хидрохлорид) 50 mg 3 пъти дневно преди хранене, motilium (домперидон) 10 mg 3-4 пъти дневно - 15-30 минути преди хранене и, ако е необходимо, преди лягане. Меклоклопрамид има повече странични ефекти и следователно е по-малко предпочитан.

Действие модерни комбинирани неабсорбируеми антиациди се основава на намаляване на корозионни свойства не само солна киселина, но и други компоненти reflyuktata от тяхната абсорбция.

Антиацидите и алгинати (лекарства алгинови киселини) могат да бъдат използвани като средства за симптоматично облекчаване на рядко киселини, въпреки че трябва да се даде IPP приемане "при поискване". Антиацидите се предписват 3 пъти на ден 40-60 минути след хранене и през нощта в случай на киселини и болки в гърдите. Това са средствата за "първа помощ" за киселини в стомаха.

Сред предпочитаните тегло контра антиациди алуминиев хидроксид и магнезиев под формата на гелове (Maalox, remagel, fosfalugel и др.), И смучещи таблетки (Gelusil, Gelusil лакове и т.н.).

Алгинатите поглъщане бързо образуване алгинат гел бариера на повърхността на стомашното съдържание, физически предотвратява появата на ERT. състави алгиновата киселина чрез смесване със солна киселина суспензия форма антиацид пяна плува на повърхността на стомаха. Когато възникне рефлукс, той се хвърля в хранопровода, където има терапевтичен ефект. В едно проучване, при оценката на един прием алгинати ефект при пациенти с GERD показват, че комбиниран препарат, съдържащ натриев алгинат, - Gaviscon за облекчаване на киселини в стомаха след средно 3.3 минути, Gaviscon форте - през 3.6 минути. От тези данни, може да се приеме, че приложението на остра алгинат може да се използва като бърз тест за диагностициране на GERD, патогенезата на която е патологично ГЕР.

При наличие на гастритни симптоми при пациенти, се препоръчва допълнително да се използват прокинетични и / или ензимни препарати, които не съдържат жлъчни киселини. Прокинетиката се използва за премахване на забавената двигателна евакуаторна функция на стомаха. При синдрома на бактериална пролиферация на тънките черва е препоръчително да се използват про-пре- или синбиотични средства.

При бременни жени, той може да се прилага неабсорбируеми антиациди (Almagel, fosfalugel, маалокс, gelyusil лакове и др..) 3-4 пъти на ден и винаги през нощта. В тежки случаи антиацидите се комбинират с прокинетиката.

Характеристики на терапията при комбинирането на ER и CHD

Лекарствената терапия на тези пациенти не се различава фундаментално от стандартите за лечение на ГЕРБ и включва назначаването на прокинетици и PPI.

Цел IPP urezhaet пароксизмална предсърдно мъждене до облекчаването им в някои случаи, намалява броя на ударите, намаляване на необходимостта нитрат 77,3% от случаите.

ЗЛАТО ИЛИ ДУОДЕНОГАСТРАЛНАТА РЕЕ

Терапията на рефлукс на жлъчката, която може да се документира с помощта на многоканален импеданс-pH-метри, се решава с решаването на три проблема:

  1. Намаляване на агресивността на киселия фактор (с помощта на PPI);
  2. Нормализация на подвижността на горната част на стомашно-чревния тракт:
    • Иоприд хидрохлорид перорално 50 mg (1 таб.) 3 пъти / ден преди хранене,
    • Домперидон 10 mg 4 пъти дневно в продължение на 15 минути преди хранене в продължение на 4 седмици,
    • Baclofen (GABA агонистбрецептори (гама-аминомаслена киселина) като се започва с 5 мг 3 пъти дневно с нарастващи дози до 10 мг четири пъти на ден по време на месец)
    • Tegaserod (5НТ агонист4 (хидрокситриптофан) рецептори) вътре, преди хранене в доза от 6 mg 2 пъти дневно в продължение на 4-6 седмици.
  3. Неутрализиране на жлъчните киселини:
    • Урзодеоксихолична киселина (ursofalk, ursosan 250-350 mg 4 пъти дневно),
    • Антиацидни препарати, съдържащи алуминиев хидроксид (маалокс, алмагел и др.) 15 ml всеки час след хранене и преди лягане,
    • Холестирамин в конвенционални дози.

свидетелство за хирургично лечение (включва открито или лапароскопско фундопилиране):

  • стриктура на хранопровода,
  • повторно езофагеално кървене,
  • рецидиви на аспирационна пневмония,
  • Хранопровод на Барет с високостепенна епителна дисплазия (поради риск от злокачествено заболяване),
  • неефективността на адекватната лекарствена терапия.

При тежки и противопоказания за операция (пациенти в старческа възраст с тежка сърдечна, респираторна, бъбречна, хепатоцелуларна недостатъчност), антисекреторни лекарства и прокинетици се предписват дълго време.

Стандартна хирургично лечение е фундопликация (кръгови зашиват фундуса на хранопровода, впоследствие предотвратяване проникването на съдържание от стомаха обратно в хранопровода). Учените от AHRQ (Агенция за здравеопазването изследвания и качество,) изследвана ефикасността на различни терапии GERD. Установено е, че 10 до 65% от пациентите след операция за ГЕРБ са принудени да приемат лекарства. От друга страна, основната цел на лечението на ГЕРБ (намаляване на симптомите, лигавично оздравяване, превенция на ерозивен езофагит, както и предотвратяване на усложнения - Барет на хранопровода, на образуване на стриктури и рак на хранопровода) бяха постигнати при пациенти, приемащи само медицинска терапия.

Нови стандарти за управление на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест

В рамките на 14-ия Европейски конгрес по гастроентерология (Берлин, 2006 г.), с подкрепата на фармацевтична компания "АстраЗенека" симпозиум се проведе по въпроса за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Терминът "гастроезофагеална рефлуксна болест" е сравнително нова, тя се използва в последните 15-20 години в Украйна. Спешната проблемът е свързан до голяма степен с разпространението на болестта (10-20% - в Западна Европа и Северна Америка, точни данни в Украйна не са налични), рискът от усложнения, полиморфизма на клиничните прояви, усложнения при лечението и профилактиката.

Въпреки факта, че има редица насоки и препоръки за управление на протокола от пациентите с ГЕРБ, универсална дефиниция на болестта все още липсва, което води до объркване в диагностиката, подходи за лечение, профилактика и прогноза за тези пациенти. Като пример, на факта, че дори и за най-тежките усложнения на ГЕРБ, хранопровод на Барет (според различни автори, в 15-30% от пациентите с това заболяване се развива рак на хранопровода), неговата дефиниция се различава значително в различните страни.

Тази несигурност е в основата на хипо- и hyperdiagnostics, особено за nepischevodnyh прояви на ГЕРБ. В тази връзка е създадена международна група за разработване на консенсус - съгласувано определение и класификация на ГЕРБ, което ще отговаря на пациенти, лекари, изследователи, статистици и регулаторна рамка в различните страни на света. В групата бяха включени 44 експерти от 18 държави: Аржентина, Австралия, Белгия, Канада, Китай, Дания, Франция, Германия, Италия, Япония, Мексико, Холандия, Перу, Швеция, Великобритания, Ирландия и Съединените американски щати.

За постигането на консенсус бе приложен модифициран метод на Delphi, използващ повторно гласуване. Първоначално работна група от петима експерти извърши систематичен преглед на литературата в три бази данни (Embase, Cochrane trial registry, Medline) и предложи редица изявления за подробно разглеждане. Две години по-късно тези предложения, допълнени и изменени, бяха поставени на гласуване, като бяха одобрени четири кръга гласуване.

При окончателното гласуване беше използвана скала, включваща шест точки.

Основните изявления за консенсус са следните.

  1. ГЕРБ се развива, когато обратното натоварване на стомашното съдържимо причинява тревожни симптоми и / или усложнения.
  2. ГЕРБ е широко разпространена, в различните страни равнището на разпространението му е различно.
  3. Симптомите, свързани с гастроезофагеален рефлукс, започват да предизвикват безпокойство, когато оказват неблагоприятно влияние върху благосъстоянието и живота на човека.
  4. Симптомите на рефлукс, които не причиняват безпокойство, не трябва да се диагностицират като ГЕРБ.
  5. При популационните проучвания леките симптоми, проявяващи се два дни или повече на седмица или средно / тежко, настъпващи повече от един ден в седмицата, често се лекуват от пациентите като обезпокоителни.
  6. В клиничната практика пациентът трябва да определи дали симптомите на тревожност причиняват симптоми на рефлукс.
  7. Киселината се определя като усещане за парене в областта на ретро-интестиналния тракт (зад гръдната кост).
  8. Регургитацията се определя като усещане за изтичане на съдържанието на рефлукс на стомаха в устата или в гърлото на фаринкса.
  9. Киселината и регургитацията са типични симптоми на типичен синдром на рефлукс.
  10. Гастроезофагеалният рефлукс е най-честата причина за киселини в стомаха.
  11. Киселината може да има редица причини, които не са свързани с рефлукс, тяхното разпространение е неизвестно.
  12. Типичният синдром на рефлукс може да бъде диагностициран въз основа на характерните симптоми, без да се провеждат диагностични изследвания.
  13. Неерозивната рефлуксна болест се определя от наличието на тревожни симптоми, свързани с рефлукс, както и от липсата на увреждане на лигавицата по време на ендоскопията.
  14. Епигастриалната болка може да бъде основният симптом на ГЕРБ.
  15. ГЕРБ често се свързва с нарушения на съня.
  16. Нощните киселини и нарушенията на съня, съобщени от пациенти с ГЕРБ, се облекчават значително, когато се лекуват с инхибитори на протонната помпа или след операция против рефлукс.
  17. Физическите упражнения могат да причинят тревожни симптоми на ГЕРБ.
  18. Болката в гръдния кош, неразличима от сърдечната болка от исхемичен характер, често се причинява от ГЕРБ.
  19. Гастроезофагеалният рефлукс причинява епизоди на болка в гръдния кош, които са подобни на исхемична болка в сърцето, която не е придружена от киселини или регургитация.
  20. Нарушенията на перисталтиката на хранопровода могат да причинят болка, подобна на исхемична сърдечна болка, чрез механизъм, различен от гастроезофагеален рефлукс.
  21. Гастроезофагеалният рефлукс е причина за гръдна болка по-често от нарушения на перисталтиката на хранопровода.
  22. Езофагиални усложнения на ГЕРБ: рефлукс-езофагит, кръвоизлив, стеснение на хранопровода, Barrett's езофагус и аденокарцином.
  23. Рефлукс-езофагитът се определя ендоскопски в присъствието на видимо увреждане на лигавицата на дисталния хранопровод.
  24. Повреждане на лигавицата може периодично да се наблюдава при пациенти с синдром на рефлукс-езофагит.
  25. При повечето пациенти тежестта на рефлуксния езофагит не се променя повече от 20 години.
  26. Въпреки че честотата и интензитетът на киселини в стомаха са взаимосвързани със степента на тежест на увреждането на лигавицата, те не могат, заедно или поотделно, точно да предскажат степента на увреждане на лигавицата на пациента.
  27. Структурата на хранопровода се определя като постоянно стесняване на лумена на хранопровода, дължащо се на ГЕРБ.
  28. Характерният симптом на стриктура е постоянната дисфагия, която причинява безпокойство.
  29. Дисфагия е чувство на трудност при преминаване на храна от устата към стомаха.
  30. Дисфагията, която причинява тревожност, се диагностицира, когато пациентът съобщи за закъснение в храненето на масите по време на преглъщане.
  31. Дисфагията предизвиква загриженост само при малка част от пациентите с ГЕРБ.
  32. Стабилната, прогресивна или тревожна дисфагия е предупредителен симптом на стриктура или рак на хранопровода и служи като основа за подробен преглед.
  33. Терминът "езофагус на Барет" понастоящем се интерпретира по различен начин и няма яснота, необходима за обсъждане на идентифицираната от пациента цилиндрична метаплазия на мускула на хранопровода.
  34. Нито честотата, нито тежестта на киселините в стомаха не са надежден фактор за прогнозиране на присъствието, типа или степента на хранопроводната цилиндрична метаплазия.
  35. Възлиза на ендоскопия метаплазия езофагеален лигавица (ендоскопски Предполага езофагеален Метаплазия - ESEM) описва получени чрез ендоскопия резултатите, които съответстват на хранопровода биопсия хистология на Barrett.
  36. За потвърждаване на ESEM трябва да се правят няколко кратки биопсии на кратки интервали.
  37. Описанието на ESEM трябва да бъде стандартно.
  38. Ако хистологичното изследване на биопсията на хранопровода показва цилиндричен епител, това съответства на хранопровода на Барет. В този случай трябва да се посочи наличието или липсата на метаплазия от чревен тип.
  39. Аденокарцином на хранопровода е усложнение на ГЕРБ.
  40. Рискът от аденокарцином на хранопровода се увеличава с нарастваща честота и продължителност на киселини в стомаха.
  41. Дългият сегмент на езофагуса на Барет с чревна метаплазия е най-важният рисков фактор за аденокарцинома на хранопровода.
  42. Хроничната кашлица, хроничният ларингит и астмата обикновено представляват многофакторни патологични процеси, докато гастроезофагеалният рефлукс може да бъде утежняващ кофактор.
  43. Гастроезофагеалният отлив рядко остава единствената причина за хронична кашлица, хроничен ларингит или астма.
  44. Потенциалните механизми причинни на синдрома на обратен хладник кашлица, обратен ларингит и обратен астма включват директно (аспирация) и непряко (медиирана от неврони) ефектите на гастроезофагеален рефлукс.
  45. Ако липсва киселини или регургитация, не е обяснена необяснима астма или ларингит с ГЕРБ.
  46. Опитите на лекарство и / или хирургично лечение, целта на което - предполагаемите отслабване синдроми кипене кашлица, ларингити и астма при лечение на GERD, свързани с несигурен и нестабилен терапевтичен ефект.
  47. При пациентите с ГЕРБ нараства разпространението на ерозиите на зъбния емайл, особено на езиковите и палтовите повърхности на зъбите.
  48. Остава неясно дали гастроезофагеален рефлукс важно причинна или изострянето фактор в патогенезата на синузит, белодробна фиброза, фарингит или повтарящи отит на средното ухо.
  49. Остава неясно дали гастроезофагеалният рефлукс играе някаква роля в стимулирането на епизоди на апнея при пациенти с обструктивна сънна апнея.

Основен успех на работата на експертите трябва да се счита за одобрение на всеобхватно определение на ГЕРБ. Според тях болестта трябва да се определи като болезнена форма, обикновено характеризирана с най-малко два от три критерия:

  • разпознаваем етиологичен агент (и);
  • идентифицирани от група признаци и симптоми;
  • стабилни анатомични промени.

Смятан редица условия, преди да изберете терминът "неприятен", защото това дава доста точно описание на негативните аспекти на симптомите на гледна точка на пациента, тя може лесно да бъде преведена на други езици, както и взема под внимание факта, че симптомите могат да се появят в различни пациенти по различни начини. Групата експерти се съгласиха, че характерните симптоми на ГЕРБ са ретростернална (ретростернална) изгаряне (често наричани киселини в стомаха) и регургитация (оригване), най-честата проява на увреждането на хранопровода - рефлукса на хранопровода. Забележителна е също факта, че определението е изготвена по такъв начин, че при определянето на случаите на ГЕРБ, той може да се прилага към асимптоматични пациенти с усложнения като хранопровод на Барет, и че няма да зависи от техниките, използвани в диагнозата. Например, болестта може да се диагностицира въз основа само на типичните симптоми или въз основа на изследвания, които потвърждават кипене на съдържанието на стомаха (например, съгласно Ph) или незабавно ефекти обратен хладник (при използване ендоскопия), и морфологични хранопровода промени (време хистологично изследване, електронна микроскопия) в присъствието на типични или атипични симптоми или усложнения. Новото определение също е отражение на факта, че призовават refluxate клиничните симптоми могат да бъдат леко кисели или газообразно и тези пациенти също отговарят на описанието на случаи на ГЕРБ.

Експерти също представиха концептуални промени в класификацията на свързаните с ГЕРБ прояви на болестта. Тяхната същност е, че класирането е представен като съвкупност от синдроми, синдром се определя като съвкупност от симптоми и признаци, свързани с някакви болестни процеси, които изграждат картината на заболяването. В предварителна дефиниция вот на и синдром на базата на подхода за определяне на ГЕРБ получи повече от 90% от получените гласове. Клиничната възможност е била установена, че методите за определяне на пациентите в ГЕРБ могат да бъдат много различни.

Експерти разделят проявите на ГЕРБ в синдроми на хранопровода и екстразофаги. Неизследвани пациенти, които имат симптоми на хранопровода, но които не страдат от хранопровода, се считат за синдроми на хранопровода. Пациентите, при които се установяват увреждания, се считат за синдроми на хранопровода с увреждане на хранопровода. Обосновката зад тази терминология е, че клиницистите трябва да идентифицират и класифицират пациентите въз основа на различни обеми информация. Например, много пациенти не се подлагат на ендоскопия при определяне на диагнозата на ГЕРБ, а тези, които преминават, не показват никакви аномалии.

Типични синдром рефлукс без увреждане съответства концепция ерозивен болестта на обратен хладник, докато рефлуксен езофагит попада синдроми на категория хранопровода с езофагеален нараняване. Въпреки факта, че условията ЕМРСР (ендоскопия отрицателен рефлукс - ендоскопия-отрицателни рефлуксна болест) и NERD (не-ерозивен рефлукс - не-ерозивен рефлукс) присъстват в изявленията, те не са използвани в класификацията като основава изцяло на диагностичното изследване (ендоскопия), което много пациенти, по различни причини, не може да премине.

В категорията симптоматични симптоми на хранопровода, рефлуксната болка в гръдния кош е отделна. Това предполага, че една група от пациенти може да представлява болка в гърдите, но без симптоми, свързани с типичен синдром на обратен хладник, или ако има болка, която джуджета типичните рефлукс симптоми. Като част от синдроми с езофагеален нараняване е широко признат видове лигавицата увреждане, включително рефлукс езофагит, стриктура, хранопровод на Barrett и аденокарцином. Терминът "рефлукс" е за предпочитане пред "ерозивен езофагит," както нарастващото признаване на мнение, че диагнозата на хранопровода ерозии може да бъде с различна степен на точност, в зависимост от изследването на технологиите. Например, при пациенти, които нямат ерозия в ендоскопията, те могат да бъдат открити с помощта на специализирани изследователски методи, като ендоскопия с увеличение. По същия начин пациентите, които не показват аномалии в ендоскопията, могат да бъдат открити чрез хистологично изследване, използващо електронна микроскопия. Основното предимство на новата терминология и класификация е, че е вероятно да устои на изпитанието на времето, въпреки промените в технологиите, които ще подобрят възможността за откриване на увреждане на хранопровода.

Обръща се внимание на много важната теза за практикуващите лекари, че симптомите на рефлукс, които не причиняват безпокойство, не трябва да се диагностицират като ГЕРБ. В същото време не трябва да забравяме, че пациентите могат да бъдат асимптоматични и все още имат скрити усложнения като езофагит или хранопровод на Барет, който отговаря на критериите за диагностициране на ГЕРБ.

В заключение искам да отбележа, че новото определение и класификация на ГЕРБ, разработена от Международната група за консенсус, позволява на лекарите, учените, пациентите в различни региони на света да разберат смисъла на използваните термини. Нови стандарти за управление на пациентите с медицински специалисти по ГЕРБ с ясни критерии за диагностика, определяне на прогнозата за хода на заболяването, появата на възможни усложнения, подходи за лечение и профилактика, които трябва да се използват в ежедневната практика.