Холестатично чернодробно заболяване

Метастази

Терминът холестатични заболявания на черния дроб обединява група от патологични състояния, причинени от нарушение на синтеза на жлъчката, както и от трудността при отделянето й. В резултат на това в кръвта на пациентите се наблюдава повишена концентрация на вещества, продуцирани от жлъчката. В някои случаи жълтеницата може да се развие на фона на холестатично чернодробно увреждане. В този случай има случаи, когато холестатичните заболявания на черния дроб протичат без наличието на иктеричен синдром, което в определени ситуации може да затрудни диференцирането на диагнозата на чернодробната патология.

При повечето възрастни холестазата като правило протича в следните форми:

- първична билиарна цироза;

- първичен склерозиращ холангит

Първичната билиарна цироза е хронична патология на черния дроб, характеризираща се с тежък ход и неблагоприятна прогноза. В сърцето на това заболяване е нарушение на жлъчката в черния дроб, поради наличието на възпалителни процеси в малките и средните канали.

На свой ред, първичният склерозиращ холангит е състояние, което предшества развитието на билиарна цироза. В тази патология също се наблюдава унищожаване на жлъчните пътища, което в някои случаи може да се разпространи в панкреаса, което увеличава общата клинична картина на заболяването. Като правило първичният склерозиращ холангит се развива в комбинация с възпалителни заболявания на червата, по-специално, като болестта на Крон и улцерозен колит. Прогнозата на заболяването до голяма степен зависи от времето на началото на сложната терапия и общото състояние на пациента. При неблагоприятна комбинация от обстоятелства не е възможно да се спаси животът на пациента.

В повечето случаи изброените холестатични чернодробни заболявания се развиват под влияние на автоимунни механизми.

Основният връх на заболеваемостта пада на възраст 25-40 години, но наличието на тази патология често се диагностицира в детска възраст и в напреднала възраст. В момента учените активно обсъждат естеството на влиянието на наследственото предразположение върху патогенезата на разглежданите болести. Същевременно експертите се придържат към мнението, че появата на първична жлъчна цироза и първичен склерозиращ холантит е причинена от отрицателното въздействие на следните фактори:

Симптомите на холестатичните чернодробни заболявания обикновено се разделят на първични и по-късно. Основните симптоми включват слабост, рязко намаляване на ефективността и наличие на пруритус. На свой ред по-късно специфичните симптоми на холестаза са прояви на иктеричен синдром и туморни образувания, причинени от деструктивни процеси в чернодробните клетки

Лечението на холестатични чернодробни заболявания е насочено основно към забавяне на напредването им. Пациентите получават антибактериални, хормонални и имуномодулиращи лекарства, като се разработва сложна диета. При рязко влошаване на здравословното състояние може да се препоръча трансплантация на черен дроб.

Трябва да се отбележи, че навременната диференциална диагноза играе изключително важна роля при лечението на холестаза. Ето защо, ако има подозрителни симптоми, трябва сериозно да мислите за лекаря. Квалифициран персонал на клиниката "Gastronika" в продължение на много години успешно се занимава с диагностика и лечение на различни форми на чернодробна патология. Обадете ни се или използвайте удобната форма на онлайн запис на специалист. Всички въпроси, които ви интересуват, могат да бъдат обсъдени с Вашия лекар

използвайки онлайн програмата за консултации. Винаги сме щастливи да Ви помогнем да направите първата стъпка за възстановяване на вашето здраве.

Холестатичен хепатит

Холестатичен хепатит Дали болестта, в развитието на която токът на жлъчката е от решаващо значение, както и натрупването на съставни компоненти в черния дроб. Клинично заболяването се проявява със сърбеж, дискомфорт в десния региона хипохондрия, интензивна жълтеница, диспепсия, уголемяване на черния дроб и появата ксантелазма кожата. В диагнозата от първостепенно значение са общия клиничен и биохимичен анализ на кръвта с определяне на чернодробните проби, ехография на черния дроб и жлъчния мехур, панкреас ултразвук, ядрено-магнитен резонанс на корема. Терапията е насочена към подобряване на изтичането на жлъчката и нормализиране на функцията на органа.

Холестатичен хепатит

Холестатичният хепатит е доста рядка патология, основата на чиято патогенеза е лечението на вътрехепатална холестаза с влошаване на екскреторната функция на клетките и увреждане на каналите. Честотата на заболяването не надвишава 10% от всички хронични хронични хепатити. Холестатичният хепатит се проявява предимно при възрастните хора. Въпреки сравнително ниското си разпространение болестта не може да бъде лекувана поради факта, че не винаги е възможно ясно да се установи причината за нея. Проучването на етиологията и патогенезата, както и разработването на нови методи за лечение на холестатичен хепатит се занимава с гастроентерология. Диагностиката и лечението на заболяването се извършва от гастроентеролог заедно с хепатолог и хирург.

Причини за холестатичен хепатит

Тази патология може да бъде причинена от интрахепатална или екстрахепатална стагнация на жлъчката. В първия случай изтичането на жлъчката е възможно както на нивото на чернодробните клетки, така и на нивото на вътрехепаталните канали. Причината за задръстване на жлъчката на черния дроб често е преходът на остър вирусен хепатит В, С или други видове в хронична форма. Също така, интрахепатална холестаза в редица случаи е причинена от увреждане на черния дроб от Ebstein-Barr вируси, херпес, цитомегаловирус, микоплазмена инфекция. Причината за холестатичен хепатит може да бъде приемането на различни лекарства, като аминозин, някои диуретици, антибиотици, анаболни стероиди, контрацептиви. Настъпването на интрахепатална холестаза понякога се предшества от излагане на токсини, алкохол, отрови. Холестатичният хепатит се развива и на фона на ендокринните заболявания.

Екстрахепаталната холестаза може да бъде последица от запушването на големи канали. В този случай, възможните причини са блокиране общата жлъчните пътища камъни, хронична calculary холецистит, хроничен панкреатит, рак на главата на панкреаса и други органи на тумор хепатобилиарната система. На фона на холестазата в черния дроб се получава разрушаване на хепатоцитите, последвано от нарушаване на функцията на органа. В някои случаи не е възможно да се установи причината за развитието на болестта, която се третира като идиопатичен холестатичен хепатит.

Симптоми на холестатичен хепатит

Симптомите на холестатичния хепатит са подобни на прояви на други хронични чернодробни заболявания. Отличителните черти са по-изразена жълтеница и сърбеж на кожата, което често е първата проява на болестта. Сърбежът в този случай се причинява от поглъщане на жлъчни киселини в кръвта поради стагнация на жлъчката в черния дроб. Също така, пациентите с холестатична форма на хепатит често имат ксантоми, които приличат на жълти петна. В този случай цветът на изпражненията по правило става по-лек и урината потъмнява. Palpator увеличава размера и височината на черния дроб без спленомегалия. По време на екзацербация е възможно треска и леки симптоми на интоксикация. Тежестта на клиничната картина зависи от тежестта на холестазата.

Диагноза на холестатичен хепатит

При диагностицирането на болестта важна роля играят лабораторните и инструменталните методи на изследване. От лабораторните методи основната за диагностицирането на холестаза е биохимичен кръвен тест. Когато биохимичен анализ се отбелязва повишаване на нивото на билирубин поради директно фракция, повишени трансаминази, алкална фосфатаза (повече от 5 пъти), гама-glutamintransferazy и холестерол. Можете също така да определите повишеното количество фосфолипиди, В-липопротеини и жлъчни киселини в кръвта. За потвърждаване на вирусната етиология на заболяването се провежда изследване на специфични маркери, използвайки ELISA и PCR. Характерният серологичен маркер на интрахепаталната холестаза е дефиницията на антимитохондриални антитела.

От инструменталните методи, ултразвукът на черния дроб и жлъчния мехур е задължителен. При ултразвук се откриват признаци на хроничен хепатит. Ултразвукът на жлъчния тракт, жлъчния мехур и панкреаса позволява потвърждаване или изключване на екстрахепатална холестаза. Когато има проблем при диагностицирането на холестаза се провежда ретроградна холангиопанкреатография, перкутанна трансхепатална холангиография или cholecystography че открива камъни в жлъчните пътища в случаите, когато те не са видими на ултразвук. Съвременните неинвазивни методи за идентифициране на причините за холестатично хепатит са MR холангиопанкреатография и ядрено-магнитен резонанс на хепатобилиарно зона. За да се изследват морфологичните промени, може да се извърши цервикална биопсия на черния дроб, въпреки че не играе решаваща роля в диагностиката на холестазата.

Лечение на холестатичен хепатит

Лечението на хроничен хепатит с холестатичен синдром трябва да се основава на елиминиране на причината, довела до холестаза. Ако причината за заболяването е ефектът от токсични фактори или лекарства, тогава е необходимо да се спре влизането им в тялото. На всички пациенти се препоръчва да се придържат към диета номер 5, която предвижда изключване на остри, мазни и пържени храни. Не забравяйте да сведете до минимум употребата на алкохол, който оказва неблагоприятно въздействие върху чернодробните клетки. Също така се препоръчва пълноценно хранене с достатъчно протеиново съдържание. На всеки етап от заболяването е желателно приемането на мастноразтворими витамини А, Е и В12. За да се подобри функцията на хепатоцитите, могат да се предписват хепатопротектори, основни фосфолипиди и липоева киселина.

В присъствието на чернодробна холестаза висока активност на възпалителния процес показва разпределението в ниски дози преднизолон за намаляване на тежестта на патологичните промени. Ако пациентът се притеснява от тежко сърбеж, е необходимо да се използват лекарства за неутрализиране на жлъчните киселини, като холестирамин или лигнин. Най-ефективното лечение за интрахепатална холестаза е урсодеоксихолната киселина, която подобрява изтичането на жлъчката. Лекарството се препоръчва за всички пациенти с холестатичен хепатит. Ако хепатитът е причинен от екстрахепатална холестаза, е необходимо да се отстрани причината за него. За тази цел, различни операционни методи, като лапароскопска холецистектомия или отворен, резекция на главата на панкреаса, билиарна конкреции екстракция с RPHG, ендоскопски балон дилатация на сфинктера на Оди, и така нататък.

Предотвратяването на заболяването се свежда до спиране на приема на алкохол и други хепатотоксични вещества в организма, както и навременно лечение на чернодробната патология. При правилно лечение и отстраняване на причината за холестаза, прогнозата за холестатичен хепатит е като цяло благоприятна.

Холестаза: Симптоми и лечение

Холестазите са основните симптоми:

  • Болка в гърба
  • Сърбеж кожа
  • Отслабване
  • Болка в гърдите
  • Уголемяване на черния дроб
  • Сухота на кожата
  • Жълти петна по кожата
  • Пигментация на кожата
  • Течен стол
  • Пустинни изпражнения
  • дехидрация
  • жълтеница
  • Потъмняване на урината
  • Нарушаването на адаптирането на очите към тъмнината
  • Фрактури с малък ефект
  • Поражението на костите

Холестаза - заболяване, характеризиращо се с намаление на приходи на жлъчката в дванадесетопръстника поради нарушаването на неговото отделяне, образование или размножаване. Холестаза, чиито симптоми се проявява главно в кожата сърбеж, потъмняване на урината и изпражненията светлина в зависимост от характеристиките на етиология може да бъде интрахепатална или екстрахепатална, в зависимост от естеството на потока - остро или хронично, с или без жълтеница.

Общо описание

Холестазата често се нарича синдром на холестазата. Морфология име на заболяването се определя в присъствието на хепатоцити и в жлъчката Cooper хипертрофични клетки (клетъчна bilirubinostaz), което се проявява по-специално под формата на малки капчици жлъчна концентрира удължено kanalikulov (каналикулярното bilirubinostaz). В случай на екстрахепатална местоположение холестаза жлъчна концентрира разширени interlobular жлъчните пътища (който определя ductular холестаза), както и в паренхима на черния дроб, където жлъчката има формата на така наречените "жлъчни езера."

Съществуващата холестаза в продължение на няколко дни провокира възникването на потенциално обратими ултраструктурни промени. Разгъната фаза заболяване, характеризиращо се с множество хистологични промени във формата на удължаване на жлъчна капилярна образуването на жлъчка на тромби, с изчезването на увреждането на въси каналикулярното мембрана и клетъчната мембрана, провокира, от своя страна, тяхната пропускливост. В допълнение между разширени промени фаза изолирани подправяне в плътен контакт и bilirubinostaz, образуващи розетки и перидукталната чернодробно оток, множествена склероза и жлъчни инфаркти. В същото време също се образуват микроабсцеси, мезенхимални и перипортални възпаления и т.н.

С персистиращата форма на холестаза със съответната форма на възпаление и реакцията в съединителната тъкан болестта става необратима. След известно време (в някои случаи, изчислено в месеци, в някои години) подобен ход на заболяването води до развитие на жлъчна форма на фиброза и до първична / вторична жлъчна цироза.

Трябва да се отбележи, че всяка патология, свързана с черния дроб, може да се появи заедно с холестаза. В някои случаи се идентифицират причините, предизвикващи чернодробно увреждане (алкохол, вируси, лекарства), в някои - не идентифицирани (първична билиарна цироза, склерозиращ първичен холангит). Няколко заболяване (хистиоцитоза X, склерозиращ холангит) води да се защити от двете интрахепаталните канали, и екстрахепаталните канали.

Основните форми на болестта

Холестазата може да се прояви като интрахепатална или екстрахепатална форма. Вътрехепатичната холестаза, чиито симптоми възникват в зависимост от собствените им форми на разделяне, определя следните сортове:

  • Функционална холестаза. Характеризира се с намаляване на нивото на жлъчния тръбовиден ток, както и с намаляване на органичните аниони (под формата на жлъчни киселини и билирубин) и чернодробната екскреция на водата.
  • Морфологична холестаза. Характеризира се с натрупването на жлъчни компоненти в жлъчните пътища и хепатоцитите.
  • Клинична холестаза. Определя забавянето в състава на кръвните съставки, които обикновено се екскретират в жлъчката.

Що се отнася до екстрахепаталната холестаза, той се развива по време на екстрахепатична обструкция в жлъчните пътища.

Връщайки се към чернодробна холестаза, имайте предвид, че възниква в резултат на липса на основната запушване на жлъчните пътища, развитието на това може да се направи както на нивото на интрахепаталните жлъчни пътища, и нивото на хепатоцити. На тази основа изолираната холестаза, която се дължи на поражението на хепатоцитите, канала и канал, и холестазата се смесват. В допълнение, остра холестаза и хронична холестаза също се определят в иктерична или безвредна форма.

Причини за холестаза

Причините за появата на разглежданата болест са изключително разнообразни. Важната роля в изследването на развитието на холестаза се определя за жлъчните киселини, за които повърхностно активните свойства са присъщи в крайната степен на техните проявления. Това са жлъчните киселини, които предизвикват клетъчно увреждане на черния дроб, като същевременно увеличават холестазата. Токсичността на жлъчните киселини се определя от степента на тяхната липофилност и хидрофобност.

По принцип синдромът на холестазата може да се появи в различни състояния, всеки от които може да бъде идентифициран в една от двете групи нарушения:

  • Нарушения, свързани с образуването на жлъчката:
    • Алкохолно увреждане на черния дроб;
    • Вирусно увреждане на черния дроб;
    • Токсично увреждане на черния дроб;
    • Медикаменти на черния дроб;
    • Доброкачествена форма на повтаряща се холестаза;
    • Нарушения в чревната микроекология;
    • Цироза на черния дроб;
    • Холестаза на бременни жени;
    • Бактериални инфекции;
    • Ендотоксемията.
  • Нарушения, свързани с жлъчния поток:
    • Жлъчна първична цироза;
    • Болест на Кароли;
    • Склерозиращ първичен холангит;
    • Жлъчна атрезия;
    • туберкулоза;
    • саркоидоза;
    • болест на Ходжкин;
    • Идокапенията е идиопатична.

Хепатоцелуларно и каналикулярно холестаза може да бъде предизвикана от алкохол, наркотици, вирус или токсично увреждане на черния дроб, както и нарушена ендогенна мащаб (холестаза при бременни жени) и сърдечна недостатъчност. Дуктуална (или екстралбобална) холестаза се случва в случаи на заболявания като цироза на черния дроб.

Тези каналикуларни и хепатоцелуларни холестази водят основно до увреждания на транспортните мембранни системи, екстребобалната холестаза възниква, когато епителът на жлъчните пътища е засегнат.

Вътрехепатичната холестаза се характеризира с навлизане в кръвта и съответно в тъканите на различни видове жлъчни компоненти (в преобладаващо жлъчните киселини). В допълнение, тяхното отсъствие или недостатъчност в областта на лумена на дванадесетопръстника се отбелязва, както и в други чревни департаменти.

Холестаза: Симптоми

Холестаза поради излишък концентрация на жлъчката в компонентите на черния дроб, както и в телесните тъкани предизвиква чернодробна и системни патологични процеси, които, от своя страна, да предизвика подходящ лабораторен и клиничните прояви на заболяването.

Основата за формирането на клинични симптоми се основава на следните три фактора:

  • Съкращения в кръвта и жлъчните тъкани;
  • Намаляване на обема на жлъчката или пълното му отсъствие в червата;
  • Степента на експозиция на жлъчните компоненти, както и токсичните метаболити на жлъчката директно към тубулите и чернодробните клетки.

Общата тежест на симптомите, характерни за холестазата, се определя от основното заболяване, както и от чернодробно-клетъчната недостатъчност и нарушените функции на отделяне на хепатоцитите.

Сред основните прояви на заболяването, както вече е отбелязано по-горе, независимо от формата на холестаза (остра или хронична) се определя от сърбеж, както и смущения в храносмилането и абсорбцията. За хронични форми на холестаза характерни прояви показват костни лезии (като чернодробна остеодистрофия), холестерол депозити (например ксантелазма и ксантоми) и пигментацията на кожата, възникнали в резултат на натрупване на меланин.

Бързата умора и слабост не са характерни за разглежданото заболяване, за разлика от тяхната значимост при хепатоцелуларни лезии. Черният дроб нараства по размер, ръбовете му са гладки, усещат се гъстота и безболезненост. При отсъствие на портална хипертония и жлъчна цироза, спленомегалия (разширена далака), като симптом, свързан с патологичния процес, е изключително рядко.

В допълнение, сред симптомите, изпражненията са обезцветени. Стеатореа (прекомерно отделяне с изпражнения, дължащи се на мастните разстройства чревната абсорбция), причинени липса на съдържание в чревния лумен на жлъчни соли, които са необходими за осигуряване на засмукването на мастноразтворими витамини и мазнини. Това от своя страна съответства на изразени прояви на жълтеница.

Столът става смрадлив, става течен и обем. Цветът на изпражненията позволява да се определи динамиката в процеса на обструкция на жлъчните пътища, която може да бъде завършена, прекъсната или решаваща.

Кратко холестаза води до недостиг на витамин К. Long провокира намаляване на нивото на витамин А за болестта, която се проявява в "нощна слепота", което е, да се адаптират към мрака на злоупотреба. Освен това също така се отбелязва, недостиг на витамини Е и D. Последният, на свой ред действа като един от основните единици в чернодробната остеодистрофия (като остеопороза или остеомалация), което се проявява в синдром достатъчно силна болка произтичаща в гръдната или лумбалните. На този фон се отбелязва и спонтанността на фрактурите, които се появяват дори при леки наранявания.

Промените в нивото на костната тъкан също са усложнени от действителното нарушение, което настъпва по време на абсорбцията на калций. В допълнение витамин D дефицит поява на остеопороза при холестаза определя калцитонин, растежен хормон, паратироиден хормон, полови хормони, и редица външни фактори на влияние (недохранване, неподвижност, намалено ниво на мускулите).

Поради това, поради характерния недостиг на жлъчката при заболяването, храносмилането се прекъсва, тъй като всъщност абсорбцията на ядивни мазнини. Диарията, другар на стеатореята, предизвиква загуба на течности, мастноразтворими витамини и електролити. По тази причина се развива малабсорбция, последвана от загуба на тегло.

Като маркери на холестаза (по-специално хроничната му форма) действат ксантоми (жълти тумор-подобни петна върху кожата, които се появяват в резултат на смущения в липидния метаболизъм на тялото). Благоприятно е, че областта на концентрация на тези петна се локализира в областта около очите, на гръдния кош, гърба, врата, както и в областта на палмарните гънки и под млечните жлези. Преди появата на ксантозна хиперхолестеролемия, която може да продължи три месеца или повече. Трябва да се отбележи, че ксантомите са образование, което е склонно да обърне развитието, което се случва в частност при ниски нива на холестерола. Друга форма на ксантом са такива образувания като ксантелазма (жълтеникави плаки, центрирани около очите и директно върху клепачите).

Характерното проявление на холестазата също е нарушение при обмена на мед, което допринася за развитието на процесите на колагеногенеза. Около 80% от общия обем на абсорбираната мед обикновено се екскретира в червата с жлъчка в здрав човек, след което се отстранява заедно с изпражненията. В случай на холестаза, натрупването на мед в организма се извършва в значителни концентрации (подобно на болестта на Уилсън-Коновалов). Редица случаи сочат откриването на пигментиран роговичен пръстен.

Натрупването на мед в чернодробните тъкани се наблюдава в холангиоцитите, хепатоцитите и в системните клетки на мононуклеарни фагоцити. Локализацията на излишното съдържание в медните клетки се дължи на етиологичните фактори.

Наблюдава се при пациенти с холестаза в неговата хронична форма и такива прояви като дехидратация, промени в активността на сърдечно-съдовата система. Нарушаването на съдовите реакции се дължи на артериална хипотония, освен това има нарушение в регенерацията на тъканите, повишено кървене. Повишен риск от сепсис.

Продължителният курс на холестаза често се усложнява от образуването на пигментни камъни в жлъчния канал, което от своя страна е усложнено от бактериален холангит. Образуването на жлъчна цироза определя значението на признаците на чернодробно-клетъчна недостатъчност и портална хипертония.

Анорексията, треска, повръщане и болка в корема може да са симптоми на заболяване, което провокира холестаза, но те не са симптоми на самия холестаза.

Диагноза на холестаза

Холестазата се определя въз основа на историята на пациента и наличието на характерни симптоми заедно с палпацията на съответните области. Като алгоритъм за диагностично изследване се осигурява ултразвук, с помощта на който е възможно да се определи механичното блокиране, образувано в жлъчния тракт. Когато се разкрива разширяване на каналите, се използва холангиография.

В случай на съмнение за чернодробна холестаза значение може да бъде извършена чернодробна биопсия, за които, обаче, е необходимо да се изключи напълно възможността на екстрахепаталните форма холестаза при пациент. В противен случай, пренебрегването на този фактор може да доведе до развитие на жлъчен перитонит.

Локализация на ниво лезии (екстрахепатална или чернодробна холестаза) могат да бъдат произведени чрез използване holestsentigrafii, която използва технеций белязан иминодиоцетна киселина.

Лечение на холестаза

Вътрехепатичната форма на заболяването показва ефективността на етиотропната терапия. Това означава, че тя предполага специфично лечение, насочено към премахване на причините, причиняващи въпросната конкретна болест. Това може да включва отстраняване на камъни, обезпаразитяване, резекция на тумори и др. Въз основа на няколко проучвания определени с висока степен на ефективност при използването в лечението на урсодеоксихолева киселина в случая на холестаза с ток билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит и, алкохолно чернодробно заболяване и т.н.

За лечение на възникващия пруритус се използват плазмафереза, колестипол, холестирамин, опиоидни антагонисти и др. Освен това се препоръчва диета, с изключение на яденето на неутрална мазнина, като се намалява обемът й до дневна доза под 40 грама. В допълнение, мастно-разтворимите витамини се предписват, за да компенсират недостига си (К, А, Е, D), както и калций. В случай на механична обструкция в изтичането на жлъчката, се извършва ендоскопско или хирургично лечение.

Ако подозирате, че има холестаза с действителни симптоми за него, трябва да се консултирате с гастроентеролог. Освен това може да се наложи да се консултирате с хирург.

Ако мислите, че имате холестазия и симптомите, характерни за тази болест, тогава лекарите могат да ви помогнат: гастроентеролог, хирург.

Също така предлагаме да използвате нашата онлайн диагностична услуга, която въз основа на симптомите избира вероятните заболявания.

Хепатит С е инфекциозно заболяване, което засяга черния дроб и е един от най-честите видове хепатит. Хепатит С, симптомите на която за дълго време не може да бъде показана, често върви с късното му откриване е поради тази причина, че, от своя страна, води до скрита превоз на своите пациенти в паралелна разпространение на вируса.

Рак на главата на панкреаса - един от най-неблагоприятните онкологични патологии, в които прогнозата в повечето случаи е неблагоприятно, и причината за това е, че заболяването е рядко диагностициран в ранен етап, тъй като по това време няма никакви симптоми. В същото време, когато открие рак на ранен етап, е възможно в резултат на случайно диагностика по време на рутинен преглед, дава едно лице възможност да се отървете от болестта - в този случай много ефективно лечение е хирургично, което се състои в резекция на тумора.

Механичната жълтеница се развива, когато процесът на изтичане на жлъчката се счупи върху жлъчните пътища. Това се дължи на механичното компресиране на каналите с тумор, киста, камъни или други образувания. Преобладаващо заболяване, засягащо жените, и по-млада възраст жълтеница се развива в резултат на камъни в жлъчката, както и при болестта на жените на средна възраст и по-възрастните е следствие от туморни процеси в организма. Заболяването може да бъде и други имена - обструктивна жълтеница, екстрахепатална холестаза и други, но същността на тези патологии, е един и е в нарушение на жлъчния поток, което води до появата на специфични симптоми и нарушаване на човешкото състояние.

Алвеококозата е паразитна болест, причинена от алвеококи и се характеризира с образуване на лезия на главния лезия в черния дроб. Това заболяване има тежки симптоми и последствия и в много случаи болестта завършва дори със смъртта на пациента. Следователно, диагнозата и лечението му при хора трябва да се извършват своевременно, за да се избегне развитието на усложнения.

Автоимунният хепатит е бавно развиваща се лезия на чернодробни клетки, наречени хепатоцити, и това се дължи на влиянието на имунната система на тялото. Трябва да се отбележи, че заболяването може да се развие както при възрастни, така и при деца, но основната рискова група се състои от представители на жените.

С помощта на физически упражнения и самоконтрол повечето хора могат да направят това без лекарство.

Холестаза: Симптоми, диагноза, класификация, лечение и причинители на заболяването

Патологичният процес, при който се нарушават екскрецията, синтеза и влизането на жлъчката в дванадесетопръстника, се характеризира в медицината като холестаза на черния дроб (Гръцка холестаза). С холестаза са възможни:

  • като частично инхибиране на жлъчния поток,
  • и пълната му спирка.

Широката категория хора е изложена на риск от развитие на болестта, включително:

Въпреки факта, че този синдром не се появява много често, е доста трудно да се идентифицира на ранен етап. Въпреки това, забавено диагностициране и лечение на холестаза може да причини редица необратими промени в организма, основните от които - остра чернодробна недостатъчност, което показва висока степен на риск от това заболяване.

Причини за възникване на холестаза

С оглед на обширната класификация на известните форми на холестазен синдром, причините за появата му са много разнообразни. Най-важната роля в патогенезата, в този случай, играят жлъчни киселини. Това се дължи на техните токсични свойства (а именно - хидрофобност и лиофилност), увреждане на чернодробната тъкан и, следователно, по-нататъшното развитие на заболяването.

Две групи причини за болестта

  1. Нарушено отделяне и жлъчен поток:
  • Холангит (възпаление и стесняване на жлъчните пътища);
  • Болест на Кароли (рядко заболяване, при което жлъчните канали се разширяват);
  • Жлъчна първична цироза;
  • Жлъчна атрезия;
  • Различни форми на туберкулоза;
  • болест на Ходжкин.
  1. Нарушаване на образуването на жлъчката:
  • Интоксикация на тялото с отрови или соли на тежки метали;
  • Приемане на лекарства, които оказват негативно влияние върху работата на черния дроб;
  • Доброкачествен рецидив на холестатичния синдром;
  • Сърдечна недостатъчност;
  • алкохолизъм;
  • Нарушаване на чревната микрофлора;
  • Холестаза по време на бременност;
  • Цироза на черния дроб;
  • хепатит;
  • Сепсис.

класификация

В зависимост от местоположението холестазата е разделена на следните типове:

Вътрехепатичната форма се развива на нивото на вътрешните жлъчни пътища и на чернодробно ниво и се свързва с нарушение на синтеза на жлъчката, както и с влизането й в жлъчните капиляри.

Видове вътрехепатална холестаза

  • Функционално (намаляване на жлъчния тръбовиден ток и нивото на секретирана чернодробна течност).
  • Морфологично (натрупване на жлъчка в каналите и хепатоцитите).
  • Клинични (забавени жлъчно-образуващи компоненти, съдържащи се в кръвта).

Екстрахепаталната холестаза се свързва с проходимостта на жлъчните пътища, която се дължи на функционалните и структурни нарушения на системата за отделяне на жлъчката.

Холестазни единици

  • Остри и хронични (в зависимост от естеството на заболяването).
  • Жълтеница и жълтеница (въз основа на наличието на жълтеница като симптом).
  • Частично и отделено.

Какво представлява опасната чернодробна функция на черния дроб?

При липса на подходящо лечение холестазата може да причини сериозни усложнения. В рамките на няколко дни от заболяването възникват редица структурни промени, които са обратими на ранен етап.

С разширената форма:

  • разширени жлъчни капиляри,
  • увеличава пропускливостта на клетъчните мембрани,
  • образувайки жлъчен тромб.

На този етап може да има:

  • microabscesses,
  • възпаление,
  • хепатичен изход,
  • билиарни инфаркти.

Най-опасната форма е упорита. Среща се по-късно, месеци и години след заболяването. В тези патологични промени стават необратими, развиват се:

Стартираните форми на холестатичния синдром могат да причинят сериозни усложнения като:

  • Вътрешно кървене.
  • - Пилешка слепота.
  • Остеопорозата.
  • Заболяване на жлъчните камъни.
  • Цироза на черния дроб.
  • Чернодробна недостатъчност.

Признаци и симптоми на холестаза

Излишната жлъчка, причинена от холестаза, провокира появата в тялото на функционалната патология на черния дроб и вътрешните органи, която се изразява в лабораторията и клиничните прояви на този синдром.

В лабораторни условия с холестаза се идентифицират следните маркери, свързани като правило с промяна в кръвната структура:

  • Повишен холестерол.
  • Повишаване на нивото на билирубина.
  • Повишена активност на алкалната фосфатаза.
  • Повишаване на нивото на жлъчните киселини.
  • Увеличете нивото на медта.
  • Изобилие от уровилиноген в урината.

Стандартните биохимични методи на изследване позволяват да се идентифицират признаци само в късните етапи на заболяването, когато нивото на доставяната жлъчка намалява с повече от 20%. В този случай, разкритите промени са важни за обсъждане, тъй като изолираното им тълкуване може да доведе до погрешна диагноза.

Клиничните симптоми, в зависимост от формата на заболяването, могат да варират от латентен до изразен. Степента на тежест на тези или други симптоми се определя от три фактора:

  • Излишък на жлъчка в кръвта и тъканите.
  • Недостиг на жлъчка в червата.
  • Токсичен ефект на жлъчната маса върху каналите и чернодробните клетки.

Независимо от формата на холестаза симптомите и признаците на заболяването имат общ клиничен характер:

  • Началото на сърбеж.
  • Промяна в цвета на урината и изпражненията (леки изпражнения, цвят на урината "бира").
  • Повишен размер на черния дроб.
  • Холестаза на жлъчния мехур (холецистит).
  • Билиарни колики.
  • Запек.
  • Горчивост в устата.
  • Жълтеница.

Хроничната холестаза може да причини органични увреждания на костната тъкан (чернодробна остеодистрофия), което води до крехки кости дори при леки наранявания.

Методи за диагностициране на холестаза

Симптомите на холестатичния синдром се разкриват въз основа на данните:

  • история,
  • палпация,
  • характерните симптоми на заболяването, установени в резултат на провеждането на тестове.

При холестаза симптомите на заболяването ще бъдат:

Palpation се извършва чрез усещане на областта на черния дроб, за да се установи:

Жлъчният стазис в каналите позволява ултразвуково изследване, а дилатацията на жлъчните пътища разкрива холангиография. Локализирането на увреждането на тъканите се определя от холесцинтиграфия, където иминодоцетната киселина се маркира с технеций.

Снимка: Диференциална диагноза

Лечение на холестаза

Ако има най-малко съмнение за заболяването, пациентът трябва незабавно да се свърже с гастроентеролога, който ще определи:

  • диета
  • курса на лечение.

Можете също така да се консултирате с терапевт и хирург. Като лекарство в стандартните форми на болестта често се използва ursodeoxycholic acid (ursosan). Отнасяйте се само до холестаза, без да се консултирате с специалист, е силно обезсърчен.

Въз основа на показателите за изследване и анализ, в зависимост от формата на холестаза, лечението е многостранно:

  • Диета терапия.
  • Витаминната терапия (калций и мастноразтворими витамини (К, А, Е, D)) се използват.
  • Етиотропна терапия - елиминиране на причините за заболяването (дехелминтизация, резекция, прилагане на плазмафереза, колестипол и др.).
  • Ендоскопия или хирургична интервенция (ако е необходимо, за да се отстрани механична обструкция).

Диета с холестаза

Обикновено правилата за хранене се предписват според диетата на Певснер № 5. За това е важно да се ограничи консумацията на пържени, мастни и пикантни храни и да се заменят животинските мазнини с растителни мазнини.

Забранени хранителни продукти

  • Алкохолът.
  • Muffin.
  • Кисел плод.
  • Мариновани и консервирани храни.

Снимка: Клинична картина

Разрешени продукти

  • Зеленчукови супи.
  • Лишено месо.
  • Пшеничен хляб.
  • Каши.
  • Нискомаслени млечни продукти.
  • Не-кисели сокове.

Профилактика на холестаза

За да се избегне появата на болестта, ще се постигне балансирано и правилно хранене. Диетата и храненето при холестаза е задължително, но е полезно да се спазва това и за превантивни цели. препоръчва се:

  • не яжте бързо хранене,
  • да се откажат от пушенето и алкохола,
  • Ограничете приема на мастни, пикантни, пушени и пържени храни.

Холестатично чернодробно заболяване

Холестазата се развива в резултат на отслабване на изтичането на жлъчката от тубулите и причинява натрупването й в хепатоцитите и тубулите. Той причинява функционални и морфологични промени в екскреторната функция на черния дроб. Вътрехепаталната холестаза може да се развие поради функционални и структурни промени в жлъчния тракт. Екстрахепаталната холестаза е вторична и възниква в резултат на формиране на камъни, стриктури и тумори на жлъчните пътища.

Клиничните симптоми на холестаза дълго ток явна намаляват секрецията на жлъчна в дванадесетопръстника и малабсорбция на мазнини и мастноразтворими витамини А, D, Е и К и натрупване в черния дроб жлъчните структурни компоненти, такива като жлъчни киселини, билирубин и холестерол. Малабсорбцията на витамин А напуска зрението. Неправилната абсорбция на витамин D води до недостиг на калций, остеомалация и може да доведе до патологични фрактури. Дефицитът на витамин К причинява нарушения в системата на хемостазата и кървенето.

Задържането на жлъчните киселини може да причини сърбеж на кожата - водещ клиничен признак на холестаза. Знак за задържане на билирубин е тъмният цвят на урината и изпражненията. Натрупването на холестерол е придружено от хиперхолестеролемия и ксантоматоза. Холестаза е най-силно изразено първична билиарна цироза, склерозиращ холангит, холангит след трансплантация на костен мозък, чернодробна трансплантация след holangiopatiya holangiopatiya и СПИН.

Първична билиарна цироза

Първичната билиарна цироза (PBC) е класическо автоимунно заболяване на черния дроб, което, както повечето автоимунни заболявания, засяга главно жените. Средната възраст на заболяването е 50 години. Те са придружени от откриването в популацията на HLA-Ag клас III антиген D R8. Разглеждат се случаи на семейни заболявания, но тяхната честота е ниска, варираща от 1 до 4%.

Водещата роля в патогенезата на PBC са автоимунните клетъчни реакции. Автоимунните чернодробни заболявания се характеризират с наличието на специфични автоантитела. ПХБ се характеризира с наличието на антимитохондриални антитела (AMA), специфични за комплекси на 2-оксокиселинните дехидрогенази, разположени върху вътрешната мембрана на митохондриите. Най-често (95-100%) с PBC се откриват автоантитела към Е2 компонента на пируват дехидрогеназен комплекс (PDCE2).

Дълго време се е смятало, че присъствието на AMA - само епифеномен на, но след Гершуин и Mackay намери авто антиген, проучвания показаха, спецификата на дейността на AMA, и тяхната роля е разкрита в патогенезата на заболяването. Тези антитела инхибират активността на PDCE2, действащ като имунодоминантна цел. AMA са IgG3 и IgM, се намират в серума и жлъчката на пациентите. Съответните епитопи на В-клетките са описани. Корелация между размера на AMA и стадия на заболяването е открит, но показва връзката между процес и нивото на активност на РВС-специфични серумни В-клетки.

Централната цел за развитието на възпалителен отговор и имунния отговор са жлъчните пътища. AMA се свързва с апикалната мембрана на епителните клетки на жлъчните пътища, на повърхността на които има протеини от основния комплекс за хистосъвместимост (МНС) от клас II. Може да се приеме, че патологичната експресия на автоантигена се получава по-рано, отколкото се образува имунната реакция с експресията върху клетъчната повърхност на протеини от Клас II. По-нататъшно експресиране се случва в късните стадии на развитие на заболяването, наличието на активирани Т клетки е свързано с протичащ възпалителен процес в жлъчните пътища. Важно е да се отбележи, че адхезивните молекули, които усилват имунния отговор, се намират върху жлъчните епителни клетки и върху лимфоцитите.

Основната роля при директното увреждане на вътрехепаталните жлъчни пътища се играе от Т-лимфоцитите. В чернодробната и периферната кръв на пациентите се откриват CD4-позитивни PDE2-специфични Т-помощници, както Тх1, така и Тх2-популациите. Има данни, че в черния дроб на пациентите с РВС, Th1 клетките преобладават, те стимулират клетъчния имунен отговор чрез продуцирането на IL2 и INFGg.

Отговорът на въпроса как FPCE2, които са пептидите на самия организъм, може да индуцира имунен отговор, се дава от теорията за молекулярната мимикрия.

Основният механизъм за унищожаване на жлъчни епителни клетки е апоптоза, която се провежда, както Tx1 провеждане Fas-лиганда и секретира от тази клетъчна субпопулацията цитокини.

Клинични прояви: умора, пруритус, жълтеница и кървене от стомашно-чревния тракт могат да се появят при признаци на портална хипертония.

диагностика

Жълтеница с холестатичен тип, бавно нарастваща, се открива като ранен симптом на заболяването при по-малко от половината от пациентите. Жълтеницата, която се появява по време на диагнозата и бързо се увеличава, може да се разглежда като прогнозно неблагоприятен симптом, което показва бърза прогресия на заболяването.

Ксанелазите в ранните стадии се определят при 20-30% от пациентите. Тяхното формиране зависи пряко от нивото и продължителността на хиперхолестеролемия. Екстрахепатални признаци - "чернодробни" палми, съдови звездички се предлагат само при отделни пациенти; те винаги са единични. Повечето от наблюдаваните мъже имат гинекомастия.

Хепатомегалия обикновено е малка, се среща при повечето пациенти. Спленомегалия се наблюдава при по-малко от половината пациенти, не се комбинира с хиперспленизъм. В ранните етапи деминерализирането на костите се проявява чрез болка в долната част на гърба, ребрата и ставите.

Първоначалните симптоми на заболяването могат да бъдат неспецифични симптоми като болка в десния горен квадрант, в някои случаи с висока температура; повишен ИУС; болка в ставите и мускулите, както и диспепсия, кожни синдроми, васкулит, склеродермия. В 20% от пациентите в ранните стадии на болестта може да се случи без клинични симптоми, алкалната фосфатаза е често засилено винаги открива AMA титър 1:40 и по-горе, в чернодробни биопсии показа промени, характерни за РВС.

Разположени стъпка РВС се характеризира с прогресивно влошаване на пациентите, на растежа на жълтеница, понякога се увеличи до температура subfebrile и след това фебрилна цифри изчерпване (до кахексия) поради малабсорбция в червата. Сърбеж в краен стадий на заболяването при някои пациенти отслабва и изчезва в напреднал хепатоцелуларен недостатъчност.

С прогресията на холестаза, стеаторея, остеопороза и след това остеомалация, ксерофталмия и хеморагичен синдром се наблюдават. Има крехкост на гръбначните тела, кифоза и патологични фрактури. Появяват се признаци на портална хипертония, по-специално вените на хранопровода и стомаха са варикозни. Пациентите умират от феномена на чернодробна недостатъчност, което може да предизвика усложнения на жлъчната цироза: костни фрактури, портална хипертония, кървене от язва.

Късните усложнения на PBC включват развитието на холангиокарцином, което е много по-често при мъжете, отколкото при жените. Също така е възможно образуването на камъни в жлъчния мехур.

Системни прояви

За билиарна цироза е физически системни заболявания, най-очевидно промени екзокринните жлези: слъзния, слюнчените, панкреаса и бъбреците (тубулоинтерстициален нефрит, гломерулонефрит), и кръвоносните съдове (васкулит) на различни органи.

синдром на Sjogren целенасочено изследване открива в 70-100% от пациентите с билиарна цироза. Участие на слъзните и слюнчена жлеза, при синдром на Сьогрен наблюдава най-често клинично сухота в очите, сухота в устата, е намалял разкъсване в теста Шърмър, повтарящ паротит и сухота на кожата.

Белодробна синдром, наблюдавано при пациенти с билиарна цироза, а радиологично от клинични, и се характеризира с дифузен модел фиброза с деформации белодробно модел поради допълнителното tyazhistyh, глава и клетъчните тъкани на интерстициален тип и фиброзиращи алвеолит.

Принципи на лечение на холестатични чернодробни заболявания

Класификация и основни причини за холестаза, етиология и патогенеза на интрахепатална холестаза, клинични прояви на холестаза. Основните насоки на терапията, хирургичното лечение и нелекарствените ефекти върху холестазата и нейните

Беше представена класификацията и основните причини за холестаза, етиологията и патогенезата на интрахепаталната холестаза и клиничните прояви на холестаза. Основните насоки на терапията, отвореното лечение и нелекарствения ефект върху холестазата и нейните последици.

При холестаза (холестаза, гръцка жлъчна жлъчка + стоза стояне) се разбира намаляването или пълното прекратяване на изтичането на жлъчката поради нарушаване на нейното образуване, екскреция и / или екскреция. Патологичният процес може да бъде локализиран на всяко място от синусоидната мембрана на хепатоцита до дуоденалната папила.

Припомнете си, че образуването на жлъчка се среща в няколко етапа: 1) улавяне редица кръвни компоненти (жлъчни киселини, билирубин, холестерол, и т.н.) в базолатералната мембрана на хепатоцитите. метаболизма, както и синтеза на нови съставки и тяхното транспортиране в цитоплазмата на хепатоцитите; 2) секрецията на жлъчката през каналикуларната (жлъчната) мембрана на хепатоцитите в жлъчния канал; 3) по-нататъшно образуване на жлъчката в жлъчния тракт и в крайна сметка в червата [3, 7].

Във функционален аспект, холестазата означава намаляване на тубуларния жлъчен поток, чернодробна екскреция на вода и органични аниони (билирубин, жлъчни киселини). При изразена холестаза може да има "връщане" на хепатоцитите (и в повечето случаи в кръвта), които трябва да се екскретират с жлъчка. В резултат на жлъчна натрупва в хепатоцити и клетки на Купфер хипертрофирано (така наречената клетъчна bilirubinostaz) и удължава kanalikulah (каналикулярното bilirubinostaz). Когато екстрахепатална холестаза жлъчна е в разширените interlobular жлъчните пътища (ductular bilirubinostaz) и чернодробен паренхим като "жлъчни езера."

Холестазата, съществуваща в продължение на няколко дни, причинява потенциално обратими ултраструктурни промени. Устойчиви холестаза при едновременно възпаление и реакционната съединителна тъкан води до необратимо холестаза и след месеци / години за развитието на фиброза и билиарна цироза.

Класификация и основните причини за холестаза. Има екстремна и интрахепатална холестаза (Таблица 1). В първия случай ние говорим за обструктивна жълтеница, при която запушване и / или механични повреди на екстрахепаталните жлъчни пътища. Чернодробната нарушение холестаза причинени образуването и транспорта на жлъчни или повреда в хепатоцити интрахепаталните жлъчни пътища (или комбинация от тези механизми) [6]. Чернодробна холестаза е разделена на intralobulyarny холестаза причинени лезии хепатоцити (хепатоцелуларни) и каналчета (каналикуларните) и ekstralobulyarny (ductular), свързани с лезии на интрахепаталните жлъчни пътища [7].

Патогенезата на холестазата с механична обструкция е очевидна и не изисква особено внимание.

Що се отнася до интрахепаталната холестаза, нейното развитие е многофакторно. Неговите основни причини и механизми на развитие са представени в Таблица. 2.

Както може да се види от Таблица. 2, патогенезата на интрахепаталната холестаза е многофакторна по своята същност:

  • нарушение на функциите на базолатералните, синусоидални и каналикуларни мембрани. В основата на това явление може да лежи Хепато разстройства транспорт като генни мутации и протеини транспортер дисфункция придобита транспортни системи, при условие нарушение каналикулярното или жлъчните пътища секреция;
  • промените в състава и течливостта на плазмените мембрани на хепатоцитите засягат активността на ензимите и рецепторите. Флуидността на мембраната се определя от съотношението на фосфолипидите към холестерола. Намалената течливост на мембраната обикновено се свързва с повишено съдържание на холестерол, което е в случая с холестазата на лекарството (естрогени, анаболни стероиди);
  • нарушение хепатоцити Цитоскелет които водят до изчезването на микровласинките върху апикалната повърхност на хепатоцитен каналикулярното мембрана редуциращи свиваемост и могат да причинят повишена пропускливост на междуклетъчните тесни връзки и да предизвикат обратен поток на жлъчката в синусоида [7]; детергент действие на жлъчни киселини, което води до натрупване на увреждане на клетъчните мембрани, натрупването на цитозолен калций и активиране на вътреклетъчния хидролазна хепатоцитен некроза. Жлъчните киселини инхибират регенерация хепатоцитен, стимулира фиброгенеза, индуцира експресията на антигени от клас III МНС предразполагащи към развитието на автоимунно увреждане. В допълнение, те допринасят за натрупване на свободни радикали, които от своя страна води до активиране на каспази, което в крайна сметка води до апоптоза на жлъчни епителни клетки.

Обърнете внимание, че повечето от изброените по-горе фактори водят до намаляване на активността на S-аденозилметилсинтетазата, в резултат на което се разрушава производството на S-ademetionine. Последният утежнява хода на биохимичните процеси в хепатоцитите; в хепатоцелуларни мембрани намалени фосфолипидно съдържание, активност намалява Na + К + -ATPase и други носещи протеини, което също се отразява мембрана течливост, улавяне и отстраняване на жлъчни компоненти. Намаляване клетъчни запаси тиоли и сулфати (глутатион, таурин, и т.н.). [1], които са основните детоксикиращи вещества, и също имат изразено антиоксидантно действие. Недостигът им в крайна сметка води до цитолиза на хепатоцитите при холестаза, независимо от генезиса [8].

Клиничните прояви на холестазата са еднакви и не зависят от етиологията и механизмите на неговото развитие. Те се дължат на следните фактори: 1) намаляване на количеството или липсата на жлъчка в червата; 2) прекомерен прием на жлъчни елементи в кръвта; 3) излагане на жлъчни компоненти върху чернодробните клетки и тубулите.

Основният клиничен симптом на холестазата е кожен сърбеж, който невинаги е изпълнен. Когато холестазата се комбинира с жълтеница, може да се отбележи подходящо оцветяване на кожата, потъмняване на урината и промени в оцветяването. На кожата на пациенти, в допълнение към следи от надраскване (сърбеж сателити), можете да видите и другите маркери на холестаза: сухота, хиперпигментация и ксантома ксантелазма. А в дългосрочен план холестаза, придружен от стеаторея, което води до малабсорбция на мазнини, с развитието на мастно-разтворим витамин дефицит, най-често се изразява в развитието на чернодробна остеодистрофия.

При образуването на билиарна цироза има и признаци на портална хипертония и недостатъчност на чернодробните клетки. Чернодробната недостатъчност се развива средно 3-5 години от началото на холестатичната жълтеница. При някои заболявания (като първична жлъчна цироза) порталната хипертония може да надхвърли образуването на цироза, образувана от пресинусоидален механизъм.

Лабораторната диагностика на холестазата е насочена към откриване на жлъчни компоненти в кръвния серум или признаци на увреждане на каналикуларните мембрани на хепатоцитите или жлъчния епител.

Лабораторни маркери на холестаза включват: алкална фосфатаза (изоензим билиарна), левцин аминопептидаза, гама-глутамил, 5'-нуклеотидаза. Може да има и повишение на жлъчните киселини, билирубин, холестерол.

Да разгледаме основните насоки на терапията, оперативното лечение и нелекарствените ефекти върху холестазата и нейните последици.

диета терапия

Дефицитът на жлъчните соли в лумена на червата диктува характеристиките на диетата при холестаза. Заедно с подходящия прием на протеини и калории, пациентите се препоръчват да ограничават мазнините до 40 г / ден. Ако е необходимо, мазни храни компонент може да се попълва ентерални смеси, съдържащи средноверижни триглицериди, които се смилат и се абсорбира в червата, дори в отсъствието на жлъчни киселини. Steatorrhea определя необходимостта от обогатяване на храната с мастноразтворими витамини и калций (или допълнително предписание като лекарства) [6]. Има препоръки за ограничаване на потреблението на мед, защото се натрупва с холестаза в черния дроб, но те са много противоречиви.

Етиологично лечение

Етиотропната терапия е предназначена за ограничен брой чернодробни заболявания, обикновено инфекциозни. Ако говорим за преобладаващо холестатични заболявания, тогава несъмнените успехи на хирургическите интервенции целят декомпресията на жлъчната система.

Билкова декомпресия

Както лапароскопските, така и лапаротомичните операции все още не губят значението си. Постепенно с развитието на минимално инвазивни технологии се намалява честотата на "големите" операции. След обемна операция това е по-сериозна травма за организма; Освен това, с ендоскопски методи, остава възможността за повтарящи се, включително минимално инвазивни интервенции. Ето защо в повечето случаи нашите европейски и американски колеги обмислят ендоскопски лечения за механична жълтеница като методи от първа линия. С тяхна помощ, например, е възможно да се разрешат до 94% от случаите на запушване на жлъчния канал, причинени от различни причини.

В клиники, където се извършват голям брой ендобазисни интервенции (според европейските проучвания - повече от 40 на година), процентът усложнения е значително по-нисък в сравнение с центровете, които извършват по-малко манипулации.

Изборът на метод за елиминиране на обструкцията на жлъчните пътища зависи от причината, която причинява жълтеница. По принцип могат да се разграничат следните методи на ендоскопия:

  • папилектомия (отстраняване на образувания на големи дунаделни зърна (OBD));
  • стриктно отрязване;
  • отстраняване на причината за жълтеница (строеж, паразити, стент);
  • разширяване на строктурата (балон, буги);
  • стентиране (пластични или метални саморазширяващи се стентове);
  • фотодинамична терапия;
  • крайни ултразвукологични техники (ЕСС) (холедодостомия, виршингостомия, дренаж на киста, абсцес).

Да анализираме възможностите на всеки един от методите.

Папилектомията се използва в доброкачествени форми на СБД, които причиняват изтичане на жлъчни или панкреатични канали или висок риск от злокачествено заболяване. След отстраняването на СБД се извършва стентното преминаване на холедокуса и главния канал на панкреаса, за да се предотврати оток на устата и развитие на склерозни стенози [13, 16].

Stricture стриктури се използва в случаите, когато доброкачествената нетуморна стриктура се намира в крайната секция на каналите, а не над интрамуралната част. Всъщност извършва ендоскопски papillosfikterotomiya (EPST), което може да се осъществи чрез конвенционални средства, след predrassecheniya, или да образуват suprapapillyarnoy choledochotomy на. Ако не успее zakanyulirovat choledoch директно през устата, predrassechenie БД се осъществява от устата, с гнездо (игла) papillotomy. Тази техника е по-опасна и трудна за прилагане, особено за началните ендоскопи.

В някои случаи, когато стриктуацията е на нивото на устата на СБД или на нейната ампула, горната част на надлъжната сгъвка може да се надуе. В тези случаи се извършва разрязването на изпъкналата част, без да се изрязва директно устата на СБД. Тази техника се нарича повишена холеодотомия.

На практика всяка терапевтична манипулация върху жлъчните пътища, особено ако се планира повтаряне на манипулации (например за заместване на стентове), започва с улесняване на последващ достъп, т.е. извършване на EPTS.

Понякога, най-често с холелитиаза, можете да премахнете напълно причината за жълтеницата. Литоекстракцията може да се извърши с достатъчно голям брой ендоскопски инструменти. Ако строежа е голям, тогава литотрипсията се извършва предварително. Към по-изключителните методи за лечение на холедохолитиаза се включват лазерната литотрипсия и електрохидравличната литотрипсия. Тези техники се използват по време на холангиоскопия. Въпреки това, в рутинната клинична практика те се използват рядко, поради високата интензивност на труда и високите разходи. Според нашите данни, повече от 96% от конкретните, дори големи, могат да бъдат извлечени ендоскопски. Към днешна дата големият размер на смятането не е противопоказание за извършването на ендоскопска литоекстракция.

Причината за причиняване на жълтеница може да стане хелминти. Изпълнението на EPST, екстракцията на видими големи паразити и по-нататъшното лечение с лекарства води до излекуване на болестта.

Ако стриктура се намира над интрамурални част на общия жлъчен канал, тя изисква неговото разширяване. За да направите това, ендоскопия се използват два метода: балон дилатация и сондиране. В зависимост от произхода му стриктури разширяване може да бъде оценена или окончателно лечение. В повечето случаи на доброкачествени стриктури (общ жлъчния канал стриктура-holedohealnogo анастомоза, анастомоза biliodigestive след holedohtomii, исхемична стриктура при пациенти след чернодробна трансплантация) изисква множество сесии дилатация в рамките на 1-2 години. По този начин между манипулации на стриктура набор време endobiliary стентове за предотвратяване на свиване.

При злокачествени стриктури, дилатацията може да се извърши като етап на манипулация със стент или фотодинамична терапия.

Стентът на жлъчните канали се извършва с пластични или нитринови стентове. И двата вида имат своите предимства и недостатъци.

Пластмасовите стентове достатъчно бързо в рамките на 2-5 месеца са изтръгнати от плътно жлъчно съдържание. Запушването на стентове отново води до увеличаване на жълтеницата и до развитие на холангит. От друга страна, тези стентове лесно се отстраняват и могат да бъдат заменени с нови. Реканализацията на пластичните стентове е възможна, но не е целесъобразна.

Нитролол (метални) саморазширяващи се стентове могат да бъдат покрити и открити. Тези стентове могат да работят значително по-дълго пластмаса (1-2 години), но тяхното отстраняване и замяна са значително по-голямо предизвикателство. Инсталиране саморазширени стентове могат да се препоръчва при пациенти с лоша прогноза, продължителността на живота на по-малко от 1 година (чернодробни метастази порта неизползваеми тумори на панкреаса и жлъчните пътища). Друг негативен аспект на Nitinol стентове е тяхната висока цена [17, 25, 27].

Фотодинамичната терапия е метод, който се състои в интравенозно приложение на фотосенсибилизатор, който селективно се акумулира в тъканите на тумора. В резултат на това обемът на образуването намалява, блокирането на жлъчните пътища се елиминира. Ефективността и безопасността на този метод за холангиокарцином са доказани [18, 24]. Техниката е много трудоемка и скъпа, така че все още не е намерила широко приложение в клиничната практика в Руската федерация.

С развитието на ендоскопската ултрасонография (EUS) се разработват медицински пробивни методи, които се извършват под контрола на ендоскопски ултразвук. По този начин, за да се премахне механичната жълтеница, в литературата са описани методите за холедодо- и холестомия под контрола на ендоскопската EUS. Методът се състои в пробиване под ултразвук на разширени жлъчни пътища или жлъчния мехур през стената на дванадесетопръстника или стомаха, последвано от тяхното стентиране. Всъщност се образуват билогични анастомози.

Съществуват ситуации, при които хлеод е компресиран от панкреатична киста. В този случай кистата може да се източи под контрола ESV.

Кратък преглед на ендоскопските методи за диагностика и лечение на механична жълтеница показва наскоро значителен напредък в тази посока.

Патогенетична терапия

Урзодеоксихолова киселина (UDCA). Единственото често срещано лекарство за лечение на повечето хронични холестатични заболявания е UDCA. Способността за лечение на холестаза се счита за най-ценното свойство на това лекарство.

UDCA е конкурент на токсични жлъчна киселина, когато се абсорбира в тънките черва, както и мембраната на хепатоцитите и cholangiocytes. Смята се, че положителният ефект на UDCA в хода на хронична холестаза, свързани предимно с намаляване на увреждане cholangiocytes токсични жлъчни киселини (поради потискане на секрецията и намаляване на басейна чрез намаляване на абсорбцията в терминалния илеум).

В допълнение, UDCA стимулира транспортирането на жлъчните киселини и органичните аниони в хепатоцитите и холангиоцитите. Той засяга редица процеси, свързани с хепатоцитни транспортни протеини: тяхното транскрипционно регулиране; включване в апикалната мембрана; фосфорилиране и дефосфорилиране на местата на действие; и се отразява процеса на екзоцитоза (чрез активиране на калций-зависима протеин киназа-алфа) експресия и транспортни системи в жлъчката епител (cholepoiesis бикарбонат) на.

Всъщност цитозащитен ефект на UDCA в холестаза определя от неговата способност да образуват двойни молекули, взаимодействащи с липофилни мембранни структури, вградени в клетъчната мембрана, увеличаване на устойчивостта към токсични ефекти на хепатоцити и cholangiocytes епителни клетки на стомашно-чревния тракт.

Имуномодулиращи свойства на UDCA причинени намаляването на басейна на токсични жлъчни киселини, които в холестаза индуцирани да експресират HLA I молекули и клас II на мембрани на хепатоцитите и cholangiocytes, което улеснява тяхното признаване с последващо разрушаване от цитотоксични Т лимфоцити. Продължителното прилагане на UDCA инхибира експресията на HLA антиген на мембрани на хепатоцитите и cholangiocytes, и нормализира активността на цитотоксични Т-лимфоцити, засяга експресията на дипептидил пептидаза-4 и интерлевкин-2, намалява високото съдържание на еозинофили, намалява синтеза на имунокомпетентни IgM в комбинация с намаляване на производството на автоантитела.

Допълнителни механизми могат да бъдат ефекти на UDCA инхибиране на апоптоза на хепатоцити и cholangiocytes (засягащи предимно на освобождаването на цитохром С от митохондриите в цитозола и започне каспаза каскада) и антиоксидантни свойства се променят метаболизма на простагландин и мастни киселини ефекти върху чернодробната регенерация.

Антифиброзният ефект на UDCA се дължи на намаляване на съдържанието на активатори на фиброгенезата и директно инхибиране на активността на стелатните клетки. Въздействието на UDCA върху индукцията на цитохром CYP3A4 се очаква, което е важно за метаболизма на жлъчните киселини и много ксенобиотици [2, 5].

Разнообразието от ефекти на UDCA определя значително понижение на прогресията на фиброзата при редица чернодробни заболявания.

Най-убедително демонстрира положителния ефект на UDCA в тази наистина холестатично заболяване като първична билиарна цироза. Комбинираният анализ на френски, канадски и Северна Америка кохорти от пациенти с 2-4 години на наблюдение на намалена смъртност и необходимостта за чернодробна трансплантация в групи с умерена и тежка болест [34]. В "Барселона" изследване на 192 пациенти, лекувани с UDCA период от 1.5-14 години показа, че оцеляването на "ответниците" в UDCA (отговор се оценява от нивото на намаляване на алкална фосфатаза) е по-високо от очакваното от прогностични модели Mayo и съвпадащи население [33].

Дозата UDCA от 13-15 mg / kg / ден при повечето холестатични заболявания има предимството на биохимичен отговор и разходи в сравнение с ниски и високи дози [10]. Изключение е циститната фиброза, при която се препоръчват дози от 20-30 mg / kg / ден [19]. В случай на първичен склерозиращ холангит, препоръчваните дози не се определят.

Има положителен ефект на UDCA на лекарство холестаза, включително поради една от най-честите причини хепатотоксичност лекарства - амоксицилин / клавуланат [28].

Европейска асоциация за изучаване на чернодробните заболявания (EASL 2009) за лечение на холестатичен заболявания препоръчва задължителното прилагане на UDCA като основна терапия в редица заболявания на черния дроб: първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, кистозна фиброза, напредва тип семеен холестаза 3 (PFIC 3) чернодробна холестаза на бременността и обсъжда назначаването й с наркотици холестаза и доброкачествена фамилна холестаза.

За днес оригиналното лекарство UDCA - Urso (Япония) в Русия отсъства. При тази ситуация, когато се избират генерични лекарства, широко представени на вътрешния фармацевтичен пазар, съотношението цена / качество трябва да се ръководи преди всичко. Появили се през последните години, вътрешното лекарство UDHK Urdoksa според нашите клинични впечатления не е по-лошо от преди това регистрираните в нашата страна генерични форми.

S-аденозил-Ь-метионин (SAMe) Той се използва също и в редица чернодробни заболявания като антихолестатичен агент. участие в процесите на сулфатиране в т. Н. жлъчна киселина и таурин, което води до намаляване на токсични свободен басейн на жлъчни киселини, което подобрява отстраняването им от хепатоцитите, и спомага за тяхното елиминиране от бъбреците. Участието в синтеза на структурни протеини и фосфолипиди осигурява стабилизиране на клетъчните мембрани и митохондриите и по този начин подобрява функционирането на транспортните системи. Има експериментални доказателства, че SAMe намалява апоптозата, индуцирана от жлъчните киселини, макар и в по-малка степен от UDCA [12].

Ефикасността на SAMe е доказана при пациенти с хронична холестаза с различни генезиси [20, 21]. В рандомизирани клинични проучвания той демонстрира способността да удължи живота на пациентите с алкохолна цироза [30]. EASL (2009) обсъжда използването му при интрахепатална холестаза при бременни жени като второ лекарство. В експериментални проучвания, SAMe предотврати холестаза, причинена от естрогени. В рандомизирано проучване [32], което включва 72 пациенти с псориазис, възможността на SAMe profilaktirovat хепатотоксично ефект на циклоспорин А, който инхибира транспорта на жлъчни киселини и жлъчна глутатион намалява. На антидепресивния ефект на същото увеличение на нивото на серотонин се определя, която може да събере с неговите ефекти върху холестаза-прилага при кожни язви индуцирана сертралин.

Глюкокортикостероидите (GCS) да намали нивото на билирубин в хепатоцелуларната жълтеница (преднизолон тест), но нямат ефект върху правилното холестаза. Назначаването им може да намали симптомите като сърбеж. В същото време употребата на SCS води до рязко намаляване на костната минерална плътност, повишавайки риска от остеопороза, а също така увеличава риска от други нежелани реакции.

Следователно, GCS се препоръчва за ограничен брой холестатични заболявания, при които имуносупресията има основен патогенен ефект (IgG4-холангиопатия, автоимунен хепатит).

Агонисти на ядрени рецептори. През 2011 г., съобщи успеха на фаза II клинично изпитване на ново лекарство клас - obetiholevoy киселина (Obeticholic киселина (INT-747)), е агонист farnesoidnyh X рецептор (Farnesoid X рецептор (FXR)). Монотерапия с това лекарство в 59 пациенти с първична билиарна цироза в продължение на 12 седмици доведе до значително намаляване на активността на алкалната фосфатаза в сравнение с плацебо. Това е най-вероятният кандидат за седалката на нов ефективно лекарство за лечение на първична билиарна цироза.

Чернодробна трансплантация остава единственият метод за лечение на пациенти с прогресивно заболяване и развитие на чернодробна декомпенсация или злокачествено заболяване. В по-ранните стадии на хронични холестатични заболявания, увреждащи слабост, резистентен кожен пруритус, тежка остеопороза могат да се считат за индикации за включване в списъка на чакащите.

Лечение на екстрахепатични прояви

Основните екстрахепатични прояви на холестаза са умора и сърбеж на кожата.

Лечение на сърбеж. Европейските и американските асоциации за изследване на чернодробните заболявания са единодушни при избора на лекарства за лечение на холестатичен сърбеж на кожата [19, 29].

I line: секвестранти на жлъчни киселини (холестирамин - 4 g 4 пъти дневно).

II линия: рифампицин (150-300 mg / ден с възможно увеличение на дозата до 600 mg / дневно).

III линия: орални опиоидни антагонисти (налтрексон 50 mg / ден).

IV линия: сертралин (75-100 mg / ден).

Препоръките на EASL специално отбелязват, че ако тези лекарства са неефективни, могат да се използват експериментални методи за лечение и трябва да се обсъди въпросът за ранната чернодробна трансплантация.

В продължение на много десетилетия се използват стриванти на жлъчни киселини (холестирамин), въпреки че, както при повечето "стари" лекарства, няма основателна основа за тяхното използване. В Руската федерация холестирамин, за съжаление, отсъства през последните години.

Рифампицин е индуктор прегнан X рецептор регулиране на биосинтеза, транспорт и детоксикация на токсични жлъчни киселини, холестаза така че когато рифампицин евентуално причинява не само симптоматично, но патогенен ефект. Ефективност на рифампицин продължава с продължителна употреба (2 години) [11]. Случаи хепатотоксичност рифампицин в холестатични чернодробни заболявания са относително редки [11]. Въпреки това, неговото предназначение изисква задължително биохимичен контрол на черния дроб [28].

Оралните опиатни антагонисти (налтрексон) вероятно действат върху сърбеж поради намаляване opioidergic невротрансмисия, и селективен инхибитор на обратното поемане на серотонина Сертралин вероятно отразява на възприемането на сърбеж [15].

Антихистамините, фенобарбитурите и ондансетрон вече не се препоръчват за лечение на холестатичен пруритус поради лоша ефикасност и странични ефекти.

Други възможни методи за спиране на сърбежа включват екстракорпорални техники: диализа на албумин, плазмафереза.

Физиотерапия: Ултравиолетовото облъчване за 9-12 минути дневно в някои случаи позволява да се намали сърбежа и хиперпигментацията [6].

fatiguability, увеличавайки се с прогресията на заболяването, е един от важните проблеми при редица холестатични заболявания. За неговото лечение все още няма специфична терапия.

За да се намали умората на EASL препоръчва лечение на състояния, съпътстващи (хипертиреоидизъм, анемия, диабет, депресия), изключващи фактори, допринасящи автономна дисфункция и нарушения на съня (излишък дестинация антихипертензивни медикаменти, вечер консумацията на кофеин), използване на техники за психологическа помощ [19].

Обещаваща е употребата на модафинил (analeptic, първоначално разработен за лечение на нарколепсия), използвани в пилотни проучвания за лечение на умора в първична билиарна цироза [23].

Лечение на усложнения при хронична холестаза

Специфично усложнение на хроничните холестатични заболявания е недостигът на мастноразтворими витамини и остеопорозата.

Остеопорозата. Предотвратяването на остеопорозата предполага, на първо място, елиминирането на допълнителни рискови фактори за неговото развитие (тютюнопушене, ниска физическа активност и т.н.), постменопаузални жени за хормонна замяна.

Традиционно хронична холестаза постоянно препоръчва използването на калциеви препарати (1000-1200 мг / ден) и витамин D (400-800 IU / ден), въпреки че това не е доказана ефикасност EASL [19]. При изразена костна болка може да е ефективен обменният курс на парентерално приложение на калциев глюконат в доза от 15 mg / kg дневно [6].

При развитието на тежка остеопороза, и още повече на спонтанни фрактури, се препоръчват бисфосфонати, главно алендронат, който има достатъчно доказателства за неговата ефективност [37]. Съществуват също данни за употребата на парентерални бисфосфонати. Резултатите от употребата на натриев флуорид и селективния модулатор на естрогенните рецептори на ралоксифен при хепатогенна остеопороза са ограничени и противоречиви.

Дефицит на мастноразтворими витамини. Целта на витамин D се разглежда главно като превенция на остеопорозата. Пероралното приложение на витамини А, Е и К се препоръчва, като правило, с клинично изразена стеаторея или с намаляване на концентрациите им в кръвта [19]. Парентералните форми на витамин К са предписани за предотвратяване на кървене (например по време на инвазивни процедури на фона на холестаза) [19].

В заключение, задълбоченото разбиране на механизмите за развитие на холестаза и идентифицирането на нейните причини може да служи като ключ в терапевтичната и / или хирургическата тактика за провеждане на такава категория пациенти.

литература

  1. Ivashkin VT, Bueverov AO Автоимунно заболяване на черния дроб в практиката на клиницист. Москва: Vesti, 2001. 102 стр.
  2. Nadinskaya M.Yu. Изследване на употребата на урсодеоксихолова киселина в хепатологията от гледна точка на медицината, базирано на научни доказателства / Consilium Medicum. 2003. V. 5. № 6. П. 318-322.
  3. Podymova S.D. Болести на черния дроб. М.: Medicine, 1998. 704 p.
  4. Podymova S.D. Интрахепатална холестаза: патогенеза и лечение от съвременни позиции // Consilium Medicum. 2004. 6 (2). Стр. 3-6.
  5. Potyazhenko MM, Nevoyt A.V. Служба за хепатопротективна терапия с ursodeoxycholic acid // Здраве на Украйна, 2007. № 18. стр. 68-71.
  6. Шерлок Ш., Dooley J. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: Практически. Ръце: Транс. с английски. Ед. Z.G. Aprosina, N.A. Mukhina. Москва: ГЕОТАР-медицина, 1999. 864 стр.
  7. Yakovenko E.P. Нарушение на образуването на жлъчката и методи за тяхната корекция // Consilium Medicum. 2002 г. Допълнително освобождаване. Стр. 3-5.
  8. Яковенко ЕП, Григориев П. Я., Агафонова Н.А., Яковенко А.В.. Интрахепатална холестаза - от патогенеза до лечение. лекар. 1998. № 13. стр. 20-23.
  9. Anderson, J.M. Leaky + Sunetion и Cholestas: тясна корелация // Гастроентерология. 1996. V. 110. P. 1662-1665.
  10. Angulo P., Dickson Е. R., Therneau T.M. et al. Сравнение на трите дози ursodeoxycholic киселина при лечението на първична билиарна цироза: рандомизирано проучване. J. Hepatol. 1999. В. 30. № 5. стр. 830-835.
  11. Бахс Л., Парес А., Елена М. et al. Ефекти на дългосрочно приложение на рифампицин при първична билиарна цироза. Гастроентерология. 1992. V. 102, No. 6. P. 2077-2088.
  12. Benz C. Angermuller S., Kloters-Plachky P., Sauer P., Stremmel W., Stiehl A. Ефект на S-аденозилметионин спрямо таурорзодеоксихолова киселина върху апоптоза, индуцирана от жлъчната киселина и цитолизата при хепатоцити от плъх // Eur. J. Clin. Инвестирайте. 1998 V. 28 (7). P. 577-583.
  13. Boix J., Zuniga V.L., de Vega Moreno V., Domenech Е., Gassull M.A. Ендоскопска резекция на ампуларни тумори: 12-годишен преглед на 21 случая // Surg. Endosc. 23. V. P. 45-49.
  14. Бианчи Г., Бугианези Е., Рончи М. et al. Кинетика на глутацията при нормален човек и при пациенти с чернодробна цироза. J. Hepatol. 1997, с. 26 (3). P. 606-613.
  15. Browning J., Combes В., Mayo М. J. Дългосрочна ефикасност на сертралин като лечение на холестатичен пруритус при пациенти с първична билиарна цироза // Am. J. Gastroenterol. 2003. V. 98. П. 2736-2741.
  16. Cheng C., Sherman S., Fogel E.L., McHenry L., Watkins J.L., Fukushima T., Хауърд Т., Лазел-Панъл Л., Lehman G.A.L. Ендоскопска лъчева папилектомия за тумори на дуоденалните папили // Gastrointest. Endosc. V. 60. P. 757-764.
  17. Davids P.H., Groen A.K., Rauws E.A. et al. Рандомизирано проучване на саморазширяващи се метални стентове спрямо полиетиленови стентове за дистална злокачествена жлъчна обструкция. 1992. V. 340. P. 1488.
  18. Dumoulin F.L., Gerhardt T., Fuchs S. et al. Проучване във Фаза II на фотодинамична терапия и метален стент като палиативно лечение на нереакционен хиларен холангиокарцином // Gastrointest. Endosc. 2003. V. 57. П. 860.
  19. EASL. Насоки за клинична практика: Управление на холестатичните заболявания // Journal of Hepatology. V. V., стр. 237-267.
  20. Фиорели Г. S-аденозилметионин при лечение на интрагентична холестаза при хронично чернодробно заболяване: теренно проучване. Текущи терапевтични изследвания. V. 60 (6). P. 335-348.
  21. Frezza М., Surrenti C., Manzillo G., Fiaccadori F., Bortolini М., Di Padova С. Орален S-аденозилметионин при симптоматично лечение на интрахепатална холестаза. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване // Гастроентерология. 1990. V. 99 (1). P. 211-215.
  22. Фумекс Е., Кумарос Д., Наполеон Б. et al. Подобна производителност и по-висок процент на холецистит с покрити билиарни стентове: резултат от перспективна мултицентрова оценка // Ендоскопия. 2006. V. 38. P. 787.
  23. Иан Ган С., дьо Йонг М., Капла М. М. Модафинил в лечението на изтощаваща умора при първична билиарна цироза: клиничен опит. Dis. Sci. 2009. V. 54 (10). P. 2242-2246.
  24. Harewood G. C., Baron T. H., Rumalla A. et al. Пилотен проект на проучването за оценка на пациента след ендоскопско приложение на фотодинамична терапия за напреднал холангиокарцином. J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. V., стр. 415.
  25. Hintze R.E., Abou-Rebyeh H., Adler A. et al. Магнитно резонансно холангиопанкреатографско насочване на едностранно ендоскопско поставяне на стент за тумори на Klatskin // Gastrointest. Endosc. 2001, с. 53. стр. 40.
  26. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino Т. et al. Проспективно рандомизирано проучване на "покрити" срещу "непокрити" диамантени стентове за лечение на дистална злокачествена жлъчна обструкция // Gut. 2004. V. 53. P. 729.
  27. Kaassis М., Boyer J., Dumas R. et al. Пластични или метални стентове за злокачествено стриктуриране на общия жлъчен канал? Резултати от рандомизирано проспективно проучване // Gastrointest. Endosc. 2003. V. 57. P. 178.
  28. Katsinelos P., Vasiliadis T., Xiarchos P. et al. Урзодеоксихолова киселина за лечение на амоксицилин-клавуланат предизвикана от калий интра-чернодробна холестаза: доклад на два случая // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000 V. 12. P. 365-368.
  29. Lindor K. D., Gershwin М. Е., Poupon R. et al. Първична жлъчна цироза // Хепатология. V. 50 (1). P. 291-308.
  30. Mato J.M., Camara J., de Fernandez P.J., Caballeria L., Coll S., Caballero A. et al. S-аденозилметионин в алкохолна цироза на черния дроб: рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо, многоцентрово клинично изпитване. J. Hepatol. 1999, 30, 1081-1089.
  31. Nam Q. N., Kenneth F. B., Janak N. S. Холангиоскопия и панкреаскопия // Стомашно-чревна ендоскопия. V. 70 (6).
  32. Neri S., Signorelli S. S., Ierna D., Mauceri В., Abate G., Bordonaro F., Cilio D., Malaguarnera М. Ролята на адаметинин (S-аденозилметионин) при индуцирана от циклоспорин холестаза / Clinical Drug Investigation. 2002, В. 22. стр. 191-195.
  33. Pares A., Caballerial L., Rodes J. et al. Дългосрочни ефекти на урсодеоксихолната киселина при първична жлъчна цироза: резултати от двойно-сляпо контролирано многоцентрово проучване. J. Hepatol. 2000, 32, 4 (4). P. 561-566.
  34. Poupon R.E., Lindor K.D., Cauch-Dudek K. et al. Комбиниран анализ на рандомизирани контролирани проучвания на урзодезоксихолична киселина в първична жлъчна цироза // Гастроентерология. 1997, V. 113 (3). P. 884-890.
  35. Prince M. I., Burt A.D., Jones D.E. Хепатит и чернодробна дисфункция при лечение с рифампицин за пруритус при първична билиарна цироза. 2002. V. 50 (3). P. 436-439.
  36. Terg R., Coronel E., Sorda J. et al. Ефикасността и безопасността на лечението с устно налтрексон при сърбеж на холестаза, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване. J. Hepatol. 2002, с. 37 (6). P. 717-722.
  37. Zein C. O., Jorgensen R.A., Clarke B., Wenger D.E., Keach J.C., Angulo P., Lindor K.D. Алендронат подобрява костната минерална плътност при първична билиарна цироза: рандомизирано плацебо-контролирано проучване. J. Hepatol. 2000. V. 32. P. 561-566.

А. Я. Барановски *, доктор на медицинските науки, професор
K. L. Reichelson *, Кандидат на медицинските науки, доцент
Н. В. Семенов *, Кандидат на медицинските науки, доцент
EG Solonitsin **, Кандидат на медицинските науки

* GBOU HPE SZGMU ги. II Мечникова Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия,
** FGBU GKB № 122 тях. LG Соколова FMBA на Русия, Санкт Петербург