Амбулаторна карта на пациента: описание, форма, проба и освобождаване от отговорност

Захранване

Всеки човек вероятно е трябвало да посети лечебни заведения, където един от най-важните документи е медицинска карта на пациент в извънболнична помощ. Без него нито лекар, нито пациент могат да направят това.

Защо ми е нужна амбулаторна карта?

Поради факта, че този документ е попълнен правилно, съдбата на пациента може да зависи от възможното разследване на неговия криминален или граждански случай.

Необходим е извлечение от карта за извънболнична помощ:
⦁ при извършване на съдебни медицински прегледи;
⦁ за уреждане на плащания за предоставяне на медицинска помощ по задължителни здравноосигурителни договори;
⦁ за провеждане на медицински и икономически прегледи за контрол на качеството на извършваните медицински услуги.

Каква е амбулаторната карта на пациента?

Във федерален закон № 323, одобрен през ноември 2011 г., който регламентира здравето на нашите сънародници, няма такава концепция като медицинска документация.

Медицинската енциклопедия се позовава на нея система от документи с утвърдена форма, чиято цел е да записва информация за превенция, лечение, диагностика и хигиенни мерки.

Средната документация може да бъде счетоводство, отчитане и счетоводство и сетълмент. Медицинският протокол на пациент от извънболнична помощ принадлежи към първата категория. Той описва диагнозите, текущото състояние на пациента, препоръки за лечение.

Въвеждане на актуализирания формуляр

Заповедта на руското Министерство на здравеопазването № 834 от декември 2014 г. одобри актуализирани унифицирани форми на документация, които са в обръщение на извънболничните лечебни заведения. Той също така уточнява как се попълват.

Това е значителна крачка към създаването на електронна таблица за лекарства, тъй като въвеждането на единни стандарти при извършването на записи гарантира взаимна приемственост между лечебните заведения.

По-специално е разработен формуляр № 025 / у - "Медицинска карта на амбулаторна пациентка" и е описано подробно как трябва да се попълни. Освен това се одобрява проба от купона на пациента с подходяща поръчка за пълнене.

С посочената по-горе заповед на тази карта се дава статусът на основния медицински регистър на институцията, която предоставя медицинска помощ на възрастното население, използвайки амбулаторни условия.

Каква е разликата от старата форма?

В новата регистрационна форма съдържанието на информацията се увеличава значително, попълнените позиции се уточняват по-подробно. В предишната версия лекарят можеше да записва по свое усмотрение, сега те са унифицирани.

Уверете се, че сте включили информация:
⦁ за консултации с тесни медицински специалисти и началник отдел;
⦁ резултата от заседанието на КХО;
⦁ относно провеждането на рентгенови лъчи;
- за диагнозата на Десетата международна квалификация за заболявания.

За всяка специализирана медицинска институция или нейното специализирано структурно ръководство по стоматология, онкология, дерматология, психология, ортодонтия, психиатрия и наркология е разработена амбулаторна карта. Формуляр №043-1 / у, например, е попълнен на ортодонтски пациенти, №030 / у е предназначен за контролна карта за диспансерно наблюдение.

Формуляр №030-1 / у-02 е разработен за хора, страдащи от психични заболявания и наркотична зависимост. Той е одобрен в заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация през 2002 г., № 420.

Как да попълните?

По време на първото лечение на човек в поликлиника регистърът попълва данните на заглавната страница. Но амбулаторната карта на пациента може да бъде попълнена само от лекари.

Ако пациентът принадлежи към категорията на федералните получатели на обезщетения, "L" се поставя близо до номера на картата. Лекарят трябва да направи подходящ протокол за всяко посещение на пациентите в клиниката.

Амбулаторната карта отразява:
• Как се развива болестта;
- кои диагностични и терапевтични мерки последователно се извършват от лекуващия лекар.

Записът се прави внимателно, на руски език, в съответната секция без съкращения. Ако е необходимо, нещо се коригира, това се прави веднага след извършване на грешката и трябва да бъде заверено с подпис на лекар.
За да напишете имената на лекарствата, е допустимо да използвате латински.

Първият лист в регистъра на здравния работник се попълва съгласно данните от документите за самоличност на пациента. Графиките на работното място и длъжностите се записват според думите на пациента. На формуляра има препоръки за попълване на всеки раздел.

Принципи на пълнене

При попълване на амбулаторна карта, помнете някои основни принципи.

Тя трябва да бъде описана в хронологичен ред:
⦁ в какво състояние пациентът дойде да види лекар;
• Какви диагностични и лечебни процедури се извършват;
- резултатите от лечението;
- обстоятелства от физическо, социално или друго естество, които засягат пациента по време на патологични промени в неговото здравословно състояние;
⦁ естеството на препоръките на пациента, издадени в края на изследването и процеса на лечение.

При попълването на формуляра лекарят трябва да спазва всички правни аспекти.

Амбулаторната карта се състои от формуляри, върху които е фиксирана дългосрочна и оперативна информация.

Към дългосрочната информация, която се съдържа в листовете, залепени отпред, са:
⦁ информация, копирана от документа за самоличност;
⦁ кръвен тип с Rh фактор;
⦁ информация за предадените инфекциозни заболявания и алергичните реакции;
• заключителни диагнози;
Резултатите от превантивните прегледи;
Списък на предписаните наркотични вещества.

Оперативната информация се записва върху вложките, в които се записват резултатите от първичното лечение и второстепенните посещения на окръжния терапевт, специализираните лекари и консултациите с ръководителя на отдела.

Извадка от амбулаторна карта

Екстракт е медицински доклад за здравословното състояние във форма 027 / у, която се отнася до втората група медицински досиета. Тя съдържа информация за предадените заболявания по време на амбулаторно лечение.

Целта му, както и цялата документация на тази група - осъществяването на оперативен обмен на данни за здравето на пациентите, което помага да се свържат отделните етапи от мерки от санитарен, превантивен и терапевтичен характер.

Екстрактът може да бъде предоставен от пациента на работодателя, за да се информира за амбулаторното лечение. Тя не подлежи на плащане, а се отпуска заедно с отпуск по болест, ако последният е издаден за повече от месец.

Този документ ви позволява да се освободите от уроците в учебните заведения.

Екстрактът съдържа информация за пациента с посочване на номера на лечебното заведение, трансфера на неговите оплаквания, симптомите на заболяването, резултатите от медицинските прегледи и прегледи, както и първоначалната диагноза.

Цялата информация трябва напълно да съответства на тази, която съдържа картата за извънболнична помощ.

Екстрактът може да се използва за предписване на допълнителни медицински процедури.

Извадка от амбулаторна карта;

Изпълнение на амбулаторна карта.

Изчертаване на извънболничната карта

Първично изследване на пациента.

1. Паспорт (на заглавната страница на картата).

2. Дата на посещението при лекар (парамедик).

3. Оплаквания на пациента и кратка история на заболяването му.

4. Обектно проучване на пациента (неврологичен статус). CHMN в номер,

движение в пълен размер, силата в крайниците е достатъчна в извадката Romberg

стабилни, координационни тестове изпълнява добра ходене е нормално,

рефлекси на сухожилията D = S, запазена чувствителност, вегетативни функции не

нарушено, кръвно налягане 120/70, менингеални симптоми не бяха открити, ICP без промени.

5. Клинична диагноза / основни и съпътстващи заболявания.

6. Проверка на пациента:

1) FLG на гръдния кош.

2) Общ анализ на кръвта и урината.

3) Други методи на изследване се извършват съгласно указанията.

7. Лечение на пациент (медикаментозно, физиотерапевтично и т.н.)

8. Невъзможността на пациента (ако отпуск по болест е отпуснат отпуск по болест).

9. Дата на появата на пациента за второ назначаване.

10. Подпис на лекар (парамедик).

Преразглеждане на пациента. Дата на посещението при лекаря (парамедик). Отбелязваме

влошаване или подобряване на състоянието на пациента (в какво точно?) промени

обективни данни в неврологичния статус, ако е необходимо да бъдат назначени

допълнителни проучвания отбелязват продължаването на лечението или промените в него.

Работна способност (при неработоспособност продължаваме отпуската по болест, ако

пациентът е в състояние да работи, листата за отпуск по болест се затваря). Дата на избирателната активност

рецепция. Подпис на лекаря (парамедик).

Първично изследване на пациента.

1. Паспортната част. Пълно име Иванов Дмитрий Сергеевич. Дата на раждане:

11.06.67g. Място на пребиваване: ст. Зелен, 25 кв.м. Място на работа и

професия: завод "Kommash", ключар.

2. Дата на посещението при лекар (парамедик). 15.12 98g.

3. Оплаквания на пациента и кратка история на заболяването му. Жалби за остра болка в

гърба, облъчване в левия крак на задната повърхност до крака,

Увеличено движение и физическа активност, усещане за пълзящи плачове

върху задната външна повърхност на долния крак и стъпалото вляво. 5 страдат от заболяването

години, екзацербация рядко, последно обостряне 14.12.98g: след издигането

тежки тежести по време на работа имаше остри болки в кръста и като течение е прострел през инча

4. Обективно проучване на пациента.

Неврологичен статус: нормален CHMN, движения в лумбосакралния отдел

гръбначният стълб е ограничен - достига до / 3 (горна трета) гърди, сила в

крайниците са достатъчни, в пробата Ромберг е стабилна, координационни тестове

изпълнява задоволително, антагонистични, рефлекси на сухожилията

D = S, нежност при палпация на лумбалните спинозни процеси и

паравертебрални точки вляво, симптом Neri (+) умерено, симптом Lacega (+)

под ъгъл 65 ° наляво, антагогична сколиоза изпъкнала надясно,

чувствителността се запазва, автономните функции не се нарушават, кръвното налягане 130/70,

менингеалните симптоми не бяха открити от ICF без промени.

5. Клинична диагноза.

ДЗ: Верберогенна лумбейшалгия вляво със синдром на умерена болка и

6. Проверка на пациента:

1) FLG на гръдния кош.

2) R-графиката на лумбалния гръбнак в 2 проекции.

3) Общ анализ на кръвта.

5) Общ анализ на урината.

7. Лечение на пациента:

1) Твърдо легло (щит).

2) раздела Pirabutol 1 3 пъти на ден.

3) Диклофенак 3,0 in / m No. 10.

4) Витамини В.номер6% - 3,0 инча / м. № 10, редуващи се с витамин В12 1000 в / м № 10.

5) Никотинова киселина 1% - 2.0 in / m No. 10.

6) НЛО № 3, след това ДЦТ №7 на лумбалния район.

Б / Л (отпуск по болест) от 15.12 до 18.12.98.

10. подпис на лекаря (парамедик).

Повторни прегледи на пациента.

18.12.98g. Пациентът отбелязва подобрение, болката в

в долната част на гърба и в левия крак, усещането за пълзящо пълзене по задния край

повърхността на долния крак и крака вляво.

OB-no: CHMN е нормално, движенията са ограничени - отнема до c / 3 шини, походка

предпазлив, рефлекс на сухожилията D = S, леко болезненост с

палпация на лумбалните спинозни процеси и пара-вертебрални точки отляво,

симптомът на Neri е слабо положителен, симптомът Lacega (+) под ъгъл 70 °,

леко аналгична сколиоза, запазена чувствителност.

Лечението продължава + екстракт от алое 1.0 до / от №30.

B / l. от 19.12. до 23.12.98.

Подпис на лекаря (парамедик).

23.12.98g. Състоянието на пациента се подобри: болка в долната част на гърба и левия крак

намалява и поема глупав характер.

Ob-no: CHMN е нормално, движенията са ограничени - достига до n / 3 шини, походка

предпазливи, рефлекси на сухожилията D = S, симптом на Laseg (+) под ъгъл 75 °,

Лечението продължава + парафинови приложения в областта на лумбалната област и вляво

крака, след което масажира лумбалния регион и левия крак.

B / l. от 24.12 до 28.12.98.

Подпис на лекаря (парамедик).

28.12.98g. Състоянието на пациента се подобри значително: болка в долната част на гърба

изчезнали, болки в крака са леки, заоблени с ходене.

Обективно - MCH е нормално, движенията са леко ограничени, походката почти е

нормални, рефлекси на сухожилията D = S, симптомът на Lacega (±) е съмнителен,

B / l. от 29.12 до 31.12.98.

Подпис на лекаря (парамедик).

31.12.98g. Състоянието на пациента е задоволително, без оплаквания, болка

задният и левият крак напълно изчезнат.

Ob-no: CHMN нормално, пълно движение, рефлекси на сухожилия D = S,

(+) от двете страни, чувствителността се запазва.

Медицинска карта на детето: форма, проба 026U, функции за пълнене

Детска медицинска карта е отворена за всяко дете, посещаващо училище или детска градина. Формата на медицинския запис на детето обикновено е стандартна. Нека да разгледаме какво представляват секциите от тази карта.

Медицинска карта на детето 026 г.

Медицинската карта на детето се използва в учебните заведения, издадена е за всеки ученик на непълнолетно дете в детски градини, общи и други училища и подобни организации.

Медицинският регистър на детето 026 U съдържа подробни данни за степента на моралното и физическото развитие на детето, дали има здравословни проблеми и т.н. Формата на стандартната медицинска карта на ученика (ученик) също ви позволява да записвате информация за препращане на непълнолетен към определена група увреждания по вид на здравето и т.н.

Медицинската карта на детето обикновено е изпълнена с медицинска детска градина, училища - лекари, медицински сестри или парамедици от клиниката.

Структура на формата на медицинския запис на детето

Медкарта е разделена на няколко части, в които се записват различни данни за непълнолетния:

  • Обща информация за ученика (ученик)
  • Информация за анамнезата на непълнолетни
  • Данни за това дали ученикът (ученикът) е на диспансер.
  • Информация за времето и действителното преминаване на задължителните медицински процедури
  • Информация за времето и действителното преминаване на имунизацията
  • Данни за времето и действителното преминаване на малки медицински прегледи, подходящи за възрастта
  • Резултати от консултациите на медицински специалисти
  • Препоръки за посещаване на класове и тяхното естество в различни спортни и други секции
  • Данни за обучението на момчетата за военна служба
  • Действителните резултати от анализите и медицинските наблюдения на ученик (ученик)
  • Данни за анализите и медицинските заключения.

Как да попълните формуляра на медицинския запис на детето

Съгласно правилника, медицинската литература на детето трябва да бъде попълнена от здравния работник в съответствие с изискванията за неговата регистрация.

Какво пишат в "Обща информация"

Външно секцията изглежда така:

1. Обща информация за детето.

1.1. Фамилно име, име, патроним на детето _____________ 1.2. Дата на раждане ___________

1.3. Секс (М / Ж) 1.4. Къщата. адрес (или жилищен адрес) __________________

1.5. тел. m / g. _____________ 1.6. Служба за поликлиники __________________ 1.7. органи ___________________

Пример за попълване на амбулаторна карта на ортодонтски пациент 1 част

Първично посещение.

оплаквания: на неправилно положение на зъбите на горната и долната челюсти отпред, естетични смущения.

Отлагани свързани заболявания. Пилешка шарка от 10 години. Орален дъх до 10 години, аденектомия на 10 години за аденоидни растителност от 2-3 градуса. Болестта на Боткин и други специални. инфекцията отрича.

Развитие на болестта. Бременността и раждането на майката се извършват физиологично. През първата година от живота си страда от физически заболявания. Зъболекар-терапевтът обърна внимание на неправилната позиция на зъбите на 11-годишна възраст, като се обърна към ортодонтия. Наследството е натоварено (татко има прогенна хапка). Изригването на временни и постоянни марки на зъбите във времето.

Външен преглед. Изграждане пропорционална, normostenicheskoe, правилна стойка на Staffel, видими лигавици и integuments - нормален цвят, тургор и еластичност умерен, без патологични изменения. Косата се развива нормално. Пръстите на четка с правилна форма, ноктите без патологични промени.

Екстраларна инспекция. Лицето е овално, средно, симетрично. Дефицитът на средната зона на лицето се определя визуално, долната трета от лицето се увеличава. Погледни направо. Назолабиалните гънки се произнасят, брадичката се изглажда. Устни са затворени по линията на Клайн, без напрежение. Профилът е изкривен предно. Отваряне на устата свободно, при 3 см, движения на долната челюст без отклонения, безболезнено.

Интраорална инспекция. Предна кухина 8 мм. Венците са бледо розови, междинните папили имат редовна триъгълна форма с остри връхчета, юздата на долната устна е с правилна форма, размер, има правилното място за закрепване. Височината на горната устна е увеличена в размер на месиодистала в горната трета, има правилното място за закрепване.

В ухапване: първите постоянни зъби на горната и долната челюст в mesiodistal посока са затворени от трети клас Engle, кучета - 3 клас Engle, средните линии на горните и долните съзъбия съвпадат един с друг и равнината на симетрия на лицето. Schochnye хълмове горната странична зъби припокриване и плътно в контакт с долните странични хълмчета schochnymi зъби. Горните резци се свързват с долните режещи ръбове.

Една юзда на правилната форма и размер. Формата и размерът на езика са нормални. Лигавицата на устната кухина с нормален цвят, влажна, без патологични промени. Зев е чист, сливиците не изпъкват поради палатинови арки, лигавицата на задната фарингеална стена е нормална, формата на небцето е нормална.

Индексът на интензитета на кариеса е KPU = 0. Индексът на хигиената на устната кухина според Fedorov-Volodkina е 1.2 - добър. PMA при модифицирането на Parma 4%

Проучване план: 1. антропометрични проучване на контрол и диагностика модели, анализ ortopantomogrammu 2., 3. анализ telerentgenogrammy череп в странична проекция, 4. анализ на снимките на лицето във фронталния и странични прагове.

Лечение дневник: проведе първичното изследване, получени пълни анатомични впечатления от горната и долната челюст "Upinom" произведен диагностичен контрол модел, указанията, дадени в ОПТ и TRH.

Повторно посещение. Изследване продължава над аномалия клас 3 Engle (челюстен форма) macrognathia челюст на, челюст микрогнатия (3 Betelmanu форма съгласно AI), намалявайки и съкращаване на горната и долната зъбите, орални позиции 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 зъба.

В изследването на PNA чрез метода на Pona при модификацията на Linder и Hart се установява, че сумата от напречните размери на горните резци е 32 mm. Нормативната стойност на напречното измерение на горната кост в предмоларната област е 37,5 мм. На модела напречното измерение в предмоларния участък е 35 мм, така че горната част на зъбите в предмоларния участък се стеснява с 2,5 мм. Нормативната стойност на напречното измерение на горната кост в областта на моларите е 49 мм. На модела напречното измерение в областта на моларите е 47 мм, така че горното зъбче в моларната област се стеснява с 2,0 мм.

Нормативната стойност на напречното измерение на долната зъбна решетка в предмоларния участък е 37,5 мм. На модела напречното измерение в предмоларния участък е 35,5 мм, така че долната зъбна ретина в предмоларната област се стеснява с 2,0 мм. Нормативната стойност на напречното измерение на долната зъбна структура в областта на моларите е 49 мм. На модела напречното измерение в областта на моларите е 47 мм, така че долната зъбна решетка в моларната област се стеснява с 2,0 мм.

При изучаване на KMM по метода на Korghaus за определяне на дължината на предната част на зъбното колело е установено, че сумата от напречните размери на горните резци е 32 mm. Разстоянието от точките за предварително натискане на Ponu, свързани с метален ръбове до контактната точка между 11 и 21 зъба от вестибуларната повърхност, е 16 mm при нормативно - 18,5 mm. По този начин горното зъбче в предната част се скъсява с 2,5 мм. Дебелината на режещия ръб на горните централни резци е 2 mm, т.е. нормативната дължина на предната част на долната част на зъбите е 16,5 mm. На модела от предмоларните точки на Pona до контактната точка между 31 и 41 зъба от вестибуларната повърхност е 14 mm. По този начин долната горна част на зъбната кост в предната част се скъсява с 2,0 мм

При метода на изследване CDM Nancy установено, че дължината на горния зъб ред от дисталния апроксималните повърхности 17 и 27 на зъбите е 120 mm и сумата на напречните размери от 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 е 126 mm. По този начин зъбите на горната челюст се съкращават с 6 mm.

Дължината на долния зъбите от дисталния апроксималните повърхности 37 и 47 на зъбите е 116 mm и сумата на напречните размери от 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 е 124 мм, По този начин зъбите на горната челюст се съкращават с 6 mm.

При извършване на лицева фотометрия в страничната проекция се установява, че линията Т се докосва до червената граница на горната устна, червената граница на долната устна е разположена на 3 mm пред нея, т.е. горната устна заема отрицателно положение, а долната - прекалено позитивна позиция. Ъгът на профила Т е равен на 5 °, т.е. профилът е изкривен предно.

При анализа на ортопантомограмите не са открити свързани с възрастта отклонения от нормалното.

При анализа на телерадиографията по метода на Шварц се разкрива: NSe е 68, MT1 е 78 mm (при N = 71), т.е. макрогнатията на долната челюст (+ 7 мм), МТ2 е 57 мм (за N = 51), т.е. п клонове определени увеличение / Н + 6 mm, А-PNS равен на 42 mm (N = 48), т.е. определя микрогнатия челюст - 6 mm, ∠F когато N = (90 ± 5) °, е 87, което потвърждава микрогенерацията на горната челюст, HH при норма (90 ± 5) ° е 86, т.е. в нормални граници, ∠ I при скорост (90 ± 5) ° до 94 - в нормални граници, ∠ Pn-OCP при скорост (89 ± 5) ° е 84, т.е. в рамките на нормата, ∠Pn-MP при скорост (65 ± 5) ° е 70, т.е. в рамките на нормата, ∠ ii при норма 140 ° е 134, ∠ аз при скорост (60-70) ° е 76, което е характерно за buccolingual наклонът на горните централни резци, ∠ I при скорост от 90 ° е 95, което е характерно за buccolingual наклона на долните централни резци, ∠ В при скорост от 20 ° е 26, който се характеризира с тенденция да се развива и вертикална отворен тип ухапване растежа челюстната кост, ∠ G при скорост от 123 ° е 125, който характеризира леко увеличение в мандибуларна ъгъл, ∠ ANB със скорост 3 ° за 1, както е определено от средната позиция на долната челюст спрямо горната, ∠B-NSE при скорост на ( 79 ± 5) ° е 88, h характеризира медиалната позиция на долната челюст по отношение на основата на черепа, ∠MM при скорост от 90 ° е 95, което е характерно за медиалната позиция долната челюст (брадичката) по отношение на горницата, ∠T при скорост от 6 ° 10, това съответства на предната скосен профил. На telerentgenogramme четка, не показват контурите сезамовидна кост.

По този начин крайната диагноза: 3 аномалия клас Engle (челюстен форма) macrognathia челюст, челюст микрогнатия (3 Betelmanu форма съгласно AI), намалявайки и скъсяване на горната и долната зъбите, орално позиция 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 зъби, естетични разстройства.

Крайният план за лечение: стимулиране на горната растеж челюст и инхибиране на мандибуларната растеж чрез екстраоралния маска (подкрепа фронто-брадичката) Diljara, производството на не-сменяем елемент на обширен отвор на средната Палатинския сутурата и стъпкови горната растеж челюст sagittali корекция на формата на долната зъбите използване експанзивен дъга Engle, distalization долната челюст

3 посещение. Монтаж и доставка на ортодонтски коронки за 16, 26 зъба. Получаване на отпечатък с a / h и n / h "Upin" за запояване на помощни елементи и огъване на дъгата.

4 посещение. Фиксирането несменяема ортодонтско уред на горната челюст с опорни пръстена 16 и 26 зъби, skeletonized разпространение винт, устни хоризонтални греди в региона 15, 14 и 24, 25, хоризонтални греди, завършващи с куки екстраоралния ластици до Diljara на маска. Препоръки за адаптиране към ортодонтен апарат, винт активиране и индивидуално хигиена на устната кухина през техника ортодонтско лечение изважда.

Документи до офиса 2003 / Инструкции за попълване на извънболничния пациент на Med карта

и социалното развитие

22.11.2004 г., стр. 255

ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА СЧЕТОВОДНАТА ФОРМУЛА N 025 / U-04

"МЕДИЦИНСКА КАРТА НА АМБУЛАТОРНИТЕ БОЛЕСТИ"

"Медицинска амбулаторна карта" (наричана по-долу "Картата") е основният първичен медицински документ на пациент, лекуван на амбулаторна или домашна база, и се попълва за всички пациенти, когато първо се потърсят медицинска помощ в тази медицинска институция.

За всеки пациент в клиниката има само една медицинска карта, независимо дали се лекува от един или повече лекари.

Карти се провеждат във всички институции, което води извънболнична помощ, обща и специализирана, градски и селски райони, включително медицински и акушерски центрове (наричани - FAP), лекари и други здравни центрове, карти са в регистъра на област основа, гражданин карта, които имат право да определят социалните услуги са обозначени с буквата "L".

Заглавието на Картата се попълва в регистъра на лечебното заведение при първото искане на пациента за медицинска помощ (съвет).

На заглавната страница на Картата се поставя пълното наименование на лечебното заведение в съответствие с документа за регистрация на регистрацията и OGRN код.

Въвежда се номерът на Картата - индивидуалният номер на Картовата сметка, установен от лечебното заведение.

В ред 1 "Застрахователна медицинска организация" е посочено името на застрахователната компания, издала здравноосигурителната полица на ЧИ.

Линия 2 съдържа номера на здравноосигурителната полица на CHI в съответствие с формата на политиката.

На ред 3 е поставен кодът на привилегията.

Линия 4 е поставен snils (SNILS) гражданин на Руската федерация пенсионен фонд, който се образува във Федералния регистър на лицата, които имат право да заявят социална помощ под формата на социални услуги (Федерален закон от 07.17.1999 N 178-FZ "On Държавна социална помощ ", Събиране на законодателството на Руската федерация, 2004, № 35, чл. 3607).

Фамилното име, име, патроним на гражданина, неговият пол, датата на раждане, адресът на постоянното местопребиваване в Руската федерация се попълват в съответствие с документа за самоличност.

При липса на постоянно местоживеене на гражданин в Руската федерация е посочен адресът на регистрация в мястото на престой.

Телефонните номера (дома и офиса) се записват според думите на пациента.

В реда 13 "Документът, удостоверяващ правото на преференциална обезпеченост (име, номер, серия, дата, от кого е издаден)" и 14 "Увреждания" се записва върху представения документ.

Ред 14 съдържа групата на пациентите с увреждания.

В ред 15 се прави бележка за мястото на работа, длъжността. Ако адресът или мястото на работа се променят, клауза 16 е попълнена.

Освен това картата се попълва от медицинския работник (местен лекар, лекар специалист, парамедик в FAP, общопрактикуващ лекар), който следи пациента.

В таблицата в точка 17 "обявява задължително наблюдение диспансер", описани заболявания, които подлежат на диспансерно наблюдение в лечебното заведение, като посочва датата на производство и заличаване от регистъра, длъжността и подписа на лекаря извършване на клиничен преглед на пациента.

Записите в тази таблица се правят на базата на "Контролна карта за диспансеризирано наблюдение" (регистрационен формуляр N 030 / y-04).

Линията 18 се попълва в съответствие с резултатите от лабораторните изследвания.

Линия 19 се попълва в съответствие с медицинските данни за установената непоносимост към лекарства или от думите на пациента.

В случай на хоспитализация на пациент в болница, в комбинация с поликлиника, картата се прехвърля в болница и се съхранява в медицинската карта на пациента. След изписването на пациента от болницата или смъртта му, медицинската карта на амбулаторния лекар с епикризата на лекуващия болница се връща в клиниката.

В случай на смърт на пациент едновременно с издаването на медицинско удостоверение за смърт на картата, се отбелязва датата и причината за смъртта.

Медицинските карти на починалия се отстраняват от текущото картово досие и се прехвърлят в архива на лечебното заведение, където се съхраняват 25 години.

Пациентът може да се наблюдава в продължение на една и съща болест в няколко експерти (например, пептична язва, хроничен холецистит - лекар и хирург) в таблицата в параграф 17, като болест регистрирана, когато специалист първия, който го взе под наблюдение диспансер. Ако пациентът се наблюдава при няколко етиологично несвързани заболявания при един или повече специалисти, всеки от тях се поставя на заглавната страница.

Ако пациентът промени естеството на заболяването (например, коронарната сърдечна недостатъчност се свързва с хипертония), нова диагноза се прави в таблицата на заглавната страница без датата на записа, а старото попълнение се прекъсва.

Особено внимание следва да се обърне на записи в списъка на крайните (определени) диагнози, които са вписани от лекари от всички специалности диагнози, установени от първата покана за клиниката и домашни грижи в дадена календарна година, независимо от това кога е диагностицирана в първите или последващи посещения или през предходни години.

В случаите, когато лекарят не може да направи точна диагноза при първото посещение на пациента, предполагаемата диагноза се записва на текущата страница за наблюдение, само датата на първото посещение се вписва в списъка за записване на определените диагнози. Диагнозата се въвежда след нейната спецификация.

В случай, когато диагнозата, доставена и записана в "листа", е заменена с друга, "грешната" диагноза е прекратена и новата диагноза е въведена, без да се променя датата на първото лечение.

Ако пациентът едновременно или последователно е открил няколко заболявания, етиологично несвързани един с друг, всички те са изброени в листа. В случай на преход на заболяването от един етап към друг (с хипертония и т.н.), записаната диагноза се повтаря с посочване на нов етап.

Ако лечението на пациента разкри заболяване, за което пациентът преди всяко лечебно заведение, което не е адресат, се смята за болестта да бъде първият път, идентифицирани и маркирани върху "листа" с "+" (плюс).

Заболявания, които могат да възникнат в един човек отново няколко пъти (стенокардия, остри възпаления на горните дихателни пътища, абсцеси, травма и т.н.), когато се счита за нова поява за първи път идентифицирани и маркирани върху "лист" знак "+" (плюс ).

Всички останали вписвания в медицинския регистър се правят от лекуващите лекари по установения ред, по реда на текущите наблюдения.

Тук се отчитат и консултации със специалисти, медицински комисии и др.

Медицинска документация извънболнична, историята на развитието на детето се съхранява в системния регистър: в клиники - в сайтове и в областта на улици, къщи, апартаменти; в централните болници и селски диспансери - за населените места и азбуката.

Пример за попълване на медицинското досие на детето

препис

1 проба попълване здравното досие на детето руски Министерство на здравеопазването одобрява от името Поръчка на институцията Министерство на здравеопазването на Русия от форма код OKUD кодекс БУЛСТАТ институции медицинска документация Форма 159 / ф-02, одобрен от руския Министерство на здравеопазването МЕДИЦИНСКИ CARD дете разгледани в FGBOU руски детски център "Ocean" ( шаблон за запълване) отряд Ваучер Година името на името на Иванов Андрей Viktorovich Роден 27 декември 1999 мястото на обучение MBOU училище клас 84, 9 клас "А" Постоянен адрес (инд CEN, пощенски адрес, телефонен номер), Приморски край, Владивосток, ул. 8-41 морската застрахователна полица за задължителна медицинска застраховка 1 име Series на застрахователната компания "Застрахователен Алианс" Майка Иванова Надежда Stepanovna фамилия, име, презиме на "Вега", сладкар, ST месторабота, телефон отец Виктор Иванов име, бащиното на "Вега", водачът, ST месторабота, телефон или човек в локо 1 пристигане в Центъра е необходимо да имате копие от медицинска застраховка политика, паспорт (страница 2-3, 5-6) или удостоверение за раждане. Информация за събиране на дейностите VDTS "Ocean" през 2015 г. 75

2 информация за състоянието на историята детето (данни за развитието на детето, наранявания, минали заболявания, включително инфекциозни, allergoanamnez) израства и се развива на възраст над фрактура аз палеца на левия крак на варицела, не е имало сделки. Той не припадна. Allergoloichesky анализ не е обременен проведе в диспансер (диагнозата и продължителността на времето, датата на последното изостряне) се състоя в "D", регистрирано от невролог с диагноза "енцефалопатия" Забележка: Тази карта е завършена, след представяне на ваучери за VDTS въз основа на медицински данни, съдържащи в счетоводната форма 112 / "История на развитие на детето", под формата 063 / на "Карта на превантивни ваксинации" анализ на урината, данни от изследвания, _ без патология Дата Общо кръв без патология Дата фекална глист яйца не става въпрос за Извличането на външната датата ентеробиоза отрицателен бактериологично изследване дата дифтерия отрицателен Дата на флуорография (15 години), без дата патология, оценката на здравето на физическото развитие на вторичен психологическо развитие съответства на възрастовата група на здравето (подчертан) Медицински група за физическа подготовка първичен, подготвителна, специален режим (подчертан): общ, доброкачествена (долна черта) диагнозата на първични здрави съпътстващи заболявания, за събиране на 76 Информация за дейностите на VDC "Ocean" през 2015 г.

3 ИНФОРМАЦИЯ ЗА ваксинация (датата на ваксинацията) (последна) срещу туберкулоза, ЗПП. 2 mm включително реакцията Mantou g. Polio, на RW 3 срещу дифтерит, коклюш, тетанус (DPT), дифтерия, тетанус (Td), на RW срещу дифтерит, тетанус (Td) срещу дифтерит (BP-N) срещу морбили, паротит, рубеола (MMR или моновалентните ваксини), караваната на хепатит в V от грип (по време на епидемии) Според епидемиологични показания проверяват за въшки, кожни заболявания Помощ epidokruzhenii в контакт с инфекциозни пациенти в рамките на 21 дни от датата на издаване не е лекар (FI O.) Semenova E.A. Лично лекар печат санитарни практики (Да, Не) Дата на инспекция DATA обективна проверка (цялостна оценка на здравословното състояние) на физическото развитие на вторичен нервнопсихичното развитие на здравеопазването Група: (да се подчертае) Медицински група за физическа подготовка основно, подготвителна, специални (да се подчертае) режим: общ, доброкачествена (подчертан) основната диагноза: съпътстващи заболявания, медицински удостоверения, за да останат в Pass FGBOU VDTS "Ocean" Име и адрес на терапевтични и профилактични chrezhdeniya издаване на карта GKB 2 Владивосток Дата на попълване лекар (име) Семенова EA MP Главен лекар (име, фамилия) Шмелев АЕ Информация за събиране на дейностите VDTS "Ocean" през 2015 г. 77

4 МЕДИЦИНСКИ CARD за придружаващи делегации на децата към FGBOU руски детски център "Ocean" Фамилия, собствено име Дата на раждане '20 образование месторабота, длъжност служебен телефон Домашен телефон жилище адрес (индекс, пълен пощенски адрес, телефонен номер) медицински данни история (данни, предавани през последните заболявания, включително и инфекциозни заболявания, травми и т.н.) се състои Allergoanamnez дали диспансер (диагноза, дата на последното изостряне) информация за превантивна ваксинация ( дати на ваксинации) Ваксинации според Националния календар на превантивни ваксинации (дифтерия, морбили, рубеола, хепатит В, грип, вирусен енцефалит) резултатите от лабораторните изследвания (анализи номера на резултати) тест Общи кръв (подробно) на кръвта върху тампона EMF за гонорея General изследване на урината фекална глист яйца, кисти, Giardia флуорография Screening ентеробиоза 78 Информация за събиране на дейностите VDTS "Ocean" през 2015 г.

5 данни на обективен преглед от лекар - хирург специалист дерматолог Психиатър Психиатър Терапевт диагноза съпътстващи заболявания, медицински заключение за възможността за изпращане на All-руски Детски център "Ocean" MP терапевт (пълно име) Ръководител на здравеопазването Име и адрес на създаването на лечебно профилактичен институция, която е издала картата (име) събирането на информация за дейността на VDTS "Ocean" през 2015 г. 79

Амбулаторна карта на пациента

В извънболничната лекаря е важно пълнотата и точността на амбулаторни карти на пациентите, тъй като именно тя служи като доказателство в съда при разглеждането на двете граждански и наказателни дела, е в основата на съдебно-медицински преглед, е основата за плащане, при условие, медицински услуги; изчисляване на плащанията, медицинска и икономическа експертиза, медицински и икономически контрол и проверка на качеството на медицинските грижи по силата на договор за задължително здравно осигуряване.

Федерален закон № 323-FZ от 21.11.2011 г. "относно основните принципи за защита на здравето на гражданите в Руската федерация" не съдържа концепцията за медицинска документация. В Медицинската енциклопедия медицинската документация означава система от документи с установена форма, предназначена за записване на данни от медицински, диагностични, превантивни, санитарни и други мерки, както и за тяхното генерализиране и анализ. Медицинската документация може да бъде счетоводство и отчитане, както и счетоводство и сетълмент. Медицинската документация съдържа описание на състоянието на пациента, диагнозата му, медицинските и диагностичните препоръки. Амбулаторната карта е може би централната медицинска литература. Допълнителна интересна информация се отразява в другите ни статии: "Медицинска документация: състояние и видове" и "Счетоводство, съхранение и обработка на медицински досиета".

Нова форма на амбулаторна карта

През март 2015 г. започна да функционира нова поръчка регулиране на унифицирани форми на медицински данни, използвани в амбулаторни условия, както и как да ги напълнят. Това е важна стъпка в посока на електронни медицински досиета, както на общи стандарти, посочени регистрационни документи, които ще гарантират приемственост между здравните организации. Става дума за новия Орден на руското министерство на здравеопазването 15/12/2014 брой 834n "за одобряване на единни форми на медицински данни, използвани в амбулаторни условия, и как да ги запълни", който е одобрил: форма №025 / Y "досиета на пациентите, за да получите медицинска помощ на база извънболничната", процедурата по попълване на регистрационната форма №025 / у "извънболнична медицинска карта, за да получат медицински грижи в амбулаторни условия", както и карта на пациента, получаващи извънболнична помощ, както и процедурата за нейното изпълнение. Този документ определя, че "формуляра за регистрация №025 / у" извънболнична медицинска карта, за да получат медицински грижи на база извънболничната "(по-нататък - на картата) е основната счетоводна медицински документ медицинска организация (организация), за да се осигури медицинско обслужване на амбулаторно основа за възрастни (наричана по-долу "медицинската организация"). В сравнение с момента отменен регистрационен формуляр, одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22 ноември, 2004 г. № 255 "относно процедурата за предоставяне на първична медицинска помощ на гражданите, които имат право да получат набор от социални услуги (както е изменен) "форма на карти променила значително, стават по-смислени, персонализирани елементи и под-елементи, които трябва да бъдат попълнени. Преди това формата на много записи остана по преценка на лекаря. В допълнение, той се превърна в задължително за попълване на предварително определен начин консултации с медицински специалисти, ръководител на катедрата, информация за срещата на лекарската комисия, регистрация на рентгенови лъчи, диагноза според МКБ-10, процедурата за регистрация на наблюдение на пациента.

В специализираните лечебни заведения или техни структурни подразделения на профилите: онкология, TB лекар, психиатрия, психиатрия, злоупотреба с наркотици и алкохол, дерматология, стоматология и ортодонтия, както и няколко други запълни тяхната регистрация формира амбулаторни пациенти. Например: формата № 043-1 / на "ортодонтски извънболнична медицинска карта" форма номер 030 / за "контрол наблюдение диспансер карта", одобрен със заповед на едни и същи, отчете форма № 030-1 / г-02 "ментална карта кандидатства (наркотици ) с помощта на "одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация №420 от 31.12.2002 г.," формата на вложка в извънболнична медицинска запис (болнични) пациента с използването на технологиите за асистирана репродукция ", одобрен със заповед на руското министерство на здравеопазването №107n на 30 август 2012 г., и др.

Как да попълните амбулаторната карта на пациента

Заглавната страница се попълва в регистъра, когато пациентът се свърже с медицинската организация. Последващите записи се съхраняват изключително от лекар, медицински специалисти със средно медицинско образование, които водят самостоятелно приемане, попълват регистъра на пациентите, получаващи медицинска помощ на амбулаторно ниво. Картите на гражданите, които имат право да получат набор от социални услуги, се отбелязват с буквата "L" (до номера на картата). Картата отразява естеството на хода на заболяването (травма, отравяне), както и всички диагностични и лечебни мерки, извършени от лекуващия лекар, записани в тяхната последователност. Картата се попълва за всяко посещение на пациента. Тя се извършва чрез попълване на съответните раздели. Записите се правят на руски, спретнато, без съкращения, всички необходими корекции се извършват незабавно, се потвърждават от подписа на лекаря, попълващ картата. Позволява се да се записват наименованията на лекарствените продукти на латиница.

При попълването на заглавието на страницата, използвани документи за самоличност, а именно: за руските граждани - паспорт на гражданин на Руската федерация, за моряк от търговския флот - документ за самоличност морското лице да военнослужещ на Руската федерация - войник на лична карта на Руската федерация, за чуждестранен гражданин - паспорт или друг документ, одобрен сертифициращ самоличността на Руската федерация в съответствие с международния договор за бежанеца - сертификата за разглеждане на заявление или удостоверение на бежанец на лице без гражданство - разрешение за временно живеене т.е. пребиваване, документи, сертификати, признати като лицето на лицето без гражданство в съответствие с международните договори на Руската федерация.

Мястото на работа и позицията се обозначават с думите на пациента.

Попълването на останалите елементи обикновено не създава затруднения, тъй като има текстови указания за тяхната цел.

Електронен медицински регистър

За да се улесни взаимодействието между специалисти, медицински организации, да се осигури приемственост в изследването и лечението, да се даде възможност за обмен на опит, се изисква електронна медицинска карта. Понастоящем е в ход пилотен проект за разработване и тестване. Статутът на електронен медицински регистър като единствен документ все още не е фиксиран. В циркулацията на документите се използват носители на хартиени носители.

Новата електронна услуга е предназначена да осигурява рутинно (включително архивно) съхранение и да предоставя на оторизираните потребители, софтуерни услуги и приложения бърз достъп до стандартизирани електронни медицински записи и информация като част от интегриран електронен медицински регистър.

Интегрираната електронна медицинска карта натрупва медицинска информация, получена от медицински организации на всички нива и предоставена от тези организации за съхранение в нея.

Източниците на данни за интегрирани електронни медицински досиета са медицински информационни системи, интегрирани електронно медицинско досие медицински организации подкрепят поддържането на медицинската документация на електронен пациента, която съдържа персонализирани демографски данни и информация за плановете на гражданите здравни и лечебни, срещи и резултатите от медицински, диагностика, профилактични, рехабилитационни, санитарни и хигиенни и други мерки.

В допълнение към медицински инструменти интегрирано електронно медицинско досие съдържа неразделна историята на живота на пациента, включително и демографска информация и данни от съществено значение за вашия посещения, хоспитализации, кабинети, ваксинации, социални заболявания, инвалидност и другата регулирана информация.

С цел защита на личните данни от неоторизиран достъп и целостта на данните, документите като част от интегрираното електронни здравни карти съдържат електронен подпис медицински специалист и / или (в зависимост от регулирането) медицинска организация, за да се осигури медицински инструмент за използване в една интегрирана електронно медицинско досие.

Потребителите на системата са:

  • медицински организации, лекарят (включително частно практикуващи) и други доставчици на здравни услуги, са длъжни да пазят професионалната тайна и използване на медицинска информация от интегрирана електронно медицинско досие в полза на диагностика, лечение или профилактика на пациент (предмет на интегрирана електронно медицинско досие);
  • субекти на интегрираната електронна медицинска карта, които имат достъп само до интегрирания си електронен медицински регистър;
  • Други лица и организации, на които може да се предостави безлична или обобщена информация за целите на научна или образователна работа, анализ или планиране на здравни грижи.

Идентификацията и удостоверяването на автентичността на потребителите на информационната система се извършва с помощта на квалифициран електронен подпис, който функционира в рамките на Single Space of Trust. Информацията в този раздел е взета от уебсайта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Критерии за качество за попълване на амбулаторна карта

Законодателят не регулира специфичното съдържание на всеки медицински регистър. Те трябва да бъдат последователни, логични и целенасочени. За да се избегне "задоволителна" от регулаторните органи, оплакванията на пациентите, посочени по-пълно се използват всички функции, описани в подробности за заболяването от тяхното създаване до посещението, посочват характеристики на живот, които допринасят за заболяването, общото състояние на пациента и особено внимание - състояние на областта на болестта. Диагнозата е установено съгласно Международната класификация на болестите (ICD-10), определя неговите усложнения и свързани заболявания. Записаните цели (изследователски, консултантски), медикаменти, физиотерапия, има листо издаване инвалидност преференциална информация и рецепти. Преглед и лечение, трябва да отговарят на стандартите за грижи за болестта, одобрени от Министерството на здравеопазването, в съответствие с чл. 37 от Федералния закон от 21.11.2011 г. номер 323-FZ "Въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация", клиничните указания (протоколи за лечение) за предоставянето на медицинска помощ, разработена и одобрена от медицински професионални организации с нестопанска цел (чл. 2, чл. 76 от Федералния закон на 21 ноември, 2011 г. № 323-FZ "въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация"), отговарят на критериите за качеството на запълването на медицинска документация, одобрен със заповед на руското министерство на здравеопазването от 10.05.2017 № 203n "за одобряване на критерии IEV оценка на качеството на грижа "(до 1 юли, 2017 г. управлява критериите, одобрени по реда на Министерството на здравеопазването на Русия от 7-ми юли 2015 броя 422an" за одобряване на критерии за оценка на качеството на грижите. "За повече информация, вижте статията" Критерии за оценка на качеството на здравните грижи " ).

А именно: всички раздели при условие, амбулаторни карти трябва да бъдат запълнени в отделен документ, трябва да е информация относно наличието на информирано съгласие за медицински интервенции, както и да им се откаже, информация за плана на преглед и лечение пациент въз основа на клиничната диагноза, състояние на пациента, характеристиките на болестта, наличието на съпътстващи заболявания, усложнения на болестта и резултатите от диагностиката и лечението на базата на стандарта на обслужване, нормални поръчки за показване Аня здравеопазване, клинични практики и насоки (протоколи за лечение), информацията относно назначаването и изхвърлянето на лекарства в съответствие с установените процедури (Министерство на здравеопазването на Русия Поръчка от 20 декември, 2012 № 1175n "за одобряване на процедурата за назначаване и предписване на лекарства, както и форми на рецептурни бланки относно лекарствените препарати, реда на регистрация на посочените формуляри, тяхната регистрация и съхранение ") и др.

В посещения за проследяване на пациента по същия начин, описан динамика на прогресия на заболяването, особено набляга промените му в сравнение с предишното посещение. извънболнична карта е забележителност история случай, вписан началник отдел консултиране, заключенията на лекарската комисия, като лекарства с рецепта за медицински цели, както и използването на медицински изделия, с решение на лекарската комисия на медицинската организация (Sec. 4.7 "Създаването и управлението на медицинската комисия на медицинска организация" одобрен от порядъка на Министерството на здравеопазването на Русия от 05 май 2012 брой 502H), уточнява информацията за разглеждане на временна неработоспособност, dispan данните от наблюдение на ernom на хоспитализациите и за операцията в амбулаторни условия, за получените дози на облъчване по време на рентгеново изследване и други.

Параграф 35 служи за записване на епикризата. Следва да се отбележи, че тя се издава в случай на напускане на сервизната зона на медицинската организация или в случай на смърт (посмъртна епикриза).

В случай на пенсиониране, второто копие от епикризата се изпраща на медицинската организация на мястото на медицинския надзор на пациента или се издава на ръцете на пациента.

В случай на смъртта на пациента се оформя посмъртна епикриза, в която се отразяват всички заболявания, травми и операции, финализирано окончателно (разделено на раздели) диагноза; се посочват серията, номерът и датата на издаване на удостоверението за медицинска смърт и се отбелязват всички причини за смъртта, отбелязани в него.

Достъп до информация, съдържаща се в амбулаторна карта

Цялата информация, която се съдържа в картата за извънболнична помощ, е медицинска тайна. тоест, тяхното разкриване не е позволено, включително след смъртта на лице въз основа на част 1, 2 член 13 от Федералния закон от 21.11.2011 № 323-FZ "за основните принципи за защита на здравето на гражданите в Руската федерация". Самият факт на контакт с поликлиника също се отнася до медицинската тайна. Част 4 от горепосочената статия изброява категориите лица, на които е предоставена информация от медицинска документация без съгласието на пациента. Трябва да се подчертае, че работодателите, адвокатите, нотариусите нямат право да получават тази информация без съгласието на пациента. Прочетете повече за това в друга статия на Медицинския факултет "Правото на пациента за медицинска поверителност".

Правото на пациента да получава информация, съдържаща се в амбулаторна карта

Част 4 от чл. 22 от Федералния закон от 21.11.2011 г. броят 323-FZ "Въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация" се посочва, че на пациента или негов законен представител има право да се запознаят директно с медицинската документация, отразяваща здравословното му състояние, в съответствие с процедурата, установена от упълномощен федерален орган на изпълнителната власт властите и да получат консултации въз основа на такава документация от други специалисти. На 27 ноември, 2016 г. заповед на изследване на медицинска документация се извършва въз основа на Ордена на руското министерство на здравеопазването на 29/06/2016 брой 425n (за повече информация относно този документ, вижте статията: "Процедурата за информиране на пациента или негов законен представител от медицинската документация").

Пациентът или неговият законен представител има право, въз основа на писмено заявление, да получи медицинска документация, отразяваща здравословното състояние, копията и извлеченията от медицински документи. На основание, процедурата и условията на медицински документи (копия) и екстракти от тях са установени от компетентните власти федерален орган на изпълнителната власт (чл. 5, чл. 22 от Федералния закон № 323 "На базата на защита на общественото здраве в Руската федерация"). Предписаната процедура за предоставяне на пациентите на медицински досиета досега не е одобрена. Законодателят не е установил основания за отказ или непредставяне на медицински документи на пациента. По този начин медицинската организация е длъжна да предостави на пациента или на неговия законен представител медицински документи за запознаване. В писменото заявление от пациента не се изисква да обяснява целта, от която се нуждае, за да получи медицински документи. Зареждане на копия от медицински документи, предоставени от закона, заявление за издаване на документ за регистрация в регистъра за входящи документи и копия на документи, получени от заявителя в регистъра на изходящи документи. Към днешна дата процедурата за получаване на оригиналната амбулаторна карта не е предоставена.

Законодателството е законен представител на пациента, призната като неспособен на основание съдебно решение (в резултат на психично разстройство), призната като му настойник; признат от ограничен ефективен - негов управител (членове 29, 30 от Гражданския кодекс на Руската федерация). Законовите представители на непълнолетни пациенти са техните родители, настойници, попечители. Други лица могат да получат медицинска документация въз основа на пълномощното на пациента. Въз основа на принципа на разумността, срокът е 10 дни, по аналогия с времето, отделено от закона да отговарят на специфичните изисквания на клиентите. Нарушаване на правата на пациента под формата на злоупотреба с отказа или непредставянето на пациента медицинска документация може да доведе до не само административна, но и наказателна отговорност на длъжностни лица. Член 5.39 от Кодекса за административните нарушения се предвижда отговорност за неправомерното отказа да предостави на гражданите в установения ред, материали, засягащи правата и интересите им, или непредставяне в срок на такива документи, материали под формата на глоби. Той може да бъде въпрос и на наказателна отговорност по член 140 от Наказателния кодекс за незаконно отказ от официален да осигури надлежно събрани документи и материали, които пряко засягат граждански права и свободи, или предоставянето на непълна или невярна информация, ако тези действия са причинили увреждане на правата и законните интереси на гражданите

Случаи на отговорност

Тъй като това е основната медицинска документация, която удостоверява факти и събития, които са важни от правна гледна точка, действащото законодателство предвижда административна и наказателна отговорност в следните случаи:

  • нарушаване на правилата за съхранение, придобиване, записване или използване на архивни документи, с изключение на случаите, предвидени в член 13.25 от този кодекс (член 13.20 от Административнопроцесуалния кодекс на Руската федерация);
  • фалшификация: въвеждане на официален в официалните документи на очевидно неверни данни, както и сключването на тези петна документи, нарушаващи действителното им съдържание, ако тези действия са извършени от наемник или друг личен интерес (в отсъствието на признаци на престъпление по част 1 на чл 292.1 на настоящето. Кодекс) (член 292 от Наказателния кодекс на Руската федерация);
  • отвличане, унищожаване, повреждане или укриване на официални документи, печати или печати, извършени от наемник или друг личен интерес (част 1 от член 325 от Наказателния кодекс на Руската федерация);
  • фалшифициране на доказателства в гражданско дело от лицето, участващо в делото или негов представител (член 303 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

Освен това неправомерното попълване на карта за извънболнична помощ може да бъде квалифицирано от надзорния орган съгласно член 14.1 или член 19.20 от Кодекса за административни нарушения на Руската федерация като нарушение на изискванията за лицензиране при провеждане на медицинска дейност.

В заключение трябва да се подчертае, че неправилното провеждане на амбулаторна карта обикновено не позволява на медицинската организация да докаже своята позиция в съда и да спечели случая. Също така - периодът на съхранение на амбулаторната карта е 5 години. За повече информация относно сроковете за съхранение на медицинските документи и правилата за унищожаването им прочетете другата ни статия "Времето за съхранение на медицинските досиета".