хепатит

Метастази

Вирусният хепатит е група от вирусни заболявания при човека, които засягат черния дроб и се проявяват чрез увеличаване на черния дроб, далака, жълтеницата и интоксикацията. Хроничният хепатит (дифузни възпалителни процеси в черния дроб, продължаващи повече от шест месеца) също са с невирусно естество.

Сред инфекциозните заболявания вирусният хепатит е вторият най-засегнат от броя на засегнатите хора след грип.

Причиняващите агенти на вирусния хепатит:

  • вирус на хепатит А;
  • вирус на хепатит В;
  • вирус на хепатит С;
  • вирус на хепатит D;
  • вирус на хепатит Е;
  • вирус на хепатит F;
  • хепатит Г

Признаци, които съчетават вирусен хепатит в една група:

  1. Всички вирусни хепатити се предават от човек на човек.
  2. Основните начини на инфекция - чрез кръвта и през стомашно-чревния тракт.
  3. Всички патогени са вируси, които са доста стабилни в околната среда.
  4. Основният целеви орган за всички вируси е черният дроб.
  5. В сърцето на болестта е унищожаването на чернодробните клетки - хепатоцитите.
  6. За всички вирусни хепатити, промените в много биохимични показатели са подобни, тяхната динамика.
  7. Подобни принципи на лечение за всички вирусни хепатити.

Класификация на вирусния хепатит

Според продължителността на процеса може да се появи вирусен хепатит:

  • остър - до 3 месеца (хепатит А);
  • продължителен - до 6 месеца (хепатит В, С);
  • хроничен - повече от 6 месеца (хепатит B, C, D).

Според тежестта на клиничните прояви има:

  • Асимптоматични форми (вирусният носител е характерен за хепатит В, С, субклиничната форма може да бъде с всеки хепатит).
  • Явни форми (може да са иктерни и жълтеница).

Курсът и симптомите на вирусен хепатит в различни форми

Вирусният хепатит се характеризира с цикличен и ацикличен (с обостряния) поток.

Субклинични форми, открити от злополука - по време на разглеждането на дарители, лица, които влизат в контакт с пациенти с вирусен хепатит, с клиничен преглед. Тези пациенти нямат оплаквания и жълтеница. Въпреки това, изследването определя увеличаването на черния дроб и далака, повишената активност на чернодробните ензими. Потвърдете диагнозата с помощта на маркери за вирусен хепатит. Опасността от субклинични форми е възможността за преминаване на процеса в хронична форма.

Основните периоди на заболяването в цикличната форма на тока:

  • инкубация;
  • preicteric;
  • жълтеница;
  • възстановяване.

Продължителността на инкубационния период зависи от специфичния вирус, който инфектира дозата и реактивността на организма.

Варианти на периода преди zheltushnogo:

  • Астеногенният вариант е типичен за всички вирусни хепатити. Това се проявява чрез увеличена умора, намалена ефективност, слабост, понякога нарушение на съня.
  • При всички случаи на вирусен хепатит се появява диспептичен (коремен) вариант. Основните му симптоми са загуба на апетит, усещане за тежест в епигастралния регион, подуване на корема, запек или диария.
  • Артралгичният вариант се проявява при вирусния хепатит В, С и Г. Той се проявява в болки в ставите, но конфигурацията на ставите и цветът на кожата над тях остават непроменени.
  • Псевдо-грипният вариант е характерен за вирусния хепатит А и Е. Катархалният синдром отсъства в повечето случаи, но има болка в цялото тяло, повишаване на телесната температура, главоболие.
  • Алергичният вариант най-често се среща в вирусния хепатит B, C и D. Той се придружава от обриви по кожата, сърбеж на кожата и повишаване на телесната температура.

В повечето случаи има смесена версия на периода преди zheltushnogo.

В иктеричния период има:

  • Периодът на увеличаване на клиничните прояви (интоксикация, жълтеница).
  • Височината на заболяването; този период завършва с уринарна криза - при височината на жълтеницата, количеството урина се увеличава, става леко и жълтеницата се намалява.
  • Периодът на възбуда от жълтеница.

Жълтеницата се проявява, когато нивото на билирубина е 1,5 пъти или повече от нормалното. Първо урината става тъмна. След това се появява лека иктерна склера. И последният жълт нюанс получава кожата.

Колкото по-интензивно е жълтеницата, толкова по-тежко е състоянието на пациента, толкова по-изразена е интоксикацията.

Периодът на възстановяване е времето от началото на възстановяването, отстраняването на всички клинични симптоми и пълното нормализиране на всички биохимични параметри.

Диагностика на вирусен хепатит

Пълен кръвен анализ показва наличието на възпалителния процес: тя може да се увеличи броят на левкоцитите се появяват промяна левкоцити оставя ускорено ESR.

При общия анализ на урината в предревременен период се определя повишаване на нивото на жлъчните пигменти и уковилин. С развитието на жълтеница, урината придобива тъмно оцветяване поради директния билирубин, а уровинът изчезва.

Калът на височината на заболяването става сивкав на цвят, тъй като му липсва кафяво изпражнение със стероцилин.

При оценката на цитолитичната синдром (чернодробна недостатъчност) определяне на ензимната активност на аланин аминотрансфераза (ALT), аспартат аминотрансфераза (AST), glutamildegidrogenazy (GlDG) и лактат дехидрогеназа (LDG).

При нарушаването на синтетичната функция на черния дроб се посочва намаляване на нивото на общия протеин, нивото на протромбин, фибриногена, удължаването на протромбиновото време.

Повишеният холестерол показва наличието на холестаза (стагнация на жлъчката).

При вирусен хепатит, нивото на билирубин се увеличава, главно поради директния (свързан) билирубин.

От инструменталните методи за изследване за диференциална диагностика на вирусен хепатит с други клинично подобни заболявания на черния дроб, панкреаса, жлъчните пътища, ултразвукът е широко използван.

Специфичната диагноза на вирусния хепатит е определянето на антитела и вирусни частици, които причиняват специфичен вирусен хепатит.

Резултатът и усложненията на вирусния хепатит

Резултатът от вирусния хепатит може да бъде пълно възстановяване. Вирусен хепатит може да се окаже превоз вирус стане хронична, цироза или рак на черния дроб. Също така, вирусен хепатит може да се усложнява от развитието на хронични заболявания на стомашно-чревния тракт и панкреаса (гастрит, панкреатит, пептична язвена болест).

Най-прогресивно неблагоприятни са фулминантните форми на вирусен хепатит. Те се характеризират с бързо нарастване на чернодробна недостатъчност и чернодробна енцефалопатия, които често са фатални.

Беше ли полезна страницата? Споделете го в любимата си социална мрежа!

Клинична класификация на вирусния хепатит при деца

(Акад. NI Nisevich, академик VF Uchaykin)

ВЪВЕДЕНИЕ ВИРУЕН ХЕПАТИТ ПРИ ДЕЦА.

Класификация.

Международна класификация на болестите (MKB - H.)

Б. 15 Остър хепатит А

Б. 15.0 Хепатит А с чернодробна кома

Б. 15.9 Хепатит А без чернодробна кома

Б. 17 Други остри вирусни хепатити

Б. 17.2 Остър хепатит Е

Б. 17.8 Други специфични остри вирусни хепатити

Б. 19 Вирусен хепатит, неуточнен

Б. 19.0 Неопределен вирусен хепатит с чернодробна кома

Б. 19.9 Неопределен вирусен хепатит без чернодробна кома

Вирусен хепатит А.

Вирусен хепатит А (HAV) - остра инфекциозна болест, причинена от РНК вирус, принадлежащ към семейството на пикорнавирус род ентеровируси с фекално-орален механизъм на инфекция се характеризира с остра начало, краткосрочни симптоми на интоксикация, бързо преходни смущения на функцията на черния дроб, на цикличен хода и обикновено доброкачествен ход.

Етиология.

Патоген - вируса на хепатит А (хепатит А вирус, HAV) - ентеровирус тип 72, се отнася към рода ентеровируси, семейство Picornaviridae, има диаметър от около 28 пМ (28 до 30 пМ).

Фиг. Хепатит А вирус в електронна микроскопия.

Хепатит А вирус РНК опаковани в неопаковени икосаедрична нуклеокапсид образувани структурни протеини VP1, VP2, VP3, VP4.

ориз. Структура на вируса на хепатит А

HAV геном съдържа едноверижна РНК на положителна полярност от приблизително 7500 нуклеотида в дължина, като единична отворена четяща рамка, кодираща структурни протеини и nechtrukturnye.

Фиг.Структура на генома на вируса на хепатит А.

Присъствието на поне 7 различни генотипове на вируса на хепатит А (I-VII), където при хора намерени генотипове I, II, III и VII.

HAV открива в кръвния серум, жлъчка, изпражнения и цитоплазмата на хепатоцитите в инфектирани индивиди в края на инкубационния период продромален фаза и първоначален пик на болестта и е изключително рядко в по-късните периоди. HAV стабилен в околната среда: при стайна температура може да се поддържа в продължение на няколко седмици или месеци и при 4 ° С - няколко месеца или години. HAV се инактивира чрез кипене в продължение на 5 минути, и формалин чувствителен към ултравиолетова светлина, относително устойчиви на хлор.

Епидемиология.

Източникът на инфекция често асимптоматични пациенти (субклинична и скрита варианти) форма anicteric и изтрити курс на инфекция или пациенти, които са в инкубационния период продромален фаза и началната височина на заболяването, което се намира в изпражненията на HAV.

Водещият механизъм на инфекция на САА е фекално-орален, реализиран от водни, хранителни и контактни домове за предаване.

Чувствителността към HGA е универсална. Най-честата болест е регистрирана при деца на възраст над 1 година (особено на възраст 3-12 години и в организирани групи) и при млади хора (20-29 години). Децата под 1-годишна възраст са по-малко възприемчиви към инфекция поради пасивния си имунитет, предаван от майка им. Хората на възраст над 30-35 години развиват активен имунитет, потвърден от откриването на антитела срещу вируса (Anti-HAV IgG) в кръвния серум от 60-97% от донорите.

Фиг. Разпространение на хепатит А.

ГВА се характеризира със сезонно увеличение на заболеваемостта през летния и есенния период. Заедно с сезонен и цикличен значимото повишение в честотата на HAV през 3-5, 7-20 години, в резултат на промени в структурата на имунната население от домакините на вируса.

Патогенеза.

CAA - остра циклична инфекция се характеризира с ясна промяна periodov.Posle HAV инфекция от червата в кръвта и в черния дроб, където след определяне на рецептор на хепатоцитен прониква вътреклетъчно. На етапа на първичната репликация не се откриват отделни увреждания на хепатоцитите. Ново поколение на вируси са разпределени в жлъчните пътища, и се процедира в червата, и се отделя в изпражненията в околната среда. Част от вирусна маса навлиза в кръвта, което води до развитието на интоксикация предболестна период. Хепатоцитен щети, възникнала по време на по-нататъшния ход на ГВА не причинява вирусна репликация и имунно-медиирана цитолиза. В разгара на морфологичния разглеждането ГВА разкрива necrobiotic и възпалителни процеси, протичащи предимно в перипортално зона на лобулите в черния дроб и портални пространства. Тези процеси са в основата на развитието на основните клинични и биохимични синдроми: разстройства на пигмент метаболизъм (билирубин метаболизъм), цитолитичен, мезенхимни възпалителни и холестатично.

При вирусния хепатит се развиват нарушения на пигментния метаболизъм, преди всичко по време на хепатоцитната екскреция на конюгиран (свързан) билирубин. Основната причина за нарушаването на екскрецията на билирубин трябва да се счита за разваляне на ензимните системи и намаляване на енергийния потенциал на хепатоцитите. Конюгираният билирубин, образуван в хепатоцитите, в крайна сметка не влиза в жлъчката капилярна, а директно в кръвта.

Лабораторните признаци tsitoliticheskskogo синдром включват повишена активност на ензимите, ALT и AST на (аспартат аминотрансфераза и alaninamino-), железен серумен албумин намаляване синтез, протромбиновото и други фактори на кръвосъсирването, холестеролови естери. Началният стадий на цитолитичния синдром е повишаване на пропускливостта на хепатоцитната мембрана. Това води до продукцията на кръвта предимно ALT - ензим, наличен в цитоплазмата на клетките на черния дроб. Повишената активност на ALT е ранен и надежден показател за увреждане на хепатоцитите. Все пак трябва да се подчертае, че цитолитичната синдром се развива в отговор на всяко вредно въздействие (вирусни токсини, микроби, хипоксия, лекарства, отрови и така нататък.), Така повишение на нивата на ALT не е единствена за вирусен хепатит.

Мезенхимни-възпалителен синдром се характеризира с повишени нива на α и у-глобулин от всички класове, промяната на колоидни проби (сублимиране титър и процент намаление увеличение тимол). синдром Холестатичен проявява с повишени кръвни нива на билирубин, жлъчни киселини, холестерол, мед, активността на алкалната фосфатаза и билирубинурия, намаляване (екстинкция) urobilinovyh тела в урината.

Благодарение на действието на комплексни имунни механизми (печалба interferonoproduktsii, активиране на естествени клетки убийци, производство на антитяло и активността на антитяло-убийци) вирусната репликация спира и има елиминирането му от човешкото тяло. За HAV не е характерно нито дългосрочното наличие на вируса в тялото, нито развитието на хроничната форма на заболяването. Обаче, понякога курсът на заболяването може да бъде модифициран в случаи на ко-инфекция или суперинфекция с други хепатотропни вируси. Хората с генетично предразположение могат да развият хроничен активен автоимунен хепатит тип 1.

Има следните форми на ГВА:

- по тежест на клиничните прояви: асимптоматични (субклинични и неадекватни), явни (иктерични), аникторни, изтрити;

- по продължителност на потока: остра, продължителна;

- по тежест на потока: леко, умерено тежко;

- усложнения: пристъпи, екзацербации, лезии на жлъчните пътища;

- резултати: Възстановяване без последствия, с остатъчен явления - postgepatitny синдром, продължително възстановяването, заболяване на жлъчните пътища (дискинезия, холецистит).

При явните случаи заболяванията са изолирани: инкубация, предхехел (продромален), иктерични периоди и период на оздравяване.

Клиника.Инкубационният период на ГВА средно 35 дни (от 7 до 50 дни). Продромен период, средната продължителност на 5-7 дни, характеризираща се с поява на остра повишаване на телесната температура до 38-40 ° С в продължение на 1-3 дни, главоболие, намален апетит, гадене и дискомфорт в епигастриума. След 2-4 дни има промяна в цвета на урината, която придобива цвета на тъмната бира или силния чай. През този период, увеличен черен дроб, палпация което става много чувствителен и понякога (в 10-20% от пациентите) - далак. Едно биохимично проучване разкрива повишаване на активността на ALT.

Периодът на набъбване трае средно 2-3 седмици. Обикновено, появата на жълтеница придружени Ahola изпражнения, намаляване на телесната температура в нормален или subfebrile ниво, намаляване на главоболие и други общи токсични прояви, че важна характеристика на диференциална диагностика САА. На първо място, иктеричното оцветяване отнема лигавицата на устната кухина (езичеството, твърдото небце) и склерата, в бъдеще - кожата; докато по правило степента на иктериуса съответства на тежестта на заболяването. Разглеждането на пациенти в този период, заедно с жълтеница, астения изразена тенденция към брадикардия и хипотония, безгласни сърдечни тонове oblozhennost език, увеличение на черния дроб, на ръба на който се закръгляват и болезнени да палпация. В 20% от случаите има леко увеличение на далака. Фаза избледняване жълтеница настъпва обикновено по-бавно от фазата на растеж, и се характеризира с постепенно изчезване на симптомите на заболяването.

Фиг. Клинични прояви на типичен вирусен хепатит.

Период на възстановяване, продължителността на която е много променлива: от 1-2 до 6-12 месеца. По това време пациентите нормализират апетита си, отстраняват астеногенните нарушения, възстановяват черния дроб, далака и функционалните чернодробни тестове. При 5-10% от пациентите има продължителен ход на заболяването, продължаващ до няколко месеца, характеризиращ се с монотонна динамика на клинични и лабораторни показатели. Продължителният поток при по-голямата част от пациентите завършва с възстановяване.

В След отшумяване на симптомите при някои пациенти обостряне случи, проявявайки влошаване на клиничните и лабораторните параметри. Рецидивите се появяват по време на оздравяването след 1-3 месеца. след клинично възстановяване и нормализиране на функционалните тестове се характеризират с повторни клинични и биохимични промени. Пациенти с продължителни CAA обостряния и рецидиви на заболяването трябва внимателно проучване, за да се изключи възможна съпътстваща инфекция (HBV и др.) И свързаните с хронична процес.

Резултат от ГВА. Обикновено благоприятни Пълното възстановяване се наблюдава при 90% от пациентите, останалите остатъчни явления наблюдават gepatofibroza, astenovegetativnogo (postgepatitnogo) синдром, жлъчните пътища лезии с непроменени чернодробните функционални тестове. След като страда от HAV, понякога се наблюдава синдром на Гилбърт, който се характеризира с повишаване на серумното ниво на свободен билирубин при отсъствие на промени в други биохимични тестове.

Вирусен хепатит Е.

Синоними: вирусен хепатит № А или В с механизъм за фекално-устно предаване.

Вирусен хепатит Е (HGE) - anthroponotic вирусно заболяване с фекално-орален механизъм на инфекция, епидемия податливи, появяващи се главно в доброкачествени циклични форми, но с висока честота на нежелани резултати по време на бременност.

Етиология.

Причиняващият агент е вирусът на хепатит Е (вирус на хепатит Е, HEV), принадлежи към семейството Hepeviridae, стар Hepevirus. Вирусните частици са кръгли формации с диаметър от около 32 nm (27 до 34 nm) без външна обвивка.

Фиг. Хепатит Е вирус с електронна микроскопия.

Геномът на HGE е представен от едноверижна РНК с положителна полярност с дължина от около 7500 нуклеотида. Вирусът на хепатит Е е генетично хетерогенна: според различни автори има 4 до 8 генотипа на VGE.

Епидемиологичните данни показват много по-ниска вирулентност на патогена в сравнение с HAV, което обяснява необходимостта от големи дози на HEV за инфекция.

Епидемиология.

Резервоарът и източникът на причинителя на инфекцията е болен човек, който освобождава вируси с изпражнения главно в ранните стадии на заболяването. Механизмът на инфекция е фекално-орален. Основното значение е водният път на предаване на инфекцията, който определя главно епидемичното разпространение на инфекцията. По-рядко по-рядко, отколкото при HAV, се наблюдава спорадична заболеваемост, дължаща се на пътища на предаване на патогена на храносмилателния и контактния дом.

Чувствителността към NEV е универсална. Предимно възрастни хора са засегнати, особено на възраст 15-29 години, които представляват най-активната част от населението с богат опит. HEV е най-опасната по отношение на прогнозата за смъртта при бременни жени.

При VHE районите с горещ климат и изключително слабо водоснабдяване на населението са ендемични. Болестта е широко разпространена в Азия и Африка. Ендемичните области са известни в Туркменистан, Узбекистан, Киргизстан и Таджикистан.

Заболяването може да се появи под формата на изключително мощни водни епидемии, дълга повече от един относително кратък период от време, много десетки хиляди хора (експлозивния характер на епидемия). Първата хипотеза за съществуването на вирусен хепатит с механизъм фекална-устно предаване етиологично различен от ГВА, имаше един ретроспективен разследване на голямо огнище вода хепатит в Индия през 1955-1956. Избухването обхвана 35 хиляди души. Отличителна черта на HEV огнища е избирателна и висока смъртност сред бременни жени през втората половина на бременността.

След прехвърлената болест очевидно се образува интензивен тип-специфичен имунитет.

Как можете да класифицирате вирусния хепатит

Възпалителният процес, който засяга чернодробните клетки и води до смъртта на хепатоцитите, е едно от най-опасните болести на нашето време. Основната опасност се крие в отсъствието на явни симптоми в ранен стадий на заболяването. Това води до факта, че в повечето случаи се поставя точна диагноза навреме и определянето на вида на заболяването става по-трудно. За да се проведе качество лекари споделят хепатит терапия, която позволява класификация като отделна група на остри и хронични заболявания възникващи с обширни лезии в храносмилателната система и достатъчно мек.

Функции за класификация

Подразделенията за хепатит са класифицирани от международната организация на лекарите.

Днес съществуват 7 вида възпаления на черния дроб, които са етиологично независими. За да обозначим всеки от тях, са избрани букви от латиница A, B, C, D, E, F, G.

В допълнение, всички видове заболявания се подразделят според характеристиките на етиологията и патогенезата:

  • Вирусен хепатит, при който инфекцията настъпва чрез орално (през устата) и парентерално (през кръвта) път. Източникът е водата и хранителните продукти, които не са обект на задължително механично или термично третиране. Във втория случай, начинът на предаване на инфекция - кръвоносните съдове чрез нестерилни инструменти (спринцовки, комплекти за маникюр, оборудване за татуиране).
  • Лекарствените продукти, произтичащи от неконтролирано приемане на лекарства, оказват неблагоприятно влияние върху състоянието и функционалността на черния дроб.
  • Автоимунни, развиващи се поради факта, че пациентът има наследствени промени в имунната система или автоантитела се произвеждат за хепатоцити.
  • Възпалението на черния дроб, чиято етиология е неясна. Те се наричат ​​криптогенен хепатит.

Съществува класификация на заболяването според степента на активност на патологичния процес, характеристиките на потока и фазите.

Всички видове възпалителни увреждания на черния дроб се разделят на остри и хронични, като се процедират с различна степен на активност на патологичния процес:

  1. Най-ниската активност (персистиращ хепатит).
  2. Леко изразена активност.
  3. Умерено изразено.
  4. Активна форма на хепатит.

Ако говорим за клинични прояви, тогава има хепатит с типична форма на поток, който се характеризира с появата на иктер, склера и лигавици, както и атипични. За тази форма се характеризира с липсата на явна жълтеница, изтрити, неизразими или напълно отсъстващи симптоми.

Хепатит А

Хепатит А е възпалително заболяване, което се случва в остра форма. Основната му отличителна черта е потокът от симптоми на краткотрайно отравяне. Всички нарушения на функционалността на черния дроб, свързани с този патологичен процес, бързо преминават. Симптомите се обявяват, няма опасност от злокачествено развитие.

В съответствие с ICD-10 (Международна класификация на болестите) кодът на хепатит А се определя в зависимост от степента на неговата опасност:

  1. B15 - остра форма на заболяването.
  2. B15.0 - с развитието на чернодробната кома.
  3. B15.9 - без риск от чернодробна кома.

HAV или вирусът на хепатит А е открит в края на 70-те години на миналия век. Това е частица, съдържаща РНК, която не е чувствителна към етер, но губи активност под въздействието на разтвори като формалин и хлорамин. Вирусът също убива под ултравиолетовите лъчи. Високата температура е вредна за HAV. При 85 0 С вирусът умира в рамките на една минута.

Тази форма на заболяването е пряко свързана с чревни инфекции. Вирусът се предава чрез контакт с заразеното лице чрез мръсни ръце, замърсена вода и храна.

Можете да откриете вируса по време на лабораторния преглед на изпражненията, кръвта и урината. Тя се съдържа в тялото на пациента в огромни количества, преди да се появят жълтениците. Тогава съдържанието му е значително намалено и на 5-ия ден от иктеричния период вирусът не може да бъде открит.

Друга отличителна черта - висока степен на податливост към вируса и развитие на имунитет през целия живот след предишно заболяване.

Като се има предвид патогенезата на хепатит А, може да се каже, че вирусът попадне в стомаха на пациента с вода или заразена храна, от там влиза в тънките черва, кръвта, на черния дроб, където причинява смъртта на хепатоцитите. Под влияние на разстрои производство вирус процес и изхвърлянето на билирубин, черния дроб намалена способност да изпълнява своята основна функция, като действа като филтър осигурява качествена детоксикация.

Лечението не изисква употреба на медикаменти. При хепатит А основният акцент е върху промяната на храненето на пациента, на когото се изисква строга почивка на леглото по време на цялата итекусна фаза на заболяването. Продължителността на заболяването е от 1 до 3 месеца, след което възниква пълно възстановяване. Патологичният процес с този тип хепатит не попада в хронична форма.

За лечение назначава:

Всички лекарства се избират, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на всеки пациент. Графикът за приемане се определя само от лекуващия лекар.

Характеристики на тип Б

Вирусният хепатит В е причинен от вирус, съдържащ ДНК. Болестта може да се появи както в остри, така и в хронични форми.

В съответствие с МКБ-10 разграничават острата хепатит В:

  1. С коинфекция и чернодробна кома.
  2. С коинфекция и без чернодробна кома.
  3. Без коинфекция, но с кома и без нея.

Основната характеристика на HBV (вирус на хепатит В) е, че съдържа 3 антигени, без които не са възможни точни диагнози и подробни резултати от лабораторните тестове:

  • антиген на инфекциозността;
  • Австралийската;
  • сърцевина.

HBV е устойчив на високи и ниски температури, той е идеално запазен по време на замразяването. Само човекът го предава, тъй като е единственият източник на инфекция. Особено опасни носители, пациенти с хепатит В в острия стадий. Тези, които страдат от хронична форма, не представляват толкова голяма заплаха.

Предавателният път е парентерален. Това означава, че инфекцията е възможна при използване на мръсни спринцовки, в маникюр и татуировки. Има случаи на инфекция в стоматологичните кабинети. Не по-малко високо е нивото на риск от инфекция с хепатит В с незащитено сношение, от майка на дете по време на раждане.

Въпреки това, след качествена адекватна терапия пациентите развиват персистиращ имунитет през целия живот и повтарящите се заболявания са невъзможни. Лекарите знаят огромен брой форми на клиничния ход на заболяването, когато човек навлезе в човешкия вирус на хепатит B. Всяка от тях зависи от качеството и силата на имунния отговор към въвеждането на вируса. Процесът на патологичния процес зависи от това как вирусът е влязъл в човешкото тяло.

С лека инфекция и достатъчно силен имунен отговор заболяването преминава в остра форма и възстановяването става бързо. Ако имунният отговор не е много активен, болестта може да отиде в хронична форма. Що се отнася до инфекцията с кръвопреливане, тя се характеризира с масивна инфекция, която води до екстензивни зони на увреждане на хепатоцитите. Такъв ход на заболяването може да доведе до сериозен ход на заболяването и неговата злокачествена форма. Най-ужасното усложнение е цирозата на черния дроб.

Клиниката не се различава по никакви признаци. Въпреки това, при наличието на тази форма на хепатит, е невъзможно проявата на катарални феномени. Пациентите се оплакват от обща слабост, неразположение, бърза умора. По-късно има болки в правилния хипохондриум и се развива жълтеница, придружена от сърбеж на кожата.

Болките в мускулите и ставите са много редки, както и обриви по кожата или разстройство на изпражненията. Основният симптом в началния стадий на заболяването е увеличаването на размера и уплътняването на черния дроб. Това може да се определи чрез палпиране по време на първичен преглед в кабинета на лекаря. В хепатит В preicteric период трае не повече от три седмици, след това постепенно повишаване на жълтеница, тъмна урина, изпражнения и обезцветени (изпражнения стават бели и урина става тъмен цвят на бира).

Интензитетът на жълтеницата зависи от това колко висока е тежестта на заболяването. Колкото по-сложна е ситуацията, толкова по-тъмна е оцветяването на кожата на пациента, толкова по-тъмна е урината и по-лекият кал. При тежки случаи, на повърхността на кожата се появяват малки кръвоизливи могат да кървят от носа, а някои пациенти имат обрив от малки папули с кът за пилинг в средата на червеникави петна. Хепатит В се класифицира според тежестта и низходящия поток.

За постигане на бърза и висококачествена детоксификация при тежка форма на хепатит В, пациентът се прилага с кръвни заместители на капкомера (Hemodez), глюкоза. Съгласно решението на лекуващия лекар се използва хормонална терапия. Разработена е отделна терапевтична схема с диагностицирана злокачествена форма.

След изписване от болницата, пациентът трябва да се яви за редовен преглед на 3, 4 и 6 месеца. Ако при последното посещение на лекар в кръвта на пациента няма открит антиген и отклонения от нормата на клиничните и биохимичните показатели, той се отстранява от сметката.

Хепатит D и С

Вирусът се предава изключително парентерално. Инфекцията е възможна по време на кръвопреливания, медицински манипулации, процедури, свързани с инжекции и нарушаване на целостта на кожата. Детето може да бъде заразено от майката чрез плацентарна кръв, но най-често инфекцията се случва по време на раждането. За вируса на хепатит D, тези, които имат хроничен хепатит В и тези, които никога не са преживели тази болест, са особено чувствителни.

Особеността на заболяването, причинена от вируса на ВОП, е, че има 4 форми на заболяването:

  1. Смесени (остри HBV плюс коинфекция на НРV).
  2. Суперинфекция на ВОН.
  3. В същото време хепатит В и D са хронични.
  4. Хроничен хепатит D в носители на HBV.

Както и присъствието на пациенти с хепатит С отидете на лекар с оплаквания от болка в дясната си страна и горния квадрант, гадене и повръщане, стомашно разстройство и промяна в изпражненията, по-ниско кръвно налягане и обща слабост, постоянна умора (дори и без физическо натоварване), както и виене на свят.

По време на първоначалното изследване специалистът по палпаторът определя повишаването не само в черния дроб, но и в далака. Също така има болезнено докосване, жълтеница на кожата, в тежки случаи могат да се появят малки кръвоизливи. В хода на лабораторните изследвания и инструменталния преглед се потвърждава наличието на вируса на хепатит, който прониква в парентерално кръвно състояние (чрез кръвта).

Особеността на хепатит С е, че вирусът засяга хепатоцитите, без да произвежда протеинови структури и активира имунната система, като я изпраща към унищожаването на чернодробните клетки.

Хепатитите D и C се предават по полов път, така че рискът от инфекция е особено висок сред тези, които подкрепят хомосексуалните отношения.

Вероятност от инфекция и други видове класификация

Ако вирусът навлезе в тялото с замърсена вода или непреработена храна, тогава болестта развива тип А или Е.

Класификацията на всички видове хепатити осигурява отделяне в зависимост от тежестта и продължителността на заболяването:

  1. Острата форма на заболяването се характеризира с бързо развитие и продължителност не повече от шест месеца.
  2. Хронично - възниква на фона на неадекватно лечение на остър хепатит или пълно отсъствие на терапия. Може би развитието на хронично възпаление на черния дроб като независимо заболяване. Причината за това е продължителната интоксикация, причинена от неконтролируемия прием на наркотици или от злоупотребата с алкохолни напитки.

Основи на съвременната класификация - определение на етиологията, патогенезата, нивото на активност на вируса и степента на хронизиране.

В зависимост от степента на тежест на заболяването се различава хепатитът:

От етиологията разграничават:

  • Вирусни възпалителни процеси, както в описания по-горе хепатит А, В, С, D, Е.
  • Инфекциозни, причинени от цитомегаловирус, херпесна инфекция, системен лупус еритематозус, СПИН.
  • Невирусни (неинфекциозни), развиващи се на фона на продължително излагане на чернодробни токсини, радиация, лекарства.
  • Автоимунна, която се характеризира с обширно възпаление на чернодробната тъкан. Броят на антителата в кръвта на пациента рязко се увеличава, заболяването бързо напредва и може да доведе до сериозни усложнения, появата на злокачествен растеж или дори до смърт.

По принцип всички известни видове възпалителни процеси, засягащи черния дроб, са разделени според характеристиките на клиничната картина:

  • типичен;
  • нетипичен;
  • безсимптомно
  • изтрит (със слаба жълтеница);
  • без жълтеница.

В зависимост от степента на тежест на заболяването, формулата се отличава:

  • тежки;
  • фулминантен (фулминантен, бърз) с възможно фатално изтичане.

Избягвайте заразяване, като познавате характеристиките на болестта, разпространявате вируса, спазвайки правилата за лична хигиена, избягвайки контакта с пациента. Особено важни са превантивните мерки, които са задължителни.

Предотвратяване на хепатита

Какви превантивни мерки ще бъдат зависи само от вида на заболяването и начина на предаване на вируса. За да се избегне инфекция с хепатит А, Е, трябва да се спазва личната хигиена.

Хепатит А или болестта на Botkin се нарича заболяване от кал. Липсата на навик за миене на ръцете след посещение на тоалетната, вряща вода, измиване на зеленчуци и плодове преди консумация води до факта, че хепатитният вирус навлиза в тялото на детето. Поради продължителния инкубационен период развитието на болестта се разпознава в момент, когато болното дете комуникира със здрави деца в продължение на 5-7 дни, като ги заразява.

Като превенция на други видове хепатит е необходимо да се избягва контакт с чужда кръв, безразборност.

Знаейки, че вероятността от заразяване с опасната болест, при посещение в салона за нокти или татуировка, пиърсинг на или от вечер на прием при зъболекаря, е необходимо да се изисква използването на работниците и служителите само за еднократна употреба инструменти и да се гарантира, че всички манипулации са извършени само в стерилни медицински ръкавици.

Ефективна профилактика на хепатит - ваксинация. Тя осъществява тези, които не са болни от болестта Botkin към тялото започва засилено производство на антитела, които осигуряват защита срещу внезапно инфекция на хепатит тип А вирус в продължение на най-малко 10 години.

За да се предпазят пациентите от вируса на вируса на хепатит В, ваксинацията трябва да се извършва по препоръка на лекар.

Рисковата група включва хора, чиито професионални дейности са свързани с контакт с кръвта на някой друг:

  1. Работници на лечебни заведения (операционни зали, съблекални, помещения за лечение, стаи за майчинство).
  2. Служители на татуировки и фризьорски салони.
  3. Лабораторни техници.

Въпреки многобройните изследвания, проведени от учени, в момента не съществува ваксина за предпазване от хепатит С. Тя не е намерен непроменен протеин на вируса, за които учените биха могли да създадат антитела неутрализирането й. Лекарите силно препоръчват да се избягва незащитен секс като превенция, да се предупреждават онези, които страдат от наркотична зависимост или да използват услугите на частни клиники.

КЛАСИФИЦИРАНЕ НА ОСТРА ВИРУСНА ХЕПАТИТ

Етиология:

1. Вирусен хепатит А

2. Вирусен хепатит Е

3. Вирусен хепатит В

4. Вирусен хепатит D

5. Вирусен хепатит С

6. Смесени-хепатит: коинфекция и суперинфекция (като В + С; B + D; B + C + D)

7. Непотвърден вирусен хепатит

Клинична форма:

1.1.1. цитолитичен (типичен)

1.1.2. холестатичен (атипичен)

2. Латентно (безсимптомно):

Степен на тежест:

4. Изключително тежки (фулминантни)

Модел на потока:

2. Остър задържане

3. Хронична (прогресивна)

резултати:

1. Пълно клинично възстановяване

2. Клинично възстановяване с пост-хепатитни синдроми:

2.1. пост-хепатитен астеновирусен синдром

2.2. пост-хепатит (функционална) хипербилирубинемия

2.3. функционални нарушения на жлъчния тракт

Жълтенични форми принадлежат към най-очевидните варианти на болестта. Те се характеризират с жълтеница (съдържание на билирубин в кръвта над 40 ммол / л) и положителен ензимни тестове могат да се появят в типична форма с цитолитичен preicteric (първоначално), иктерични и намаляване на периоди, често - с тежка холестаза.

Понякога (в нетипични форми), което води проява на заболяването е холестатично синдром (жълтеница с увеличаването на кръвното жлъчни пигменти, холестерол, бета-липопротеин, отделителната ензими (алкална фосфатаза, GGT). В този типичен билирубин аминотрансфераза дисоциация (значително увеличение на билирубин с относително ниска активност на трансаминазите, по-специално ALT).

Форми без ацелиум SH характеризира с пълна липса на клинични признаци на жълтеница ензимни анализи за положителни и слабо изразени общи прояви на болестта (увеличение на черния дроб, субективните симптоми на нарушения на неговите функции).

при субклинични форми няма клинична цел и субективни прояви с лека хепатомегалия или дори отсъствие. Диагнозата е от наличието на специфични маркери за вирусен хепатит в комбинация с ниска активност в индикаторните ензими серум и специфични за черния дроб (ALT и др.) И патологични промени в черния дроб.

Откриване на маркери специфични патогени само при липса на клинични и биохимични симптоми на хепатит предоставя основа за създаване неустановен произход форма на болестта.

В практическата работа, основана само на клиничните данни и лабораторните резултати от чернодробните функционални тестове, критерият за определяне на времето остър цикличен поток - до 3 месеца, остра продължителност (прогресивен) Текущо - до 6 месеца. и хроничен курс - над 6 месеца. Истинските критерии за оценка на естеството на курса на SH са продължителността на репликативната активност на съответните патогени, както и хистологичните данни за проби от чернодробна биопсия.

Дата на изпращане: 2015-07-23 | Изгледи: Нарушение на авторски права

Класификация на острия вирусен хепатит

инструкция

Според клиниката, лабораторна диагностика, лечение и профилактичен медицински преглед

С вирусен хепатит

Общи разпоредби

1. Основни понятия, използвани в това ръководство:

1) стандарт определението на случаи на остър вирусен хепатит (А, Е, В, С, D): вирусен хепатит - малък възпаление на черния дроб с продължителност по-малка от 6 месеца, в присъствието на специфични маркери.

2) Ентерален механизъм - предаване на инфекция през стомашно-чревния тракт. Вирусът влиза в тялото с замърсена вода, храна и мръсни ръце.

3) Парентералното механизъм - предаване на инфекция чрез преливане на кръв, инжекции и други манипулации, включващи нарушения на целостта на кожата и лигавиците, както и от майката на детето време на преминаване през родовия канал.

Класификация на острия вирусен хепатит

(Международна статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравни проблеми, ревизия X)

2. Вирусен хепатит с механизъм на ентерално предаване:

1) остър вирусен хепатит А;

2) остър вирусен хепатит Е.

3. Вирусен хепатит с парентерален механизъм на предаване:

1) остър вирусен хепатит В;

2) остър вирусен хепатит D;

3) остър вирусен хепатит С.

4. Вирусен хепатит с неизвестна етиология.

Клиничните прояви на остър вирусен хепатит (тук по-долу - GPH) нямат съществени разлики нито във възрастта, нито в етиологичния аспект.

1) Субклинично - няма клинични прояви на болестта, но в кръвта на пациенти със специфични маркери са открити вируси в комбинация с високо съдържание на аланин аминотрансфераза (оттук - ALT).

2) Стационарна форма на OBH (вирусен носител) - пълно отсъствие на клиниката, нормална ALT. Определят се специфични маркери на вирусите.

3) Манифестът се диагностицира въз основа на субективни и обективни клинични симптоми, характерни за острия вирусен хепатит. Manifestnye форма GPB са циклично време съдържащ preicteric (предупредителните симптоми), жълтеница (височина) и период на възстановяването. Preicteric период се характеризира с набор от клинични симптоми, подобни на грип представени, astenovegetative, диария, и смесени artralgicheskim синдроми. В периода на височината на заболяването има иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, хепатомегалия.

4) Типичен цикличен иктеричен - комбинация със синдром на жълтеница цитолитичен с ясни линии 3 периоди на заболяването.

5) Типичен иктеричен с холестатично компонент - жълтеница е по-интензивна, високо билирубинемия, transaminazemiya малък, има тенденция за увеличаване индикатор на алкалната фосфатаза (оттук - АР). Иктеричният период на заболяването е по-продължителен.

6) Атипична иктерична - рядка, при пациенти в старческа възраст. Жълтеница интензивна с тежък сърбеж на кожата. Хипербилирубинемия, хиперхолестеролемия, повишена алкална фосфатаза и гама-глутамат транспептидаза. Тенденцията да се ускорява скоростта на седиментация на еритроцитите и субферилите в иктеричния период.

7) Atypical antecholus - пълно отсъствие на жълтеница. Клиничните симптоми не се изразяват и са близки до периода на жълтеница, хепатомегалия. Специфични маркери на вирусен хепатит в комбинация с повишени нива на ALT.

Вирусният хепатит А често се проявява под формата на аниктна, субклинична и неадекватна форма.

Формата, която не е желирана, с всички OBH и по-специално хроничен курс, е по-разпространена от иктерични.

8) Остра цикличен - за 1-1,5 месеца спира репликацията (размножаването) на вируса, той се елиминира (изход) от тялото и е снабден реорганизация. За хепатит А и Е това е типичен курс на заболяването. С хепатит B, C и D - един от възможните варианти.

9) Остър прогресивен курс на GPV - фазата на активна репликация на вируса продължава за 1.5-3 месеца. Завършването на инфекциозния процес е двусмислено: или санирането на организма с резултата от възстановяването, или превръщането му в хроничен курс. Последният е главно при хепатит В, С и D. При хепатит А и Е понякога се наблюдава продължителен курс с утежняващ преморбиден произход, но завършва с пълно възстановяване.

6. Тежестта на потока на GPV:

Курсът на БП може да бъде лек, умерен и тежък. Има злокачествен курс - фулминантен хепатит. Преобладаващо тежък ток се регистрира при хепатит B и D. Делът на тежките форми с хепатит А, С и Е (с изключение на бременни жени) е много по-малък.

1) Лесен поток - няма интоксикация или слабо изразена. Жълтеницата е лека. Степента на протромбиновия индекс (по-долу - PI) е в рамките на нормалния диапазон. Съдържанието на общия билирубин не е по-високо от 80-85 микромолара / литър.

2) умерено тежък курс - характеризиращ се с леки симптоми на интоксикация. Жълтеницата е умерена. PI се намалява до 60%. Съдържанието на общия билирубин в обхвата 100 - 180 микромолара / литър.

3) Тежка - маркирана интоксикация на централната нервна система, ритъм на сън, еуфория или сънливост, летаргия, анорексия, многократно повръщане, хеморагичен синдром, силна жълтеница, тахикардия, понижаване на дневната урина, интерфейса на по-малко от 55%. Общото съдържание на билирубин надхвърля 180 микромола / литър, достигайки 400, 1/8 от общия билирубин е свободната фракция. Серумен албумин се редуцира до 47-45% повишено съдържание на gammaglobulins.

7. Фулминантен (злокачествен) хепатит с масивна и подчинена чернодробна некроза.

Горната версия съответства на истинския фулминантен поток на ОРБ с развитието на чернодробна кома и смъртоносния изход на 1-8-ия ден от заболяването;

Остра - продължителност до 28 дни от началото на заболяването.

Субакутен (покорен) вариант, когато развитието на чернодробна некроза се предхожда от период на обичайния курс на OBV за период от 15 дни - 12 седмици преди енцефалопатията.

Фулминантен ток при хепатит А възниква при 0,01-0,5%, хепатит В 0,5-1,0%, хепатит С 0,5-1%, хепатит D 1-25% и хепатит Е-2 % (15-25% при бременни жени). Степен на смъртност: 80-100%.

8. Кома и усложнения от кома:

1) подуване - подуване на мозъка;

2) масивен стомашно-чревен кръвоизлив;

3) остра бъбречна недостатъчност, остра респираторна недостатъчност;

4) генерализирана вторична инфекция.

Достоверна етиологична диагноза на вирусен хепатит се установява само чрез идентифициране на специфични маркери в кръвния серум на пациентите.

Дата на изпращане: 2015-08-13; Посещения: 100 | Нарушение на авторски права

Класификация на хепатита

Класификацията на хепатита се извършва по вида на вируса, дълбочината на лезията и други признаци. Вирусният хепатит А, В, С, D, Е, F е изолиран. Болестта може да бъде остра или да стане хронична. Загубата на черния дроб в този случай е фокусна или дифузна. Тежестта на заболяването прави разлика между светлина, умерена и тежка. При развитието на заболяването се разграничават инкубацията, пред жълтеницата, иктеричната, след жълтеницата и периода на възстановяване.

Хепатит А

Вирусният хепатит А е най-благоприятният вариант на възпалителното чернодробно заболяване. Инфекцията с това заболяване се получава по орален път, т.е. през устата с замърсена храна, вода, през мръсни чинии или ръце. Болестта протича в лека или умерена форма, не преминава в хронична форма. При повечето пациенти се наблюдава самолечение.

Хепатит В

Вирусният хепатит В се инфектира парентерално (по време на операция, инжекции, кръвопреливания, инструментални манипулации) или по време на полов акт. Вирусният хепатит B се предава по време на бременност от майка на дете. С навременното лечение пациентите се възстановяват по-често, но вариантът на прехода на болестта в хронична форма не се изключва.

Хепатит D

Вирусният хепатит D се проявява само в комбинация с хепатит В, тъй като той не е пълноправен източник на заболяването. Клиничните прояви на това заболяване ще бъдат същите като в случая на вариант на независимия курс на вирусен хепатит В, само вероятността от прехода на болестта в хронична форма се увеличава многократно.

Хепатит С

Вирусният хепатит С е най-неблагоприятният вариант на възпалителното чернодробно увреждане. Този тип хепатит също се нарича "нежен убиец". Инфекцията с хепатит С възниква главно парентерално (с кръвопреливане, хирургия и т.н.) или с незащитен секс. Възможна инфекция на детето от майката по време на вътрематочно развитие. Характерна особеност на вирусния хепатит С е сложността на диагнозата. Болката в повечето случаи се развива незабелязано, така че дори понякога е невъзможно да се установи връзка с източника на инфекция. Ако пациентът не е преминал през изследване, по време на което е възможно да се открие инфекция с вируса на хепатит С, пациентът научава за заболяването, когато по-голямата част от черния дроб вече е засегната. При хепатит С, ракът на черния дроб се развива по-често от други видове хепатит. Поради голямата способност за променливост на вируса, който причинява това заболяване, терапевтичните и превантивните мерки са затруднени.

Д-р Лернер предлага личен курс на билкови лекарства за лечение на хроничен хепатит. В Санкт Петербург можете да се обадите на лекар вкъщи. В други градове изпращаме постмаркетингови постове.

Хепатит Е

Вирусният хепатит Е протича главно на фона на хепатит А, вирусът навлиза в тялото с заразена храна и вода, прогнозата за болестта е благоприятна.

Хепатит F

Вирусният хепатит F е рядък, не е независима форма на болестта, но придружава курса на друг хепатит (В или С).

Остър и хроничен хепатит

В зависимост от продължителността на заболяването се изолира остър, продължителен и хроничен хепатит. Острите периоди на хепатит са завършени след 3 месеца. Ако пациентът не се възстанови, болестта става продължителна форма. След 8 месеца заболяване, хепатитът се нарича хроничен. Изолирайте повтарящия се (повтарящ се) хепатит, когато признаци на възпалително чернодробно увреждане започват да нарушават пациента 2 или 4 месеца след острия хепатит.

Фокален и дифузен хепатит

При разпространението на увреждането на чернодробните тъкани, хепатитът може да бъде фокален или дифузен (често срещан). При фокален хепатит, черният дроб се включва в възпалителния процес в своя лоб, докато при дифузен хепатит възпалителният процес може да улови и двата чернодробни листа. По естеството на поражението на чернодробните клетки (хепатоцитите), хепатитът е дистрофен, когато има изчерпване на чернодробните клетки, и некротичен при умирането на чернодробната клетка.

Лека, умерена и тежка форма на заболяването

По отношение на тежестта, белите дробове са изолирани, със средна тежест и тежък ход на заболяването. При лек ход на пациента се наблюдават симптоми на интоксикация (главоболие, слабост, повръщане и други), но не се нарушават лабораторните показатели за функционалното състояние на черния дроб. В умерен поток към симптомите на разстройства интоксикация съединени лабораторни стойности (концентрацията на билирубин в кръвта се увеличава до 150 ммол / л, протромбиновото индекс намалява до 60%). При тежки симптоми на интоксикация изразен, чернодробни кръвни показатели съществено променени (съдържание на билирубин в кръвта надвишава 150 ммол / л, протромбиновото индекс на по-малко от 60%). В тежка степен изолиран фулминантен (злокачествени), когато пациентът изпада в кома, той започва кървене и билирубин в кръвта се определя дисоциация (преобладаване на директен билирубин непряко; OK - обратно).

Инкубация, пред-жълтушен и иктеричен период

Развитието на вирусен хепатит се случва по периоди. Заболяването започва от инкубационния период, когато вирусът навлезе в тялото и започва да се размножава там. Няма клинични прояви. Продължителността на периода зависи от вида на вируса. След това идва pre-zheltushny период, когато пациентът има признаци на интоксикация: главоболие, ставна болка, слабост, намален апетит, треска. Следва игровият етап. Признаците на интоксикация се свързват с жълтата светлина на кожата и очните топки, както и с промените в лабораторните параметри на чернодробната функция. Състоянието на пациента в този период започва да се подобрява постепенно. Пост-алкохолният период се характеризира с възстановяване на функционалното състояние на черния дроб, докато пациентът се чувства задоволителен. Периодът на възстановяване е окончателен и показва пълното възстановяване на пациента, както в клинично, така и в лабораторно отношение. Курсът на хепатита е типичен, когато е възможно да се проследи ясно всяка сцена или атипична (жълтеникава, замъглена).

Прочетете за възможните усложнения след хепатита.

За диагностициране на заболяването е най-важно да се определи вида на вирусния хепатит, тъй като в зависимост от вида се развиват тактиките на терапевтичните мерки. Лечението, започнало в ранните стадии на заболяването, увеличава многократно шансовете на пациента за възстановяване и намалява риска от усложнения, както и прехода на болестта към хронична форма.

Д-р Лернер предлага личен курс на билкови лекарства за лечение на хроничен хепатит. В Санкт Петербург можете да се обадите на лекар вкъщи. В други градове изпращаме постмаркетингови постове.