Нарушения на метаболизма на порфирин и билирубин (Е80)

Метастази

Включени са: дефекти на каталазата и пероксидазата

Вродена еритропоетична порфирия

порфирия:

  • NOS
  • остра интермитентна (чернодробна)

При необходимост се използва допълнителен код за външна причина (клас XX) за идентифициране на причината.

В Русия Международна класификация на болестите Десетото преразглеждане (ICD-10) е приет като единен нормативен документ, който взема предвид честотата, причините населението да прилага към лечебните заведения на всички отдели, причините за смъртта.

ICD-10 е въведен в практиката на здравеопазване на цялата територия на Руската федерация през 1999 г. по заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 27.05.97. №170

Издаването на ново преразглеждане (МКБ-11) е планирано от СЗО през 2006 г. 2017 2018 година.

Хипербилирубинемия на новороденото физиологично - описание, причини, симптоми (признаци), диагноза, лечение.

Кратко описание

Физиологична хипербилирубинемия на новородени - умерена преходна физиологична хипербилирубинемия (поради несвързан билирубин), наблюдавана в новородения период. Честота. Хипербилирубинемията може да бъде открита при всяко новородено, в 50-70% от случаите се появява жълтеница (по-често при преждевременно и незрели деца).

причини

етиология - Физиологична незрялост на чернодробните ензимни системи (намалена активност на глюкуронил трансферазата), която затруднява обмяната на веществата и освобождаването на директен билирубин от кръвта.

Симптоми (признаци)

Клинична картина • Появата на жълтеница на кожата и лигавиците след 24 часа от живота, да се увеличи до 3-4 - ия ден, а след това да изчезне (в износените новородени на възраст до 7-10 дни, възможно преждевременно да спестят до 14-15 - от първия ден на живота) • Жълтеница става клинично различими в излишък концентрация на серумния билирубин повече от 85 пикомола / л; концентрацията връх на индиректния билирубин в това - не повече от 205 ммол / л в третия ден от живота, възстановяване на нормалното съдържание стига до края на първата седмица от живота. При преждевременно родени деца концентрацията на билирубин обикновено е по-висока.

диагностика

Методи на изследване • АОК да учат натривки от периферна кръв, ретикулоцитите преброяване и определящи показатели eritrotsitometricheskih • Определяне на кръвта на майката и детето • Coombs проби (преки и косвени) • Определяне на концентрацията на пряка и непряка билирубин.

Диференциална диагноза Фетален еритробластоза Cephalohaematoma • • кърмене в присъствието на малабсорбция • Вродени метаболитни нарушения билирубин (синдроми Lyutseya-Дрискол, Crigler-Nayarit, Gilbert) • метаболизъм патология (хипотиреоидизъм, panhypopituitarism, галактоземия) • Бактериална сепсис • • Механично жълтеница хепатит новородени.

лечение

Референтни тактики • Новородени трябва да пият глюкоза - сол р - рами с ниско съдържание на натрий концентрации през целия период на жълтеница • Когато съдържанието на серум индиректен билирубин повече от 120 микромола / л прилага фототерапия прилага фенобарбитал, карболфуксин и сътр.

Синоними • Неонатална жълтеница • Неадекватно конюгиране на билирубин • Проста жълтеница на новородени • Жълтеница физиологично новородено.

ICD-10 • P59 Неонатална жълтеница поради други и неопределени причини

Забележка • Хипербилирубинемия кърмачета - състояние, придружен от повишена билирубин (както директно [билирубин свързани, bilirubinglyukuronida] и непряко [свободен билирубин]) в кръвта. Има два вида хипербилирубинемия: свободна (неконюгирана) и свързана (конюгирана). Последното винаги е патологично състояние. И двата вида хипербилирубинемия могат да доведат до развитие на жълтеница.

хипербилирубинемия

Описание на болестта

хипербилирубинемия - група от заболявания и синдроми, характеризиращи се с жълтеница на кожата и лигавицата оцветяване, хипербилирубинемия други показатели при нормална чернодробна функция, и (когато основни форми) липсата на морфологични промени в черния дроб, доброкачествен ход. Те включват хипербилирубинемия, пост-хепатит и хипербилирубинемия, функционални вродени.

Причини за хипербилирубинемия

Хипербилирубинемия функционален vrozhdennye- - група генетично предава (генетично определени) nonhemolytic хипербилирубинемия. Заболявания, предизвикани от променена хепатоцити увличане на свободен билирубин в кръвта, неговото свързване към глюкуронова киселина до образуване на глюкуронид билирубин (билирубин), и след това се отделят от жлъчката.

Симптоми на хипербилирубинемия

Във всички случаи, хипербилирубинемия и жълтеница са открити от ранна детска възраст, в повечето случаи (с изключение на синдром Crigler - Наджар) - незначителен, може да прекъсва в природата (активизира под влиянието на грешките в диетата, прием на алкохол, междувременно появили се заболявания, физическа умора и други причини). Честото леко изразена диспепсия, лека астения, слабост, умора.

Курсът е добър, перспективата е благоприятна; работната способност, като правило, се запазва.

Диагностика на хипербилирубинемия

Черният дроб обикновено не е увеличен, меки, безболезнени, функционални чернодробни проби (с изключение на хипербилирубинемия) не се променят. Радиоизотопната хепатология не разкрива никакви промени. Слезката не е увеличена. Осмотичната устойчивост на еритроцитите, продължителността на техния живот - са нормални. Пробивната биопсия във всички форми (с изключение на синдрома на Дубин-Джонсън) не разкрива никакви промени.

Лечение на хипербилирубинемия

Пациентите в специално лечение, като правило, не се нуждаят, само през периода на жълтеница укрепване предписват пестят диета № 5, витамин терапия, cholagogue. Забранено е да се пият алкохолни напитки, пикантни и мазни храни, физическо претоварване не се препоръчва.

Хипербилирубинемия: симптоми и лечение

Хипербилирубинемия - основните симптоми:

  • Промени в настроението
  • слабост
  • Сърбеж кожа
  • гадене
  • Загуба на апетит
  • повръщане
  • припадък
  • Горчивост в устата
  • Болка в десния хипохондриум
  • сънливост
  • безпокойство
  • киселини в стомаха
  • апатия
  • Потъмняване на урината
  • Отслабване
  • Отказ от храна
  • Мукозна жълтеникавост
  • Пожълтяване на кожата
  • Пожълтяване на очната мембрана
  • Оздравяване на хронични заболявания

Хипербилирубинемията е патологично състояние, когато нивото на билирубин в кръвта се увеличава. Развитието на болестта провокира различни заболявания на вътрешните органи. Това са чернодробна недостатъчност и холелитиаза. Ако процесът на хипербилирубинемия е в първия стадий на развитие, тогава не се извършва специфична терапия. В някои случаи жлъчният мехур започва да се възпалява.

Повечето лекари не считат това състояние за независима патология. Въпреки факта, че има свой собствен код за МКБ-10, те го посочват като симптом на определен патологичен процес. Този или този знак обаче показва развитието на отклонение в тялото.

етиология

Причините за хипербилирубинемия са следните:

  • анемия;
  • генетично предразположение;
  • интоксикация с алкохол или наркотици;
  • инфекциозни заболявания;
  • погрешно неправилно кръвопреливане, когато групата и Rh факторът не съвпадат;
  • автоимунни заболявания;
  • хроничен лупус еритематозус;
  • възпалителен процес на чернодробна тъкан;
  • левкемия;
  • неоплазми от различно естество;
  • кръвоизлив в коремната кухина след травма;
  • използване на стероиди;
  • прилагане на антипиретични и антибактериални средства.

Откритият синдром на развитие на хипербилирубинемия неблагоприятно засяга нервната система. Също така поради това може да настъпи отравяне на тялото.

Ако растежът на билирубина нараства паралелно с такива заболявания като хепатит и цироза, това показва, че състоянието на пациента е изключително трудно. Особено може да възникне след холецистектомия.

Ако това състояние възниква по време на бременност, тогава има стагнация на жлъчката поради естрогени. Въпреки че това рядко се случва, все още е необходимо да се консултирате с лекар, който ще предпише изследването, като по този начин се избягва развитието на сериозни патологии.

Всяка форма и разнообразие на болестта има собствен код за МКБ-10.

класификация

Такава патология има своя собствена класификация:

  • Функционални нарушения, които са диагностицирани при възрастни. МКБ-10 Код: E80 - общ кодекс, но има и код на МКБ-10 за вида (синдроми). Например: код за ICD-10 - E80.4 - Gilbert синдром код ICD-10 - E80.5 - Crigler синдром код ICD-10 - E80.6 - синдром на Dubin - синдром Джонсън и ротора. Съществува и код за ICD-10 - E80.7 - нарушение на метаболизма на билирубина, неуточнено.
  • Наследствена хипербилирубинемия - кодът за ICD-10 - D55 - D58.
  • при новородени - кодът на МКБ-10 - P50 - P61.

По-конкретно, тази патология е разделена на следните типове:

  • Доброкачествена хипербилирубинемия. В повечето случаи това е хронична жълтеница, много рядко е периодично. Смята се, че това е наследствена хипербилирубинемия. Името доброкачествено има колективна природа. Това означава аномалии в метаболитните процеси, които са свързани с нивото на билирубина. Основният симптом на това заболяване е жълтата кожа и склерата на очите. Такова заболяване може да се появи след тежко стрес, след операция или инфекциозно заболяване, по време на бременност.
  • Неконюгирана хипербилирубинемия или директна хипербилирубинемия. Характеризира се с повишаване на косвения билирубин. Най-често това се случва при хемолиза. Това хипербилирубинемия настъпва при новородени, които са диагностицирани с хемолитично заболяване, както и при пациенти с наследствена форма на хемолитична анемия, червените кръвни клетки, когато е настъпила вредата. В повечето случаи това се случва, когато тялото се отрови, по време на цироза на черния дроб, както и при остър или хроничен хепатит. Усложнението на такъв хепатит е хипербилирубинемията след хепатит.
  • Свързването, развиващо хипербилирубинемия, е повишаване на нивото на директния билирубин, с други думи, физиологичната жълтеница. Той се диагностицира главно при недоносени бебета, тъй като тяхната чернодробна ензимна система все още не е развита. Тази хипербилирубинемия при недоносени бебета показва първите симптоми едва на третия ден. В рамките на една седмица той напредва и след това намалява. Децата, родени преди този срок, ще преминат през три седмици, а при малки деца - след две седмици.
  • Преходна хипербилирубинемия - се диагностицира при 70% от новородените. Тя възниква поради слабото намаляване на жлъчните пигменти. Изцяло се проявява на третия ден след раждането. Цветът на урината и изпражненията остава непроменен. При някои деца това се проявява чрез постоянна сънливост, лош апетит, в редки случаи чрез еднократно повръщане. Симптомите се появяват през цялата седмица, понякога повече. В такава ситуация педиатър, който ще предпише ефективно лечение, ще помогне. Тази форма на патология не причинява почти никакви усложнения.

Напоследък жълтеницата при новородени става все по-често диагностицирана.

симптоматика

Във всеки случай хипербилирубинемията показва симптоми доста ярко. Най-характерни са жълтият цвят на кожата, склерата на очите, устната кухина.

Освен това се проявяват следните симптоми:

  • усещане за болка в десния хипохондриум;
  • гадене и повръщане;
  • киселини, усещане за горчивина в устата;
  • обща слабост, отказ от ядене, апатия;
  • резки промени в настроението;
  • сънливост;
  • рядък и краткосрочен синкоп;
  • неврологични разстройства;
  • урината става тъмна на цвят;
  • има сърбеж на кожата;
  • рязко намаляване на телесното тегло.

Ако такава патология е настъпила по време на бременност, клиничната картина може да бъде допълнена със симптоми от следния характер:

  • постоянно усещане за умора, сънливост;
  • общо безпокойство и слабост;
  • нарушение на апетита;
  • ако има хронични заболявания, тогава тяхното влошаване е възможно.

Пациенти, които са диагностицирани с функционално хипербилирубинемия по лесен начин, не се чувстват дискомфорт при палпация на черния дроб, на тялото не се увеличава по размер.

В средния и тежък стадий на такова заболяване като косвено развиващата се хипербилирубинемия, черният дроб се увеличава и болезнено. Вариант на тази форма на патологичен процес е синдромът на Гилбърт.

Ако жълтият цвят на кожата е единственият клинични признаци и симптоми на допълнителни увреждания на детето не са установени дори от диагностициране на поставена диагноза доброкачествен хипербилирубинемия или вродени разработване хипербилирубинемия.

диагностика

Първичният преглед се извършва от лекар-терапевт:

  • първо той извършва визуална проверка;
  • събира анамнеза на пациента.

Допълнителната диагноза може да включва следните изпити:

  • общ клиничен и подробен биохимичен кръвен тест;
  • общ анализ на урината и изпражненията;
  • Ултразвук на коремната кухина;
  • Ултразвук на черния дроб;
  • чернодробни анализи.

В този случай може да се наложи да се консултирате със специалист по инфекциозни болести, хематолог, имунолог, нефролог. Въз основа на резултатите от изследването се описва патологията и се предписва подходящо лечение.

лечение

При диагностицирана хипербилирубинемия лечението трябва да бъде сложно. Ако се окаже, че пациентът има хемолитична анемия, е необходима хематологична консултация, особено ако тази диагноза е диагностицирана при бременна жена.

Медицинската терапия включва:

  • антибактериални и антивирусни лекарства;
  • приемане на имуномодулатори;
  • противовъзпалителни средства;
  • антиоксиданти (ако е необходимо), например Enterosgel;
  • лекарства урсодеоксихолова киселина, например Ursosan;
  • Фенобарбитал за понижаване на нивото на билирубина;
  • фитотерапевтично лечение.

Освен това на пациента се препоръчва да преразгледа диетата си. От менюто е необходимо да изключите пикантни, пикантни, мазни, пържени. Също така, по време на терапевтичните процедури, не трябва да пиете алкохол.

предотвратяване

Като превантивна мярка трябва да се спазват следните препоръки:

  • спазването на определена диета с ограничаване на вредните продукти;
  • изоставя лошите навици, особено от пиенето на алкохол;
  • Не можете да претоварвате тялото с физическо усилие;
  • стресови ситуации трябва да се избягват.

Ако патологията се диагностицира своевременно и започне ефективното лечение, прогнозата ще бъде благоприятна. Прогнозата обаче все още зависи от степента на развитие на болестта и свързаните с това патологични процеси.

Ако мислите, че имате хипербилирубинемия и симптомите, характерни за това заболяване, лекарите могат да ви помогнат: терапевт, педиатър, гастроентеролог.

Също така предлагаме да използвате нашата онлайн диагностична услуга, която въз основа на симптомите избира вероятните заболявания.

Реактивният хепатит е патологичен процес, който води до дистрофични възпалителни процеси в черния дроб. Най-често тази болест се развива на фона на гастроинтестинални заболявания с хронична природа, системни и други заболявания. Трябва да се отбележи, че неспецифичният реактивен хепатит, за разлика от вирусните, токсичните и други форми на това заболяване, подлежи на лечение.

Механичната жълтеница се развива, когато процесът на изтичане на жлъчката се счупи върху жлъчните пътища. Това се дължи на механичното компресиране на каналите с тумор, киста, камъни или други образувания. Преобладаващо заболяване, засягащо жените, и по-млада възраст жълтеница се развива в резултат на камъни в жлъчката, както и при болестта на жените на средна възраст и по-възрастните е следствие от туморни процеси в организма. Заболяването може да бъде и други имена - обструктивна жълтеница, екстрахепатална холестаза и други, но същността на тези патологии, е един и е в нарушение на жлъчния поток, което води до появата на специфични симптоми и нарушаване на човешкото състояние.

Склерозиращият холангит е рядка патология на черния дроб, състояща се от възпаление и запушване на чернодробните канали както в самия орган, така и извън него. Обикновено, когато хората говорят за това заболяване, те имат предвид първичния склерозиращ холангит, чиито причини не са напълно изяснени. Тази патология се определя случайно, докато се извършват оперативни операции на органа. Нещо повече, болестта може да бъде асимптомна от дълго време, затова, дори ако се открият възпаления на каналите и склерозата с белези, симптомите на заболяването в даден човек все още не могат да се проявят. В същото време, без да получават своевременно лечение, хората много бързо се сблъскват със сериозно състояние - чернодробна недостатъчност.

Алкохолният хепатит е възпалително заболяване на черния дроб, което се развива в резултат на продължителен прием на алкохолни напитки. Това условие е предвестник на развитието на чернодробна цироза. Въз основа на името на болестта става ясно, че основната причина за появата му е употребата на алкохол. Освен това гастроентеролозите разграничават няколко рискови фактора.

Криптогенният хепатит - е развитието на възпалителния процес в клетките на този орган. Патологията може да се появи или в остра или хронична форма, но във всеки случай води до образуването на опасни усложнения. Неспособността да се установи етиологичен фактор се дължи на разпределянето на голямо разнообразие от причини от специалисти в областта на гастроентерологията. В някои случаи това се дължи на факта, че медицинската институция няма подходяща техническа база, която помага да се установят провокатори на болестта.

С помощта на физически упражнения и самоконтрол повечето хора могат да направят това без лекарство.

Какво представлява синдромът на Гилбърт, кодът на ICD-10, симптомите и лечението на болестта чрез народни средства

Синдромът на Гилбърт не е опасно генетично заболяване, което не изисква специално лечение. Най-важният диагностичен симптом на синдрома на Гилбърт е повишаването на нивото на билирубина. Причината за заболяването може да бъде увреждане на черния дроб или заболяване на жлъчните пътища. Те също така говорят за вродена хипербилирубинемия.

Билирубинът е жълто багрило, което се образува по време на разграждането на хемоглобин (червен пигмент на кръвта), който се отделя от унищожените червени кръвни клетки (еритроцити). В резултат се образува индиректен билирубин (свободен), който е слабо разтворим във вода. Свързва се с кръвните протеини. В тази форма той може да проникне в плацентата, кръвно-мозъчната бариера и да повреди централната нервна система. Свободният билирубин се транспортира заедно с протеини в черния дроб, където се подлагат на по-нататъшни промени и "агрегация" с химическо съединение, наречено глюкуронова киселина под влияние на ензима глюкуронилтрансфераза.

В резултат на обратната връзка от глюкуронид, билирубинът се образува от права линия, която става разтворима във вода и губи способността си да прониква в плацентата и кръвно-мозъчната бариера. Директният билирубин се екскретира активно в жлъчката. Заедно с жлъчката влиза в червата, където се подлага на по-нататъшни промени и се отделя от тялото.

При пациенти с болестта на Гилбърт излишното боядисване не се отделя в жлъчните пътища, което води до хипербилирубинемия - повишено ниво на билирубин в кръвта.

Болестта се среща само при 7% от населението и най-често се диагностицира при мъжете.

Синдромът на Гилбърт (код ICD-10: Е 80.4) е наличието на прекомерни количества билирубин в човешкото тяло. Причините за хипербилирубинемия могат да бъдат придобити или вродени. Придобитите причини за заболяването включват:

  • прекомерна дезинтеграция на еритроцитите в кръвта (причинена, например, от реакцията на имунитета);
  • увреждане на черния дроб;
  • заболявания на жлъчния тракт.

Вродена хипербилирубинемия е повишена концентрация на билирубин в кръвния серум, причинена от дефект в неговия метаболизъм, причинен генетично. И двата вида хипербилирубинемия могат да бъдат свързани едновременно с билирубина, свързан и свободен. Най-важният симптом на заболяването е жълтеница, в която се наблюдават жълта кожа, лигавици и очни протеини.

Видовете билирубин и техните норми за възрастни са:

  • общ билирубин - 0.2-1.1 mg / dl (3.42-20.6 umol / 1);
  • директен (свързан) билирубин 0,1-0,3 mg / dl (1,7-5,1 μmol / l) 4;
  • билирубин, индиректен (свободен) - 0,2-0,7 mg / dL (3,4-12 μmol / l).

Изключение от тези стойности са бременните жени и новородените, чиито повишени нива на билирубин се срещат физиологично.

Синдромът на Гилбърт е често срещано генетично заболяване.

Синдромът на Гилбърт се причинява от генетична мутация на ген UGT1, който кодира ензим, който се свързва в свободния на черния билирубин глюкуронова киселина. Нарушаването на структурата и функциите на ензима UGT води до нарушения на метаболизма на билирубина в организма.

В резултат на гореспоменатия генетичен дефект се натрупва прекомерно количество билирубин в организма (нивото на индиректния билирубин обикновено не надвишава 4-5 mg / dl).

Най-често заболяването се проявява асимптоматично и се разпознава случайно по време на проучвания, проведени върху други показания. Пациентите обикновено не изпитват дискомфорт. Жълтеницата може да се види само в периода на значително повишаване на нивото на билирубина. Някои пациенти по това време наблюдават други симптоми, наподобяващи грипа. Няма увеличение на черния дроб и далака.

синдром на Гилбърт обикновено се случва при млади мъже в пубертета, който идва при физиологично повишени нива на билирубин в организма. Продължителността на заболяването е доброкачествена, с понякога ниска степен на жълтеница. Най-често срещаните фактори на задействане включват стрес, алкохол, треска, гладуване, физическа активност и жени в предменструален период. Нивата на билирубин при пациенти със синдром на Гилбърт варират значително. Често периодите на хипербилирубинемия се прекратяват безсимптомно.

В случая на синдрома на Гилбърт трябва да се направи кръвен тест за окончателната диагноза. Подходящата концентрация на общ билирубин е около 0.2-1.1 мг / дл, поради което свободното билирубин (т. Е. Не е свързан с глюкуронова киселина), вариращи в рамките 0,2-0,8 мг / дл. При пациентите със синдром на Гилбърт стойността на свободния билирубин като правило е

Решението за лечение зависи от причината за хипербилирубинемия, съпътстващи заболявания, взети медикаменти, възраст, предпочитания на пациентите и други фактори.

Някои случаи на повишени нива на билирубин не изискват лечение (например, при синдром на Gilbert) и други, по-специално развиващите усложнения или тяхното развитие би било предпоставка за терапевтична интервенция - с помощта на лекарства или техники (например, жлъчнокаменна болест на жлъчните пътища е причината, развитие на холецистит и обикновено се лекува хирургично).

Високият билирубин при новородените по правило не изисква лечение. Ако обаче билирубинът достигне високо ниво, детето проявява тревожни симптоми (напр. Необичайно мускулно напрежение, промяна на тона на плача, конвулсии). След това е необходимо бързо лечение, за да се избегне появата на жълтеница на субкортикалните ядра. Най-честият метод на лечение е така наречената фототерапия, т.е. облъчване на новороденото под специални лампи, което ускорява разпадането на билирубина. По-рядко се използват кръвопреливане и интравенозни имуноглобулини.

Диагнозният синдром на Gilbert не пречи на нормалния живот на пациента. Въпреки това, той трябва да контролира повишаването на нивото на билирубина в кръвта.

И малко за тайните.

Здравословният черния дроб е гаранция за вашето дълголетие. Това тяло изпълнява огромен брой жизненоважни функции. Ако се наблюдават първите симптоми на заболяването на стомашно-чревния тракт или черния дроб, а именно: пожълтяване на склерата на очите, гадене, рядко или чести изпражнения, просто трябва да предприемете действия.

Препоръчваме да прочетете мнението на Елена Малишева за това колко лесно и бързо е да възстановите операцията LIVER след 2 седмици. Прочетете статията >>

Синдром на Гилбърт

Синдром на Гилбърт (за ICD-10 E80.4)

Синдром на Gilbert (прост семейство cholehemia, конституционна хипербилирубинемия, идиопатична неконюгирана хипербилирубинемия, nonhemolytic семейство жълтеница) - пигментоза стеатоза, характеризиращ се с умерена периодично повишаване на съдържанието не са обвързани (индиректен) билирубин в кръвта поради нарушение на вътреклетъчен транспорт на билирубин в хепатоцитите към мястото на връзка с глюкуронова киселина, намаляваща степен на хипербилирубинемия при пентобарбитал и автозомно-доминантно Nasli IAOD. Това доброкачествен, но хронично изтичане на болестта е диагностицирана за първи път през 1901 година от френския гастроентеролог Аугустин Никола Гилбърт.

Най-честата форма на наследствена пигментарна хепатоза, която се открива при 1-5% от населението. Синдромът е често срещан сред европейците (2-5%), азиатците (3%) и африканците (36%). Заболяването се появява за първи път в юношеството и в ранна възраст, 8-10 пъти по-често при мъжете.

Патогенезата на синдрома е улавяне нарушение билирубин съдови поле хепатоцитни микрозоми, нарушена транспортната глутатион-S-трансфераза, билирубин, неконюгиран доставка на хепатоцитни микрозоми и малоценност uridindifosfatglyukuroniltransferazy микрозомален ензим, с помощта на които билирубин конюгиране с глюкуронова киселина и други киселини. Feature е увеличаването на съдържанието на неконюгиран билирубин, който е неразтворим във вода, но разтворими в мазнини, така че може да взаимодейства с фосфолипидите на клетъчните мембрани, по-специално в мозъка, което представлява неговата невротоксичност. Има поне две форми на синдрома на Гилбърт. Един от тях се характеризира с намален клирънс на билирубин в отсъствието на хемолиза към втори фон хемолиза (често скрита).

Морфологични промени в черния дроб стеатоза характеризират хепатоцити и натрупване тен липофусцин пигмент в чернодробните клетки, обикновено в центъра на листа по капиляра на жлъчката.

Индуктори ензими monooksidaznoy хепатоцитен система: фенобарбитал и ziksorin (flumetsinol) в дози от 0,05 до 0,2 г на ден за 2-4ned. Под тяхното влияние нивото на билирубин в кръвта намалява и диспептичните явления изчезват. В хода на лечението с фенобарбитал, понякога има летаргия, сънливост, атаксия. В тези случаи минималните количества от лекарството (0,05 g) се предписват преди лягане, което позволява продължителното му отнемане. Когато се приема зикорин, лекарството се понася добре и няма странични ефекти.

Съществуват съмнения относно Zixorin: от 1998 г. насам. разпространението му в Русия е забранено, а продуцентската компания (Гидеон Рихтер) вече не го произвежда.

Можете да прилагате кродиамин 30-40 капки 2-3 пъти на ден в продължение на една седмица. Поради факта, че значителна част от пациентите, при които развитието на холецистит и холелитиаза, получаващи инфузии се препоръчват на холеретична билки периодичен tyubazh сорбитол (ксилитол), Карлсбад сол и сол "Барбара". Ако билирубин е 50 ^ mol / L и е придружен от лошо здраве, възможно приемане на кратък курс с пентобарбитал (30-200 мг / ден. В рамките на 2-4 седмици). Фенобарбитал е част от такива препарати като Barboval, Corvalolum valokordin и следователно някои предпочитат за прилагане на капчиците (20-25 капки 3 пъти на ден), въпреки че ефектът от такова лечение, се наблюдава само в малка част от пациентите.

Екскреция на конюгиран билирубин (усилена диуреза, активиран въглен като адювант на билирубина в червата);

Свързване на циркулиращия билирубин в кръвта (въвеждане на албумин в доза от 1 g / kg маса за 1 час). Особено препоръчително е да се прилага албумин преди заместване на кръвопреливането;

Унищожаването на билирубин, фиксирано в тъканите, като по този начин освобождават периферните рецептори, които могат да свързват нови билирубинови порции, предотвратяват проникването му през кръвно-мозъчната бариера. Това се постига чрез фототерапия. Максималният ефект се наблюдава при дължина на вълната 450 nm. Лампите със синя светлина са по-ефективни, но те затрудняват наблюдаването на кожата на бебето. Фотографският източник е разположен на разстояние 40 - 45 см над тялото. Очите трябва да бъдат защитени.

Желанието да се избегнат провокиращи фактори (инфекции, физически и психически стрес, алкохол и хепатотоксични лекарства)

Диета с ограничение на огнеупорни мазнини и продукти, съдържащи консерванти.

Витаминна терапия - особено витамини от група В.

Препоръчителен хологъм.

Санитации на хронични огнища на инфекция и лечение на съществуваща патология на жлъчните пътища.

В критични случаи - обмен на кръвопреливане.

Курсът на лечение с хепатопротектор е възможен: Bondigar, karsil, lawon, hofitol, LIV-52.

Чолагог фондове в периода на екзацербации

Клинично се проявява не по-рано от 20-годишна възраст. Често пациентът не подозира, че страда от жълтеница, докато не бъде намерен по време на клинично изследване или по време на лабораторни тестове.

Физически методи на изследване

- проучване - индикация за история на повтарящи се епизоди на лека жълтеница, която се проявява по-често след физическо натоварване или инфекциозни заболявания, включително и грип, след продължителното гладуване или спазване на диета с ниско калорични, но при пациенти с хемолиза, билирубин, пост не се увеличава;

- изследване - субичният тип на лигавиците и кожата.

- общ кръвен тест;

- общ анализ на урината;

- нивото на билирубина в кръвта - повишение на нивото на общия билирубин поради непряката фракция;

- тест с глад - повишаване на нивото на билирубина на фона на гладуване - В рамките на 48 часа пациентът получава хранене с енергийна стойност 400 kcal / ден. На първия ден от изследването на празен стомах и след два дни се определя серумният билирубин. Когато се повиши с 50 до 100%, пробата се счита за положителна.

- изпитване с фенобарбитал - намаляване на нивото на билирубина на фона на приемане на фенобарбитал поради индуцирането на конюгиране на чернодробните ензими;

- проба с никотинова киселина - интравенозното приложение води до повишаване на нивото на билирубина поради намалената осмотична резистентност на червените кръвни клетки;

- анализ на изпражненията за стерикобилин - отрицателен;

- молекулярна диагностика: анализ на ДНК на UDPGT гена (в един от алелите се открива мутация на ниво TATAA);

- ензими от кръвта: AsAT, ALT, GGTP, APF - като правило, в рамките на нормалните стойности или леко повишени.

Ако има доказателства:

- протеини от кръвен серум и техните фракции - може да има повишение на общия протеин и диспротеинемия;

- протромбиново време - в нормални граници;

- маркери на вирусите на хепатит В, С, D - липса на маркери;

- бромосулфалеин - намаляване на освобождаването на билирубин с 20%.

Инструментални и други диагностични методи

Задължително: ултразвук на органите на коремната кухина - определяне на размера и състоянието на чернодробния паренхим; размер, форма, дебелина на стената, наличие на конкрети в жлъчния мехур и жлъчните пътища.

При наличие на индикации: перкутанна пункция чернодробна биопсия с морфологична оценка на биопсията - за изключване на хроничен хепатит, чернодробна цироза.

Ако има индикации: клиничен генетик - за да потвърди диагнозата.

(Синдром Crigler-Najjar синдром на Dubin-Johnson, Rotor), вирусен хепатит, жълтеница механично и gemoliticheckoy. Отличителна черта на синдрома е семеен Гилбърт, неконюгиран, без хемолитична (и как две форми, една от които със скрита хемолиза?) Хипербилирубинемия. Диференциална диагностичен критерий елиминира вирусен хепатит, е липсата в серума на репликация и интегриран етап на вируса на хепатит С маркери, и Delta. В някои случаи е необходима биопсия на черния дроб, за да се направи разлика между синдрома на Гилбърт и хроничния хепатит с малка клинична активност. В полза обструктивна жълтеница показват конюгиран хипербилирубинемия, наличието на тумор kalkuleza, стриктури на жлъчната система и панкреаса, които се поддържат с помощта на ултразвук, ендоскопия, СТ и т. D.

Диференциална диагноза на синдрома на Гилбърт с синдроми на Dabin-Johnson и Rotor:

- Болка в десния хипохондриум - рядко, ако има такива - болки.

- Сърбежът на кожата отсъства.

- Разширяването на черния дроб е типично, обикновено незначително.

- Увеличете далака - не.

- Повишеният билирубин в серума е предимно косвен (несвързан)

- Увеличаване на копопорфирините в урината - не.

- Активността на глюкуронилтрансферазата - намалява.

- Бромсулфалеинова проба - често нормата, понякога лек спад в клирънса.

- Чернодробна биопсия - нормално или липофусциново отлагане, мастна дегенерация.

Съответствие с режима на работа, хранене, отдих. Избягвайте значително физическо натоварване, ограничаване на течности, гладуване и хиперинсолации. При храненето пациентите, особено по време на екзацербации, се препоръчват да ограничават мастното месо, пържените и пикантни ястия, подправките, консервираните храни. Недопустимо използване на алкохолни напитки. Синдромът на Гилбърт не е извинение за отказ от ваксинации.

Прогнозата е благоприятна. Хипербилирубинемията продължава да съществува, но не е придружена от увеличаване на смъртността. Прогресивните промени в черния дроб обикновено не се развиват. Когато застраховат живота на такива хора, те се отнасят към група от нормален риск. При лечението на фенобарбитал или коридиамин, нивото на билирубин спада до нормално. Необходимо е да предупредите пациентите, че жълтеницата може да се появи след едновременни инфекции, повторно повръщане и пропусната храна. Беше отбелязана висока чувствителност на пациентите към различни хепатотоксични ефекти (алкохол, много лекарства и др.). Възможно развитие на възпаление в жлъчния тракт, холелитиаза, психосоматични разстройства. Родителите на деца, страдащи от този синдром, трябва да се консултират с генетик, преди да планират друга бременност. По същия начин трябва да се направи, ако роднините на брачна двойка, които ще имат деца, са диагностицирани със синдром.

Глава 6. Болести на черния дроб

E80.4. Синдром на Гилбърт.

Гилбърт синдром - пигмент стеатоза (проста семейство cholehemia, конституционен хипербилирубинемия, идиопатична неконюгирана хипербилирубинемия, фамилна без хемолитична жълтеница) с автозомно-доминантно режим на наследяване, която се характеризира с прекъсвания умерено повишаване на съдържанието на несвързания (индиректен) билирубин. Синдромът първоначално е описан от френските лекари A.N. Gilbert и P. Lereboullet през 1901 г.

Това е най-честата форма на наследствена пигментарна хепатоза, която се открива при 2-5% от населението. Сред Europeoids разпространението на синдрома е 2-5%, сред монголоидите - 3%, сред негрите - 36%. Болестта се проявява в юношеството и продължава почти през целия живот. Тя се среща по-често при мъжете.

Етиология и патогенеза

Синдромът се причинява от мутация в гена UGT1A1, който кодира ензима уридин дифосфат-глюкуронил трансфераза (UDPGT). В патогенезата на синдрома се намират следните връзки:

• нарушение на улавянето на билирубин чрез микрозоми на съдовия стълб на хепатоцитите;

• разрушаване на билирубинен транспорт с глутатион-8-трансфераза, която доставя неконюгиран билирубин до хепатоцитни микрозоми;

• малоценност UDFGT микрозомален ензим, чрез които билирубин конюгиране с глюкуронова киселина и други киселини.

В синдром UDFGT на Gilbert активност се намалява само с 10-30% в сравнение с нормата, основните улавяне прекъсване значение билирубин хепатоцитите, което е свързано с аномалия на мембранната пропускливост и вътреклетъчен транспорт дефект протеин.

Обмен на билирубин се състои от нейното транспортиране в кръвна плазма, улавянето на черния дроб, конюгацията, жлъчната екскреция (Фигура 6-1).

Всеки ден в човешкото тяло, произведено около 250-300 мг неконюгиран билирубин: 70-80% от тази сума - резултат от дневната разпад на еритроцитите хемоглобин; 20-30% се образува от протеини на хемо в костния мозък или черния дроб. За един ден около 1% от циркулиращите червени кръвни клетки се разпадат при здрави хора.

Билирубин, който се образува в клетките на ретикулоендотела, е токсично съединение. Той се нарича неконюгиран, индиректен или свободен, несвързан билирубин (поради специфичната реакция при определянето му), е неразтворим във вода. Ето защо в кръвната плазма се съдържа под формата на съединение с албумин. Комплексът албумин-билирубин предотвратява навлизането на билирубин през гломерулната мембрана в урината.

С кръвта на индиректния билирубин навлиза в черния дроб, където тази форма на билирубин се превръща в по-малко токсична форма - директен (свързан, конюгиран) билирубин. И двете фракции образуват общ билирубин.

В черния дроб разделянето на неконюгирания билирубин от албумина се осъществява на нивото на микролими на хепато-

Фиг. 6-1. Обмен и да bumirubin

Вземете го с интрахепатален протеин. Конюгирането на билирубин с образуването на моно- и диглюкурониди (конюгиран билирубин) осигурява UDFGT.

Изолирането на билирубин в жлъчката е крайният етап на пигментния метаболизъм и се осъществява чрез цитоплазмени мембрани на хепатоцитите.

жлъчна конюгиран билирубин за образуване на макромолекулен комплекс с холестерол, фосфолипиди и жлъчни соли. Освен жлъчката тя влиза в дванадесетопръстника и тънките черва, където се трансформира в уробилиноген, част от който се абсорбира през чревната стена влиза в порталната вена и на кръвния поток се прехвърля в черния дроб (ентерохепаталния кръговрат), който е напълно унищожени.

Основното количество уровилиноген от тънките черва влиза в дебелото черво, където под действието на бактериите се превръща в стерокобиноген и се екскретира с изпражнения. Количеството фекален стероцилиноген и стеркобилин варира от 47 до 276 mg дневно в зависимост от телесното тегло и пола.

По-малко от 2% от билирубин се екскретира в урината под формата на варовилин.

Лека жълтеница, включително иктерна склера, е основният симптом на заболяването. В някои случаи има оцветяване на кожата (Фиг. 6-2, както и), особено в краката, дланите, назолабиалните триъгълник подмишниците.

Фиг. 6-2. Синдром на Гилбърт: пациент - участник в конкурса за красота; b - ултразвук: няма промени; c - макроразграждане на черния дроб с натрупване на липофузин

Пациентите трябва да бъдат изследвани на дневна светлина. В случай на електрическо осветление, цветът на кожата е изкривен и може да бъде погрешно интерпретиран.

Жълтеницата на кожата и видимите мукозни мембрани става ясно забележима, когато нивото на серумния билирубин достигне 43-50 μmol / l и по-високо.

Жълтеницата и хипербилирубинемията са периодични, така че тези симптоми рядко са постоянни. Стресът (например по време на прегледи или с много физически стрес, който се случва при вдигането на тежести) допринася за появата на жълтеница и повишена иктеризма на склерата. Различни операции, катарални заболявания, неправилна диета, глад, консумация на алкохолни напитки и някои видове лекарства допринасят за интензифицирането на симптомите. Общият билирубин при синдрома на Гилбърт варира от 21 до 51 μmol / l и периодично се повишава до 85-140 μmol / l.

В половината от случаите се наблюдават диспептични оплаквания: метеоризъм, изпражнения, гадене, повръщане, липса на апетит. Появата на жълтеница може да бъде придружена от неприятни усещания в черния дроб и слабост.

Синдромът е свързан с дисплазия на съединителната тъкан (особено често според видовете синдроми на Marfan и Ehlers-Danlos).

Диагнозата на заболяването включва тестване.

Тестът за серумен билирубин, който се издига на фона на глада. Пациентът получава храна за 2 дни, чиято енергийна стойност не надвишава 400 kcal / ден. Определете нивото на билирубин в кръвния серум на празен стомах и след 48 часа. Пробата е положителна, ако нейното покачване е

Проба с фенобарбитал - нивото на билирубин намалява с употребата на фенобарбитал, дължащо се на индуцирането на конюгирани чернодробни ензими.

Проба с никотинова киселина - интравенозното приложение на лекарството води до повишаване на нивото на билирубина поради намаляването на осмотичната резистентност на червените кръвни клетки.

Резултатът от анализа на изпражненията за стерикобилин обикновено е отрицателен.

Чернодробните анализи, по-специално нивата на ензимите AST, ALT, APF и т.н., обикновено са в нормални граници или леко повишени. Може да има повишение на общия протеин и диспротеинемията; протромбиново време - в рамките на нормалните граници. Маркерите на вирусите на хепатит В, С, D не отсъстват.

Молекулярната диагностика включва ДНК анализ на UDFGT гена.

С помощта на ултразвук на коремните кухини се определя размерът и състоянието на чернодробния паренхим (Фигура 6-2, б); размери, форма, дебелина на стената, възможни конкрети в жлъчката и жлъчните пътища.

При наличие на индикации за изключване на хроничен хепатит (CG), цироза на черния дроб се извършва перкутанна чернодробна биопсия с морфологична оценка на биопсията.

Морфологични промени в черния дроб стеатоза характеризиращ хепатоцити и тяхното натрупване в жълтеникаво кафяв пигмент липофусцин, често в средата на листа по капиляра на жлъчката (Фиг. 6-2, в).

Диференциална диагноза включва всички видове хипербилирубинемия (Таблица. 6-1), хемолитични анемии, вродена чернодробна цироза и хепатит, билиарна атрезия движи или тънките черва, и т.н.

Таблица 6-1. Диференциална диагностика на наследствени хепатози

Пациентите със специално лечение, по правило, не се нуждаят, тъй като синдромът на Гилбърт не е болест, а индивидуална, генетично обусловена характеристика на организма. Основното значение е спазването на начина на обучение, труд, почивка, хранене.

Изключително нежелани алкохолни напитки и мастни храни не се препоръчват физическо претоварване (професионални спортове), слънчево изгаряне, големи прекъсвания между храненията, ограничаване на течностите.

Компоненти на терапията и предотвратяване на обостряния на синдрома на Гилбърт:

• изключване на провокиращи фактори (инфекции, физически и психически стрес, употреба на хепатотоксични лекарства и алкохол);

Епизодът на жълтеница може да бъде решен независимо, без да се използват лекарства.

Ако билирубин изравни до 50 мол / л и се придружава от лошо здравословно състояние, може да получава кратък курс на фенобарбитал (1.5-2.0 мг / кг, или 30-200 мг / ден в 2 отделни дози за 2-4 седмици). Фенобарбитал (Луминал *) е включен в такива препарати като Corvalolum * Barboval * valokordin обаче понякога се предпочита да се прилагат тези препарати (20-30-40 капки 3 пъти на ден за една седмица)

въпреки че ефектът от такова лечение се наблюдава само при малка част от пациентите. Чрез ензимни индуктори monooksidaznoy хепатоцитен система освен фенобарбитал, посочена ziksorin (flumetsinol *), определени юноши дозата 0.4- 0.6 грама (4-6 капсули) един път на седмица, или 0.1 грама три пъти дневно за 2-4 седмици. Под влиянието на тези лекарства се намалява нивото на билирубин в кръвта, диспептични симптоми изчезват, но да възникнат по време на лечението летаргия, сънливост и атаксия. В такива случаи, тези лекарства се прилагат в минимални дози преди лягане, че ви позволява да ги вземе за дълго време.

Поради факта, че значителна част от пациентите с развитието на холецистит и холелитиаза, препоръчва получаващи инфузии на холеретична билки периодично tyubazh сорбитол (ксилитол), Carlsbad соли и др Показване gepatoprotektory :. лекарства урсодеоксихолева киселина (ursosan * ursofalk *), фосфолипиди (Ессенциале *) силибинин (автомобили *), мляко екстракт трън плодове забелязани (legalon 70 *), поле артишок екстракт от листа (hofitol *), Liv 52 *; холеретична: Holagol * * Holenzim, allohol * * берберин, holosas *; витамини, особено витамини от група В.

Екскрецията на конюгирания билирубин е възможна с помощта на засилена диуреза, използването на активен въглен, който адсорбира билирубин в червата.

Термичната физиотерапия в черния дроб е противопоказана.

Фототерапия се постига чрез унищожаване на билирубин, фиксирани тъкани, като по този начин освободените периферните рецептори, които могат да се свързват нови части на билирубин, предотвратяване на проникването му през кръвно-мозъчната бариера.

Предотвратяването включва спазването на режима на работа, хранене, почивка. Избягвайте значително физическо натоварване, ограничаване на течности, гладуване и хиперинсолации. Неприемливо е да се пие алкохол, хепатотоксични лекарства.

Синдромът на Гилбърт не е извинение за отказ от ваксинации.

Задължително почистване на хроничните огнища на инфекция и лечение на съществуващата патология на жлъчните пътища.

Прогнозата е благоприятна. Хипербилирубинемията продължава да съществува за цял живот, но не е придружена от прогресивни промени в черния дроб и повишена смъртност. В животозастраховането такива хора са посочени като група с нормален риск. При лечение на фенобарбитал нивото на билирубин намалява до нормалните стойности. Може би развитието на възпаление в жлъчните пътища, ZHKB, психосоматични разстройства.

Родителите на деца, страдащи от този синдром, трябва да се консултират с генетик, преди да планират друга бременност.

По същия начин трябва да се направи, ако роднините на брачна двойка, които планират да имат деца, са диагностицирани с този синдром.

ОТГЛЕЖДАНЕ НА ТЕСТЕНИТЕ

K76.0. Дебела дегенерация на черния дроб.

Gepatozy (чернодробна стеатоза, неалкохолен стеатохепатит) - група на чернодробни заболявания, които се основават на метаболитно разстройство в хепатоцити и развиват в чернодробните клетки дегенеративни промени, възпалителни явления отсъстват или slabovyrazheny.

През последните години се наблюдава значително увеличение на честотата на дегенерация на черния дроб, свързана главно с увеличаване на разпространението на затлъстяването. Сред пациентите, подложени на чернодробна биопсия, са открити приблизително 7-9% от случаите на хепатоза в западните страни и 1-2% в Япония.

Етиология и патогенеза

Причините за заболяването се считат затлъстяване, диабет, дислипидемия, бърза загуба на тегло, липса на протеин в диетата, вродени дефекти на мастна киселина дефицит β-окисление α-1-антитрипсинов дефицит, излагане на токсични за черния дроб, включително алкохол и др. Стеатоза може да бъде като независимо заболяване и проявата на други заболявания.

Прекомерното натрупване на мазнини в чернодробната тъкан (в хепатоцитите и Ito клетките) може да бъде резултат от първото въздействие (Фигура 6-3, а, г) - наситени липиди, прости въглехидрати и повишено съдържание на калории в храната:

• повишаване на приема на свободни мастни киселини в черния дроб;

• намаляване на скоростта на β-окисление на свободни мастни киселини в чернодробните митохондрии;

• увеличаване на синтеза на мастни киселини в чернодробните митохондрии;

• намаляване на синтеза или секрецията на липопротеини с много ниска плътност и износа на триглицериди в състава им.

Резултатът от нарушаването на диетата е инсулинова резистентност и инфилтрация на мастен черен дроб.

Второ въздействие (Вж. Фиг. 6-3 г) включва отстраняване на липиди от нарушение на черния дроб, което се случва, когато се намалява количеството на материалите, включени в тяхната обработка (протеин липотропни фактори). Образуването на мазнини от фосфолипиди, β-липопротеини, лецитин е нарушено. В патогенезата, тумор некрозис фактор-а, ендотоксин, имунни фактори са важни. Предложете, че независимо от причините за развитието на стеатоза, базирани възпалителни и некротични изменения в черния дроб лежи универсалните механизми. Като силно реактогенни съединения, свободните мастни киселини служат като субстрат за липидна пероксидация. Образуваните свободните радикали предизвикват разграждане липид, протеин мембранни компоненти, чернодробни рецептори и т.н., което води до последващи промени в черния дроб.

Разграничение между пигмент и мастна хепатоза. Най-често терминът "стеатоза" се разбира стеатоза (стеатоза), както gepatozy на пигмент са много по-редки и се разглеждат отделно (вж. "Редки синдроми"), с изключение на синдром на Гилбърт.

Клинична картина и диагноза

В началните етапи симптомите са минимални. По правило ходът на заболяването е латентен, има само повишение на активността на чернодробните трансаминази и хепатомегалия. При много пациенти аномалиите на чернодробната функция се откриват случайно, по време на изследване на други заболявания. Има минимална или умерено изразена активност на възпалението в черния дроб, което се открива по време на биохимичните изследвания на кръвния серум. Въпреки това, без лечение, може да има преход към цироза на черния дроб, а феномените на чернодробна недостатъчност постепенно се увеличават.

Стеатоза често направи заключение лекари ултразвукова диагностика въз основа на характерни черти: еднакво увеличение на черния дроб, дифузен повишаване на нейната ехогенност (понякога изразено), като се поддържа своята хомогенност, въпреки че развитието на процеса има характерен зърнистост паренхим, посочва началото на развитието на стеатохепатит и хепатит (фиг. 6-3, Ь).

Според морфологични изследвания, стеатохепатит - (. Фигура 6-3 в) прекомерно натрупване на триглицериди в черния дроб, което е придружено от увреждане на клетъчните мембрани и други органели хепатоцити, възпаление, fibrozoobrazovaniem до цироза.

Фиг. 6-3. Функции и заболявания на черния дроб: а - включването на черния дроб в метаболизма на липидите; б - САЩ: хепатомегалия и повишена ехогенност на черния дроб; c - макро приготвяне: стеатоза на черния дроб; d - поставяне на патологията на черния дроб

Диетичната терапия е постоянен и безопасен метод за лечение на мастни чернодробни заболявания.

За да се нормализират окислението на мастните киселини в митохондриите, подобряване транспортни триглицериди от черния дроб, намаляване на липидната пероксидация прилага лекарства, които подобряват липидния метаболизъм, - Хепатопротектори, витамин B12, Фолиева киселина, тицетинова киселина (липоева киселина *) и др.

Основата на първичната превенция е здравословен начин на живот и здравословна диета (Фигура 6-4). Препоръчва се достатъчна физическа активност.

Фиг. 6-4. Пирамидно хранене с мастна чернодробна дегенерация

Проследяването на диспансерите е описано по-долу (вж. "Предотвратяване на хроничен хепатит").

С изключването на факторите причинно-следствена и навременно лечение, възстановяването е възможно, но хепатозата може да се трансформира в hCG и цироза (виж Фигура 6-3, d).

K73. Хроничен хепатит.

Хроничен хепатит - група от заболявания, придружени от развитието на дифузно възпаление на черния дроб, преминаващ повече от 6 месеца, потвърждава чрез биохимични показатели, резултатите от морфологично изследване на черния дроб, както и специфични серумни маркери.

Разпространението на хепатит не е сигурно, поради големия брой на изтрити и безсимптомни форми, липса на проучвания сред населението. Най-често разкрие хроничен вирусен хепатит (CVH) поради устойчивостта на вируса на хепатит В (29,2%), С (33.3%), хроничен хепатит В + С (16.7%), най-малко в + D (4,1 %), D + G (не повече от 2%). В 16.7% от случаите се открива хепатит с необяснима етиология.

Настоящата класификация на хепатита е представена в таблица. 6-2. По отношение на етиологията се различават следните видове хепатит.

• Специфичен вирусен хепатит. Основните форми на този хепатит са хепатит А, В и В. Хепатит D е по-рядък в света. Хепатит Е остава основен проблем в развиващите се страни. Други вируси на хепатит (G, TTV и др.) Са описани, но тяхната клинична значимост е малка.

• Неспецифичен вирусен хепатит причинен от група вируси, които могат да заразят и черния дроб, както и други органи. Например, вируса на инфекциозна мононуклеоза (Epstein-Barr вирус) избирателно засяга клетките на ретикулоендотелната система (клинично проявена като ангина, хиперспленизъм, хепатит, и т.н.). Аденовирус причинява pharyngoconjunctival треска, остра пневмония, хепатит. Херпес симплекс вирус - СПИН-определящ инфекция.

• Хепатит - проява на етиологично независима болест (с лептоспироза, псевдотуберкулоза).

• Хепатит, свързан с употреба на наркотици, - токсична и алергична и медицински хепатити. Алкохолният хепатит е комбинирано поражение с ацеталдехид и друг фактор.

• Неспецифичен реактивен хепатит - реакцията на чернодробните клетки към патологията на съседните органи: панкреас, жлъчен мехур, PDC. Реактивният хепатит се развива при пациенти с хроничен панкреатит, YaD PDK.

• Сред автоимунни форми на хроничен хепатит Бяха идентифицирани 3 вида болести (виж Таблица 6-2).

Серия редки чернодробни заболявания може да има клинични и хистологични характеристики на хроничния персистиращ хепатит:

- първична билиарна цироза;

- първичен склерозиращ холангит;

Степента на фиброза се установява въз основа на патоморфологично изследване на проби от чернодробна биопсия (Таблица 6-3), приблизително - по ултразвук (Таблица 6-4).

Таблица 6-2. Класификация на хроничния хепатит (международна експертна група, Лос Анджелис, 1994)

* Задаване на резултатите от хистологичното изследване на чернодробната тъкан и колебливо - от степента на активност на ALT и AST (1.5-2 норма - минимум правила 2-5 - ниска, 5-10 стандарти - честни, над 10 норми - тежка). ** Настройка на базата на морфологични изследване на черния дроб и колебливо - с помощта на ултразвук.

Таблица 6-3. Индексът на хистологичната активност на хепатита в точките (Knodell R. J. et al., 1994)

Забележка: 1-3 точки - минималната степен на активност на хроничния хепатит; 4-8 - хроничен хепатит с умерена тежест; 9-12 точки - умерен хроничен хепатит; 13-18 точки - тежък хроничен хепатит.

Таблица 6-4. Ултразвукови критерии за стадия на чернодробна фиброза при хроничен хепатит при деца

Смесено хепатит се установява като основна диагноза в присъствието на едновременна репликация на 2 типа вирус и повече. При репликирането на едната и интегрирането на другата, се установява основен хепатит и съпътстващ ефект.

Хроничен вирусен хепатит

B18. Хроничен вирусен хепатит.

818.0. Вирусният хепатит В е хроничен с D-агент.

818.1. Вирусният хепатит В е хроничен без D-агент.

818.2. Вирусният хепатит С е хроничен.

818.8. Вирусният хепатит е хроничен.

818.9. Вирусен хроничен хепатит, неуточнен. Повече от 70% от причината за хроничен хепатит са хепатотропен вируси B, C и D. В света има 350 до 400 милиона души са заразени с хепатит В, а всяка година около 1 милион души умират от инфекции, свързани с вируса на хепатит В заболяване (HBV), Разпространението на HBV инфекция в различни страни варира от 0,1 до 20%. Рискът от преминаване на остра HBV инфекция в хронична намалява с възрастта: за перинатална инфекция по-висока от 90%, с инфекция на възраст 1-5 години - 25-35%, докато инфекция възрастен - по-малко от 10%.

Етиология и патогенеза

Диагностика на хепатит формообразуващ механизъм и С са показани на Фиг. 6-5. Вирусен хепатит (8 основни генотипа - А-Н) се откриват в кръвта и други телесни течности (сперма, слюнка, назофарингеален слуз) се предава четири основни начина:

• перинатално (от майка на дете в пренатален и при раждане);

• парентерално (чрез кръвта);

• Хоризонтално (при близък контакт с домакинството или чрез заразени обществени обекти, наблюдавани главно в ранна детска възраст).

При децата основният начин на предаване на вирусен хепатит В е перинатален. Ако бременната жена носи носител на вирусен хепатит В (и освен това HBeAg-положителен), вероятността за инфекция на новороденото с развитието на неговия носител на вируса е 90%. Като възрастни 25% от тези деца умират от хронична чернодробна недостатъчност или рак на черния дроб. Въпреки че HBsAg, HBeAg и вирусната хепатит В ДНК се намират в майчиното мляко, начинът на хранене за риска от предаване на вируса на хепатит В не е засегнат. Други рискови фактори за инфекцията с хепатит В включват:

- трансфузия на кръв и / или неговите компоненти;

- инжектиране на наркотици, татуировки, пиърсинг и други инвазивни процедури на кожата;

- незащитни проникващи сексуални контакти, особено анален и вагинален сношение;

- работа в лечебни заведения;

В региони с ниска ендемичност на HBV инфекцията, най-високата честота е при юноши и младежи. Най-честите пътища за предаване на вирусен хепатит В в тези групи са сексуални и парентерални (с опасни инжекции на лекарства, по-специално, повторно използване на спринцовки за еднократна употреба).

Смята се, че това хроничен хепатит В (CHB) е предимно хронично заболяване или заболяване, което се проявява след изтрита или субклинична форма на остра инфекция.

- начална или имунна толерантност;

- имунен отговор (репликативен), провеждащ се с подчертана клинична и лабораторна активност;

Самото ДНК на хепатит В (HBV ДНК) не причинява цитолиза. Хепатоцитното увреждане е свързано с имунни отговори, които се появяват в отговор на циркулиращи вирусни и чернодробни антигени. В втора фаза на вирусната репликация експресират антигени: (. Фигура 6-5 а) HBsAg (повърхност), HBcAg (ядрена), HBeAg, имунният отговор е по-изразена, което води до масивна некроза на чернодробния паренхим и допълнително мутация на вируса.

Възпроизвеждането на вируса на хепатит В е възможно извън черния дроб - в клетките на костния мозък, мононуклеарните клетки, щитовидната жлеза и слюнчената жлеза, което причинява екстрахепатични прояви на болестта.

Пътища на предаване хроничен хепатит С (CHC) са подобни на тези в CHB. За разлика от вирусния хепатит В, RNA вирусът на хепатит С има директен хепатотоксичен ефект. Следователно, репликация на вируса и неговото задържане в тялото, свързани с активността и прогресирането на хепатит. Интересното е, че вируса на хепатит С е в състояние да блокира апоптоза (програмирана смърт) на клетките, засегнати от тях, за да бъде дълго време в човешкото тяло. Апоптозата е нормален процес, който облекчава тялото на "изтощени" или болни клетки. Кодирани в генома на хепатит С вирусния протеин, известен като NS5A, блокира отварянето на калиевите канали в клетките на черния дроб, предотвратяване на тяхното "убежище" от естествена смърт и по този начин спира в човешкото тяло за дълго време. Животният цикъл на вирусния хепатит С е показан на Фиг. 6-5, b.

Фиг. 6-5. Хроничен хепатит C и B: a - диагностика на хепатит С и В и динамиката на серологичните маркери на хепатит В; б - жизнен цикъл на вируса на хепатит С

Причиняващ агент хроничен хепатит D (CGO) е частица, съдържаща РНК, чийто външен обвит е представен от HBsAg. В центъра на частицата е антигенът на вируса на хепатит D. Делта вирусът може да се размножава в чернодробните клетки само в присъствието на вирусен хепатит В, тъй като неговите протеини се използват за избягване на делта вирусните частици от клетката. Болестта се проявява едновременно с вирусния хепатит В като суперинфекция с бобина.

Клиничната картина на CG е слаба и неспецифична. Асимптоматичен курс се наблюдава при 25% от пациентите. Получаване на ЧХГ често се извършва в резултат на остър хепатит, се появява под формата на атипична (неуспешен, anicteric, субклинична) форма и рядко - ако явна (иктеричен) форми на остър хепатит. Острата фаза на хепатита и появата на клинични симптоми на хроничната форма на заболяването се споделят от 5 години или повече.

Клиничните прояви на HG зависят от възрастта на детето по време на инфекцията, тежестта на морфологията

промени в черния дроб, фазата на инфекциозния процес (репликация, интеграция), преморбиден фон. При децата, за разлика от възрастните, холестатичен вариант HG е рядкост; в присъствието на холестаза е необходимо да се изключи вродената патология на интра-екстрахепатичните инсулти, недостиг на а-1-антитрипсин, кистозна фиброза. Основните синдроми на заболяването са дадени в таблица. 6-5.

Таблица 6-5. Основните синдроми на хроничен вирусен хепатит

Извънхепатични прояви, свързана с екстрахепатална репликация на вируса, по-често при хроничен хепатит С, може да настъпи повтарящи дерматит, хеморагичен васкулит, гломерулонефрит, артропатия, тиреоидит, синдром на Сьогрен, pancreatopathy. Екстрахепатална прояви често се развиват по време на пубертета при момичета се характеризира с развитието на ендокринни нарушения при момчетата образува гломерулонефрит и други заболявания.

Извънхепатичните прояви включват васкуларни промени (Таблица 6-6, Фигура 6-6). При децата те се срещат много по-рядко, присъствието им се задължава да извършва разширено изследване на функциите на черния дроб.

Таблица 6-6. Съдови екстрахепатични прояви при хроничен хепатит

Фиг. 6-6. Съдови екстрахепатични прояви при хроничен хепатит: а - телангиектазия; b - капилярна; в - палмарна еритема

Специфични методи. Използване на ензимен имуноанализ (EIA) показват основни ЧХГ маркери чрез полимеразна верижна реакция (PCR) - DNKili РНК вирус (Таблици 6-7; фигура 6-5, и..).

Таблица 6-7. Маркерна диагноза на хроничен хепатит В и С

Серологични маркери Вирусният хепатит В се използва за установяване на диагнозата и стадия на заболяването.

Антигените са представени по-горе (виж Фигура 6-5, а). Антителата срещу повърхностния антиген на вируса (анти-HBsAg) се появяват в кръвта след 3-6 месеца и продължават да съществуват в продължение на много години или може би през целия живот. Тяхното откриване показва или предишна инфекция или предишна ваксинация.

Ядро антиген (HBcAg) обикновено не се движат в кръвта, но антитела към него се появяват в началото на заболяването, те бързо титър достига максимум и след това постепенно се намалява (но не и напълно изчезват). Първо, се появяват антитела от IgM клас (анти-HBcAg IgM), след това се появява IgG. Антиген Е (HBeAg) се появява в кръвта за кратко време при появата на заболяването, което се съпровожда от производството на антитела срещу него (анти-HBe).

Хроничната HBV инфекция се характеризира с наличието на HBsAg и анти-HBcAg IgG в кръвта.

При HCV, освен вируми (HCV РНК), се откриват антитела от IgM и IgG класове. Извън екзацербацията РНК HCG и анти-HCV IgM не се откриват, но остават IgG антитела (виж Таблица 6-7).

K неспецифични методи включват биохимични, имунологични и инструментални изследвания.

Биохимични тестове не носят информация за етиологията на заболяването, но отразяват естеството на увреждането на черния дроб и състоянието на неговата функция. Те включват:

• повишени чернодробни ензими увеличение ALT когато ЧХГ е по-силно изразено от AST, поради различната локализацията на ензими (ALT - в цитоплазмата, ACT - митохондриите), с цироза, срещу преобладава над тази на AST ALT; също така се характеризира с увеличаване на ензимите като лактат дехидрогеназа, у-глутамил транспептидаза,

• нарушение на метаболизма на мазнините и пигментите: увеличение на директната фракция на билирубин, общ холестерол, β-липопротеини, активност на алкалната фосфатаза, 5-нуклеотидаза;

• нарушение на протеин-синтетичен функции на черния дроб: намаляване на общия протеин увеличение тимол понижено проба сублимиране, намаляване Dysproteinemia ниво протромбиновото резистентни чрез увеличаване на глобулин фракции, особено γ-глобулини и намаляване албумини.

Биохимичните синдроми, отразяващи нарушаването на чернодробната функция, са представени в Глава 1 (виж Таблица 1-8, промени в протеиновите фракции - Фигури 1-16, b).

Имунологични тестове. Характерно е намаляването на нивата на Т-супресор, увеличаването на серумните нива на имуноглобулина.

Инструментални методи. Ултразвукът на черния дроб е задължителен метод за изследване на HG, тъй като позволява да се визуализира черния дроб, да се определи размерът му, да се открие цироза на черния дроб и портална хипертония. Дори в асимптоматичния ход на заболяването с помощта на този метод, може да се установи повишение на черния дроб, промяна в ехогенността на паренхима. Може да се използва реогепатография, биопсия на черния дроб.

Към днешна дата, чернодробна биопсия е златният стандарт за диагностициране на чернодробно заболяване (Фигура 6-7, а). По време на биопсията, използвайки специална игла, се получава парче черен дроб с диаметър около 1 мм. Процедурата се извършва под местна или обща анестезия и под наблюдението на ултразвук, тъй като е необходимо да се наблюдава прогреса на иглата, което прави манипулацията безопасна.

Степента на активност на CG най-често се оценява, като се използва полукятивен индекс на хистологична активност, известен също като системата Knodell, определен в точки (вж. Таблица 6-3). Хистологията на образеца на биопсия (тъканна проба) на черния дроб дава възможност да се вземе решение за необходимостта и тактиката на антивирусната терапия.

А морфологични изследване на чернодробна биопсия през първите месеци от живота с първичен ЧХГ разкри признаци на възпаление, които продължават в продължение на много години, и се характеризира с прогресивна фиброза с образуване на цироза на черния дроб.

Фиг. 6-7. Диагностика на хроничен хепатит: а - биопсична техника; хистологична картина: b - HBV (оцветяване с хематоксилин-еозин, х 400); в - ХГС (х 400).

За СНВ, некрозата е характерна (фигури 6-7, Ь); патогномоничен знак в CHC - вакуолирането на хепатоцитни ядра, т.нар. мато-стъкловидни хепатоцити, както и тяхната некроза на стъпала (Фигура 6-7, с).

Диференциалната диагноза се извършва с наследствени заболявания (гликогенози, липидази, а-1-антитрипсинов дефицит, синдром на Gilbert и други пигментарни хепатози); паразитни (опосторхиазис, ехинококоза), метаболитни (болестта на Уилсън-Ковалов) и др. При проверката на заболяването се използват ултразвук на черния дроб, езофаггастодуденоценопия, КТ и други специални изследователски методи.

В фазата на репликация (обостряне) показващи хоспитализация в специализиран отдел, почивка в леглото, строга диета.

Основно лечение включва среща антивирусни лекарства. Посочване с цел:

• наличие на маркери за активна репликация на хепатит;

Нивата на ALT са повече от 2-3 пъти по-високи от нормалните;

• липса на холестаза и признаци на цироза на черния дроб с декомпенсация;

• липса на сериозни съпътстващи заболявания в етапа на декомпенсация;

• липса на автоимунни заболявания, състояние на имунна недостатъчност, смесен хепатит.

Интерферонови индуктори се характеризират с ниска токсичност и няма странични ефекти, за разлика от интерфероновите препарати, благодарение на тяхната употреба, е възможно да се увеличи значително продължителността на живота при деца и възрастни (Фигури 6-8).

Фиг. 6-8. Хроничен хепатит (курс и лечение): а - антивирусно лечение на деца и възрастни с хроничен вирусен хепатит В и С и години на живот; b - естествен ход на хепатит В

Препарати с интерферон Той е противопоказан при синдром психоза епидемия, тежка неутропения и тромбоцитопения, автоимунни заболявания (АИХ, тиреоидит и др.), Декомпенсирана чернодробна цироза и бъбречно заболяване, декомпенсация болест на сърцето.

Интерферон-а-2Ь (IFN * Roferon, neyroferon *) - лиофилизат за суспензия за орално приложение - приложен 30 минути преди хранене, преди прилагане на съдържанието на флакона се прибавя 1,2 мл охладена преварена вода. Лекарството се прилага чрез инжектиране в доза от CHB в 5 милиона IU / m 2, CHC - 3 милиона IU / m 2 телесна повърхност три пъти седмично (1 път на всеки 72 час) и / или в I / m. Изчислената доза интерферон първоначално се прилага за 3 месеца. В края на този период се провежда контролно изследване (РНК или ДНК на вируса, активност). Ако не се засича различни положителни динамиката на тези показатели (изчезване на РНК, ДНК вирус от кръвта, понижаване на ALT), лечението съгласно тази схема е по-добре да спре или да се премести в комбинирана терапия. Но ако се наблюдава спад в ALT активност, падането на концентрацията на РНК, ДНК на вируса в кръвта, третиране на избрана схема продължава 3 месеца, след което управлението се извършва

лабораторни изследвания. При положителна динамика при лечението със СНК продължават 3 месеца, за да се консолидират резултатите от лечението. По този начин, курсът на лечение за СНВ - 6 месеца, с CHC - 9-12 месеца.

При педиатричната практика се използва viferon (комбинация от α-интерферон с мембранни стабилизатори), който се освобождава в ректални супозитории. Дози за деца: до 3 години - 1 милион IU, над 3 години - 2 милиона IU 2 пъти на ден с интервал от 12 часа 3 пъти седмично. При пациентите, лекувани съгласно протокола от протокола, използващ виферон, ефективността на лечението се оценява съгласно горепосочените принципи. Ако в тази категория пациенти в контролно проучване 3 месеца след началото на терапията няма положителен ефект, тогава виферонът може да бъде заменен от реферон *, роферон *.

Индукторът α-интерферон akridonatsetat меглумин (tsikloferon *) ЧХГ прилага при 6-10 мг / кг дневно, ежедневни инжекции на 10, след това 3 пъти седмично в продължение на 3 месеца комбинирана терапия.

Антивирусно лекарство tilorona (amiksin) се прилага на деца над 7 години в таблетки по 0125 вътре след хранене, първите 2 дни ежедневно, след това 125 мг всеки друг ден - 20 таблетки, след това 125 мг 1 път на седмица в продължение на 10-20 седмици. Курсът на лечение за HGA - 2-3 седмици, с CHB - 3-4 седмици.

В CHB, на фона на вирусната репликация, се препоръчва антивирусно химиотерапевтично лекарство ламивудин (zeffix, epivir *) в перорален разтвор и таблетки. Дозата е 3 mg / kg на ден за деца от 3 месеца, но не повече от 100 mg перорално веднъж дневно, с курс от 9-12 месеца. Таблетки от 100 mg веднъж дневно се предписват на подрастващи (на 16 и повече години) навътре, независимо от приема на храна.

По принцип терапията с интерферон е ефективна при 40% от пациентите с CHB и при 35% от пациентите с CHC, но при 10-30% от пациентите след края на лечението е възможна рецидив на заболяването.

При тежка форма се предписва HG глюкокортикоиди: преднизолон или метилпреднизолон в таблетки от 0.001; 0,0025 и 0,005 mg при 1-2 mg / kg на ден в 2 разделени дози, без да се взема предвид дневния ритъм. След освобождаване на дозата намалява до 5-10 мг поддържаща доза 0.3-0.6 мг / кг на ден, 10-15 мг / г преднизон или 8-12 мг / ден на метилпреднизолон.

Критерии за ефективност на лечението:

• биохимично - най-информативното определяне на нивото на ALT и по време на лечението активността на ALT трябва да се определи по време на курса и още 6 месеца след анулирането, а след това на всеки 3-6 месеца в продължение на 3 години;

• вирусологично - определяне на РНК, ДНК на вируса чрез PCR;

• Хистологичен - най-информативен за оценка на ефективността на лечението, но на практика не винаги е възможно, особено в педиатрията.

Биохимична ремисия в края на лечението нормализацията на ензимните нива се очаква веднага след прекратяване на терапията; пълно опрощаване - нормализиране на нивата на AST и ALT и изчезване на РНК, ДНК на вируса непосредствено след лечението; стабилна биохимична ремисия - запазване на нормалната стойност на трансаминазите след 6 месеца или повече след преустановяване на лечението; стабилна пълна ремисия - запазване на нормалните нива на AST и ALT и отсъствие на РНК, ДНК на вируса 6 месеца след лечението.

В случай на стабилна пълна ремисия се препоръчва да се продължи наблюдението на пациента в продължение на поне 2 години, с честота от 1 на всеки шест месеца. В ремисия фаза (фаза интеграция CVH) антивирусната терапия обикновено не се извършва, лечението се състои от организацията на диета, връзката на пробиотици, ензими, билкови лекарства, лаксативи ако показан за профилактика на дисфункция на стомашно-чревния тракт и чревната автоматично интоксикация.

Съпътстваща терапия - това е симптоматично и патогенетично лечение.

За да се приложи вендузи холестаза UDCA препарати (ursosan * urdoksa * ursofalk *) като монотерапия при хепатит не-репликативна фаза в репликативна фаза - във връзка с интерферони за 6-12 месеца при 10 мг / кг веднъж дневно преди лягане.

Хепатопротекторите, които имат способността да предпазват хепатоцитите, се предписват за курсове до 1.5-2 месеца. Вторият курс е 3-6 месеца след индикациите.

Артишокът оставя екстракт (хофитол *) - растителен продукт, който има хепатопротективни и холеретични ефекти. Hofitol * назначава деца над 6 години с 1-2 таблетки или 1/4 ч.л. разтвор за орално приложение 3 пъти дневно преди хранене, подрастващи - 2-3 таблетки или 0.5-1 чаена лъжичка. разтвор 3 пъти на ден, курсът - 10-20 дни. Разтвор за интрамускулно или интравенозно бавно приложение - 100 mg (1 ампула) в продължение на 8-15 дни; средните дози могат да бъдат значително увеличени, особено при лечението в болница.

Хепатопротектор "Liv 52 *" е комплекс от биологично активни вещества от растителен произход; е предписано за деца над 6 години 1-2 таблетки 2-3 пъти дневно, подрастващи - 2-3 таблетки 2-3 пъти на ден.

Адеметионин (хептарал *) - хепатопротектор, който има холеретичен и холекинетичен, както и някои антидепресантни ефекти. Децата се предписват с повишено внимание навътре, в / м, навътре / надолу. С интензивна грижа в

първите 2-3 седмици лечение - 400-800 mg / ден I / O бавно или в / m; прахът се разтваря само в специално приложен разтворител (разтвор на L-лизин). За поддържаща терапия - 800-1600 мг / ден вътре в храната, а не дъвчене, за предпочитане сутрин.

Основните превантивни мерки трябва да са насочени към предотвратяване на инфекцията с хепатитни вируси, поради което е необходимо ранно откриване на пациенти с изтрити форми на болестта и тяхното адекватно лечение. Носителите на HBsAg се нуждаят от редовен контрол (поне веднъж на всеки 6 месеца) на биохимични и вирусологични показатели, за да се предотврати активирането и репликацията на вируса.

За се използва ваксина срещу хепатит В рекомбинантна ваксина "Biovak B *", "Engerix B *", "Euvaks B *", "Shanvak-B *" и т.н. RD за новородени и деца до 10 години - 10 г (0. 5 ml суспензия), за деца над 10 години - 20 μg (1 ml суспензия).

Новородените родени от майки - носители на хепатит В, едновременно с ваксината препоръчват въвеждането на имуноглобулин срещу хепатит В, докато лекарствата трябва да се инжектират на различни места. Съгласно правилата, съществуващи в Руската федерация, тази категория деца се ваксинира четири пъти съгласно схемата: 0 (в деня на раждането) -1-2-12 месеца живот. Срещу хепатит Б, тийнейджърите се ваксинират спешно на възраст 11-13 години съгласно същата схема.

Широко ваксинирани здравни работници и хора, изложени на риск от заразяване с хепатит В. Ваксинацията води до постепенно намаляване на нивото на инфекция на населението на Руската федерация с вируса на хепатит В.

Ваксината срещу хепатит С не е разработена досега и поради това предотвратяването на хепатит С се основава на потискането на всички възможности за парентерална (включително трансфузионна) инфекция.

Проследяването на диспансерите е описано по-долу.

Вероятността за пълно възстановяване е незначителна. При СНВ има дългосрочно устойчивост на причинителя на вируса, вероятно комбинация с активен патологичен процес. Средно 30% от пациентите с хроничен активен хепатит В развиват цироза на черния дроб. В рамките на 5 години, приблизително един на всеки четири пациенти с цироза, причинено от инфекция с хепатит В, чернодробна декомпенсация настъпва, дори в 5-10% от пациентите развиват рак на черния дроб (виж. Фиг. 6-8). Без лечение, приблизително 15% от пациентите с цироза умират в рамките на 5 години. В 1-1.5% от цироза се образува, и в останалите 89% има дълъг ремисия с HBsAg носител състояние. При ХГД прогнозата е неблагоприятна: в 20-25% от случаите процесът се влива в цироза на черния дроб; освобождаването от патогена не се случва. HCG протича бавно, леко, без прекъсване на виремията в продължение на много години, с периодично увеличение на трансаминазната активност и изразена тенденция към фиброза. С развитието на процеса се развиват цироза и хепатоцелуларен карцином.

K75.4. Автоимунен хепатит.

YAG - прогресивно хепатоцелуларен възпаление на черния дроб с неизвестна етиология характеризира с наличието на перипортална хепатит често заедно с други автоимунни заболявания, повишена концентрация на имуноглобулини (хипергамаглобулинемия) и наличието на автоантитела в кръвта.

Подобно на други автоимунни заболявания, AIH е по-честа при жените пациенти, като общата честота е около 15-20 случая на 100 000 население. В детството делът на AIG сред хроничния хепатит варира от 1.2 до 8.6%, наблюдаван на възраст 6-10 години. Съотношението на момичетата към момчетата е 3-7: 1.

Етиология и патогенеза

В основата на патогенетичен механизъм на YAG е вроден дефект на мембрана HLA рецептори. Пациентите има дефект на Т супресор свързан хаплотип HLA, резултатът е синтез неконтролируеми В лимфоцити IgG клас от антитела, които нарушават нормалната хепатоцитен мембрана, и развиват патологични имунни отговори срещу самостоятелно хепатоцити. Често в процеса като включва не само на черния дроб, но и голям екзокринната и ендокринната, включително панкреаса, щитовидната жлеза, слюнчените жлези. Основният фактор на патогенеза YAG счита генетично предразположение (имунореактивност на автоантигени), което обаче не е сам по себе си е достатъчно. Смята се, че този процес изисква да се прилагат задействащи средства (тригери), които се считат между вирус (Epstein-Barr вирус, морбили, хепатит А и С) и някои лекарства (например, интерферон препарати) и неблагоприятни фактори на околната среда.

Фиг. 6-9. Патогенеза на AIG

Патогенезата на AIG е показана на фиг. 6-9. Механизмът на ефектор на увреждане хепатоцитен вероятно до голяма степен свързано с антитела, реагиращи pechenochnospetsificheskie антигени на хепатоцити, а не директно цитотоксичен Т клетки.

Понастоящем има 3 вида AIG:

- тип 1 - Класически вариант, той представлява 90% от всички случаи на заболяването. Идентифицирайте антителата на гладките мускулни клетки (Гладко мускулно антитяло - SMA) и ядрени антигени (хепатично-специфични

протеин - Анти-ядрени антитела - ANA) при титри над 1:80 при юноши и над 1:20 при деца;

- тип 2 - е около 3-4% от всички случаи на AIG, повечето от пациентите - деца от 2 до 14 години. Идентифициране на антитела към микрозомите на черния дроб и бъбреците (Микрозоми на черния дроб на бъбреците - LKM-1);

- тип 3 - характеризиращ се с наличието на антитела към разтворимия чернодробен антиген (Разтворим чернодробен антиген - SLA) и чернодробно-панкреатичен антиген (LP).

Някои характеристики на AIG, като се вземат предвид типовете, са представени в Таблица. 6-8.

Таблица 6-8. Класификация и характеристики на видовете AIG

Заболяването в 50-65% от случаите се характеризира с внезапно появяване на симптоми, подобни на тези при вирусния хепатит. В редица случаи той започва постепенно и се проявява с повишена умора, анорексия и жълтеница. Други симптоми включват треска, артралгия, витилиго (нарушение на пигментацията, изразено в изчезването на меланинов пигмент в определени части на кожата) и назално кървене. Черният дроб излиза от под ръба на крайбрежната дъга с 3-5 см и се сгъстява, има спленомегалия, коремът се увеличава по размер (фигури 6-10, а). Като правило се разкриват екстрахепатични признаци на хронична чернодробна патология: съдови кълнове, телангиектазии, палмарен еритем. Някои пациенти имат вид на кушингоид: акне, хирзутизъм и розови стрии на бедрата и корема; при 67% са диагностицирани други автоимунни заболявания: тиреоидит на Хашимото, ревматоиден артрит и др.

Диагнозата се основава на откриването на синдром цитолиза, холестаза, хипергамаглобулинемия, увеличаване IgG концентрация, хипопротеинемия, рязко увеличение на ESR потвърждава откриване на автоантитела срещу хепатоцити.

характеризиращ се с синдром на хиперспленията, знаците му:

• панцитопения (намаляване на броя на кръвните клетки), анемия, левкопения, неутропения, лимфопения и тромбоцитопения (при остър тежестта появява кървене синдром);

• Компенсираща хиперплазия на костния мозък.

При диагностиката инструменталните методи на изследване (сканиране, чернодробна биопсия и т.н.) имат безусловна стойност.

Морфологичните промени в черния дроб с AIG са характерни, но неспецифични. HCG, като правило, преминава в мултилобна цироза на черния дроб (фигури 6-10, b); характеризиращ се с висока степен на активност: periportal

некроза, порто-портални мостове tsentroportalnye или некроза, най-малко - (. Фигура 6-10 в) портал или лобуларен хепатит, предимно лимфоцитна инфилтрация, с голям брой плазмени клетки розетка формация.

Фиг. 6-10. AIG: a - дете с изход в цироза на черния дроб; б - макро приготвяне: макродродулна цироза; c - микроскопски препарат: хистологичен модел (оцветяване с хематоксилин-еозин, х 400)

Диференциалната диагноза се провежда с СНВ, холецистит, болест на Уилсън-Ковалов, индуциран от лекарства хепатит, а-1-антитрипсинов дефицит и др.

Определете определена и вероятна AIG. Първият вариант се характеризира с наличието на горните показатели, включително увеличаване на титрите на автоантитела. Освен това, не вирусни маркери в серума, увреждане на жлъчния канал, отлагането на мед в чернодробната тъкан, няма индикация за използването на трансфузии и хепатотоксични лекарства.

Вероятният вариант на AIG е оправдан, когато наличните симптоми позволяват да се мисли за AIG, но не достатъчно, за да се направи диагноза.

Основата е имуносупресивна терапия. Предписвайте преднизолон, азатиоприн или комбинация от тях, които могат да постигнат клинична, биохимична и хистологична ремисия при 65% от пациентите в продължение на 3 години. Лечението продължава поне 2 години, преди ремисия да се постигне по всички критерии.

Преднизолон прилага в доза от 2 мг / кг (максимална доза - 60 мг / ден) с постепенно намаляване на неговата 5-10 мг на всеки 2 седмици до веднъж седмично наблюдение на биохимични показатели. При липса на нормализиране на нивото на трансаминазите, азитиопринът допълнително се предписва в началната доза от 0,5 mg / kg (максималната доза е 2 mg / kg).

В рамките на една година от началото на ремисия е желателно да се анулира имуносупресивната терапия, но само след контролна пункция чернодробна биопсия. Морфологичното изследване трябва да показва липсата или минималната активност на възпалителните промени.

С неефективността на лечение с глюкокортикоиди е използван циклоспорин (Neoral sandimmum *) за прием през първата година от живота, който се получава в разтвор от 100 мг в 50 мл флакон, капсули от 10, 25, 50 и 100 мг,

предпише лекарство в доза от 2-6 мг / кг на ден (максимум 15 мг / т2 седмично). Циклофосфамид (циклофосфамид *) посочва / вливане в доза 10-12 мг / кг един път на 2 седмици и повече таблетки от 0.05 г до 15 мг / кг един път на 3-4 седмици, разбира дозата - не повече от 200 mg / kg.

При 5-14% от пациентите се наблюдава основна резистентност към лечението. Те трябва да бъдат консултирани преди всичко в центровете за чернодробна трансплантация.

Не се развива първична профилактика, второстепенна е в ранната диагностика, проследяването на пациентите (описано по-долу) и дългосрочната имуносупресивна терапия.

Болестта без лечение непрекъснато напредва и няма спонтанна ремисия - се образува цироза. При AIG от тип 1 глюкокортикоидите са по-ефективни и прогнозата е относително благоприятна: в много случаи е възможно да се постигне дългосрочна клинична ремисия. При AIG от тип 2 заболяването обикновено се развива бързо до цироза на черния дроб. Тип 3 не е клинично добре дефиниран и курсът му не е проучен.

Ако имуносупресивната терапия е неефективна, пациентите с чернодробна трансплантация са показани, след което 5-годишната честота на преживяемост е повече от 90%.

K71. Лечебен хепатит.

Лекарство-индуциран хепатит - чернодробна токсичност, включително идиосинкратична (непредсказуемо) и токсични (предсказуемо) доза чернодробно заболяване, свързано с хепатотоксични лекарства приемане и токсични вещества.

Етиология и патогенеза

Черният дроб играе важна роля в метаболизма на ксенобиотиците (чужди вещества). Една група ензими, разположени в ендоплазмената чернодробна мрежа, известна като "цитохром Р450", е най-важната фамилия ензими в чернодробния метаболизъм. Цитохром Р450 абсорбира около 90% токсични и лекарствени продукти.

Често черният дроб става цел за вредните им ефекти. Има директни и индиректни видове увреждания на черния дроб.

Директен вид увреждане на черния дроб зависи от дозата на лекарството и се дължи на действието на самия медикамент върху чернодробните клетки и неговите органели. За лекарства със задължителен зависим от дозата хепатотоксичен ефект са включени парацетамол и антиметаболити, водещи до некроза на хепатоцитите. Директното увреждане на черния дроб може също да причини тетрациклин, меркаптопурин, азатиоприн, андрогени, естрогени и други.

Непряк тип увреждане на черния дроб, не зависи от дозата на се наблюдава при получаване нитрофураните, рифампицин, диазепам, мепробамат и други лекарства. Това отразява определен тип тяло на детето като проява на реакция на свръхчувствителност към лекарството.

Черният дроб участва в метаболизма на различни ксенобиотици, дължащи се на биотрансформационни процеси, разделени на две фази.

• Първата фаза - окислителни реакции, които се провеждат с участието на цитохроми Р450. По време на тази фаза могат да се образуват активни метаболити, някои от които имат хепатотоксични свойства.

• Втората фаза, по време на които предварително образувани метаболити конюгация с глутатион, сулфат или глюкуронид, при което се образува нетоксична хидрофилен съединение от черния дроб в кръвта или жлъчката.

Специално място сред токсичните лезии на черния дроб се занимава с лекарствени или медикаментозни хепатити. Тяхното образуване се случва по-често в резултат на неконтролирано използване на лекарства (Фигури 6-11, а). Почти всяко лекарство може да причини увреждане на черния дроб и развитието на хепатит с различна тежест.

Токсините могат условно да бъдат разделени на битови и промишлени. Разпределяне на промишлени отрови органичен произход (тетрахлорметан, хлориран нафтален, тринитротолуол, трихлоретилен и т.н.), метали и металоиди (мед, берилий, арсен, фосфор), инсектициди (Дихлордифенилтрихлороетан - ДДТ, малатион, и т.н.).

Фиг. 6-11. Лечебен хепатит: a - образуване на лекарствен хепатит с хепатоцитна некроза; b - хистологична картина на лекарствения хепатит след лечение на остра левкемия (оцветяване с хематоксилин-еозин, х 400)

Особено тежки форми на лезии на хепатоцитите се развиват, когато се отравят от вещества като парацетамол, отрова, бледо фосфор, тетрахлорметан, всички индустриални отрови.

Типичните форми на чернодробно увреждане с хепатотоксични ефекти на лекарствата са представени в Таблица.

Таблица 6-9. Най-честите хепатотоксични ефекти на лекарствата

Лекарствените реакции могат да бъдат преходни, HG са редки. Функционалните чернодробни проби могат да се нормализират след няколко седмици (до 2 месеца) след оттегляне на лекарството, но с холестатичен хепатит този период може да се увеличи до 6 месеца. Жълтеницата винаги показва по-тежко чернодробно увреждане, вероятно развитие на остра чернодробна недостатъчност.

Основата за диагностицирането на лечебни увреждания на черния дроб е внимателно събрана история на използваните лекарства, предписани или използвани като самолечение. Обикновено, интервалът от време между приемането на лекарството и началото на заболяването е от 4 дни до 8 седмици.

Биопсия може да бъде показана, ако има съмнение за предходна чернодробна патология или при липса на нормализиране на биохимичните параметри на кръвта (функционални чернодробни проби), след като лекарството е било оттеглено.

Получено diskompleksatsiya чернодробни греди, тежка протеин (гранулирани и балон) дегенерация на хепатоцитите, хепатоцитен ядра полиморфизъм, дистрофични и necrobiotic промени в ядрата на хепатоцити (фиг. 6-11, б).

При диференциалната диагноза на чернодробна недостатъчност, жълтеница трябва да се има предвид възможността от токсични ефекти на лекарствата. Необходимо е да се изключат други причини: вирусен хепатит, заболяване на жлъчните пътища и др. В редки случаи е необходимо да се провежда диференциална диагноза с вродени метаболитни заболявания, които могат да причинят увреждане на черния дроб, гликогени тип I (болест на Girke),

Тип III (болест на Кори), тип IV (Andersen заболяване), тип VI (Нейната заболяване). Тези заболявания са резултат от прекомерно натрупване на гликоген в чернодробните клетки. Хронично чернодробно увреждане генезис лекарство трябва да се разграничава от липидози: болест на Гоше (базирани лежи в натрупването на азотни retikulogistiotsitarnyh клетки цереброзиди) и Pick заболяване Nimana- (произтичащи поради натрупване на фосфолипиди в клетките на ретикулоендотелната система, предимно сфингомиелин). Необходимо е също така да се изключат галакто и фруктоземията.

Задължителното и основно условие за лечението е пълният отказ да се използва хепатотоксично лекарство.

Високо калорични (90-100 ккал / кг на ден) диета, богата на протеини (2 г / кг на ден) и въглехидрати, възстановяването на функционалното състояние на черния дроб. С терапевтични цели препоръчвайте основни фосфолипиди, които имат мембранно стабилизиращ и хепатопротективен ефект, както и инхибитори на процесите на липидно пероксидация. Също така назначен tiointovuyu kis-

лотос (липоева киселина *, липамид *), който намалява токсичните ефекти на лекарствата чрез антиоксидантно действие; деца над 12 години - флавоноид силибинин (karsil *) до 5 mg / kg в три разделени дози (не дъвчете дражетата, я вземайте след хранене, пийте много вода).

Прогнозата зависи от това колко бързо лекарството, което причинява увреждане на черния дроб, е било отменено. Обикновено клиничните прояви и промените в биохимичните параметри се нормализират в рамките на няколко дни, рядко седмици.

Прогнозата винаги е сериозна, когато се образува картина на хронично чернодробно увреждане с недостатъчност на чернодробните клетки.

Предотвратяване на хроничен хепатит

Не се развива първична профилактика, второ - ранното разпознаване и адекватно лечение на деца с остър вирусен хепатит.

Широко разпространеното въвеждане на ваксина срещу хепатит А и В ще реши проблема не само с остър, но и хроничен хепатит.

K71.7. Токсично увреждане на черния дроб с фиброза и цироза на черния дроб.

K74-. Фиброзата и цирозата на черния дроб са криптогенни. K74.3. Първична билиарна цироза. K74.4. Вторична цироза на черния дроб. K74.5. Biliary cirrhosis, unspecified. K74.6. Други и неуточнена чернодробна цироза. P78.3. Цироза вродена.

Цироза - хронично, прогресивно заболяване, характеризиращо се с дегенерация и некроза на чернодробния паренхим, придружено от нодуларно регенерация, дифузна разширяване на съединителната тъкан. Това е късен стадий на различни заболявания на черния дроб и други органи, при които структурата на черния дроб се нарушава и функциите на черния дроб не се извършват напълно, което води до чернодробна недостатъчност.

Необходимо е да се разграничи цирозата на черния дроб от неговата фиброза. Фиброза - фокална пролиферация на съединителната тъкан с различни чернодробни лезии: абсцеси, инфилтрати, грануломи и др.

В икономически развитите страни, цироза на черния дроб се среща при 1% от населението е един от 6-те основни причини за смърт на пациенти на възраст от 35 до 60 години. Всяка година в света 40 милиона души умират от вирусна цироза и хепатоцелуларен карцином, се развива на фона, носител на вируса на хепатит В е по-често при мъжете, с женския пол съотношението е 3: 1.

Билиарната атрезия е една от често срещаните причини за билиарна цироза при кърмачета, честотата е 1 на 10 000-30 000 новородени.

Етиология и патогенеза

Много заболявания на черния дроб и други органи водят до цироза на черния дроб, дългосрочно приложение на лекарства (виж фигури 6-11, а, 6-12, а) и т.н. В допълнение, други заболявания са важни при образуването на цироза:

• първична билиарна цироза;

• паразитни чернодробни заболявания: ехинококоза, шистозомия и др.;

• наследствени метаболитни нарушения (хемохроматоза, хепатолечение на дегенерацията, галактоземия, дефицит на а-1 антитрипсин и т.н.);

• Нарушаване на венозния излив от черния дроб (синдром на Badda-Chiari, вено-оклузивна болест, тежка сърдечна недостатъчност на дясната камера) и др.

Предсърдни жлъчни пътища се дължат на аномалии на развитието, които в повечето случаи са свързани с вътрематочен хепатит, по-често причинени от един от реовирусите. При някои деца възникването на тази малформация в развитието се дължи на неблагоприятни фактори, които са се отразили на 4-8 седмица на вътрематочния живот. Обикновено тези деца имат дефекти в развитието на други органи (често бъбреците, сърцето, гръбначния стълб). Някои деца имат връзка с тризомия при 13-та и 18-та двойка хромозоми. Атрезия се характеризира с пълно затваряне на интра-, екстрахепатални жлъчни пътища в различни варианти. По-често (в 70-80% от случаите) възниква интрахепатална форма на атрезия.

Един от основните признаци и усложнения на цирозата на черния дроб е синдром на портална хипертония, който възниква от повишеното налягане в порталната вена (вената, която доставя кръв от коремните органи до черния дроб) повече от 5 mm Hg. В резултат на повишено налягане в порталната вена кръвта не може да изтече от органите на коремната кухина и в тези органи се наблюдава стагнация на кръвта (Фигури 6-12, b).

Примери на чернодробни клетки състав: 70-80% - хепатоцити, 15% - ендотелни клетки, 20-30% - Купферови клетки (макрофаги), 5-8% - Ito клетки (Фигура 6-13, а.). Ito клетки (синоними: стелатни клетки на черния дроб, клетки, съдържащи мазнини, липоцити), намиращи се в перисюнузидното пространство на Disse, играят ключова роля в патогенезата на цирозата на черния дроб. Като основни клетки на съединителната тъкан в черния дроб, те образуват извънклетъчна матрица, която обикновено натрупва липиди. Ако черният дроб е повреден, клетките на Ito започват да произвеждат колаген тип I и цитокини, получаващи свойства, подобни на фибробласти (Фигури 6-13, b). Този процес се осъществява при участието на хепатоцити и клетки на Kupffer.

Фиг. 6-12. Цироза на черния дроб: а - етиологични фактори; b - Портална портална система и механизъм за формиране на портална хипертония

Патогенезата на цирозата на черния дроб е показана на Фиг. 6-13, b, но при приблизително 10-35% от пациентите етиологията и патогенезата на чернодробната цироза остават неизвестни.

1 Фиг. 6-13. а - част от чернодробната лобула и нейния клетъчен състав; b - патогенеза на чернодробна цироза

Промени в черния дроб в цироза обикновено се разпространяват само при билиарна цироза може да фокусни. Смъртта на хепатоцити, свързани с възпаление и фиброза води до нарушаване на нормална чернодробна архитектурен: загуба на нормално развитие на чернодробно васкулатура с portacaval шунтове и формиране регенериране възли консервирани хепатоцити (Фигура 6-14, а.), Но не нормални чернодробни лобули, открити при аутопсия материал или in vivo с помощта на ЯМР (Фигури 6-14, b).

Фиг. 6-14. Промени в черния дроб с цироза: a - макро приготвяне на микронодулна чернодробна цироза; b - ЯМР на черния дроб: стрелката показва единицата за регенерация

Разпределяне екстрахепаталните жлъчни пътища атрезия (без или в комбинация с атрезия жлъчния мехур), атрезия интрахепаталните жлъчни пътища (без или в комбинация с екстрахепаталните жлъчни пътища атрезия), общо атрезия. Класификацията на цирозата на черния дроб е представена в Таблица. 6-10.

Таблица 6-10. Класификация на цироза на черния дроб

В първична билиарна цироза, което се проявява с възпаление на жлъчния канал на черния дроб с жлъчна изтичане нарушение наблюдава жълтеница, сърбеж, треска и други симптоми. Билиарна цироза, свързана с вродена атрезия на жлъчните пътища, се формира бързо, което води до фатален изход при отсъствие на хирургична намеса за жизнените показатели.

Алкохолната цироза на черния дроб се развива при лица, които пият алкохолни напитки дълго време в прекомерно големи дози, в хепатологията на детството не се счита.

Цирозата на черния дроб при по-големи деца се развива бавно и на първо може да се появи без симптоми. Характеристиките, посочени в таблица 1. 6-11, като правило, се развиват постепенно и неусетно за дете, което страда от хронично чернодробно заболяване или други органи за дълго време, както и за родителите си.

Хепатомегалия се наблюдава при появата на заболяването. Постепенното унищожаване на хепатоцитите, фиброзата, като прогресиращо заболяване, водят до намаляване на размера на черния дроб. Особено се характеризира с намаляване на черния дроб при цироза, поради вирусен и автоимунен хепатит.

Таблица 6-11. Признаци на цироза на черния дроб

Усложнения на цироза на черния дроб са синдром на портална хипертония (таблица 6-12), разширени вени на долните крайници, кървене от разширени вени на хранопровода, чернодробна кома.

Таблица 6-12. Диагностика на синдрома на порталната хипертония

Разширени вени на долните крайници - усложнение на цироза на черния дроб, проявяващо се от болка в крайниците, видимо и значително увеличаване на вените. Кървене от разширения хранопровод се проявява чрез изхвърляне на кръвта от устата и / или почерняване на изпражненията. Чернодробна кома - увреждането на мозъка, което се развива в резултат на натрупването на голям брой токсични вещества в кръвта, обикновено се развива с декомпенсирана цироза; основните характеристики на синдрома на чернодробно-клетъчна недостатъчност са представени в Таблица. 6-13.

Таблица 6-13. Симптоми на синдрома на чернодробна клетъчна недостатъчност

При биохимичния анализ първоначално има синдроми на цитолиза, холестаза, възпаление и по-късно - хепатодепресивен синдром (виж Таблици 1-8).

При ултразвук, микрокондуларните (Фигури 6-15, а) или макродродулата (Фигури 6-15, b) описват видовете цироза на черния дроб. Хистологични синоними за тези имена:

• цироза на малките възли - типично образуване на малки възли (с диаметър около 1 мм);

• Цироза с голяма ноздра - в зоните на предишното унищожаване на чернодробната архитектоника се откриват големи фиброзни белези.

Класическият макроскопски препарат на черния дроб, който ярко представлява жлъчна цироза на черния дроб, е показан на фиг. 6-15, в.

Когато живота на детето от точката на точност до цироза може само биопсия при който откриване тежки дистрофични изменения в хепатоцити, холестаза огнища на пролиферация на съединителната тъкан (фиброзни възли), между които са разположени на островите нормални чернодробни клетки (Фиг. 6-15 г).

Диференциална диагноза на чернодробни заболявания, причинени от нарушения в храненето и метаболизма: FH, гликоген болестни съхранение, амилоидоза, кистозна фиброза и др Изолирайте тумор, абсцес, паразитни заболявания на черния дроб..

Основните принципи на лечение на цироза са следните.

• Елиминиране на причините, водещи до цироза (етиотропно лечение): антивирусна терапия (вирусен хепатит), отнемане (алкохолна цироза), премахване на лекарства (хепатит срещу наркотици).

Фиг. 6-15. Цироза на черния дроб според ултразвук: а - микронодуларен; b - макронадула: вродена атрезия на жлъчните пътища с образуване на цироза: c - макропрепарат; g - микропрепарат (оцветяване с хематоксилин-еозин, х 400)

• Терапия на напреднали усложнения на чернодробна цироза: симптоматично лечение на чернодробна енцефалопатия, синдром на портална хипертония и др.

• патогенетични: отстраняване на излишната мед и желязо (хемохроматоза, болест на Уилсън), имуносупресивна терапия (АИХ), лечение на холестаза (първична билиарна цироза).

Когато се направи диагнозата атрезия на жлъчния тракт оперативно лечение: холедоджоностостомия или протостенестомия (операция на Казай - създаване на директна анастомоза между декапсулирана отворена повърхност на черния дроб в

портална област и черва), трансплантация на част от черния дроб. Предоперативното лечение е подкрепящо. Глюкокортикоидите са неефективни, както и други лекарства. В същото време, веднъж седмично, витамин К трябва да се прилага парентерално, периодично провеждани курсове на хепатопротектори, витамини Е, D.

Лечение на усложнения на цироза на черния дроб

асцит (основни препоръки):

• Строга почивка на леглото;

• хипонатрична диета: с минимален и умерен асцит - ограничаване приема на сол на маса до 1.0-1.5 g / ден; с интензивен асцит - до 0,5-1,0 g / ден;

• ограничаване на приема на течности до 0.8-1.0 литра на ден;

• диуретична терапия: алдостеронови антагонисти и натриево-ниуретични лекарства;

• терапевтична парацентеза (3-6 l) с интравенозно приложение на албуминов разтвор (при скорост от 6-8 g на 1 литър от отстранена асцитна течност);

• ултрафилтрация с перитонеално-венозен шънт, трансюгирала интрахепатална портосистемна шунта;

Диуретици. Хидрохлоротиазид (хипотиазид *) в таблетки и капсули се предписва навътре за деца от 3 до 12 години 1-2 mg / kg на ден в 1 доза. Хипокалиемията може да бъде избегната чрез употреба на наркотици, съдържащи калий, или като се яде храна, богата на калий (плодове, зеленчуци).

Спиронолактон (veroshpiron * ALDACTONE, veropilakton *) таблетки, капсули, първоначална дневна доза - 1,33 мг / кг, а максималната - 3 мг / кг в 2 часа, или 30 до 90 мг / м 2, процент - 2 седмици, Противопоказно в детството.

Фуроземид (Lasix *) в таблетки от 40 mg и гранули за приготвяне на суспензия, ампули от 1% до 2 ml. Новородените са предписвани 1-4 mg / kg на ден 1-2 пъти, 1-2 mg / kg IV или IM 1-2 пъти дневно, деца 1-3 mg / kg на ден, юноши - 20 -40 mg / ден.

Диуретичните лекарства се предписват сутрин. Необходимо е да се контролира нивото на калий в кръвния серум, ЕКГ.

Критерият за ефективност на лечението е положителен воден баланс, е 200-400 мл / ден в продължение на една малка част от асцит и 500-800 мл / ден - в otechnoastsiticheskom синдром на по-големи деца. парацентеза Изпълнява се съгласно стриктни указания (с голямо количество течност) при едновременно приложение на албумин в количество от 4-5 g IV. Ако лекарствената терапия е неефективна, е възможно хирургично лечение (манипулация).

Основни препоръки за кървене от хранопровода

• Хемостатична терапия (е-аминокапронова киселина, викасол *, калциев глюконат, дицинон *, мастна еритроцитна маса).

• Възстановяване на обема на циркулиращата кръв (албуминов разтвор, плазма).

• Фармакологично намаляване на порталното налягане (вазопресин, соматостатин, октреотид).

• Механична тампонада на хранопровода (сонда Sengstacken-Blackmore).

• Ендоскопски методи за спиране на кървенето (склеротерапия с етаноламин, полидоканол, лигиране на вените).

• Трансюлуларен интрахепатичен портосистемен шунт.

• Предотвратяване на стресови язви на храносмилателния тракт (блокери на H2-хистамин рецептори, IPN).

• Предотвратяване на чернодробната енцефалопатия (лактулоза, сифонови клизми).

• Предотвратяване на спонтанен бактериален перитонит (антибиотици).

Основни фармакологични средства за хеморагичен синдром

е-аминокапронова киселина за интравенозно приложение и в гранули за приготвяне на суспензия за орално приложение, дневна доза за деца под 1 година е 3 g; 2-6 години - 3-6 g, 7-10 години - 6-9 g.

Менадион натриев бисулфит (менадион *) 1% разтвор се прилага на деца до 1 година - при 2-5 мг / ден, 1-2 години - 6 мг / ден, 3-4 години - 8 мг / ден, 5-9 години - 10 mg / ден, 10-14 години - 15 mg / ден. Продължителността на лечението е 3-4 дни, след 4-дневна почивка курсът се повтаря.

Етамилатът (дицинон *) се освобождава в таблетки от 250 mg и под формата на 12,5% разтвор в ампули от 2 mg (250 mg в ампулата) за интрамускулно и интравенозно приложение. При кървене при деца под 3-годишна възраст се инжектират 0,5 ml, 4-7 години - 0,75 ml, 8-12 години - 1-1,5 ml и 13-15 години - 2 ml. Тази доза се повтаря на всеки 4-6 часа в продължение на 3-5 дни. Допълнително лечение с дицинон * може да продължи в таблетки (дневна доза - 10-15 mg / kg): деца под 3 години - 1/4 таблетки, 4-7 години - 1/2 таблетки, 8-12 години - 1 таблетка и 13-15 години - 1,5-2 таблетки 3-4 пъти на ден.

Средството за укрепване на съдовата стена е флавоноид тросерутин, аскорбинова киселина + рутозид (аскортуин *).

За да се намали порталното налягане, се използва десмопресин (минирин *) - аналог на естествения хормон аргинин-вазопресин за 100-200 mg на нощ.

лечение злокачествено новообразувание на черния дроб специалисти от поведението на онкологичния център. Индикации за спленектомия

• Сегментна екстрахепатична портална хипертония.

• Тежък хиперплазия с хеморагичен синдром.

• Забелязва се физическото и сексуалното развитие на деца с цироза на черния дроб.

• Голяма спленомегалия със силен болков синдром (инфаркт, перисфенит).

лечение спонтанен бактериален перитонит се осъществяват от цефалоспорини от III-IV поколение.

Радикален метод за лечение на чернодробна цироза е чернодробна трансплантация.

Основата вторична профилактика е навременно етиотропно и патогенетично лечение на остър и хроничен хепатит.

Профилактиката на цирозата е по същество третичен и четвъртичен, тъй като те провеждат лечение, целящо стабилизиране на патологичния процес в черния дроб, предотвратяване на екзацербации, намаляване на риска от развитие и напредване на усложненията. Децата трябва да бъдат под динамичен надзор в специализирани клиники и центрове и в извънболнични условия - под наблюдението на педиатър и гастроентеролог. Имунопрофилактиката е строго индивидуална.

Предотвратяването на усложнения, като първото кървене от разширени вени на хранопровода, е възможно поради ендоскопско изследване поне веднъж на всеки 2-3 години с цел динамично наблюдение на тяхното вероятно развитие. Състоянието на пациентите с начален стадий на разширени вени на хранопровода се наблюдава ендоскопски 1 път в 1-2 години. Превантивното лечение се прилага при умерена до тежка тежест.

Прогнози цироза неблагоприятна и обикновено несигурна и непредсказуемо, тъй като зависи от причината за цироза, възрастта на пациента, стадий на заболяването, възможността за неочаквани фатални усложнения. Сама по себе си, цироза нелечимо (освен в случаите, когато е направена чернодробна трансплантация), но дава възможност за правилно лечение на цироза в дългосрочен период (20 или повече години) компенсирано заболяване. Спазването на диетата, традиционните и алтернативните терапии (Фигури 6-16), отхвърлянето на лошите навици значително увеличават шансовете на пациента да компенсира болестта.

Фиг. 6-16. Варианти за лечение на пациенти с цироза на черния дроб

Без хирургично лечение, децата с атрезия на жлъчните пътища умират през втората половина на живота си. Колкото по-рано се изпълнява операцията, толкова по-добра е прогнозата. Около 25-50% от ранно оперираните деца преживяват 5 или повече години, когато са подложени на чернодробна трансплантация. Резултатът зависи от наличието или липсата на възпалителен и склеротичен процес в черния дроб.

K72. Чернодробна недостатъчност. K72.0. Остра и субакутна чернодробна недостатъчност. K72.1. Хроничен чернодробен недостатък. K72.9. Чернодробна недостатъчност, неуточнена.

Чернодробна недостатъчност - симптом комплекс характеризира с нарушение на една или повече функции на черния дроб, което се появява поради влошаване на неговото паренхим (хепатоцелуларен синдром или хепатоцелуларен недостатъчност). Портосистемичната или чернодробна енцефалопатия е симптоматичен комплекс от разстройства на ЦНС, който се появява при чернодробна недостатъчност с дълбоко нарушение на многобройни жизненоважни функции на черния дроб.

Смъртността от чернодробна недостатъчност е 50-80%. При остра чернодробна недостатъчност е възможно развитие на чернодробна енцефалопатия, което е рядко при остри чернодробни заболявания, но смъртността може да достигне 80-90%.

Етиология и патогенеза

Остра чернодробна недостатъчност случва, когато тежки форми на вирусен хепатит А, В, С, D, Е, G, хепатотропен отравяне токсини (алкохол, някои лекарства, промишлени токсини, микотоксини и афлатоксини, въглероден диоксид, и т.н.). Неговите причини включват херпес вируси, цитомегаловирус, инфекциозна мононуклеоза симплекс вирус и херпес зостер, Коксаки вирус, причинител на морбили; септицемия с абсцес на черния дроб. Описани остра чернодробна недостатъчност в токсичен gepatozah (синдром на Reye, състояние след спиране на тънките черва), заболявания Vilsona- Коновалов, синдром на Budd-Chiari.

Синдром на Badda-Chiari (Код на ICD-10 - I82.0) се развива поради прогресивно стесняване или затваряне на чернодробните вени. Въз основа на пъпната вена тромбофлебит и arantsieva поток, който тече в устата на левия чернодробна вена, синдром на Budd-Chiari може да започне в ранна детска възраст. В резултат на това черният дроб развива стагнация с компресия на чернодробните клетки.

Синдром на Рей (Код МКБ-10 - G93.7) - остра енцефалопатия с мозъчен оток и затлъстяване на черния дроб, се случва в по-рано здрави кърмачета, деца и юноши (обикновено на възраст 4 - 12 години), свързани с предишно вирусна инфекция (например варицела едра шарка или грип тип А) и приема на лекарства, съдържащи ацетилсалицилова киселина.

Хроничен чернодробен недостатък е следствие от прогресията на хроничните чернодробни заболявания (хепатит, цироза на черния дроб, злокачествени чернодробни тумори и др.). Основните етиологични фактори са показани на фиг. 6-17, а.

Основата на патогенезата чернодробна недостатъчност има два процеса. Първо, изразената дистрофия и широко разпространената некробиоза на хепатоцитите водят до значително намаляване на чернодробната функция. На второ място, поради многобройните гаранции между портала и кухата вена, значителна част от абсорбираните токсични продукти навлиза в големия кръг на кръвообращението, заобикаляйки черния дроб. Отравянето се дължи на нечисти продукти от разграждането на протеини, крайни продукти на метаболизма (амоняк, феноли).

появяване чернодробна енцефалопатия в чернодробна недостатъчност, свързана с разстройства на хомеостазата, алкално-киселинното равновесие и електролитния състав на кръвта (дихателна и метаболитна алкалоза, хипокалемия, метаболитна ацидоза, хипонатремия, хипохлоремия, азотемия). В системното кръвообращение от стомашно-чревния тракт и черния дроб влиза tserebrotoksicheskie вещества: аминокиселини и техните разпадни продукти (амоняк, феноли, Меркаптани); продукти на хидролизата и окисляването на въглехидрати (млечна, пирогрупа, ацетон); продукти от нарушен метаболизъм на мазнините; фалшиви невротрансмитери (аспарагин, глутамин), които имат токсични ефекти върху централната нервна система. Механизмът на мозъчните лезии, свързани с нарушени функции астроцитни тъкан, които съставляват около 30% от мозъчните клетки. Астроцитите играят ключова роля в регулирането на кръвно-мозъчната бариера пропускливост да се осигури транспорт на невротрансмитери в мозъка неврони, както и унищожаването на токсични вещества (по-специално амоняк) (Фиг. 6-17, б).

Фиг. 6-17. Хронична чернодробна недостатъчност и чернодробна енцефалопатия: a - етиологията на чернодробната недостатъчност; b - механизмът на образуване на чернодробна енцефалопатия

Размяна на амоняк. При здрави хора в черния дроб амонякът се превръща в пикочна киселина в цикъла на Кребс. Необходимо е в реакцията на превръщането на глутамат в глутамин, който се медиира от ензима глутаматна синтетаза. При хронично увреждане на черния дроб броят на функциониращите хепатоцити намалява, създавайки предпоставки за хиперамонемия. Ако има портосистемен байпас, амонякът, който заобикаля черния дроб, навлиза в системната циркулация - се получава хипермония. Амоняк, влизащ

в мозъка, води до нарушаване на функционирането на астроцитите, което води до морфологични промени в тях. В резултат на това, при чернодробна недостатъчност възниква церебрален оток, нараства вътречерепното налягане.

В условията на чернодробна цироза и порто маневрени увеличава скелетната мускулатура глутамат-синтетазна активност, където процеса на унищожаване амоняк започва да се случи. Това обяснява намаляването на мускулната маса при пациенти с цироза на черния дроб, което на свой ред също насърчава хиперамонемията. Процесите на метаболизъм и екскреция на амоняк се появяват в бъбреците.

Клиничната картина се проявява от нарушения на съзнанието и когнитивните функции, сънливост, монотонно говорене, тремор, дискоординация на движенията. Особено важни признаци са бързото намаляване на черния дроб, неговото омекване и болезненост в палпацията. В таблица. 6-14 обобщават клиничните прояви на етапите на чернодробна недостатъчност и енцефалопатия, разликите в острата и хроничната чернодробна недостатъчност - в таблица. 6-15.

Таблица 6-14. Класификация на етапите на чернодробна недостатъчност и енцефалопатия

Таблица 6-15. Диференциална диагноза на остра и хронична чернодробна недостатъчност

Хепатичната кома се предхожда от общото вълнение, което навлиза в потискането на съзнанието: ступор и сопор, след което настъпва пълната му загуба. Има менингични явления, патологични рефлекси (хващане, смучене), моторна тревожност, конвулсии. Дишането става аритмично, като Kussmaul или Cheyne-Stokes. Пулсът е малък, неправилен. От устата и от

кожата излъчва чернодробна миризма (fetor hepatica), поради освобождаването на метилмеркаптан; жълтеница и хеморагичен синдром, повишаване на асцитите, хипопротеинемичен едем (Фигури 6-18, а). Клиничните прояви на декомпенсирания и крайния етап са ясно представени на Фиг. 6-18, b-d. Терминът "злокачествена форма" (най-тежката форма) обозначава качествено ново клинично състояние, което възниква при пациенти с вирусен хепатит В, ако развият масивна или покорна чернодробна некроза.

Фиг. 6-18. Чернодробна недостатъчност: а - клинични прояви; a и b - декомпенсиран етап; c - терминален етап ("плаваща очна ябълка"); г - чернодробна кома

През следващите 2-3 дни се развива дълбока чернодробна кома. Понякога се появява кома, заобикаляйки сцената на възбуда.

Провеждане на лабораторно-инструментални изследвания.

• При общия кръвен тест, анемия, левкоцитоза, тромбоцитопения, повишен ESR.

• Когато биохимично изследване диагностицирани билирубинемия, азотемия, хипоалбуминемия, хипохолестеролемия, повишаване нивата на ALT, AST, алкална фосфатаза, нива на фибриноген намалени, наблюдавано калий, натрий, протромбиновото индекс, метаболитна ацидоза.

• При ултразвук, CT на черния дроб се проявява промяна в размера и структурата на чернодробния паренхим.

Морфологичните промени в черния дроб засягат всичките му тъканни компоненти: паренхим, ретикулоендотелиум, строма на съединителната тъкан, в по-малка степен жлъчни канали.

разграничат три варианта на острата форма на заболяването:

- остра циклична форма;

- холестатичен (перихолангиолитичен) хепатит;

- масивна некроза на черния дроб.

Тежестта на морфологичните промени зависи от тежестта и етиологията на заболяването (Фигури 6-19, а, b). В средата на болестта преобладават алтернативни, ексудативни процеси, по време на периода на възстановяване, процесите на пролиферация и регенерация.

Фиг. 6-19. Некроза на черния дроб, макро- и микропрепаратите: a - етиологията е неизвестна; б - етиология на аденовирусите; в - χ 250; g - χ 400 (оцветяване с хематоксилин-еозин)

При холестатичен (перихоланхиолитичен) хепатит, морфологичните промени засягат главно вътрехепаталните жлъчни пътища (холангиолит и перихолангиолит).

Чернодробна некроза представлява екстремни промени в черния дроб, което може да бъде масивен, почти всички убити при чернодробно епител или клетки запазват леко ръб по периферията на лобули или submassive, където некробиоза най изложени хепатоцити, за предпочитане в листа на центъра (Фиг. 6-19, с, d).

За целите на диференциалната диагноза е необходимо да се изключат екхепаталните причини за появата на симптоми от страна на централната нервна система. Определете нивото на амоняк в кръвта, когато влезете в болница на пациент с цироза и признаци на увреждане на ЦНС. Необходимо е да се установи присъствието в историята на пациента на такива патологични състояния като метаболитни нарушения, стомашно-чревно кървене, инфекции, запек.

При наличие на симптоми на чернодробна енцефалопатия, диференциална диагноза се извършва с болести, които включват следното.

• Интракраниални патологични състояния: субдурален хематом, вътречерепен кръвоизлив,

удар, мозъчен тумор, абсцес на мозъка.

• Инфекции: менингит, енцефалит.

• метаболитна енцефалопатия, развиваща се на фона на хипогликемия, електролитни нарушения, уремия.

• Хиперамонемия, причинена от вродени аномалии на пикочните пътища.

• Токсична енцефалопатия, причинена от приема на алкохол, остра интоксикация, енцефалопатия на Wernicke.

• Токсична енцефалопатия, възникнала при приемане на лекарства: седативи и антипсихотици, антидепресанти, салицилати.

Лечението се състои в ограничаване на количеството протеин в храната, назначаването на лактулоза. Пациентите с чернодробна енцефалопатия са кандидати за чернодробна трансплантация.

Комплексът от терапевтични мерки чернодробна недостатъчност има етапи (фиг. 6-20), както и изолира основния (стандарт) лечение и броят на по-драстични средства, насочени към пречистването на организма от токсични метаболитни продукти, както и заместване (временен или постоянен) функции засегнат черен дроб.

Основно лечение Острата чернодробна недостатъчност е насочено към коригиране на електролит, енергийния баланс, алкално-киселинното състояние, витамини и кофактори, нарушения на системата на коагулация на кръвта на кръвообращението, премахване на хипоксия, превенция на усложнения, предотвратяване на чревната абсорбция на гниещи продуктите от разпада. Основната терапия включва използването на глюкокортикоиди.

Общи принципи на управление на пациент с остро чернодробно увреждане

• Индивидуална позиция на медицинската сестра.

• Мониториране на уринирането, кръвната глюкоза и жизнените функции на всеки час.

Фиг. 6-20. Етапи на лечение на чернодробна енцефалопатия

• Контрол на калия в кръвния серум два пъти дневно.

• Кръвен тест, определяне на съдържанието на креатинин, албумин, оценка на коагулограмата дневно.

Общи принципи на управление на пациент с хронична чернодробна недостатъчност

• Активно проследяване на състоянието на пациента, като се взема предвид тежестта на симптомите на енцефалопатия.

• Ежедневно претегляне на пациента.

• Ежедневна оценка на баланса на течностите, пияни и разпределени на ден.

• Ежедневно определяне на кръвните тестове, съдържанието на електролити, креатинина.

• Определяне на билирубин, албумин, активност на AST, ALT, APF 2 пъти седмично.

• Коагулограма, съдържание на протромбин.

• Оценка на необходимостта и възможността от чернодробна трансплантация в крайния стадий на чернодробна цироза.

Лечение на чернодробната енцефалопатия

• Премахване на провокиращи фактори.

• Спиране на гастроинтестиналното кървене.

• Потискане на растежа на протеолитичната микрофлора в дебелото черво и лечението на инфекциозни заболявания.

• Нормализиране на електролитни нарушения.

• Намаляване степента на хиперамонемия:

а) редукция на основа на амоняк субстрат:

- пречистване на храносмилателния тракт (сифонови клизми, лаксативи);

- намаляване на приема на протеини;

б) свързване на амоняк в кръвта:

в) подтискане на образуването на амоняк:

- широкоспектърни антибиотици;

- подкисляване на чревната лактулоза. За да се намали съдържанието на амоняк, препоръчват се клизми

или използване на лаксативи за движение на червата най-малко 2 пъти на ден. За целта назначете лактулоза (нормаза *, dyufaklak *) в сироп от 20-50 ml перорално всеки час преди появата на диария, а след това 15-30 ml 3-4 пъти на ден. За употреба в клизма на лекарството до 300 ml се разрежда в 500-700 ml вода.

Преди освобождаването на пациента от болницата, дозата лактулоза трябва да се намали на 20-30 ml през нощта, като е възможно последващата анулация на амбулаторния стадий.

K радикални методи за лечение включват следните мерки за масово отстраняване на токсични продукти от кръвта на пациента.

• Заменяема кръвна трансфузия.

• Временна (или постоянна) замяна на черния дроб на пациента чрез екстракорпорално свързване на ксенопергична (свинска) кръстосана циркулация.

• Хетеро- и ортотопична чернодробна трансплантация.

Най-добрият начин да се предотврати чернодробна недостатъчност е да се предотврати риска от развитие на цироза или хепатит. Това изисква специфична имунизация, важно е да се спазват здравословен начин на живот, правила за лична хигиена, диетична терапия.

Въвеждането на имуноглобулин в случай на случайно преливане на заразена кръв и раждане на дете в майката - на пациенти с хепатит В HBsAg ще даде възможност за пасивна имунизация. Активна имунизация - ваксинация на детето в първите дни след раждането, неваксинирани деца от всички възрасти, както и рискови групи: специалисти (лекари, служители на службите за спешна помощ, военните и др.), При пациенти на хемодиализа и др (реваксинация на всеки 7. години). Ваксинирането срещу вирусен хепатит B предпазва от инфекция с хепатит D.

Ако премахнете причината, довела до чернодробна недостатъчност, можете да намалите проявите на чернодробна енцефалопатия. Хроничната чернодробна кома има летален изход, но с остра хепатоцелуларна недостатъчност понякога е възможно да се възстанови. С развитието на чернодробната енцефалопатия смъртността може да достигне 80-90%.