Кръстосан мач за трансплантация

Лечение

Определяне наличието в кръвта на предварително образувани антитела с HLA-специфичност е наречена напречно мач реакции (напречно мач). По-рано този включва само определянето на получателя на предварително образувани антитела, насочени към специфична тъкан донор. Сега се прави разлика специфично напречно съвпадение (присъствието на предварително образувани антитела към конкретен донор) и неспецифичното напречно съвпадение (присъствието на предварително образувани антитела към клетките 18 - 20 свободно избрани индивиди, представляващи клетка панел, за предпочитане съдържащ всички sublokusov антигени HLA-A, B).

Определяне на специфичен крос-мач се придружава от клинично бъбречна трансплантация, тъй като рутинна изпълнение на операцията и още. Специфична положително кръстосано мач определя по отношение на лимфоцити от периферна кръв или клетки на лимфен възел, винаги е бил смятан противопоказание за директни операции, както обикновено се придружават от остро отхвърляне на присадка, често по време на работа (вж. 3.2.1). Неспецифичен положителен крос-мач е най-важната характеристика на първоначалния получател на имунологичния статус, които трябва да бъдат включени в "списъка на чакащите" (виж гл. 5). Това не е противопоказание за трансплантация, но пациентите "наситени" HLA-антитяло изисква някои стратегии за лечение в постоперативния период.

3.3.1. Създаване на реакция на кръстосано съвпадение

Специфично кръстосано манипулиране се осъществява по правило върху клетките на лимфните възли, тъй като лимфоцитите от периферната кръв на донора, който в дълго време е в състояние на агония, имат малка полза за реакцията; Неспецифичен кръстосан мач се осъществява върху замразени лимфоцити от периферна кръв от тимус. Пациентите от трансплантационната клиника, които са на хемодиализа, се проверяват за съдържанието на предварително приготвени антитела най-малко веднъж на всеки 2 месеца. В случай на имунизация с кръвни трансфузии, най-голямото натрупване на антитела в кръвта се открива на 8-ия 10-и ден след кръвопреливането.

- серумът на реципиента в порции от 0,2 ml се разпределя в конусовидни епруветки за микробиологично изследване и се поставя в хладилник (-20, -30 ° C); епруветките от всеки пациент са обозначени по такъв начин, че бързо да се намерят; всяка епруветка може да бъде размразена само веднъж;

- за прилагането на специфично кръстосано съвпадение се използват клетки от лимфни възли, транспортирани в разтвор на Hanks; като извадите капсулата и фиксирате възела с пинсети, внимателно измийте съдържанието със спринцовка (микроперфузия); концентрацията на лимфоцитите се коригира до 2 - 2,5 × 106 в 1 ml; съдържанието на мъртвите клетки в суспензията не трябва да надвишава 10%; В случай на силно замърсяване с други клетъчни елементи, утаяването се използва във фикол-верграфски градиент;

- при прилагането на неспецифично напречно мач използване замразени-размразява лимфоцити (виж 2.1.3.) 18 - 20 лица, които се размразяват и изкопават (до 2-2500 клетки.) в 2 блюда на приложената диаграма (Схема 3);

- замразеното съхранение на реципиентите се изкопава (1 μl) в плочи, където вече са налични тестови клетки; отчитане на антикомплементарна ефект или ефект "Prozone" серум титрува чрез разреждане инактивиран АВ серум, и работа разреждания 1: 1, 1: 2 и 1: 4;

- се провежда рутинен лимфоцитотоксичен тест; серумът се счита за серопозитивен, ако в две от трите разреждания има положителна реакция - не по-малко от 30% над отрицателната контрола; последният трябва да съдържа не повече от 30% от мъртвите клетки.

3.3.2. Респондентите и неотговорилите. Концепцията за коефициента на серопозитивност

Антителата към антигени на голям комплекс от човешка хистосъвместимост не са естествени; те се формират в отговор на различни имунизиращи ефекти, с които тялото се среща в процеса на жизненоважна активност.

Има отделен селективност в различни видове имунизация, която се изразява в това, че някои от индивидите не произвежда антитела към генетичната структура на HLA-комплекс, а много други и "готови да" отговори на антитяло антигенен стимул. Зад лицата, които не образуват антитела към HLA-A, B, C антигени, името "non-responders" ("неотговорили"), въведено от G. Opeltz et al. (1973 г.), а за тези, които образуват HLA антитела - името "отговорили". Тези термини са до известна степен условни, тъй като неотчитащите могат да образуват антитела от други класове, насочени както към HLA-DR локуса, така и към системи, разположени извън HLA. Въпреки това е клинично удобно, което позволява капацитивно характеризиране на група пациенти с определен имунологичен статус.

Като се има предвид значителната роля, която днес HLA-антитела в избора на лечение и прогноза на пациентите, които проведохме някои част от отговорилите и neresponderov на най-често срещаните видове имунизация - бременност и кръвопреливания.

Изследването е получило повече от 1400 серуми от жени, които са претърпели многоплодна бременност (3-12); серумът беше изтрит за съдържанието на антитела към HLA-A, B, C-subloccus върху панел от 50 проби от PBL; "нула" се счита за серум, който не реагира с никоя проба панел.

По подобен начин бяха изследвани серумите на бъдещи мъжки реципиенти, имунизирани с множество хемотрансфузии. Скринингът на серумите се извършва на панел от криоконсервирани лимфоцити от 20 здрави несвързани индивиди, избрани специално за съдържанието на антигени на сублизолите HLA-A, B, С. Серумът се счита за несъдържащ антитела, ако е бил активен в не повече от 5% от клетъчните проби на криоконсервирания панел. Резултатите от проучването са представени в Таблица. 37.

Бъбречна трансплантация от жив донор

Бъбречната трансплантация е хирургична операция, включваща трансплантация на бъбрек, получен от друг човек (донор) в тялото.

Показанията за бъбречна трансплантация е терминал хронична бъбречна недостатъчност (ESRD) - краен етап на хроничен гломерулонефрит, хроничен пиелонефрит, диабетна нефропатия, поликистозно бъбречно заболяване, нараняване и урологични заболявания, вродени бъбречни заболявания. Пациенти с терминална бъбречна недостатъчност, за да спаси живота са на бъбречна заместителна терапия (RRT), която включва хроничен хемодиализа, перитонеална диализа и бъбречна трансплантация. Бъбречна трансплантация в сравнение с другите две изпълнения с най-добри резултати по отношение на продължителността на живота (нарасналия му 1,5-2 пъти в сравнение с други варианти PTA), неговото качество. По принцип е възможно да се извърши бъбречна трансплантация както от донор с мъртъв мозък, така и от жив донор. Така наречената "жива трансплантация" е с около 10% по-ефективна от трансплантацията от мъртви донори. Бъбречна трансплантация е метод на избор при деца на, както Хемодиализа развитието на детето значително засегната.

Противопоказания

В съвременните условия няма единна представа за противопоказания за бъбречна трансплантация и списъкът на противопоказанията за трансплантация може да се различава в различните центрове. Най-честите противопоказания за бъбречна трансплантация включват следното.

  • Наличие на кръстосана имунологична реакция с донорни лимфоцити (кръстосано съвпадение). Абсолютно противопоказание за трансплантация, наличието на реакция е свързано с изключително висок риск от хиперакутно отхвърляне на трансплантацията и нейната загуба.
  • Злокачествена нео-виконуния, налична или с кратък период след радикалното лечение. В случай на радикално лечение, повечето тумори трябва да преминат най-малко 2 години след края на такова лечение. Не чакайте по всяко време след успешното лечение на асимптоматични тумори на бъбреците, рак на пикочния мехур in situ, рак на шийката на матката in situ, базално-клетъчен карцином. Увеличете периода на наблюдение до 5 години след лечението на инвазивен рак на маточната шийка, меланом, рак на гърдата.
  • Активни инфекции. В случай на лекувана туберкулоза, пациентът трябва да бъде наблюдаван най-малко една година. HIV инфекцията е абсолютно противопоказание на бъбречната трансплантация в повечето центрове за трансплантации. Наличието на хроничен неактивен хепатит В, С не е противопоказание за операция.
  • Извънредните генитални заболявания, които са в етап на декомпенсация, които могат да застрашат в постоперативния период, например, активна язва на стомаха или декомпенсирана сърдечна недостатъчност.
  • Неспазване на медицинските препоръки и некомпетентността (несъответствие). В света около 5-10% от загубите при присаждане се дължат на факта, че пациентите не изпълняват предписаната от лекаря рецепта за имуносупресивна терапия, режим.
  • Промени в личността при хронична психоза, наркомания и алкохолизъм, които не позволяват на пациента да спазва предписания режим.

В момента диабетът (водещ до диабетна нефропатия и терминална бъбречна болест) като противопоказание за трансплантация вече не се разглежда. Пациентите с диабет имат малко по-нисък процент на преживяемост на присадката, което обаче с модерно лечение е възможно да се подобри този резултат все повече.

Предварителна трансплантационна оценка на състоянието

Преди операцията е необходимо да се извършат всички необходими изследвания, за да се потвърди необходимостта от операцията, да се идентифицира операционния риск и да се сведе до минимум. Нефрологът извършва тези изследвания заедно с центъра за трансплантация. Това включва и поверителен разговор с нефролог и психологическо консултиране. успех на органна трансплантация се крие не само в операцията, която продължава около 2 часа днес, но все пак в много интензивно обучение на пациента и донора, както и, в допълнение, висококвалифицирани дългосрочни нефролози наблюдение и уролози след операцията.

В Сингапур бъбречна трансплантация за чуждестранни пациенти може да се получи само от живи донори, свързани или имащи емоционална връзка с реципиента. Основните критерии за избор на трансплантацията е да съвпада с кръвната група AB0 (някои центрове извършват трансплантации без оглед на членство в групата), алел HLA (обикновено A, B, д-р), приблизителна съвпадение теглото, възрастта и пола на донора и реципиента. Донорите не трябва да бъдат заразени с векторни инфекции (сифилис, ХИВ, хепатит В, С).

В отдела за трансплантация на бъбреци се извършва кръвен тест, за да се определи вида на тъканта и селекцията и след това, като се вземе предвид този тип, подходящ донорен бъбрек. Типизирането на тъканите се състои от кръвни тестове, показващи протеини в кръвта, наречени антигени. Набор от антигени е наследен от всеки от родителите и присъства във всички клетки на тялото.

  • при HLA проучване левкоцитни антигени, според които донорът е избран лично за вас.
  • Cross-мач - измерване на нивото на антителата на кръвта и антигените, разположени на повърхността на клетките на потенциален донор. Отрицателното кръстосано съвпадение означава, че няма антитела срещу бъбрека, които ще ви бъдат трансплантирани. Положителното кръстосано съвпадение означава откриването на антитела срещу потенциален бъбрек на донора и по-голяма вероятност за развиване на криза на отхвърлянето.
  • антитела Представени ли са протеиновите вещества в резултат на реакцията на организма към чужди антигени. Такива антигени могат да идват от кръвопреливания, бъбречни трансплантации и заболявания (гломерулонефрит), през които тъканта на бъбреците се превръща в чуждо тяло.
  • Кръвни типове. В допълнение към хистосъвместимите антигени между донора и реципиента, трябва да има кореспонденция в кръвните групи. Ако пациентът има кръвна група от първия 0 (I), тогава донорният бъбрек може да бъде трансплантиран с първата група. Ако получателят има втора група А (II), бъбрекът може да бъде трансплантиран от донора с първата или втората кръвна група. Ако получателят има трета кръвна група В (III), тогава бъбрекът може да бъде трансплантиран от донора с първата или третата кръвна група. Ако получателят има четвъртата група AB (IV), тогава бъбрекът може да бъде трансплантиран от донора с всяка кръвна група.

Предварителната трансплантационна оценка включва и проучвания, които идентифицират заболявания, които изискват специално лечение преди трансплантацията. Конвенционалните изследвания включват:

  • Общ кръвен тест.
  • Общ анализ на урината.
  • Изследването на електролитния метаболизъм, концентрацията на урея, креатинин, билирубин, протеини, захар, ALT, AST кръв разположени koagulogrammma, HBS - антиген, RW кръв, наличието на антитела срещу HIV.
  • Рентгеновото изследване на гръдните органи позволява откриването на белодробни заболявания. Ако се установят промени, трябва да бъдете изследвани от пулмолог.
  • Електрокардиографията прави възможно откриването на нарушение на сърдечната функция. Ако има някакви промени, трябва да бъдете проверени от кардиолог.
  • Изследване на гинеколога (за жени).
  • Инспекция на зъболекаря.

Допълнителните хирургични интервенции преди бъбречна трансплантация могат да изискват следните заболявания:

  • Стомашна язва, както и след трансплантацията, на фона на приема на кортикостероиди, повишава риска от обостряне на заболяването.
  • Уролитиазата, бъбречните камъни, хроничният пиелонефрит повишават риска от инфекция след трансплантацията. Ако един или и двамата ви бъбреци имат камъни, трябва да ги премахнете.

Когато сте призовани за операция, не е нужно да ядете и пиете вода. За предпочитане у дома си, плувайте и бръснете косата си в областта на работното поле.

Напредъкът на операцията

Операцията се извършва едновременно от донора и реципиента от два екипа от хирурзи. Донорът произвежда уретернефректомия. В този случай внимателно изберете съдовия педал и го пресечете възможно най-близо до главните съдове. Уретерът се екскретира за 15-20 см.

По това време получателят подготвя място за имплантиране на бъбреците. За тази цел хипогазната артерия се екскретира и пресича. Дисталният край е превързан и проксималният край е оставен за анастомоза с бъбречната артерия. Внимателно изберете подходящата област на пикочния мехур за имплантиране на уретера на трансплантирания бъбрек.

След това донорът се обвива и пресича от съдовия педиклел, бъбрекът заедно с уретера се отстранява и се потапя в студен солев разтвор. В рамките на 3-4 минути. специален екип извършва бъбречна перфузия през бъбречната артерия с разтвор, съдържащ полиглюцин, хепарин и новокаин при температура 4 ° С.

След това започват да имплантират бъбреците. Нанесете края на артериалната анастомоза между бъбречната и вътрешната хипогастрална артерия. Бъбречната вена е зашита с външната илична вена по типа на анастомозния край в страната. Освен това, бъбреците се декапсулират и краят на уретера на трансплантирания бъбрек се имплантира в пикочния мехур по един от методите, описани по-долу. Към зоната на съдовите анастомози и към пикочния мехур се поставят кожухални завършили и раната се зашива.

Продължителността на уринарния тракт може да бъде възстановена и чрез анастомозиране на уретерите един с друг.

Максималната функция на трансплантирания бъбрек се постига 5-10 дни след операцията.

Усложнения в ранния постоперативен период

Те включват кървене, неуспех на уретеровата анастомоза с пикочния мехур и образуването на фистули от урина, инфекция на раната и бъбречното легло. Могат да настъпят и усложнения като остра неуспешна присадка, отхвърляне на трансплантат и усложнения, свързани с употребата на имуносупресивна терапия.

Преходно отсъствие на функцията на присадката се наблюдава при 10-15% от реципиентите. Това обикновено е причинено от развитието на груб дегенерация или некроза на епитела на усложнените каналчета на бъбреците трансплантация поради исхемия и хипоксия си преди и по време на отстраняване, или последващо съхраняване на моментите преди трансплантацията. В резултат пациентът развива олигурия или анурия. Функцията на трансплантирания бъбрек обикновено се възстановява във втората седмица. За отстраняването на азотни метаболични продукти през този период пациентът се подлага на хемодиализа. Причината за олигурия и анурия може също да бъде тромбоза на съдовия анастомоза, уретера обструкция, и пресоване на трансплантирания бъбрек uroplania.

Реакцията на отхвърляне на трансплантацията оказва голямо влияние върху клиничния курс в постоперативния период.

Тежко отхвърляне настъпва няколко минути или няколко часа след трансплантацията. Бъбрекът придобива цианотичен цвят, кръвообращението в него спира, урината престава да се откроява, бъбрекът умира. Хистологично показват широко отлагане на фибрин и тромбоцити в кръвоносните съдове, натрупване в гломерулите и перитубулните съдови неутрофили, тромбоцити, еритроцити и фибрин. Отхвърлянето на обръщане не може да се лекува с имуносупресори.

Остра криза на отхвърляне обикновено настъпва от 4-ия ден след трансплантацията и може да се повтори няколко месеца и дори няколко години. Хистологичното изследване разкрива интерстициален нефрит. инфилтрирането на присадката проявяват лимфоцитна (имунокомпетентни клетки получател) паренхим тъкан оток. Във връзка с едем, бъбреците се увеличават, докато капсулата и паренхимът се счупят с последващо кървене. В областта на трансплантирания бъбрек се появява локална болка, повишаване на телесната температура, развитие на слабост, персистираща хипертония. Появява се олигурия, повишава азотемията (повишен креатинин и урея). Тези симптоми рядко се откриват при реципиенти, получаващи циклоспорин. Получателят, пода маркировка от циклоспорин А, не се наблюдава подуване на трансплантирания бъбрек, не само температурата се покачва и олигурия или анурия доказателства за отхвърляне, което може да бъде потвърдено от изследването на метод бъбречна перфузия радиоизотоп. За да се изясни диагнозата, се извършва бъбречна биопсия. При ултразвуково изследване се установява увеличение на размера на трансплантирания бъбрек и дебелината на неговия кортикален слой.

Хистологичното изследване в ранния период разкрива адхезията на лимфоцитите към ендотела на перитубуларните капиляри и венули. Значително натрупване на тези вещества води до разкъсване на тези съдове, некроза от усукани тубули и интерстициални инфилтрати. Клетъчните инфилтрати се образуват от малки лимфоцити. По-късно в инфилтрата се появяват големи лимфоцити и макрофаги. Ако процесът на отхвърляне се приближава необратимо, е подуване на интимата и медиите фокална фибриноидна некроза, завършващ пролиферация на ендотелни клетки и заличаване на лумена на малките артерии на фибрин, тромбоцити, лимфоидни клетки. За да се изясни диагнозата остро отхвърляне, се извършва транскутанна бъбречна биопсия. След като се установи диагнозата, незабавно започва лечение с имуносупресори (стероидни хормони, OKTZ, антилимфоцитен серум и др.).

В случай на подходящо лечение, интерстициалният нефрит на трансплантирания бъбрек изчезва напълно. Въпреки това, ако лечението е започнато късно или неадекватна доза от имуносупресивни лекарства, реакцията на остро отхвърляне може да доведе до необратими промени в трансплантирания бъбрек, смърт и изключване.

Реакцията на хронично отхвърляне започва 3-4 седмици след операцията по трансплантацията. Причината за това е широко разпространено увреждане на бъбречните съдове. Поради рязкото стесняване на лумена на кръвоносните съдове, кръвоснабдяването на трансплантирания бъбрек е нарушено, гломерулната филтрация намалява и азотемията се увеличава. Хроничното съдово отхвърляне на отхвърлянето на трансплантат е най-честата причина за загуба на бъбречна трансплантационна функция. Укрепване на имуносупресивна терапия, обикновено не е ефективен, постепенно пъпка умира, е необходимо за обезвреждане, трансфер на пациента на хемодиализа и бъбречна трансплантация повторно. Някои пациенти трябва да повтарят трансплантацията на бъбреците няколко пъти.

Усложнения на имуносупресивното лечение

Основата за успешен резултат от бъбречна трансплантация, в допълнение към спазване на принципите на хистосъвместимост и хирургични техники, имуносупресивна терапия. Инхибирайки имунната защитна реакция на организма срещу трансплантирания орган, имуносупресивната терапия едновременно инхибира механизмите за защита срещу инфекция. Инфекциозни усложнения (по-често в уринарния тракт и раната) се наблюдават при почти 90% от реципиентите. Те са сравнително лесни за лечение на антибактериални лекарства. Най-опасното абсцес в леглото на трансплантирания бъбрек близо до основни кръвоносни съдове поради риск от масивно кървене и сепсис. Поради това, строго спазване на правилата за асептична и антисептично не само по време на работа, но и в целия следоперативния период на де ухо на болните (промяна превръзки, катетри, дренажи, и така нататък. Н.). Профилактичното приложение на антибиотици е слабо заземено, те трябва да се прилагат при появата на ранни признаци на инфекция.

Заедно с баналната хирургична инфекция за пациента, вирусни, особено цитомегаловирус, инфекция и вируси, които причиняват херпес са също опасни. Цитомегаловирусната инфекция може да бъде въведена в тялото на реципиента заедно с трансплантирания бъбрек. Процесът на този вид инфекция обикновено е много сериозен, застрашавайки живота на пациента. При появата на първите признаци на заболяването е необходимо да се намали имуносупресивната терапия, да се въведе цитомегаловирусния хиперимунен глобулин.

Страничният ефект от стероидната терапия е добре известен. Тя обикновено се проявява синдрома на Къшинг, акне медикаменти, ерозии, язви на стомаха и дванадесетопръстника. В дългосрочен план 5-10% от реципиентите могат да развият некроза на главата на бедрената кост, катаракта. При некроза на главата на бедрената кост става необходимо да се направи резекция с протези на едната или на двете тазобедрени стави. Страничните ефекти на цитостатични средства (азатиоприн и т.н.) показва рязко потискане на костния мозък Kro vetvoreniya (левкопения, тромбоцитопения) и инхибиране на еритропоезата. Ето защо, по време на цитостатично лечение, но трябва да е постоянно да следи състоянието на кръвотворната система и коригира в съответствие с тази доза наркотици. При продължителна терапия с азатиоприн се развиват злокачествени тумори, особено лимфоми.

В случай на циклоспорин предозиране може да прояви своето действие нефротоксичен със съответния нарушена бъбречна функция, хепатотоксичност води до увеличаване кръвни трансаминази и билирубин. Другите странични ефекти на циклоспорин (тремор, хирзутизъм, хиперплазия на венците) са относително незначителни. Въпросът за възможното увеличаване на риска от развитие на тумори при хора, които са приемали циклоспорин А от дълго време, се обсъжда.

В отдалечен период след периода на трансплантация се развива хипертония при редица пациенти. Тя може да бъде свързана с първично заболяване на бъбреците на пациента, което е съществувало преди трансплантацията. В тези случаи, когато консервативната терапия е неефективна, трябва да се извърши двустранна нефректомия. Артериалната хипертония може също така да се развие в резултат на стеноза на бъбречната артерия (реноваскуларна хипертония). При хронична съдова реакция на отхвърляне на трансплантанта или при поражение на бъбреците на гломерулите ефективната терапия със съвременните антихипертензивни лекарства е ефективна. Известно е, че артериална хипертония Ная е основен рисков фактор за хронични кал коронарна болест на сърцето, която в края на периода след трансплантацията, като става най-често срещаното заболяване и смърт и на Ной.

Успехът на бъбречната трансплантация зависи от имунологичната хистосъвместимост. Трансплантациите, взети от живи донори (близки роднини), функционират добре при 90-95% от пациентите за 1 година и 85-90% в продължение на 2 години. Трансплантациите от трупове с мозъчна смърт, трансплантирани в водещите центрове за трансплантация, функционират добре при 70% през първата година и при 60% за повече от 4 години. Преживяването на пациенти с трансплантирани бъбреци е известно повече от 20 години.

Избор на двойка донор-получател

Поради факта, че донорните клетки носят антигени на тяхната повърхност, които са различни от антигените на получателя, имунната система на донора развива имунен отговор към трансплантанта. В резултат се образува реакция на отхвърляне на присадката.

По начин, който е повече или поне намалява реакцията на отхвърляне е изборът (селекция) на двойката хистосъвместими антигени донор-реципиент, които са комбинирани в система човешки HLA (човешки антигени левкоцити). Те също така получиха името на трансплантационните антигени (вж. Съответния раздел). В практиката на трансплантация имунология в Украйна, пишете. т.е. определянето на HLA фенотипа на донора и реципиента, най-често се извършва с антигените на локуси А, В, С, DR. На практика е необходимо да се знае колко се различава от донора от получателя в системата HLA. Изборът включва избор на най-съвместим донор и получател.

За да се оцени степента на хистосъвместимост, беше предложен индекс за хистосъвместимост. При един идентичен антиген на HLA системата в реципиента и донора индексът на хистосъвместимост е 25%, при две 50%, при три - 75%, при четири - 100%. В същото време се оценява степента на хистосъвместимост на антигени на така наречените класически локуси на HLA.

Някои антигени на HLA системата са сходни по структура (последователността на аминокиселинните остатъци има определена степен на хомология). Наличието на такива антигени в донора може да повиши степента на хистосъвместимост.

Има няколко групи, сходни по структура с HLA антигени, които се наричат ​​кръстосано реактивни:

  • на мястото A - A1, 3, 11; А2, 28; А23, 24; А25, 26; AZO, 31;
  • на мястото B - BS, 35; В7, 22, 27; В8, 14; V13,40; В15, 17; В38, 39; B12, 21.

Въз основа на тези характеристики на HLA е възможно да се подобрят резултатите от селекцията на донорните трансплантанти от HLA. Установено е, че наличието на антигени в HLA системата със силни кръстосани реакции увеличава индексът на хистосъвместимост с 20%, а по-малко - с 10%.

Правилната селекция преследва избора на двойка донор-получател, в която донорът е най-малко различен от получателя на антигени на HLA системата.

За идентифициране на HLA-фенотипа се извършва типизиране на периферни кръвни лимфоцити на донора и реципиента.

За лимфоцити типизиране на клас антигени I (HLA-A, В, С) се използва в тест лимфоцитотоксични micromodifications Paul Terasaki. Съставките са анти-HLA активни серуми, които представляват панела за пишене, лимфоцити от периферна кръв на субекта, нормален заешки серум (като източник на комплемент).

За откриване на антиген от клас II (HLA - DR, DP, DQ) лимфоцитотоксични продължителна употреба тест клетъчна суспензия, обогатен с В-лимфоцити, които са представени по повърхността на тези антигени. Както знаете, в човешката периферна кръв се съдържа само 5-20% от В клетките, което не е достатъчно, за да се направи тестът. Съществува метод за получаване на суспензия от лимфоцити, обогатени с В клетки, която се основава на свойството на В-лимфоцитите да се прикрепят към влакната от синтетична вълна.

Предварително съществуващи антитела. Според добре известното правило, трансплантацията на алогенния орган е строго забранена, ако получателят има предварително съществуващи антитела към антигените на донорната HLA система. Предварително се получават антитела, дължащи се на сенсибилизиране на реципиента от периферни кръвни лимфоцитни антигени. По принцип, съществуващи антитела могат да бъдат открити при около една трета от човешката популация в резултат на кръвопреливане или бременност. Чрез тяхното действие те са главно лимфоцито-токсични антитела.

Предварително съществуващи антитела, специфични за лимфоцитите на определен донор, се откриват в обичайния лимфоцитотоксичен тест (донорни лимфоцити и серум на реципиента). Реакцията в това изпълнение бе наречена кръстосано съвпадение или кръстосано съвпадение (кръстосано съвпадение). Предшестващите антитела са рисков фактор за прекомерно (и до известна степен остра) отхвърляне на присадката и се считат за отрицателен предсказващ фактор.

Активността на предварително съществуващи антитела в кръстосано пресичане се обозначава с цитотоксичен индекс,%. Традиционно се отчита цитотоксичният индекс> 5%, което означава 5 мъртви лимфоцити на 100 лимфоцити в зрителното поле.

Идентификация на не-специфична цитотоксичност (т. Е. Не цитотоксичност на лимфоцитите на донора и на набор от лимфоцити от различни лица) не е директна противопоказание за трансплантация, но се третира като отрицателна прогностичен знак и изисква внимателно наблюдение на получателя след трансплантацията. Голям процент положителни проби (повече от 25%) показва масивна сенсибилизация на потенциалния получател. В този случай, следното правило известна: получател с голямо разнообразие от съществуващи антитела, е необходимо да се намери такъв донор на лимфоцити, които са дадени получател няма да детектира специфични съществуващо антитела. В този случай степента на хистосъвместимост според HLA между донора и реципиента може да бъде игнорирана. Това трябва да се разбира както следва. несъвместимост, че двойки донор - получател, в този случай, е по-малко опасен, отколкото риска от отхвърляне хиперкутни криза, причинена от високи нива на вече съществуващите антитела.

По този начин, селекцията на донор-реципиент двойки, с изключение на избора на HLA антигени, осигурява определяне на степента на специфично и неспецифично presensibilizatsii получател на донор антигени HLA система.

Въпреки това, случаите на отхвърляне на присадката са възможни (и често) с отрицателно кръстосано съвпадение и обратно, с положително кръстосано съвпадение, не винаги се развива отхвърляне на остър присадък.

Първото изключение може да се обясни с следното обстоятелство:

  1. лимфоцито-токсичен тест, с който е направена кръстосана проба, която не е достатъчно чувствителна и дава фалшиво-отрицателни резултати;
  2. чувствителност на получателя не е придружено от синтеза на активиране на системата на комплемента антитяло, и следователно те не могат да бъдат идентифицирани в komplemenzavisimoy реакция (лимфоцитотоксични тест), но в реципиента може да има разрушителен ефект върху присадката;
  3. Сенситизирането се извършва с помощта на други антигени (орган, а не HLA).

Второто изключение, т.е., положителните резултати от трансплантация на алогенни орган за положителен кръст мач, могат да бъдат обяснени с наличието на два вида вече съществуващите антитела..; срещу молекули клас I (антигени HLA-A, B, C) и клас II (антигени HLA-DR, DP, DQ). Както знаете, аз HLA молекулите от клас система се изразяват във всички клетки на тялото, затова в алографт, включително така наречените левкоцити-пътниците на донор произход. Високи титри на съществуващи антитела срещу HLA-A, B, C детерминанти винаги извършват цитотоксичен ефект-Ing механизъм complementdependent лизис т. Е. Тези предварително съществуващи антитела агресивен и унищожава трансплантацията. Обикновено те са определени при 37 ° С в лимфоцитотоксични анализ с Т-лимфоцити, които представляват клас I молекули, и се наричат ​​топлинна анти-Т антитяло.

Антитела, насочени срещу молекули от клас II на основния комплекс за хистосъвместимост, не са цитотоксични. Те се считат за блокиращи антитела, които скринират DR антигени върху присадени клетки, предотвратяващи имунологичното разпознаване. Тези предварително съществуващи антитела се определят при температура 8-10 ° С в лимфоцитотоксичен тест с В лимфоцити, на които са представени молекули от клас II на HLA системата и се наричат ​​студени анти-В антитела.

По този начин трябва да се извърши тест с напречно сечение успоредно с претеглянето на лимфоцитите, обогатено с Т и В клетки при различни температури, според два вида предварително съществуващи антитела: студено и термично. Трябва да се подчертае още веднъж, че студените анти-В антитела, насочени към антигени DR, които осигуряват явлението подобрена оцеляването на присадката, се характеризират с по-дълго време на преживяване на трансплантирания орган. Термичните анти-Т антитела са насочени към HLA-A, B, C антигени и оказват цитотоксичен ефект върху клетките на присадката, което води до хипер-остро отхвърляне.

За по-задълбочени размножаване двойка донор - получател трябва да определи presensibi-TION на получателя на донорни антигени, които не принадлежат към HLA-системата, по-специално съдови ендотелни клетъчни антигени. Наличието на антитела в реципиента анти- ендотелни често причина хиперакутно отхвърляне или ускорено криза. Ето защо е препоръчително да се идентифицират такива антитела преди трансплантацията. За тази цел се използва специален панел от типове серуми. Опасността, свързани с наличието на антитела срещу васкуларния ендотелен алогенна бъбреците, поради факта, че съдови ендотелни антигени, които не са свързани с HLA-специфичен система, и са в състояние да индуцират vysokoimmunogenny реакция на отхвърляне.

При избора на двойка донор-получател също се изследва първоначалният имунен статус на реципиента, което по правило засяга хода на периода след трансплантацията. За пълно характеризиране на първоначалния имунен статус имунограмата е задължителна. От индексите на системния имунитет абсолютният брой Т-помощници и Т-супресори / убийци, както и тяхното количествено съотношение - индексът на IRI (имунорегулаторния индекс) е от голямо значение.

Така че, за да изберете двойка донор-получател, е необходимо да определите:

  • Степента на хистосъвместимост, т.е. HLA-фенотип на донор и реципиент;
  • Различни предварително съществуващи антитела в реципиента на антигените на донорната HLA система (анти-Т и анти-В антитела);
  • Антентотелиални антитела в реципиента на антигени на донора;
  • Първоначалният имунен статус на реципиента.

Кръстосан мач за трансплантация

Определяне на съвместимостта на реципиента и потенциалния донор за анализ на серума

Изпитването за кръстосано съвпадение (кръстосано съвпадение) определя в кръвния серум на реципиента предварително съществуващи потенциално опасни антитела, които могат да повредят трансплантацията. Ако има много такива антитела в кръвта на реципиента, вероятността за отхвърляне на донорния орган е висока.

За извършване на теста са необходими донорни лимфоцити и серум на реципиента. Ако в резултат на теста се унищожи голям брой донорни лимфоцити, това показва положителен резултат от тест за кръстосано съвпадение и означава откриване на антитела срещу потенциално донорно сърце и по-голяма вероятност за развиване на криза на отхвърляне.

Отрицателното кръстосано съвпадение означава, че няма антитела към сърцето, които ще ви бъдат трансплантирани.

Бъбречна трансплантация

Бъбречната трансплантация е най-честият вид трансплантация на органи; основната индикация е краен стадий на бъбречна недостатъчност. Абсолютни противопоказания включват свързани заболявания, които могат да взаимодействат с оцеляването на присадка (например, тежка сърдечна болест, рак) и се намират в проучването. Относителни противопоказания включват лошо контролиран диабет, което може да доведе до бъбречна недостатъчност. Пациенти над 60 години могат да бъдат кандидати за трансплантация, ако те са по принцип здрави, функционално независим, с добра социална подкрепа, със сравнително добра прогноза по отношение на продължителността на живота, а ако се очаква, че бъбречната трансплантация значително да се подобри качеството на живот без диализа. Пациенти с диабет тип I могат също така да бъдат кандидати за трансплантация, при условие, че едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек, панкреас или след бъбречна.

Повече от 1/2 донорски бъбрека се получава от здрави хора с мозъчна смърт. Около 1/3 от тези бъбреци са незначителни с физиологични нарушения или нарушения, свързани с процедурата на трансплантация, но се използват, защото нуждите са много високи. Останалите донорни бъбреци са взети от живи донори; тъй като броят на органите е ограничен, все повече и повече импланти се използват от внимателно подбрани живи несвързани донори.

Основните методи за лечение на пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност на хемодиализа са програмирани и бъбречна трансплантация. Необходимостта от непрекъснато преминаване на процедурите за хемодиализа, за да се детоксикация принуждава пациента да посети специализирана клиника на всеки два или три дни, и често е придружено от значителни ятрогенни усложнения (кървене, анемия, виене на свят, загуба на съзнание, възможността за заразяване с вирусен хепатит, и т.н.). В същото време, бъбречен трансплант даде радикално по-добри резултати, ако операцията е била успешна, предоставяйки почти оптимално качество на живот. Нивото на периоперативна смъртност и продължителност на живота след трансплантация се различават значително от тези параметри при пациенти на хемодиализа. Поради това, значителен брой възрастни с краен стадий на бъбречно увреждане са кандидати за бъбречна трансплантация.

Анатомико-физиологични особености на пикочната система и патофизиологични промени при терминална бъбречна недостатъчност

Има много причини за краен стадий на бъбречно заболяване: диабетна нефропатия, гломерулонефрит на различна етиология, поликистоза на бъбреците, хроничен пиелонефрит, обструктивна уропатия, Алпорт синдром, лупус нефрит и други, включително случаи на неизвестна етиология. Нарушаването на всеки етиология на бъбречната функция в крайна сметка води до развитието на уремичен синдром. Когато пациентите уремия не са в състояние да контролира обема и състава на телесни течности, в резултат на течност претоварване, електролитни дисбаланси и acidemia, като калий, фосфор, магнезий и калций. Разработване признаци на вторично прогресираща дисфункция в други органи и системи. Дори и при пациенти с хемодиализа поддръжка, може да се наблюдава периферна невропатия, перикардни или плеврални изливи, бъбречна остеодистрофия, стомашно-чревния и имунологична дисфункция.

prenarcosis

Диазепам v / m 10-20 mg, веднъж в продължение на 25-30 минути преди доставянето на пациента в операционната зала или Midazolam IM 7.5-10 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди доставянето на пациента в операционната зала

Хлорпирамимин IM 20 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди доставянето на пациента в операционната зала

Cimetidin в / m 200 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди доставянето на пациента в операционната зала

Betametazone IV IM 4 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди доставянето на пациента в операционната зала.

Дори преди операцията могат да се предписват имуносупресори на пациентите. Има различни варианти за терапия, но се използват главно циклоспорин, азатиоприн и GCS. Метилпреднизолон често се прилага интравенозно чрез индуциране на анестезия или непосредствено преди възстановяването на кръвния поток през присадката. Имуносупресорите имат много странични ефекти, но въвеждането на муромонаб-CD3 (което е моноклонално антитяло срещу Т-лимфоцити), което може да причини белодробен оток и конвулсии, изисква специално внимание.

Предоперативна подготовка и оценка на състоянието на пациента преди операцията

При трансплантирането от жив донор, подробното донорно проучване почти не се ограничава до времева рамка и трябва внимателно да се извършва по планиран начин.

Получателите на плътен бъбрек могат спешно да бъдат призовани в клиниката при получаване на подходящ орган за тях и в този случай се третират като пациенти, подложени на спешна операция. Основните изходни проучвания включват:

  • определяне на нивото на хемоглобина, креатинина, уреята и електролитите;
  • ЕКГ;
  • гръден рентгенов анализ.

В зависимост от баланса на течностите и метаболитния статус, пациентите могат да преминат хемодиализа преди операцията - е необходимо да се коригира хиперкалиемия и нарушения на CBS. След диализата е важно да се установи статусът на пациентите с волемичен статус, окончателния хематокрит, нивото на електролитите и бикарбонатите, дали има остатъчен ефект на хепарина. Нивата на плазмената и калциевата плазма трябва да бъдат нормални, за да се изключи появата на аритмии, сърдечни аритмии и припадъци. Хиповолемията трябва да се избягва. хипотонията увеличава възможността за остра тубулна некроза (OCN) при трансплантацията.

Пациентите с тежка уремия, дори на диализа, имат ниво на хематокрит от 6-8 g / dl. Протромбиновото време и частичното тромбопластиново време обикновено са нормални, но хипокоагулацията, останала след диализата, трябва да бъде коригирана преди операцията. Трябва да се помни, че уремия води до удължено време на кървене.

При много пациенти до използването на рекомбинантен еритропоетин отбележи тежка анемия и често се изисква периоперативна кръвопреливане. Сега лечението с еритропоетини се използва за поддържане на Hb на ниво от 9,5 g / dL, за да се подобри толерантността към упражненията. Въпреки това, еритропоетините могат да увеличат хипертонията и да доведат до повишена коагулация.

Ако има функционални нарушения, дължащи се на наличие на плеврален или перикарден излив, може да се наложи тяхното лечение. Тъй като има много пациенти с диабет сред възрастни реципиенти, наличието на съпътстващо исхемично сърдечно заболяване обикновено се определя по време на тестове за упражнения и се извършва коронарна ангиография, ако е необходимо.

Кандидатите за бъбречна трансплантация се характеризират със забавена евакуация от стомаха, която е причинена от диабет, периферна невропатия и преоперативно възбуда. Преди операцията е препоръчително да се използват антагонисти на Н2 рецептори, антиеметици, метоклопрамид или натриев цитрат. Може да се изисква очакване с анксиолитици, например мидазолам или диазепам. Както при всички спешни случаи, е необходима бърза индукция и интубация на пациента.

Основни методи на анестезия

Понастоящем бъбречната трансплантация използва различни варианти за обща комбинирана анестезия, като съставните части могат да бъдат:

Когато общата комбинирана анестезия, заедно с надежден обезболяване, мускулна релаксация и защита, предоставена автономен контрол на вентилатора, която става особено важно по време на хирургични процедури близо до диафрагмата, обаче ОА е обикновено метод на избор.

Бъбречната трансплантация успешно използва методите на RAA - епидуралната и спиналната анестезия като компоненти на общата комбинирана анестезия. Въпреки това, рискът от неврологични усложнения в дългосрочен присъствието на катетъра в епидурално пространство може да се увеличи поради комбинация от възможно хипотония и антикоагуланти, особено на фона на първоначалния излишък хепаринизация след хемодиализа. RAA може да усложни оценката на интраваскуларния обем и ситуацията с предварителен обем. Индуциране на анестезия: хексобарбитал в / 3-5 мг / кг веднъж или тиопентал натрий в / 3-5 мг / кг веднъж

Фентанил IV 3,5-4 μg / kg, единична доза

Мидазолам IV 5-10 mg веднъж месечно

Пропофол iv / 2 mg / kg веднъж

Фентанил IV 3.5-4 μg / kg веднъж.

Атракуриум безилат в / 25-50 мг (0.4-0.7 мг / кг) веднъж или pipekuroniyu бромид / 4-6 мг (0.07-0.09 мг / кг) веднъж или цизатракуриум безилат в / в 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) еднократно. Индуцирането на анестезия може да се извърши с профол, тиопентал или етомидат върху фона на мониторинг на хемоцинамичните параметри. LS, които имат висок афинитет към протеини (напр. Тиопентал), трябва да се прилагат в понижени дози. Пропофолът се използва успешно за TBAV, а предимството му е намаляването на синдрома на POND.

Ако се подозира непълно изпразване на стомаха (особено при наличието на гастроезофагеален рефлукс или при периферна невропатия), са показани бърза индукция и интубация.

Тъй като повечето от тези пациенти имат хипертензия, широко използван бензодиазепин (мидазолам 5-15 мг) и фентанил 0.2-0.3 мг, за да се намали отговор стрес ларингоскопия и интубиране.

Интубация благоприятно използван недеполяризиращите мускулни релаксанти (атракуриум безилат и цизатракуриум безилат). Използването им е оправдано, тъй като отделянето на тези лекарства не зависи от функцията на бъбреците и те са унищожени от елиминирането на Хофман. Атракуриум безилат и цизатракуриум безилат мускулни релаксанти са предпочитани, защото те са по-малко зависими от бъбречна метаболизъм, въпреки че пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност може да се натрупват laudanozin, атракуриум метаболит. Laudanosine повдига MAC галантан в лабораторни животни, но не предизвиква подобен клиничен резултат при хора. Отговор към векурониум бромид може да бъде непредсказуемо с бъбречно заболяване, и се препоръчва намаляване на метаболитна функция след бъбречна трансплантация, че невромускулна мониторинг. Заявленията pipekuroniya бромид и панкорониев бромид трябва да се избягва, тъй като техния ефект може да бъде удължен дължи на факта, че 80% от тези лекарства се елиминират през бъбреците.

Трансплантацията на бъбреците практически не използва деполяризиращи мускулни релаксанти. Сксаметониев хлорид в доза за интубация при пациенти с бъбречна недостатъчност може да повиши нивото на калиевата плазма със средно 0,5 mmol / l (максимум 0,7 mmol / l). Има съобщения за сърдечен арест и фатален изход при пациенти с начална хиперкалиемия при многократно приложение на суксаметониев хлорид. Нормалното плазмено ниво на калий, осигурено при последната хемодиализа, не е противопоказание за употребата на суксаметониев хлорид. Не може да се прилага при пациенти с плазмена концентрация на калий над 5,5 mmol / l или при пациенти с уремична невропатия. При тези условия не се използва техниката на последователни бързи индукционни промени и суксаметониев хлорид.

(обща балансирана анестезия на основата на изофлуран) Изофлуран вдишване 0.6-2 MAK I (в режим на минимален поток)

Динатриев оксид с кислородна инхалация 1: 1 (0.25: 0.25 l / min)

Фентанил IV bolusno 0,1-0,2 mg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост +

Мидазолам IV болус 0,5-1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост или (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

Фентанил IV bolusno 0,1-0,2 mg, честотата на приложение се определя чрез клинична приложимост или

(обща комбинирана анестезия въз основа на разширен епидурален блок)

Лидокаин 2% rr, епидурална I 2,5-4 mg / kg / h

Bupivacaine 0.5% rr, епидурално 1-2 mg / kg / h

Фентанил IV bolusno 0,1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост

Мидазолам IV bolusno 1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост.

Атракурий безилат 1-1,5 mg / kg / h или Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / h. Изофлуранът е лекарството, което се избира между инхалационните анестетици, защото Само 0,2% от това лекарство се метаболизира.

Изофлуранът образува неорганични флуориди в много малки количества; в допълнение, тя рядко причинява аритмии на сърцето. Изофлуранът също така има най-малък ефект върху СБ и бъбречния кръвоток в сравнение с други инхалаторни анестетици.

Много обещаващо за използване в трансплантологията, севофлуран, поради минималния ефект върху чернодробната и бъбречната функция. Проучвания през последните години показват, че тя може да се използва без ограничения в режимите на ниски и минимални потоци на свежи газове.

Енфлуран няма значителни странични ефекти върху функцията на присадката, но нивата на неорганични флуоридни йони достигат 75% от нефротоксичното ниво и затова не се препоръчва употребата на енфлуран.

Халотанът все още се използва широко, но трябва да се има предвид, че при пациентите с CRF може да се увеличи аритмогенният му потенциал.

Динатриевият оксид често се изключва от състава на газообразната лекарствена смес, за да се избегнат щамовете на червата, особено при деца.

Фентанил се използва в обичайни дози, защото екскрецията му се осъществява главно чрез метаболизма в черния дроб.

Морфин може да бъде причина за продължителни ефекти като седиране и вентилаторна депресия при бъбречна недостатъчност, поради факта, че натрупаната неговия активен метаболит - морфин-6-глюкуронид.

Спомагателна терапия

При възрастни бъбрекът се имплантира ретроперитонеално в горната част на таза, като се използва парамедицински долен коремен достъп. Деца с тегло под 20 kg обикновено използват имплантиране в коремната кухина. С реваскуларизацията на присадката при възрастни се извършва анастомоза на бъбречните съдове към иличната вена и артерия. Това може да изисква затягане на обикновените илюминати, което води до продължителност на исхемия на крайниците, обикновено до 60 минути. След като се извърши анастомозата, се възстановява кръвообращението на присадката и крайниците.

След отстраняване на съдовите клеми, разтворът на бъбречния консервант и отложената венозна кръв от крайника влизат в общата система на кръвообращението. Тази течаща кръв е сравнително богата на калиеви и киселинни метаболити, които дори при възрастни могат да имат силен системен хипотензивен ефект. Крайният етап на операцията включва имплантация на уретера за дренаж на урината.

Стимулиране на първичната функция на бъбречния трансплант

За да стимулира бъбречната перфузия, кръвното налягане се поддържа на ниво над нормалното, което може да се постигне или чрез намаляване на дълбочината на анестезия, или чрез болусно приложение на кристалоиди и временна инфузия на допамин. Основните компоненти на инфузионната терапия са кристалоидите (натриев хлорид / калциев хлорид, изотоничен разтвор на натриев хлорид, балансирани солеви разтвори, които не съдържат K +) и CIP:

Допамин iv / 2-4 mcg / kg / min, продължителността на приложението се определя от клиничната приложимост

Натриев хлорид, 0,9% rr, iv 6-8 ml / kg / h, продължителността на приложението се определя от клиничната приложимост

Прясно замразена плазма IV / 4-6 ml / kg / h, продължителността на прилагане се определя от клиничната приложимост

Албумин в / в 3 ml / kg, продължителността на приложението се определя от клиничната приложимост. По правило по време на операция при пациенти с терминална CRF се препоръчва да се сведе до минимум IV инжектирането на течности, за да се предотврати претоварването с течност и да се намали нуждата от постоперативна диализа. Трансплантацията на бъбреци е важно изключение от това правило. При отстраняване на васкуларните скоби добра перфузия на новия трансплантиран бъбрек е основното условие за незабавното функциониране на трансплантацията, което пряко зависи от адекватния интраваскуларен обем и липсата на хипотония. Целевата CVP трябва да бъде равна на или по-голяма от 10-12 mm Hg. Чл. или ако има катетър в белодробната артерия, диастоличният DLA трябва да бъде по-голям или равен на 15 mm Hg. Чл. Ако тези стойности са по-ниски, тогава в трансплантирания бъбрек се появява по-често ОКН. Въпреки това, за да се постигне относителна хиперволемия, може да се изисква много по-голям обем течност. В някои проучвания типичните обеми са 60-100 ml / kg, което подчертава необходимостта от мониториране на CVP. Според повечето автори типа на IV в инжектираната течност е по-малко важен. Изотоничен 0.9% разтвор на натриев хлорид - L C по избор, т.е. съдържа голямо количество натрий (което е особено важно, ако се използва манитол) и не съдържа калий или лактат. В големи обеми, FFP и албумин са трансфузирани. Преливането на кръвта се извършва само при индикации. Интраоперативната загуба на кръвта обикновено е по-малка от 500 ml, но възможността от внезапен масивен кръвоизлив не се изключва. Понякога изтеглянето на съдови клеми води до значителна загуба на кръв, която трябва бързо да се допълни, за да се поддържа перфузията на трансплантирания бъбрек.

За да се стимулира незабавната функция на трансплантирания бъбрек и да се увеличи производството на урина, се прилагат диуретици. Фуроземид се прилага моментно болус точно преди премахване на скоби от възстановения бъбречната артерия и вена в доза от 2 мг / кг, и след това отново в доза 6 мг / кг на час използване перфузори. Трябва да се отбележи, че успешните бъбреците включване в кръвния поток на по-благоприятна картина може да го пълнят с кръв и бързото възстановяване на производството на урина от втората доза на бъбрек фуроземид може да се прилага или непълно отменен изцяло. Това се дължи на опасността от развитие на полиурия в ранния следоперативен период, което е особено важно при свързаната с бъбречна трансплантация.

Едновременно с инфузията на втората доза фуроземид, прилагането на допамин в "бъбречната" доза от 2 μg / kg / min започва с перфузор. Допаминът често се използва за постигане на две цели. Има теоретични основания за използването му като DA2-рецепторен агонист при доза от 2-3 mcg / kg / min, за да се осигури бъбречен кръвоток. Въпреки това, не е доказано, че подобрява оцеляването на трансплантацията, което може да се дължи на вазоконстрикция, причинена от циклоспорин. При дози от 5-10 μg / kg / min, бета-адренергичните ефекти могат да помогнат за поддържане на нормалната нервност. При по-високи дози преобладават алфа-адренергичните ефекти на допамина и кръвният поток в трансплантирания бъбрек може всъщност да бъде дори понижен. Ако въпреки адекватното попълване на BCC, хипотонията остава проблем, за предпочитане е да се използват бета-агонисти, като добутамин или допексамин. Стимулиране на диурезата:

Фуроземид IV болус 2 mg / kg, след това iv за един час с перфузор от 6 mg / kg

Допамин iv в 2 mcg / kg / min след началото на кръвния поток през бъбреците, продължителността на приложението се определя от клиничната целесъобразност.

Процедура за бъбречна трансплантация

бъбреците на донор се отстранява чрез отворена или лапароскопска хирургия, където перфузията се извършва охлажда разтвори, съдържащи относително високи концентрации на слабо проникващи агенти (манитол, Heta скорбяла) и концентрацията на електролити за сближаване вътреклетъчното ниво; бъбрекът се съхранява в замразен разтвор. С този метод на приготвяне бъбречната функция е добре запазена при условие, че бъбречната трансплантация се осъществява в рамките на 48 часа. Ако през това време бъбрекът не се използва, тогава е възможно да се увеличи жизнеспособността на бъбреците ех vivo до 72 часа с продължителна пулсираща хипотермична перфузия с оксигениран плазмен базиран перфузионен разтвор.

Преди трансплантацията може да се наложи диализа, за да се осигури относително нормално метаболитно състояние, но алографтите на живи донори оцеляват по-добре от тези на реципиенти, които не са започнали дългосрочна диализа преди трансплантацията. Нефректомията обикновено не се изисква, ако няма инфекциозен процес в бъбреците Ви. Не е известно дали кръвопреливането е полезно за пациенти с анемия, които ще получат алографт; трансфузията може да повиши чувствителността на пациентите към алоантигени, но алографът може да оцелее по-добре при трансфузионни, но не чувствителни реципиенти; може би това се дължи на факта, че трансфузията предизвиква някои форми на толерантност.

Трансплантираният бъбрек обикновено се намира в храсталака. Формулират анастомози на бъбречни съдове с илични съдове, донорният уретер се имплантира в пикочния мехур или се образува анастомоза с уретъра на реципиента. Наблюдаването на пикочния мехур - уретрата се наблюдава при 30% от реципиентите, но обикновено няма сериозни последици.

Режимите на имуносупресивната терапия са разнообразни. Циклоспоринът се прилага интравенозно интравенозно по време на или непосредствено след трансплантацията и след това перорално в дози, при които рискът от токсичност и отхвърляне е минимален и концентрацията му в кръвта се поддържа повече от 200 ng / ml. В деня на трансплантацията глюкокортикоидите се прилагат интравенозно или орално; дозата се намалява до минимум през следващите 12 седмици.

Въпреки използването на имуносупресори, повечето получатели имат един или повече епизоди на отхвърляне. Повечето случаи могат да бъдат незначителни, субклинични, така че те никога да не бъдат открити; но те допринасят за развитието на недостатъчност, увреждане на присадката или и двете. Признаците за отхвърляне варират в зависимост от вида им.

Ако диагнозата е клинично неясна, отхвърлянето може да бъде диагностицирано чрез перкутанна биопсия на пункцията. Биопсия помага разграничат медиирана от антитела и Т-лимфоцити, медиирани отхвърляне и идентифициране на други причини за неуспех на присадката или увреждане (например, интоксикация калциневринови инхибитори, диабетна нефропатия, хипертонична или инфекция полиома тип I). По-точни тестове за прецизиране на диагнозата на отхвърляне включват определяне на нивото на тРНК кодираща отхвърляне медиатори в урината и генетична експресия профил на биопсични проби, използвайки ДНК Microsample.

Хроничната алотрансплантатна нефропатия води до недостатъчност или увреждане на трансплантацията 3 месеца след трансплантацията. По-голям брой случаи възникват поради причините, изброени по-горе. Някои експерти предполагат, че този термин трябва да се прилага при описание на неуспех на трансплантация или увреждане, когато биопсия установи, че хронична интерстициална фиброза и тубулна атрофия не се появяват по някаква друга причина.

Интензивната имуносупресивна терапия (например, с използване на импулсна терапия с високи дози глюкокортикоиди или антилимфоцитен глобулин) обикновено спира ускореното или остро отхвърляне. Ако имуносупресорите са неефективни, дозата се намалява и хемодиализата се възобновява, докато не бъде избрана друга трансплантация. Нефректомията на трансплантирания бъбрек е необходима в случай на хематурия, възпаление в областта на трансплантацията или появата на треска след спиране на употребата на имуносупресори.

Бъбречна трансплантация при деца

За разлика от възрастните, трансплантацията на бъбреци при деца използва вътрешно-коремен орган. Това позволява на бъбрека, т.е. орган с голям размер, който се вписва в много малко дете и по този начин увеличава броя на възможните донори. Въпреки това, поставянето на охладен присадки може да причини остра хипотермия и да поеме сравнително голяма BCC на детето. Хипотонията, причинена от тези фактори, възниква в момента, когато е необходима адекватна перфузия на присадката. За да се предотврати хипотензия и ОКН като пряка последица от нея, вазоактивните лекарства се използват за поддържане на кръвното налягане в нормални граници. По правило бъбреците, взети от живи донори, обикновено функционират незабавно, докато за бъбреците на мъртвите е характерна забавена функция - продукцията на пикочните пътища се възобновява само след няколко часа. При провеждането на инфузионна терапия това трябва да се има предвид. Във всеки случай бъбречният бъбрек първоначално ще произведе обема на урината при възрастни, който трябва да се има предвид при поддържаща инфузионна терапия.

Коригиране на нарушенията

Времевите периоди на олигурия или анурия, които са следствие от ОКН, се проявяват в кадавърна трансплантация в една трета от случаите. По този начин обемът на инфузионната терапия трябва да се изчисли по такъв начин, че при достатъчно ниво на относителна хиперволемия да се избегне риска от вътрешно- и следоперативен белодробен оток. Времето на исхемия за органите, получени от живи донори, е минимално и обикновено уринирането се наблюдава незабавно (основната функция на трансплантацията).

Събуждането често е придружено от болка и хипертония, които са особено опасни при пациенти с диабет, които имат съпътстваща ИХД. В такива случаи трябва да се използват мощни аналгетични лекарства (опиоиди, трамадол или локални анестетици през епидуралния катетър) и антихипертензивни лекарства, за да се избегне исхемия на миокарда.

Други ранни постоперативни усложнения включват ателектаза, кървене и тромбоза на съдови анастомози, обструкция или некомпетентност на уретера и аспирация със стомашно съдържимо. Може би развитието на хипер-остро отхвърляне, което води до анурия; за окончателна диагноза е необходима бъбречна биопсия. Това усложнение стана доста рядко, тъй като рутинно се извършват процедури за определяне на съвместимостта на системата ABO и кръстосаната реакция ("кръстосана") на серума на реципиента до донорни лимфоцити.

Имуносупресията с "тройна терапия" (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон) обикновено започва преди трансплантацията на органи от свързани донори или след трансплантация на падащи бъбреци.

Бъбречна трансплантация: противопоказания

Основните противопоказания за бъбречна трансплантация, включват активно злокачествено заболяване или инфекция, тежки сърдечносъдови заболявания, пресен миокарден инфаркт и краен стадий на заболяване в други системи. Относителни противопоказания, специфични за бъбречна трансплантация, са заболявания, при които пристъпите в трансплантирания бъбрек - хемолитично-уремичен синдром, мембранопролиферативен гломерулонефрит, пролиферативни и метаболитни разстройства, които причиняват токсични депозити в бъбреците (например, подагра, oksaloz). Пациентите с такива проблеми обаче могат да бъдат в добро състояние в продължение на много години след трансплантацията и този вариант често се счита за подходящ. Диабетна нефропатия също може да се повтори в присадката, но диабет вече не се счита за противопоказание за трансплантация, както и най-успешни и перспективни са един етап бъбречна трансплантация и панкреаса. Като комбинира черен дроб и бъбрек с бъбречна клинична проява на чернодробна недостатъчност също вече не е непреодолимо препятствие. Успешно преживяване на комбинирана едновременна трансплантация на черен дроб и бъбрек, вкл. от свързан донор, убеждава широките възможности за извършване на такива операции.

Каква е прогнозата на бъбречната трансплантация?

Най-голям брой случаи на отхвърляне и други усложнения възниква в рамките на 3-4 месеца след трансплантацията; повечето пациенти възстановяват нормалното си здравословно състояние и активност, но трябва постоянно да приемат поддържащи дози от имуносупресори.

През първата година преживяемостта за трансплантация от живи донори е 98% за пациентите и 94% за трансплантации; когато се използва присадка от донорски трупове, тази честота е съответно 94 и 88%. Освен това годишната смърт на трансплантацията е 3-5% при бъбречна трансплантация от живи донори и 5-8% при бъбречна трансплантация от донорски трупове.

От пациентите, чиято оцеляването на присадката е повече от 1 година, / умира от други причини с нормално функциониращ трансплант; y / развива хронична алографтна нефропатия на фона на провал на трансплантационна функция в рамките на 1-5 години. Честотата на късните разстройства е по-висока при пациентите от раждането на Negroid, отколкото при белите пациенти.

Измерването на ултразвуков доплер на връх систолното и теледиастолна минимален ток в бъбречни сегментни артерии след 3 или повече месеца след процедура като бъбречна трансплантация може да ви помогне да оцени прогноза, но за "златен стандарт" е периодично определяне на серумния креатинин.

мониторинг

Дори преди индуцирането на анестезия трябва да започне рутинното ЕКГ мониторинг (за предпочитане с мониторинг на ST-shift). Трябва също така да се използват невромускулни и температурни наблюдения (централна и периферна температура). Хипотермията води до вазоконстрикция, увеличава кървенето и когато пациентът се затопли, управлението на течливостта е сложно. Необходимо е да се поддържат и поддържат условията на нормотерапия, като се използват нагряващи матраци, въздушни нагреватели и затопляне на течности за интравенозно приложение.

мониторинг CVP е необходимо, тъй като е основният показател при оценяване на обема на наличното vnutrisosudis ред, въпреки че при пациенти на диализа през централен венозен път, често има централен венозен стеноза. Катетеризацията на белодробната артерия и инвазивното измерване на BP може да са необходими при пациенти с тежко сърдечно-съдово заболяване. Провеждането на непрекъснато наблюдение на системното кръвно налягане може да гарантира, че някоя от неговите динамики няма да остане незабелязана. Внезапни и изключително бързи промени в кръвното налягане са типични за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, невалиден по време на острата реперфузията, тъй като степента и скоростта на хипотония до голяма степен определят честотата на постоперативно CACH. Задачата на анестезиолога е своевременното откриване на първите признаци на хипотония и тяхната своевременна и адекватна корекция.

Оценка на състоянието на пациента след операцията

Продължителността на операцията (3-5 часа), употребата на лекарства с преобладаващ екстрахепатален метаболизъм предполагат възможността за ранно екстраждане на операционната маса. Затова акцентът в ранния следоперативен период трябва да се обърне към предотвратяване на гадене и повръщане, ефективна оксигенация чрез постоянна доставка на кислород чрез Хъдсън изключване маска на предпоставки хипотермия, втрисане и предотвратяване на появата на тремор на мускулите. За тази цел се използват нагряващи матраци, термопласти, опаковане на пациента с одеала, фолио и др. Спазването на адекватна термо голямо значение, тъй като процедурата за ранно детоксикация екстракорпорална плазмафереза ​​се използват много често се използва наскоро при бъбречна трансплантация, може значително да намали температурата на тялото. Условията са активно текущо инфузионна терапия, особено в присъствието на парадоксален полиурия много важно volaemia постоянен контрол, която се извършва чрез непрекъснато или периодично наблюдение на CVP.

Трябва да се отбележи тенденцията към ранно активиране на пациенти с трансплантиран бъбрек. Големият брой движения и способността за ходене до края на първия ден от постоперативния период предполагат изключително внимателно наблюдение на пациентите от персонала.