I. Медицинска карта на пациент в извънболнична помощ

Захранване

одобрен по заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия

от 22.11.2004 г. № 255

Министерство на здравеопазването и социалните въпроси

развитие на Руската федерация

___________________ Общинска клинична болница № 14__________________

(име на лечебното заведение)

________на. Суворовски, 5______

OGRN код 1026605627256

Медицинска карта на амбулаторна пациентка №__1027____________

1. Застрахователна медицинска организация ___Medinkom______________________________________

2. Номер на застрахователната полица | | | | | | | | | |

4. SNILS 0 | 1 | 1 | - | 3 | 4 | 5 | - | 3 | 7 | 8 | - | 6 | 2 | | | | | | |

5. Фамилно име ___Петров ____________________________________________________________________

6. Първо име______Петър________________________________________________________________________

7. Патронимични ____Петрович_________________________________________________________________

8. Пол: М F

9. Дата на раждане ____12.06.1962___________________________________________________________

(ден, месец, година)

10. Адрес на постоянно пребиваване: регион Свердловск____, област ___________________

сетълмент _Екатеринбург__, улица младежта__, къща 12_, сграда ______, апартамент _28__

11. Адрес на регистрация на мястото на престой: Свердловск __, област _________________

местност Екатеринбург ___, улица младежта _, къща 12_, сграда ______, апартамент _28__

12. Домашен телефон _332-22-33____ официално ______________________________

13. Документ, удостоверяващ правото на преференциална сигурност (име, номер, серия, дата, от кого е издадено) ___________________________________________________________________________________

15. Място на работа _INSIS LLC___________________________________________________

(име и вид на производството)

професия _на инженера______, post _системен администратор_, зависими ___________

16. Промяна на адреса и мястото на работа

17. Болести, подлежащи на последващи действия

18. Кръвен тип, Rh _III (Rh +)____________________________________________________________

19. Лекарствена непоносимостNovocain - Quincke Edema ___________________________

Записът за финалните (актуализирани) диагнози:

ГРЕШКА:

1. При извънболнично посещение на пациента на 20.02.2005 г. за първи път са идентифицирани две заболявания, поради което те трябва да бъдат отбелязани с знак плюс и с двете носологични форми.

2. Второто посещение на лекар в рамките на една календарна година, свързано със същата нозологична форма, не изисква повторна диагностика в последния диагностичен лист. Т.е. записи от 20.09.05. не трябва да бъде.

3. Тъй като диагностиката на артериалната хипертония първоначално е установена през 2005 г., през следващите години тя се поставя на финалния диагностичен лист само със знак минус.

Оплаква се от усещане за трепет в цялото тяло, слабост, изпотяване. Три синкопални състояния са продължили до няколко минути снощи.

Ан. Morbi:

Тя счита себе си за болна от 2005 г., когато за пръв път при медицинския преглед се наблюдава повишаване на кръвното налягане до 160/95 mm Hg. Увеличаването на кръвното налягане не е било субективно, а BP не контролираше, като при някои измервания на ВР е било на ниво от 120-165 / 80-95 mm Hg. Хипотензивната терапия не е била приета. През последната седмица трябваше да работя извънредно. Влошаването на състоянието се усеща в предишната вечер, което е причината да се свържете с лекар.

Ан. автобиография:

· Инфекциозен хепатит (жълтеница), туберкулоза (TBC), ХИВ, вени. заболявания, наранявания, операции, кръвопреливане - отрича;

· Наследствеността не е обременена;

· Обичайна интоксикация - пуши цигари, 1,5 опаковки дневно, опит на пушачите - 30 години;

· Условия на домакинството (жилищно настаняване) - задоволителни;

· Хронични заболявания, хирургия, травма - отрича;

· Експертна история - за последните 12 месеца на b / l не беше.

Цел:

Общото състояние е задоволително; Ясно съзнание; позиция - активна. Правилна физика; хиперстенична конституция. Височина - 170 см Тегло - 92 кг ИТМ = 31,8 кг / м 2. Обиколка на талията = 104 см.

Кожни и видими лигавици с нормален физиологичен цвят, чисти; ттялото= 36,9 ° C. Няма оток.

Палируеми субмундибуларни регионални лимфни възли (d = 0,5 cm, гладки, b / болезнени, несвалени заедно) са осезаеми. Щитовидната жлеза не се разширява.

Мускулно-скелетна система - без черти.

Назалното дишане е безплатно; zev не е хиперремия, чиста.

Thorax правилна форма, симетричен и участва в акта на дишане. BH = 17 мин. Палпация: гръден кош б / болезнено elastichnaya.Perkutorno: сравнителният ударни стандартни точки отбелязани ясно белия дроб звучи по цялата повърхност на белите дробове. Аускултация: auscultated везикулозна дишане. Странични дихателни шумове (хрипове) не.

Апикалният импулс е осезаем в интеркосталното пространство по лявата медиано-клавикуларна линия, широка около 2 см, умерена височина и здравина. Няма треперене. В лявата граница на относителната тъпотата на сърцето удължен до 2 см. Сърцето звучи ясно, редовен ритъм, биномно, подчертаване спасени, не може да чуе шума. HR = 96 за минута.

Пулсът на радиалните артерии е еднакъв и от двете страни, синхронно. BP на лявото рамо = 180/90 mmHg, на дясното рамо = 180/90 mmHg.

Езикът е влажен, чист. Кухината на устата се дезинфекцира.

Коремът е с правилна форма, умбилият пръстен не е увеличен, дефектите на херния не са определени. Когато палпирането на корема е меко, безболезнено. Граница на черния дроб 11 (0) '10'8 см. Границата на черен дроб е еластична. Слезката не се усеща.

Когато се гледа, лумбалната област не се променя. Симптомите на "effleurage" са отрицателни и от двете страни. Не е налице заболеваемост от палпиране на уретералните точки.

Физиологичното приложение е нормално.

Предварителна диагноза:

Артериална хипертония II степен, II етап, риск - 3, CHF - IIFK.

Соп. Наднорменото тегло на степента (СЗО)

План за проучване:

1. Общият анализ на кръвта

2. Общ анализ на урината

3. Биохимия на кръвта

лечение:

1. Нифедипин 10 mg 3 пъти на ден

2. Витамин B11,0 ml "1 пъти на ден.

Болни листа:

098721 от 10.02.07 до 20.02.07.

ГРЕШКИ на регистрацията на първичния вид:

1. Официално изследването на терапевта е в съответствие с плана. Но оплакванията на пациента за синкопални състояния изискват допълването на изследването с данните за неврологичния статус.

2. Текстът на предварителния Диагнозата обикновено е последователен номенклатура AG. Трябва да се обърне внимание на факта, че студентите често забравят да се уточни степента на функционални нарушения при формулирането на диагнозата (CHF, NAM, хронична бъбречна недостатъчност, Федералната данъчна служба, и така нататък.). В случай, че пациентът не е функционална недостатъчност трябва да се посочи 0 градуса. В този пример, степента на сърдечна недостатъчност, заяви, че диагнозата не съответства на клиничната картина и би било подходящо да се формулира основната диагноза като "Хипертония IIstepeni, IIstadii риск - 3, CHF -. 0 ФК"

Грешка е, че формулирането на диагнозата се пренебрегва усложнение на хипертония - хипертонична криза, която също има сложна разбира се, но определено не рафинирани картина на усложнения. Правилна формулировка би била: "The хипертонична криза усложнява от остра хипертонична енцефалопатия (не може да се изключи вертебробазиларната TIA-базиларната басейн).

3. Тактически погрешни действия на местно терапевта. Наличност усложнена криза са в основата на спешно лечение и последващата хоспитализация. Както е заподозрян спешно неврологично патология, когато се работи в даден момент невролог в клиниката, е необходимо да се извърши преглед на пациента (Cito!) И определят съвместно отделение профил, в който ще бъде изпратен на пациента (терапевтични, неврологично).

4. Планът за проучване не съответства на стандарта. Записаната "кръвна биохимия" показва неграмотността на лекаря, тъй като не дешифрира това, което лекарят планира. В този случай, освен общите клинични изследвания на кръвта и урината, планът на изследването трябва да включва:

· Контрол на кръвното налягане и сърдечния ритъм, водене на дневник;

· Определяне на калий, креатинин, глюкоза, липиден спектър (OXC, HDL, LDL, триглицериди);

· Извършва се флуорография (както и преглед на гинеколог за жени, това изследване е задължително веднъж годишно),

· Изследване на офталмолог (очен фонд) и невролог (цито!).

Необходимостта от допълнителни методи на изследване (ултразвук на сърцето, ултразвук на бъбреците, MRI на мозъка и т.н.) се определя от резултатите от първичната диагноза.

5. Отново подчертаваме необходимостта от спешна терапия за хипертонична криза с контрол на кръвното налягане.

6. Планираното лечение не отговаря на съвременните стандарти:

· Краткотрайното действие на нифедипин не може да се използва при продължителна терапия с АХ;

· Препаратите на групата с нифедипин са в състояние да увеличат сърдечната честота, в условията на първоначалната тахикардия това лекарство не е оптимално;

· Няма доказателства за базово лечение на витамини с AH;

· Продължителността на прилагане на лекарства, начинът на прилагане на парентерални форми не е показан.

7. Отпускът по болест е открит незабавно в продължение на 11 дни, което е строго забранено. Денят на следващия външен вид не е определен. Като правило при остри заболявания състоянието на пациента се проследява след 3-4 дни, така че картата за инвалидност се отваря само за този период.

В този случай, ако пациентът спешно е хоспитализиран, листа с увреждания не се отваря. В случай на отказ от хоспитализация (издаден в амбулаторна карта), активът на областния лекар се възлага на следващия ден.

Дневник на пациент в извънболнична помощ:

оплакванияслабост, умора.

динамика: на фона на терапия със съгласие 5 mg / ден и диротон 10 mg / дневно, отбелязва постепенно понижаване на кръвното налягане до 140/90 mm Hg. и намаляване на сърдечната честота до 72 на минута. Лечението се понася добре.

Цел:състоянието е задоволително; Ясно съзнание; активна позиция. Кожа и видими лигавици с нормален цвят, няма обрив; тяло = 36,4 ° С. Дишането в белите дробове е везикулозно, няма хрипове; BH = 16 в мин.

Сърдечните звуци са ясни, ритъмът е правилен. Сърдечна честота = 70 на минута. Кръвно налягане = 130/80 mm Hg

Коремът е мек, безболезнен при палпация.

Лумберната област не се променя, симптомът на "effleurage" е отрицателен и от двете страни.

Физиологичното приложение е нормално.

лечение: според плана.

Болни листа: 13 февруари 2007 г. до 17 февруари 2007 г. Появата на 17 февруари 2007 г.

ГРЕШКА:

1. В началото на всеки дневник трябва да се посочи експертна анамнеза. В този случай "на болен списък № 098721 от 10.02.07 до 12.02.07 (3 дни)".

2. В амбулаторната карта няма тълкуване на лабораторно-инструментални данни.

3. Диагностичните и медицински мерки не се коригират във връзка с установените отклонения от нормата. Установено е, че пациентът има хиперхолестеролемия (главно поради LDL холестерол = 5.1 mmol / L), което изисква предписване на лекарства от групата на статините. Пациентът има ЕКГ признаци на левокамерна хипертрофия, поради което обосновката е назначаването на ултразвук на сърцето, за да се определи степента на реконструкция на миокарда. Хиперхолестеролемия винаги изисква диференциална диагноза с хипотиреоидизъм (проучване TTG, CT4).

На болен списък № 098721 от 10.02.07 до 18.02.07 (9 дни)

оплаквания не се показва. Лечението се понася добре.

В динамиката:в дневника за самооценка на кръвното налягане в диапазона от 120-130 / 80-85 mm Hg. Сърдечната честота е 64-72 в минута.

обективно: държавата е задоволителна; Ясно съзнание; активна позиция. Кожа и видими лигавици с нормален цвят, няма обрив; тяло = 36,3 ° С. Дишането в белите дробове е везикулозно, няма хрипове; BH = 16 в мин.

Сърдечните звуци са ясни, ритъмът е правилен. Скорост на сърцето = 68 за минута. BP = 120/80 mmHg.

Коремът е мек, безболезнен при палпация.

Лумберната област не се променя, симптомът на "effleurage" е отрицателен и от двете страни.

Физиологичното приложение е нормално.

Болни листа: затворен, да работи от 19.02.2007 г.

ГРЕШКА:

1. При освобождаване от отговорност няма данни за лечението, което пациентът трябва да продължи.

В този случай:

Concor 5 mg / ден за дълго време.

Diroton 10 mg / ден е дълъг.

Vasilip 10 mg веднъж дневно вечер за дълго време.

2. Няма клинична диагноза при напускане.

3. Не е посочена датата на следващия вид. В този случай - наблюдение на кръвното налягане, избирателна активност след 3 месеца с резултатите от CK, ALT / AST (изследването на тези ензими е стандарт при предписването на статини).

Типична инструкция за попълване на формуляри за първична медицинска документация на медицински и превантивни институции

Министерство на здравеопазването на СССР: Инструкция № 27-14 / 70-83 от 20.06.1983 г. (изменена на 25.01.1988 г.)

ТИПИЧНИ ИНСТРУКЦИИ

за попълване на формуляри за първична медицинска документация

лечебно-профилактични институции

(без документи Laboratories), одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на 4 октомври, 1980 № 1030 (одобрен от Министерство на здравеопазването. на СССР от 20 юни 1983 № 27-14 / 70-83) (както е изменен на 25 януари 1988)

1.1. Медицинска първична документация, използвана в болниците

Журнал за регистрация на пациентите и откази за хоспитализация (формуляр № 001 / у)

Списанието служи за регистрация на пациентите, влизащи в болницата. Записите в списанието ви позволяват да разработите данни за пациентите, които са влезли, честотата и причините за отказ в хоспитализацията. Списанието се съхранява в приемната на болницата, една за цялата болница.

Инфекциозните отделения на болницата трябва да поддържат независими списания за приемане на пациенти и откази за хоспитализация в случаите, когато инфекциозни пациенти отиват директно в съответните отдели. В родилните отделения и в родилните болници се съхранява списание № 001 / y само на гинекологични пациенти и жени, хоспитализирани за аборт. Въвеждането на бременни жени, жени на полова и пуерпера са регистрирани в дневника на f. 002 / година.

Списанието регистрира всеки пациент, който е кандидатствал за хоспитализация, независимо дали е поставен в болница или отказва хоспитализация.

Графики 4-7 изпълни в рамките извънболнична медицинска карта, ако пациентът е насочен поликлиника отдел на болницата или екстракти от медицински данни (CP. № 027 / г), ако пациентът се изпраща на друго медицинско заведение.

Колони 11-12 се попълват въз основа на медицинска документация на пациента при изписване или при смърт на пациента.

Колони 13-14 са попълнени в отдела за прием за пациенти, които са били насочени за хоспитализация, по някаква причина или други не хоспитализирани.

На пациенти, на които е отказано допускане и детайлни графики попълнено 4-7, 10. Необходимо е да се определят точно причината за дефекта в болницата и мерките (при условие, извънболнична помощ, изпратен в друга болница).

Отказът за хоспитализация се счита за случаите, когато пациентът, който пристигне в болница със сезиране за хоспитализация, не е хоспитализиран в тази болница. Ако пациентът е бил отказан хоспитализация за една и съща болест няколко пъти, всеки отказ в дневника се записва отделно.

Регистърът за приемане на бременни жени, жени за жени и пуерперии (формуляр № 002 / у)

Списанието се води в родилни болници и болници, в които се намират отделения за бременни жени и жени при раждане. В това списание, в допълнение към бременни и покойни жени, са записани жени, които са били доставени в болница след раждане вкъщи (пътя) и прехвърлени от други болници.

Колони: датата и часа на получаване, фамилия, име, постоянен адрес, как институцията е насочено, диагноза за достъп, както и в офиса, в който се стреми жена попълнено към момента на получаване на една жена в болница, въз основа на записи в картата ANC (р. № 113 / у), получени от консултация за жени. Следващите графики (информация за ражданията и ражданията) се попълват в края на раждането въз основа на историята на раждането (файл № 096 / у). Останалите графики (крайна диагноза, резултат и регистрационен знак) се запълват, когато жената се изписва от болницата. При раждането на две или повече деца подробностите за раждането се попълват за всяко дете поотделно.

В списанието за всяка входяща жена се назначават най-малко 4-5 линии.

Списанието се използва за съставяне на доклади за постъпващите жени, включително тези, които са родили извън лечебното заведение, както и за прехвърлянето им в други болници.

Медицинска карта на болницата (формуляр № 003 / у)

Медицинската карта на болницата е основният медицински документ на болницата, който се събира за всеки пациент, който влиза в болницата. Тя се провежда от всички болници, болници от диспансери, клиники от гимназии и научни институти, както и от санаториуми.

Картата съдържа цялата необходима информация, характеризираща състоянието на пациента по време на целия престой в болницата, организацията на лечението му, данните за обективното изследване и определяне. Данните от медицинската карта на пациента позволяват да се контролира точността на организацията на лечебния процес и се използват за издаване на справочни материали по искане на ведомствени институции (съд, прокуратура, изпит и т.н.).

Паспортната част, диагнозата на препращащата институция и установената от лекарите диагноза при допускане на пациента в болницата се записват в отдела за прием. Докторът на отдела по вписванията също попълва специален писмен документ, който съдържа кратки данни от историята и данни от изследване на пациента в отдела за прием. Останалите записи в картата, включително клиничната диагноза, се правят от лекуващия лекар.

Ако пациентът е подложен на операция, втората страница на картата показва датата (месец, номер, час) на операцията и нейното име. (Подробно описание на действието е дадено в записа на дневника на хирургични интервенции в болница (стр. Номер 008 / у). В случай на смърт на пациента посочено anatomopathological диагноза. При освобождаване или смърт на пациента показва броя на отработени спално ден и в деня на пристигане и ден на оттегляне се счита за един ден легло.

По време на престоя на пациента в болницата, картата се съхранява в папката на отговорния лекар. Лекарят прави дневни записи за състоянието и лечението на пациента; назначенията се записват в дневника на картата; върху листа за температурата, прикрепен към картата (файл № 004 / у), сестрата на отделението графично изобразява температура, пулс, дишане, болест и др.

При освобождаване (смърт) на лекуващия лекар на съдебната история, която обобщава накратко данните за състоянието на пациента при приемане и пенсиониране на пациента, обоснована диагноза това терапевтични мерки и тяхната ефективност, прави препоръки за по-нататъшното лечение на пациента и режим (ако е необходимо).

Медицинската карта на пациента се подписва от лекуващия лекар и от ръководителя на отдела. Въз основа на данните от медицинската карта се изготвя карта, която напуска болницата (файл № 066 / у), след което картата се връчва в архива на институцията.

Аборт с медицинска карта (форма номер 003-1 / у)

Тя се попълва в институции, които имат отделения (камери, легла) за аборт за всички жени, които са приети в болницата за аборт или за спонтанен аборт.

Стойността "име на операцията" се попълва след приключване на операцията.

Линиите "клинична диагноза", "диагноза при изписване", "усложнения" се запълват, когато пациентът е освободен от болницата.

когато бременността се прекъсне по медицински причини, се попълва медицинска карта на болницата (FF No. 003 / y).

Историята на раждането (формуляр № 096 / у)

Историята на раждането е основният медицински документ на болницата за майчинство (родилното отделение на болницата), която е предназначена за всяка бременна жена, жена в раждане или пуерпериум.

В историята на раждането трябва да се отрази естеството на хода на раждането, както и всички диагностични и терапевтични мерки на лекуващия лекар (или акушерката), отбелязани в тяхната последователност. Историята на раждането трябва да даде ясна картина на цялата картина на хода на труда без допълнително обяснение.

Всички корекции, необходими в историята на раждането, се извършват незабавно, подписани с подписа на лекаря, отговорен за поддържане на историята на раждането, или са записани в ред след отстраняване на думите, които трябва да бъдат коригирани.

Размазването на коригирания текст не е разрешено, нито е разрешено да се добавят допълнителни записи без квалификация.

За извършването на историята на раждането е директно дежурен лекар - в частта, отнасяща се до хода на труда, и лекуващия лекар - в частта, отнасяща се до бременността или следродилния период.

В случай на консултация за състоянието на жена с главния лекар, началника на отдела или със специалисти, поканени отвън, приключването на консултация, подписана от всички консултанти, се записва в историята на раждането.

Всяка операция се вписва в историята на раждане посочват условията и индикациите за операция, последователността на производството, лицата, които извършват операцията, асистенти, хирургически медицински сестри, анестезиолози, както и употребата на наркотични вещества и тяхното количество.

При изписването на бременната жена, раждането и детето й, историята на раждането се подписва от лекаря на отделението, началникът на катедрата, след преглед от главния лекар, се прехвърля в архивите на майчинската болница.

Истории за раждане могат да се предоставят на служителите на майчинската болница за съставяне на статистически доклади или научни разработки, съгласно писменото разрешение на главния лекар при получаване.

Историята на развитието на новороденото (формуляр № 097 / у)

Историята на развитието на новороденото е изпълнен по всички новородени, преминаващи през болницата като родени в болницата и допуснати до болницата, след като у дома или на път за доставка, както и преводите от други родилни домове. Този документ съдържа цялата необходима информация за медицинските грижи на новородени, включително информация за майката, природата на раждане, държава на раждане, наличие на малформации и родова травма, подробната състоянието на новороденото по време на престоя му в болницата, текущ мониторинг и състоянието при изписването на. Информация за "бебешки истории развитие" се използват за попълване на данни при кърмачета клон списание (състав) кърмачета (стр. № 102 / г) и в доклада, въведете номер 3.

Температурен лист (формуляр № 004 / у)

Температурният лист е оперативен документ, който служи за графично изобразяване на основните данни, характеризиращи здравословното състояние на пациента.

Ежедневно лекар пише в картата на болничната (историята раждане, историята на развитието на новороденото) информация за състоянието на пациента (бременна жена, на родилката, новороденото), сестра отделение носи данните за температура, пулс, дишане и т.н. в температурния лист и графиката на кривите на тези индикатори.

Списъкът за регистрация на трансфузионни медии (форма № 005 / у)

Формата се използва за регистриране на всяка трансфузия на трансфузионни среди (кръвта, нейните компоненти и препарати, кръвни заместители), произведени на пациента, както и реакции и усложнения след трансфузия.

Листът е поставен в медицинската диаграма на стационарен пациент (файл № 003 / у).

Попълва се от лекаря, извършил трансфузията, въз основа на данните за трансфузионния дневник за трансфузионни медии (файл № 009 / у).

Когато регистрирате всяка трансфузия, попълнете всички графики на формуляра.

Списание за трансфузионна трансфузия (форма № 009 / у)

Формата се използва за регистриране на всички трансфузионни преливания, провеждани в медицинска и превантивна институция.

В големите институции за отделни видове трансфузионни медии е възможно да се съхраняват отделни дневници: върху кръвта, нейните компоненти, препарати, кръвни заместители.

Списанието е изпълнено от лекар по трансфузия.

Всяка трансфузия, с изключение на списанието, трябва да бъде записана в регистрационния лист за трансфузионна трансфузия (досие № 005 / у), поставен в медицинската карта на болничния пациент.

Трансфузионните реакции (колона 18) и усложненията (колона 19), наблюдавани при пациентите, претърпели трансфузия, също се записват в списанието.

В края на годината съгласно графиката 3, 5, 9-14, 18-19, обобщава, въз основа на което масата се пълни № 4 "трансфузионна на кръв и кръвни течности" раздел III доклад медицинско заведение (отчетна форма № 1).

Журнал за записване на хирургични интервенции в болницата (формуляр № 008 / у)

Списанието записва всички оперативни интервенции, направени в болницата. На всяка операция е даден отделен лист, при което по време на операцията, определя типа на анестезия, дозата на лекарството е описано подробно, има оперативна, състоянието на пациента по време на операция, и идентифицира медицинските дейности, предприети по време на работа (инжектиране на сърдечни агенти, хижа кислород и други), се записват имената на опериращите лекари и наркотиците, резултатите от операцията.

Списанието се съхранява в операционната зала, изпълнено с лекар, ако болницата разполага с няколко операционни зали (за чисти, purulent операции), а след това всеки от тях поддържа свой собствен отделен дневник.

Документ за раждане в болница (формуляр 010 / у)

Списанието е един от основните документи, родилно отделение и предоставя информация за труда, прекарано в болницата, за облекчаване на болката по време на раждането, за усложнения по време на раждането и дейностите, извършвани по време на раждане, както и новороденото (жив, мъртъв, пол, тегло, височина).

Списанието се води в обща стая, акушерка под ръководството на лекар. При регистриране на много раждания, информация за новородени (колони 10-14) е показана в отделен ред за всеки от новородените. Посоченият регистър съдържа цялата информация за родилките, доставени в родилния дом в III-яде етап на труда (с бележка в дневника, че жената е приет след раждането, за да nevydelivshimsya по-късно) * 2.

Докладът за раждаемостта може да се използва за съставяне на доклад № 3 "Относно медицинските грижи за бременни жени, родители и пуерперии".

1.2. Медицинска първична документация в поликлиника (амбулаторни клиники)

Медицинска карта на амбулаторна (формуляр № 025 / у)

Медицинска карта е първичният първичен медицински документ на пациент, лекуван на амбулаторна или домашна база, и е попълнен за всички пациенти, когато първо се потърси медицинска помощ в дадена институция.

За всеки пациент в клиниката има една медицинска карта, независимо дали е лекувана от един или повече лекари.

Картата е попълнена във всички институции, които провеждат извънболнично приемане на общи и специализирани, градски и селски райони, включително станции на акушерката, медицински и парамедицински здравни постове.

1. Попълва се медицинската карта на амбулаторния лекар:

- в лечебните средства против туберкулоза - при пациентите, за които е направено сравнение и консултация; за контингенти, регистрирани в институция за борба с туберкулозата, се попълва медицинско досие на пациент с туберкулоза (файл № 081 / у);

- в дерматоневрологични институции - при пациенти с кожни заболявания и пациенти, насочени към консултации; на пациенти с полово предавани болести се пълни с карта на пациента с венерически заболявания, на пациенти с гъбични заболявания - медицински записи на пациент гъбична болест (е № 065-1 / г.) (е номер 065 / инч);

- при консултации при жените - при гинекологични пациенти и жени, които са кандидатствали за аборт; за бременни жени и пуерперии, се попълва индивидуална карта на бременната жена и пуерперъра (формуляр 111 / у);

2. акушерки мнения и здравни центрове, ако е необходимо, вместо медицинска документация извънболнична разрешено да амбулаторни влезте (е. Номер 074 / г).

В случай на хоспитализация на пациент в болница, в комбинация с поликлиника, картата се прехвърля в болница и се съхранява в медицинската карта на пациента. След изписването на пациента от болницата или смъртта му, медицинската карта на амбулатор с епикризата на лекуващия лекар на болницата се връща в поликлиника.

В случай на смърт на пациента, едновременно с издаването на медицинско свидетелство за смърт в картата се отбелязва датата и причината за смъртта.

Медицинските карти на починалия се премахват от текущото картово досие и се прехвърлят в архива на лечебното заведение.

На заглавната страница на медицинската карта на амбулаторното отделение има място за регистриране на заболяванията, във връзка с които пациентът е бил подложен на клинично наблюдение, посочвайки датите на взимане и изваждане от регистъра и причините за оттеглянето.

Пациентът може да се наблюдава през същата болест в няколко експерти (например, пептична язвена болест, хроничен холецистит в терапевта и хирургът) на покривния лист, се писмени веднъж специалистите, които го взеха първата под наблюдение амбулатория. Ако пациентът се наблюдава в продължение на няколко, етиология несвързани, заболяване на един или повече експерти, всеки от тях трябва да се прави на покривния лист.

Ако пациентът промени естеството на заболяването (например, коронарната сърдечна недостатъчност се свързва с хипертония), нова диагноза се прави в таблицата на заглавната страница без датата на записа, а старото попълнение се прекъсва.

Особено внимание следва да се обърне на записи в списъка на крайните (определени) диагнози, които са вписани от лекари от всички специалности диагнози, установени в първата, здравен център и домашни грижи в дадена календарна година, независимо от това кога е диагностицирана при първото или последващото посещения или в предишни години.

В случаите, когато лекарят не може да направи точна диагноза при първото посещение на пациента, предполагаемата диагноза се записва на текущата страница за наблюдение, само датата на първото посещение се вписва в списъка за записване на определените диагнози. Диагнозата се въвежда след нейната спецификация.

В случай, когато диагнозата, доставена и записана в "листа", е заменена с друга, грешната диагноза се прекъсва и новата диагноза се въвежда без да се променя датата на първото лечение.

Ако пациентът едновременно или последователно е открил няколко заболявания, етиологично несвързани един с друг, всички те са изброени в листа.

В случай на преход на заболяването от един етап към друг (с хипертония и т.н.), записаната диагноза се повтаря с посочване на нов етап.

Ако при лечението на пациента се открие заболяване, което пациентът не е прилагал преди това в някоя медицинска институция, това заболяване се счита за първо открито и отбелязано върху "листа" с знак плюс (плюс).

Заболявания, които могат да възникнат в един човек отново няколко пъти (стенокардия, остри възпаления на горните дихателни пътища, абсцеси, травма и т.н.), когато се счита за нова поява за първи път идентифицирани и маркирани върху "лист" с "+" (плюс ).

Всички останали записи в медицинската литература се правят от лекуващите лекари по реда на текущите наблюдения. Консултации на специалисти, КУТ и др. Също са записани тук.

Медицински досиета на пациент от извънболнична помощ се съхраняват в регистъра: в поликлиниката - в парцелите и в парцелите по улиците, къщите, апартаментите; в КРХ и селски диспансери - за населените места и азбуката.

"Приносът на тийнейджър за медицинската карта на пациент в извънболнична помощ" (формуляр № 025-1 / у)

Допълнителен лист за тийнейджър по лекарско записи извънболничната (формуляр № 025-1 / г) е изпълнен с периодични проверки на тийнейджърите, извършени от медицински заведения, обслужващи тийнейджъри - индустриални работници, селското стопанство, строителството, ученици от системата на професионалното образование, вторични и специални училища, техническите училища и университетите на възраст 15-17 години включително.

Анализът се състои от паспортната част, която включва информация за тийнейджър - име, адрес, професия, възраст, място на работа и др.; някаква информация за родителите - болести на родителите.

В секцията "Данни от медицинското проучване" има място за записване на 3 проучвания. Изследването трябва да показва: състоянието на кожата, опорно-двигателния апарат, лимфните възли, устната кухина, храносмилателните органи и други органи.

В секцията "Уелнес" лекарят записва назначенията, датите на тяхното назначаване и изпълнение.

Справката се използва за съставяне на доклад за медицинските грижи за подрастващите (доклад - вмъкване № 1).

Медицинска карта на студента на университета, ученик на средно специално учебно заведение (формуляр № 025-3 / у)

1. Медицинска карта на студента на университета, студент на средно специално учебно заведение, се попълва в студентски клиники и поликлиники, към които се намират висши или средни специални образователни институции за медицинска помощ.

2. Картата се попълва за всеки студент (студент) по време на първия превантивен преглед в образователната институция или по първа молба на ученика до тази клиника за медицинска помощ.

3. Картите се съхраняват в регистъра в отделен картов файл за всяка образователна институция поотделно.

4. Картата е на мястото на медицинска карта на пациент извън болницата.

5. В картните листове са предвидени: записване на резултатите от профилактичните прегледи, изчислена на 4 изпит: на 1-ви, 2-ри и предпоследни и инспекция курсове, изключва MTR; за регистриране на ваксинации и реваксинации, текущи наблюдения при търсене на медицинска помощ.

6. Както в медицинската карта на амбулатор на картата, мястото е запазено за записване на крайните (актуализирани) диагнози, където информацията за разкритите заболявания се записва в календарната последователност. Информация за медицински заболявания, разкрити по време на медицински преглед и при кандидатстване за медицинска помощ, включително и тези, които са регистрирани в сертификата f. № 095 / у.

Заболянията, идентифицирани за първи път в живота, са отбелязани със знак "+"

7. В случай на студент вземането на медицински преглед, бележка в предоставеното на първа страница, заедно с контролната карта попълване диспансерно наблюдение (стр. Номер 030 / г).

8. В края на образователната институция медицинската карта на студента се предава на архива, който се съхранява в продължение на пет години.

Медицинска карта на детето (за училище, интернат, дом за сираци, детска градина, детска градина / овощна градина) (формуляр № 026 / у).

карта Медицински детето, се попълва за всяко дете в учебното заведение, и дава представа за здравословното му състояние, а също така отразява всички здравни дейности, извършвани във връзка с изтичането на своя престой в детска градина, училище, детски дом.

Паспортът на медицински данни за карти и медицинската история на детето за деца, които влизат едно училище клас са запълнени въз основа на вписвания в историята на развитието на детето (е. Номер 112 / г) от здравните работници в детските клиники, FAP, с по-задълбочено проучване на тези деца, за деца, влизащи в детските градини и сиропиталищата, въз основа на извлечение от историята на развитието на дете, издадено от поликлиника и интервюиращи родители.

В бъдеще всички записи в медицинската литература се правят от медицинския персонал на учебното заведение по реда на текущите наблюдения, по време на периодичните инспекции и мерките против епидемията.

Формулярът съдържа специален раздел за записване причина за комбинация на заболяването по време на периода на престоя на детето в предучилищна възраст, училище, дом за сираци - (е. Номер 095 / в) изпълнен на базата на справка.

За тези, които са регистрирани в диспансера, в медицинската карта има специален раздел, включващ контрола на изяви на специалист и данни от периодични специализирани прегледи.

Резултатите от медицинските прегледи преди превантивните ваксинации са посочени в специална медицинска диаграма, групирана с регистрацията на ваксинационните данни.

При прехвърляне на дете от детска градина на училище, от едно училище в друго, картата се прехвърля заедно с личната работа на детето (студент).

Въз основа на развитието на медицинската карта на детето се изготвят отделни части от доклада на лечебно-профилактичната институция (доклад № 1).

Историята на развитието на детето (формуляр 112 / у).

"Историята на развитието на детето" е основният медицински документ на детската поликлиника, както и детските ясли, детските градини на детските градини, детските домове. Предназначена е да записва записи за наблюдение на развитието и здравето на детето и за неговата медицинска помощ от раждането до 14 години включително (ученици - до края на средното училище).

Историята на развитието на детето се попълва за всяко дете, когато го вземе под внимание: в детската поликлиника - с първоначален патронаж (обаждане вкъщи) или първото лечение в клиниката; в детски градини, детски градини и детски домове - от момента, в който навлизат в предучилищното заведение.

Паспортна част от историята на развитието на детето, вкл. относно информация за състава на семейството, то се пълни в клиниката на рецепцията, когато го приемате за записа на базата на информацията родилния дом, на отдела по майчинство от болницата на новородено (F. номер 113 / ш) "търговия карта" (родилен дом, майчинство болнични отделения) или медицинско удостоверение на раждане (№ 103 / у) и проучване на родителите.

Липсата на медицинско свидетелство за раждане или данни за регистрация не е основание за отказ на услугите на детето.

В детските градини, детските градини на детските градини и детските домове паспортната част е изпълнена със сестра.

Медицинска сестра (в детската клиника - един район) запълва също раздел "Информация за семейството" При първото ви посещение дома на детето или първото си обръщение към детската клиника по отношение на наличието на хронични заболявания в семейството. За да запишете текущите наблюдения на гостуващата медицинска сестра за дете, е разработен последният раздел от историята на развитието на детето.

Всички останали записи се изготвят от лекари от всички специалности по реда на текущите наблюдения. Всички вписвания, направени от лекарите, трябва да бъдат подписани от тях.

Детските разработки се съхраняват в регистрационния файл по година на раждане и се предават на лекаря в деня, в който детето посещава клиниката или посещава лекаря на детето у дома.

Историята за развитието на детето за деца под 1 година обикновено се съхранява в офиса на местния педиатър за оперативна употреба, за да се осигури системно наблюдение на детето и навременни превантивни мерки.

На разположение на дете от наблюдението на детската клиника на първа страница на "Историята на развитие на детето" съответна бележка: посочва датата на дерегистрация и причината (преместване, смърт, пенсиониране на грижи за деца). Когато се движите, трябва да посочите къде сте напуснали (адрес). В този случай, за да се осигури приемственост в надзора на детето, неговата "История на развитието" при поискване от ново място на пребиваване трябва да бъде прехвърлена на съответната детска поликлиника. Ако няма заявка "История на разработките", 1 * се съхранява в регистрационния файл за 3 години и след това се архивира.

Когато детето навърши 15 години (или след завършването му), "История на развитието" се прехвърля в поликлиника за възрастни в мястото на пребиваване.

"Историята на развитието на детето" е не само медицински, но и правен документ. Не е разрешено да извършват изтривания, прекъсвания, промени и допълнения в записите на текущите наблюдения.

"Историята на развитие на детето" се използва за съставяне на годишните доклади "здравните служби" - ". На здравните грижи за деца" форма номер 1. (таблица 6.3, и т.н....) и номера на изправително-доклад 2

Методическо развитие на практикуващи лекари, лекари, стажанти и старши студенти по детски, лечебни, зъболекарски факултети. Ставропол: издателска къща

Инструкции за попълване на регистрационен формуляр № 025-2 / г

СТАТИСТИЧЕСКИ ПРОДАЖБИ ЗА РЕГИСТРАЦИЯ НА КРАЙНИЯ

(АКТУАЛИЗИРАНИ) ДИАГНОСТИ

Талонът се попълва в амбулаторни клиники в градски и селски райони, за възрастни и деца и за консултации за жени.

Забележка: в специализираните институции (психоневрологични, онкологични и антитуберкулозни) билетът не се пълни, в дерматологично-венерологично - попълва се за пациенти с кожни заболявания.

В зависимост от системата на организация на работата в клиниката, изпълнен с купони, след като лекар или медицинска сестра, както е указано от лекари или институции на централизирани статистически данни за предаване на данните, за да го от получаване на медицинската документация на амбулаторни условия.

изпълнена с кратка декларация за счетоводни заболявания, регистрирани в институцията (е. номер 071 / г) въз основа на ваучери и рекапитулация на нови случаи на аварии, отравяне и наранявания (f.№ 071-1 / г) (отм).

Одобрена от Министерството на здравеопазването на Русия

Заповед от 7 август 2000 г. N 315

1. Фамилия, име, собственост ____________________________________

2. Секс __ 3. Възраст ________ 4. Място на работа, длъжност _____

5. Дата на препращане _____________ 6. Адрес на пациента: ___________

(година, ден, месец)

селище ____________________ област __________________

улица ___________________ дом ____ корпус _____ кв. __________

7. Резидент на града, селото (подчертава)

8. Социална група: работник, служител, не работи,

безработни, студенти, пенсионери по възраст, инвалиди, други

9. Категория на пациента: жител на друга територия на Руската федерация

Федерация, имигрант, бездомник, контингент на UIN, SIZO, други

(уточнете), чуждестранни граждани (подчертават),

други __________________ (вмъкнете)

10. Подробна диагноза ________________________________________

11. Метод за откриване на заболявания: флуорография, радиография,

микроскопия, луминесцентна микроскопия, сеитба, туберкулин

тест, хистология (подчертаване), други ___________ (впишете).

12. Дали диагнозата се потвърждава чрез лабораторни тестове,

13. За пациенти с туберкулоза:

13.1. присъствие на BC: да, не (подчертаване); наличност

дезинтеграция: е, не присъства (е подчертано)

(подчертаване), други _____________________ (впишете)

14. Местонахождението на заболяването: поликлиника, обсематично

болница, PDD, KVD (подчертаване), други _________ (впишете)

15. Обстоятелства, при които се открива болестта:

лечение, активна идентификация, посмъртно откриване (подчертаване),

други ____________ (вмъкнете)

16. Дата на установяване на окончателната диагноза на заболяването

(име, фамилия, име на лекаря, установил диагнозата)
Подпис на лекаря ____________________

2. Туберкулозен менингит

3. Милиарна туберкулоза

4. Активна туберкулоза на костите и ставите (показваща локализация)

5. Туберкулоза на урогениталните органи

6. Всички други форми на активна туберкулоза

7. Сифилис - всички форми

8. Гонорея, вкл. сложен

11. Урогенитален херпес

12. Аногенитални (венерически) брадавици

13. Микроспори | с индикация за локализация:

14. Favus | а) на скалпа;

15. Трихофитоза | б) нокти; в) гладка кожа
16. Микоза на краката

18. Трахома
УКАЗАНИЯ ЗА УПРАВЛЕНИЕ
1. Нотификацията се съставя от лекаря за всеки пациент в случай на ново диагностицирана болест на мястото на неговото откриване.

2. Уведомлението се извършва във всяка медицинска организация, независимо от подчинеността на ведомството.

3. Нотификацията на идентифицирания пациент се изпраща на териториалния орган на санитарния и епидемиологичния надзор. Двойката за уведомяване се изпраща на специализирана институция на мястото на пребиваване на пациента.

4. За венерически пациенти не трябва да се въвеждат две диагнози. Например: скрит сифилис и сифилис висцерален. Необходимо е да се изясни коя диагноза е доминираща и да се посочи само нея.

5. За пациенти с туберкулоза: ако пациентът има две локализации на туберкулоза (белодробна туберкулоза и туберкулоза на коляното), са посочени и двете локализации. Първото място е по-тежко поражение.

6. Ако се открият две инфекции при един и същи пациент, например: гонорея и гъбични заболявания, двете нотификации се попълват отделно.

7. Пациентът, идентифициран в анонимна кабинет, не може да попълни параграфи 1 и 6 от настоящото известие.

Код на формуляра OKUD ____________________

Код на институцията за OKPO _________________
Медицински досиета

____________________________ Одобрена от Министерството на здравеопазването на СССР

наименование на институцията 04.10.80, № 1030

потвърдена лаборатория: да, не (подчертава)


2. Фамилия, име, собствено име _______________________________________

________________________________ 3. Секс _________________________

4. Възраст (за деца под 14 години - дата на раждане) ________________

5. Адрес, населено място ________________________________

улица ______________________________ къща № ________ квадрат. № ________

(индивидуални, общи, спални)


6. Име и адрес на работното място (учебно заведение, детска институция)

първично лечение (откриване) _____________________________

диагностика на ________________________________________

последващи посещения в детска институция, училище

когато правите документ

Другата страна ф. 058 / у


8. Място на хоспитализация __________________________________________

9. Ако отравяне - посочете къде се е случило, какво е отровено

допълнителна информация __________________________________________

11. Дата и час на първичното сигнализиране (по телефона и т.н.) в SES

__________________________________________________________________
Фамилно име на кандидата ______________________

Кой прие съобщението ______________________


12. Дата и час на изпращане на известието _________________________________
Подпис на лицето, изпратило известието _____________________
Регистрационен номер _____________ в списание f. Не. ___________________


Подпис на лицето, получило уведомлението ____________________

Той е съставен от медицински специалист, който при всякакви обстоятелства е разкрил инфекциозна болест, отравяне с хранителни продукти, остри професионални отравяния или подозренията им, както и промяна в диагнозата.

Изпраща се до санитарната и епидемиологичната станция на мястото на идентификация на пациента не по-късно от 12 часа след откриването на пациента.

В случай на уведомление за промяна в диагнозата на точка 1 от уведомлението, се посочва промяната на диагнозата, датата на неговото установяване и първоначалната диагноза.

Известието се изготвя и за случаите на ухапвания, драскотини, препариране от домашни или диви животни, което следва да се счита за подозрение за болест по бяса.

Документи до офиса 2003 / Инструкции за попълване на извънболничния пациент на Med карта

и социалното развитие

22.11.2004 г., стр. 255

ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА СЧЕТОВОДНАТА ФОРМУЛА N 025 / U-04

"МЕДИЦИНСКА КАРТА НА АМБУЛАТОРНИТЕ БОЛЕСТИ"

"Медицинска амбулаторна карта" (наричана по-долу "Картата") е основният първичен медицински документ на пациент, лекуван на амбулаторна или домашна база, и се попълва за всички пациенти, когато първо се потърсят медицинска помощ в тази медицинска институция.

За всеки пациент в клиниката има само една медицинска карта, независимо дали се лекува от един или повече лекари.

Карти се провеждат във всички институции, което води извънболнична помощ, обща и специализирана, градски и селски райони, включително медицински и акушерски центрове (наричани - FAP), лекари и други здравни центрове, карти са в регистъра на област основа, гражданин карта, които имат право да определят социалните услуги са обозначени с буквата "L".

Заглавието на Картата се попълва в регистъра на лечебното заведение при първото искане на пациента за медицинска помощ (съвет).

На заглавната страница на Картата се поставя пълното наименование на лечебното заведение в съответствие с документа за регистрация на регистрацията и OGRN код.

Въвежда се номерът на Картата - индивидуалният номер на Картовата сметка, установен от лечебното заведение.

В ред 1 "Застрахователна медицинска организация" е посочено името на застрахователната компания, издала здравноосигурителната полица на ЧИ.

Линия 2 съдържа номера на здравноосигурителната полица на CHI в съответствие с формата на политиката.

На ред 3 е поставен кодът на привилегията.

Линия 4 е поставен snils (SNILS) гражданин на Руската федерация пенсионен фонд, който се образува във Федералния регистър на лицата, които имат право да заявят социална помощ под формата на социални услуги (Федерален закон от 07.17.1999 N 178-FZ "On Държавна социална помощ ", Събиране на законодателството на Руската федерация, 2004, № 35, чл. 3607).

Фамилното име, име, патроним на гражданина, неговият пол, датата на раждане, адресът на постоянното местопребиваване в Руската федерация се попълват в съответствие с документа за самоличност.

При липса на постоянно местоживеене на гражданин в Руската федерация е посочен адресът на регистрация в мястото на престой.

Телефонните номера (дома и офиса) се записват според думите на пациента.

В реда 13 "Документът, удостоверяващ правото на преференциална обезпеченост (име, номер, серия, дата, от кого е издаден)" и 14 "Увреждания" се записва върху представения документ.

Ред 14 съдържа групата на пациентите с увреждания.

В ред 15 се прави бележка за мястото на работа, длъжността. Ако адресът или мястото на работа се променят, клауза 16 е попълнена.

Освен това картата се попълва от медицинския работник (местен лекар, лекар специалист, парамедик в FAP, общопрактикуващ лекар), който следи пациента.

В таблицата в точка 17 "обявява задължително наблюдение диспансер", описани заболявания, които подлежат на диспансерно наблюдение в лечебното заведение, като посочва датата на производство и заличаване от регистъра, длъжността и подписа на лекаря извършване на клиничен преглед на пациента.

Записите в тази таблица се правят на базата на "Контролна карта за диспансеризирано наблюдение" (регистрационен формуляр N 030 / y-04).

Линията 18 се попълва в съответствие с резултатите от лабораторните изследвания.

Линия 19 се попълва в съответствие с медицинските данни за установената непоносимост към лекарства или от думите на пациента.

В случай на хоспитализация на пациент в болница, в комбинация с поликлиника, картата се прехвърля в болница и се съхранява в медицинската карта на пациента. След изписването на пациента от болницата или смъртта му, медицинската карта на амбулаторния лекар с епикризата на лекуващия болница се връща в клиниката.

В случай на смърт на пациент едновременно с издаването на медицинско удостоверение за смърт на картата, се отбелязва датата и причината за смъртта.

Медицинските карти на починалия се отстраняват от текущото картово досие и се прехвърлят в архива на лечебното заведение, където се съхраняват 25 години.

Пациентът може да се наблюдава в продължение на една и съща болест в няколко експерти (например, пептична язва, хроничен холецистит - лекар и хирург) в таблицата в параграф 17, като болест регистрирана, когато специалист първия, който го взе под наблюдение диспансер. Ако пациентът се наблюдава при няколко етиологично несвързани заболявания при един или повече специалисти, всеки от тях се поставя на заглавната страница.

Ако пациентът промени естеството на заболяването (например, коронарната сърдечна недостатъчност се свързва с хипертония), нова диагноза се прави в таблицата на заглавната страница без датата на записа, а старото попълнение се прекъсва.

Особено внимание следва да се обърне на записи в списъка на крайните (определени) диагнози, които са вписани от лекари от всички специалности диагнози, установени от първата покана за клиниката и домашни грижи в дадена календарна година, независимо от това кога е диагностицирана в първите или последващи посещения или през предходни години.

В случаите, когато лекарят не може да направи точна диагноза при първото посещение на пациента, предполагаемата диагноза се записва на текущата страница за наблюдение, само датата на първото посещение се вписва в списъка за записване на определените диагнози. Диагнозата се въвежда след нейната спецификация.

В случай, когато диагнозата, доставена и записана в "листа", е заменена с друга, "грешната" диагноза е прекратена и новата диагноза е въведена, без да се променя датата на първото лечение.

Ако пациентът едновременно или последователно е открил няколко заболявания, етиологично несвързани един с друг, всички те са изброени в листа. В случай на преход на заболяването от един етап към друг (с хипертония и т.н.), записаната диагноза се повтаря с посочване на нов етап.

Ако лечението на пациента разкри заболяване, за което пациентът преди всяко лечебно заведение, което не е адресат, се смята за болестта да бъде първият път, идентифицирани и маркирани върху "листа" с "+" (плюс).

Заболявания, които могат да възникнат в един човек отново няколко пъти (стенокардия, остри възпаления на горните дихателни пътища, абсцеси, травма и т.н.), когато се счита за нова поява за първи път идентифицирани и маркирани върху "лист" знак "+" (плюс ).

Всички останали вписвания в медицинския регистър се правят от лекуващите лекари по установения ред, по реда на текущите наблюдения.

Тук се отчитат и консултации със специалисти, медицински комисии и др.

Медицинска документация извънболнична, историята на развитието на детето се съхранява в системния регистър: в клиники - в сайтове и в областта на улици, къщи, апартаменти; в централните болници и селски диспансери - за населените места и азбуката.