Формуляр N 025-5 / у-88 "Медицинска карта на извънболничен наркологичен пациент"

Диети

Отворете текущата версия на документа в момента или да получите пълен достъп до системата GARANT за 3 дни безплатно!

Ако сте онлайн потребител на системата GARANT, можете да отворите този документ в момента или да поискате гореща линия в системата.

© LLC "АЕЦ" ГАРАНТ-СЕРВИЗ ", 2018 г. Системата GARANT се издава от 1990 г. насам. Компанията" Гарант "и нейните партньори са членове на Руската асоциация за правна информация" Гарант ".

I. Медицинска карта на пациент в извънболнична помощ

одобрен по заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия

от 22.11.2004 г. № 255

Министерство на здравеопазването и социалните въпроси

развитие на Руската федерация

___________________ Общинска клинична болница № 14__________________

(име на лечебното заведение)

________на. Суворовски, 5______

OGRN код 1026605627256

Медицинска карта на амбулаторна пациентка №__1027____________

1. Застрахователна медицинска организация ___Medinkom______________________________________

2. Номер на застрахователната полица | | | | | | | | | |

4. SNILS 0 | 1 | 1 | - | 3 | 4 | 5 | - | 3 | 7 | 8 | - | 6 | 2 | | | | | | |

5. Фамилно име ___Петров ____________________________________________________________________

6. Първо име______Петър________________________________________________________________________

7. Патронимични ____Петрович_________________________________________________________________

8. Пол: М F

9. Дата на раждане ____12.06.1962___________________________________________________________

(ден, месец, година)

10. Адрес на постоянно пребиваване: регион Свердловск____, област ___________________

сетълмент _Екатеринбург__, улица младежта__, къща 12_, сграда ______, апартамент _28__

11. Адрес на регистрация на мястото на престой: Свердловск __, област _________________

местност Екатеринбург ___, улица младежта _, къща 12_, сграда ______, апартамент _28__

12. Домашен телефон _332-22-33____ официално ______________________________

13. Документ, удостоверяващ правото на преференциална сигурност (име, номер, серия, дата, от кого е издадено) ___________________________________________________________________________________

15. Място на работа _INSIS LLC___________________________________________________

(име и вид на производството)

професия _на инженера______, post _системен администратор_, зависими ___________

16. Промяна на адреса и мястото на работа

17. Болести, подлежащи на последващи действия

18. Кръвен тип, Rh _III (Rh +)____________________________________________________________

19. Лекарствена непоносимостNovocain - Quincke Edema ___________________________

Записът за финалните (актуализирани) диагнози:

ГРЕШКА:

1. При извънболнично посещение на пациента на 20.02.2005 г. за първи път са идентифицирани две заболявания, поради което те трябва да бъдат отбелязани с знак плюс и с двете носологични форми.

2. Второто посещение на лекар в рамките на една календарна година, свързано със същата нозологична форма, не изисква повторна диагностика в последния диагностичен лист. Т.е. записи от 20.09.05. не трябва да бъде.

3. Тъй като диагностиката на артериалната хипертония първоначално е установена през 2005 г., през следващите години тя се поставя на финалния диагностичен лист само със знак минус.

Оплаква се от усещане за трепет в цялото тяло, слабост, изпотяване. Три синкопални състояния са продължили до няколко минути снощи.

Ан. Morbi:

Тя счита себе си за болна от 2005 г., когато за пръв път при медицинския преглед се наблюдава повишаване на кръвното налягане до 160/95 mm Hg. Увеличаването на кръвното налягане не е било субективно, а BP не контролираше, като при някои измервания на ВР е било на ниво от 120-165 / 80-95 mm Hg. Хипотензивната терапия не е била приета. През последната седмица трябваше да работя извънредно. Влошаването на състоянието се усеща в предишната вечер, което е причината да се свържете с лекар.

Ан. автобиография:

· Инфекциозен хепатит (жълтеница), туберкулоза (TBC), ХИВ, вени. заболявания, наранявания, операции, кръвопреливане - отрича;

· Наследствеността не е обременена;

· Обичайна интоксикация - пуши цигари, 1,5 опаковки дневно, опит на пушачите - 30 години;

· Условия на домакинството (жилищно настаняване) - задоволителни;

· Хронични заболявания, хирургия, травма - отрича;

· Експертна история - за последните 12 месеца на b / l не беше.

Цел:

Общото състояние е задоволително; Ясно съзнание; позиция - активна. Правилна физика; хиперстенична конституция. Височина - 170 см Тегло - 92 кг ИТМ = 31,8 кг / м 2. Обиколка на талията = 104 см.

Кожни и видими лигавици с нормален физиологичен цвят, чисти; ттялото= 36,9 ° C. Няма оток.

Палируеми субмундибуларни регионални лимфни възли (d = 0,5 cm, гладки, b / болезнени, несвалени заедно) са осезаеми. Щитовидната жлеза не се разширява.

Мускулно-скелетна система - без черти.

Назалното дишане е безплатно; zev не е хиперремия, чиста.

Thorax правилна форма, симетричен и участва в акта на дишане. BH = 17 мин. Палпация: гръден кош б / болезнено elastichnaya.Perkutorno: сравнителният ударни стандартни точки отбелязани ясно белия дроб звучи по цялата повърхност на белите дробове. Аускултация: auscultated везикулозна дишане. Странични дихателни шумове (хрипове) не.

Апикалният импулс е осезаем в интеркосталното пространство по лявата медиано-клавикуларна линия, широка около 2 см, умерена височина и здравина. Няма треперене. В лявата граница на относителната тъпотата на сърцето удължен до 2 см. Сърцето звучи ясно, редовен ритъм, биномно, подчертаване спасени, не може да чуе шума. HR = 96 за минута.

Пулсът на радиалните артерии е еднакъв и от двете страни, синхронно. BP на лявото рамо = 180/90 mmHg, на дясното рамо = 180/90 mmHg.

Езикът е влажен, чист. Кухината на устата се дезинфекцира.

Коремът е с правилна форма, умбилият пръстен не е увеличен, дефектите на херния не са определени. Когато палпирането на корема е меко, безболезнено. Граница на черния дроб 11 (0) '10'8 см. Границата на черен дроб е еластична. Слезката не се усеща.

Когато се гледа, лумбалната област не се променя. Симптомите на "effleurage" са отрицателни и от двете страни. Не е налице заболеваемост от палпиране на уретералните точки.

Физиологичното приложение е нормално.

Предварителна диагноза:

Артериална хипертония II степен, II етап, риск - 3, CHF - IIFK.

Соп. Наднорменото тегло на степента (СЗО)

План за проучване:

1. Общият анализ на кръвта

2. Общ анализ на урината

3. Биохимия на кръвта

лечение:

1. Нифедипин 10 mg 3 пъти на ден

2. Витамин B11,0 ml "1 пъти на ден.

Болни листа:

098721 от 10.02.07 до 20.02.07.

ГРЕШКИ на регистрацията на първичния вид:

1. Официално изследването на терапевта е в съответствие с плана. Но оплакванията на пациента за синкопални състояния изискват допълването на изследването с данните за неврологичния статус.

2. Текстът на предварителния Диагнозата обикновено е последователен номенклатура AG. Трябва да се обърне внимание на факта, че студентите често забравят да се уточни степента на функционални нарушения при формулирането на диагнозата (CHF, NAM, хронична бъбречна недостатъчност, Федералната данъчна служба, и така нататък.). В случай, че пациентът не е функционална недостатъчност трябва да се посочи 0 градуса. В този пример, степента на сърдечна недостатъчност, заяви, че диагнозата не съответства на клиничната картина и би било подходящо да се формулира основната диагноза като "Хипертония IIstepeni, IIstadii риск - 3, CHF -. 0 ФК"

Грешка е, че формулирането на диагнозата се пренебрегва усложнение на хипертония - хипертонична криза, която също има сложна разбира се, но определено не рафинирани картина на усложнения. Правилна формулировка би била: "The хипертонична криза усложнява от остра хипертонична енцефалопатия (не може да се изключи вертебробазиларната TIA-базиларната басейн).

3. Тактически погрешни действия на местно терапевта. Наличност усложнена криза са в основата на спешно лечение и последващата хоспитализация. Както е заподозрян спешно неврологично патология, когато се работи в даден момент невролог в клиниката, е необходимо да се извърши преглед на пациента (Cito!) И определят съвместно отделение профил, в който ще бъде изпратен на пациента (терапевтични, неврологично).

4. Планът за проучване не съответства на стандарта. Записаната "кръвна биохимия" показва неграмотността на лекаря, тъй като не дешифрира това, което лекарят планира. В този случай, освен общите клинични изследвания на кръвта и урината, планът на изследването трябва да включва:

· Контрол на кръвното налягане и сърдечния ритъм, водене на дневник;

· Определяне на калий, креатинин, глюкоза, липиден спектър (OXC, HDL, LDL, триглицериди);

· Извършва се флуорография (както и преглед на гинеколог за жени, това изследване е задължително веднъж годишно),

· Изследване на офталмолог (очен фонд) и невролог (цито!).

Необходимостта от допълнителни методи на изследване (ултразвук на сърцето, ултразвук на бъбреците, MRI на мозъка и т.н.) се определя от резултатите от първичната диагноза.

5. Отново подчертаваме необходимостта от спешна терапия за хипертонична криза с контрол на кръвното налягане.

6. Планираното лечение не отговаря на съвременните стандарти:

· Краткотрайното действие на нифедипин не може да се използва при продължителна терапия с АХ;

· Препаратите на групата с нифедипин са в състояние да увеличат сърдечната честота, в условията на първоначалната тахикардия това лекарство не е оптимално;

· Няма доказателства за базово лечение на витамини с AH;

· Продължителността на прилагане на лекарства, начинът на прилагане на парентерални форми не е показан.

7. Отпускът по болест е открит незабавно в продължение на 11 дни, което е строго забранено. Денят на следващия външен вид не е определен. Като правило при остри заболявания състоянието на пациента се проследява след 3-4 дни, така че картата за инвалидност се отваря само за този период.

В този случай, ако пациентът спешно е хоспитализиран, листа с увреждания не се отваря. В случай на отказ от хоспитализация (издаден в амбулаторна карта), активът на областния лекар се възлага на следващия ден.

Дневник на пациент в извънболнична помощ:

оплакванияслабост, умора.

динамика: на фона на терапия със съгласие 5 mg / ден и диротон 10 mg / дневно, отбелязва постепенно понижаване на кръвното налягане до 140/90 mm Hg. и намаляване на сърдечната честота до 72 на минута. Лечението се понася добре.

Цел:състоянието е задоволително; Ясно съзнание; активна позиция. Кожа и видими лигавици с нормален цвят, няма обрив; тяло = 36,4 ° С. Дишането в белите дробове е везикулозно, няма хрипове; BH = 16 в мин.

Сърдечните звуци са ясни, ритъмът е правилен. Сърдечна честота = 70 на минута. Кръвно налягане = 130/80 mm Hg

Коремът е мек, безболезнен при палпация.

Лумберната област не се променя, симптомът на "effleurage" е отрицателен и от двете страни.

Физиологичното приложение е нормално.

лечение: според плана.

Болни листа: 13 февруари 2007 г. до 17 февруари 2007 г. Появата на 17 февруари 2007 г.

ГРЕШКА:

1. В началото на всеки дневник трябва да се посочи експертна анамнеза. В този случай "на болен списък № 098721 от 10.02.07 до 12.02.07 (3 дни)".

2. В амбулаторната карта няма тълкуване на лабораторно-инструментални данни.

3. Диагностичните и медицински мерки не се коригират във връзка с установените отклонения от нормата. Установено е, че пациентът има хиперхолестеролемия (главно поради LDL холестерол = 5.1 mmol / L), което изисква предписване на лекарства от групата на статините. Пациентът има ЕКГ признаци на левокамерна хипертрофия, поради което обосновката е назначаването на ултразвук на сърцето, за да се определи степента на реконструкция на миокарда. Хиперхолестеролемия винаги изисква диференциална диагноза с хипотиреоидизъм (проучване TTG, CT4).

На болен списък № 098721 от 10.02.07 до 18.02.07 (9 дни)

оплаквания не се показва. Лечението се понася добре.

В динамиката:в дневника за самооценка на кръвното налягане в диапазона от 120-130 / 80-85 mm Hg. Сърдечната честота е 64-72 в минута.

обективно: държавата е задоволителна; Ясно съзнание; активна позиция. Кожа и видими лигавици с нормален цвят, няма обрив; тяло = 36,3 ° С. Дишането в белите дробове е везикулозно, няма хрипове; BH = 16 в мин.

Сърдечните звуци са ясни, ритъмът е правилен. Скорост на сърцето = 68 за минута. BP = 120/80 mmHg.

Коремът е мек, безболезнен при палпация.

Лумберната област не се променя, симптомът на "effleurage" е отрицателен и от двете страни.

Физиологичното приложение е нормално.

Болни листа: затворен, да работи от 19.02.2007 г.

ГРЕШКА:

1. При освобождаване от отговорност няма данни за лечението, което пациентът трябва да продължи.

В този случай:

Concor 5 mg / ден за дълго време.

Diroton 10 mg / ден е дълъг.

Vasilip 10 mg веднъж дневно вечер за дълго време.

2. Няма клинична диагноза при напускане.

3. Не е посочена датата на следващия вид. В този случай - наблюдение на кръвното налягане, избирателна активност след 3 месеца с резултатите от CK, ALT / AST (изследването на тези ензими е стандарт при предписването на статини).

Ревизиран диагностичен лист

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ


от 26 юли 1988 г. N 08-14 / 17-14


При въвеждането на медицинска карта на амбулаторния наркотичен пациент

За да се опрости поддръжката на първична медицинска документация в амбулаторните лечебни заведения (отделения), Министерството на здравеопазването на СССР

1. Медицинска карта на извънболничен наркотичен пациент f.N 025-5 / U-88 (Приложение 1).

2. Инструкции за регистрация на медицинска карта на извънболничен наркотичен пациент (Приложение 2).

3. Добавяне към списъка с форми на първична медицинска документация (допълнение 3).

Приложение N 1. Медицинска карта на извънболничен наркологичен пациент

Приложение № 1
Кодът на DTMF *.
Медицински досиета
форма N 025-5 / y-88
одобрен от Министерството на здравеопазването на СССР
N 08-14 / 17-14 от 26 юли 1988 г.

________________
* Текстът на документа съответства на оригинала. - Забележка за производителя на базата данни.

Дата на регистрация


Министерство на здравеопазването на СССР

(наименование на лечебно-профилактичната институция)


МЕДИЦИНСКА КАРТА ЗА АМБУЛАТОРНИЯ НАРКОЛОГИЧЕН ПАЦИЕНТ

2. Дата на раждане

3. Домашен адрес

5. Семейно положение

6. Като деца

7. Място на работа (проучване)

(за неработещите посочват: пенсионер, зависим, лице с увреждания - групово нарушение и причина)

I. Списък на крайните (актуализирани) диагнози

Дата (ден, месец, година)

Финални (актуализирани) диагнози

Първият път уморен. диагностичен знак

II. Сигнални знаци

2. Съпътстващи заболявания

(дата, час, член на Наказателния кодекс)

4. Принудително лечение

(стр. в LTP, ITU, Institution of Health - Amb., статистика.)

(и съответните членове на Републиката на Съюза).

6. Ограничаване на правоспособността

(дата, информация за довереника)

7. Лишаване от родителски права

10. Информация за нарушаване на режима на трезвост

(дата, къде и от кого е определена)

III. Професионален маршрут

Място на работа (проучване)

IV. Първичен преглед на специалист по наркология

Причината за проверката: независимо лечение; (а) полицията, администрацията,

lech.- prof. институция, друга

(причината за посоката, от кого е дадено)

Кожа: оцветяване

влажно, сухо; пигментация, депигментация

следи от стари и пресни наранявания, инжекции

Състояние на конюнктивата: блясък на очите, хиперемия, лакримация

Състояние на лигавиците: влажно, сухо; наличие на депозит

Сърдечно-съдова система. Кръвно налягане

Sp. в минути; ритъм - правилно, аритмия, екстрасистол; сърдечни звуци - звукови, заглушени,

Дихателна система. Coryza, кашлица, кихане, недостиг на въздух (

стомах. в минути); хриптене сухо,

Стомашно-чревен тракт. Гадене, повръщане, анорексия, запек, диария; болка по време на палпация

; далака - не е осезаема, осезаема.

Уринарна система. Дисурийни разстройства, полакиурия, полиурия, анурия.

Симптом Пастертернатски - отрицателен, положителен (вдясно, вляво).

Сексуална сфера. Освобождаване от гениталния тракт

намалена, повишена ефикасност, либидо

Чувствителност: не е счупена, анестезия, хипо-, хиперестезия, парестезия

Сфера на двигателя: не е счупена; пареза, парализа, разстройство на походката, координация

Учениците: нормални; миоза, мидриаза; реакция на светлина (нормална, бавна, отсъстваща);

Тремор: клепачи, език, пръсти. Повдигане на мускулите на лицето, конвулсии или потрепвания

мускулите на крайниците, багажника; хипертония, хиперрефлексия

неточно изпълнение на координационни проби (пръст-носа, петата на коляното, индекс); нестабилност в позицията "Ромберг"; замъглено слово, стряскане, разстройство на ръкопис. Дерматографски: бял, червен.

Други сомато-неврологични нарушения.

(продължаване на психическото състояние)

АНАМНЕССКА ОБЛАСТ
(при първичен изпит)

референция Ф.094 / у N

напр. до болницата

V. Преразглеждане на експерт по наркология

Аз се появих сам, при повикване; предадени от роднини, полиция,

Причината за изследването: контрол на участието, релапс и др.

референция Ф.094 / у N

напр. до болницата

VI. Посещението на психолог


МЕНТАЛНА ОПЕРАТИВНА ДЕЙНОСТ И ПРОИЗВОДИТЕЛНОСТ:

VII. епикриза

(прехвърляем, етап, за КУТ)

За сметка на това е

(име на лек-професионалната институция)

Връзка с лечението и наблюдението: добросъвестно, официално; укриване на лечение, от наблюдение.

Наличие на съпътстваща патология:

(оценка на качеството на опрощаване)

Динамика на фона на лечението:

VIII. Данни за патронажа

Кратка информация за пациента

От кого се проведе патронажа

IX. Взаимодействие с други организации

X. Резултати от диагностични изследвания и специализирани консултации

Приложение № 2. Указания за подготовка на медицинска карта за амбулаторно наркотично болни

Ръководител на катедрата по наркология и
Главна Дирекция по психиатрия
лечение и профилактика
Министерство на здравеопазването на СССР
ВФ Егоров

Образователна медицинска карта на амбулаторния пациент №_

Фамилия, име, патронимичен ______________________________________________________

Paul M / F. Дата на раждане ___________________ Телефон: дом ________________

брой, месец, година на обслужване ________________

Адрес на пациента: област __________________ селище ____________________

къща № ________________ сграда _______________ кв. м. № _____________

Място на служба, работа _____________________________ отдел, магазин _____________

Ревизиран диагностичен лист

Ако необходимата диагноза не е намерена в контекстната директория, трябва да изберете ICD10 кода от директорията, като кликнете върху бутона до полето: името на диагнозата ще бъде автоматично въведено.


Фигура 4.6. Таблица "Диагностика на текущото посещение"


Фигура 4.7. Въвеждане на кода за диагностика

В зависимост от избрания код на ICD-10, на екрана може да се появят допълнителни полета за определяне на диагнозата. Например, ако кодът ICD10 има първа буква S или T, трябва да попълните допълнителния параметър Trauma (Фигура 4.8); ако кодът започва от O02 или O03 - разширението на ICD кода. Необходими са допълнителни полета.


Фигура 4.8. Допълнителни диагностични параметри

Ако пациентът има повече от една диагноза, кликнете върху бутона Създаване на нов запис и попълнете параметрите на следващата диагноза, както е описано по-горе.

Една погрешно добавена диагноза може да бъде премахната от масата, като кликнете върху бутона Изтриване.

За всяка диагноза на пациента можете да поставите D-акаунта, да подчертаете необходимата диагноза и да кликнете върху бутона Put the D-account. Данните от извлечението по D-акаунта се попълват на съответния екран.

Прегледайте преработения диагностичен лист

Списъкът на прецизираните диагнози се изчислява автоматично, когато случаят на лечение на пациента е затворен. Списъкът с рафинирани диагнози включва всички диагнози, установени в последния запис на случая на лечение със следните ограничения:

МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ НА МАБУЛАТОРА.

Амбулаторна карта на пациента(форма 025 / у-04)

Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22.11.2004 г. N 255
"Относно процедурата за предоставяне на първични здравни грижи на граждани, които имат право да получат набор от социални услуги"

Основните принципи за провеждане на амбулаторно медицинско досие са:

ü Описание на състоянието на пациента, диагностичните мерки за лечение, резултатите от лечението и друга необходима информация;

ü Зачитане на хронологията на събитията, влияещи върху приемането на клинични и организационни решения;

ü Отразяване в медицинската документация на социални, физически, физиологични и други фактори, които могат да повлияят на пациента и хода на патологичния процес;

ü Разбиране и спазване от лекуващия лекар на правните аспекти на неговата дейност, отговорности и значението на медицинските досиета;

ü Препоръки към пациента при приключване на прегледа и края на лечението.

При подготовката на медицинска карта за амбулаторно лечение трябва да се спазват следните изисквания:

· Попълнете заглавната страница медицинска документация в съответствие с разпорежданията на Министерството на здравеопазването от 31.12.1987 номер 1338 и Министерството на здравеопазването на Русия от 22.11.2004 номер 255;

· Отразяване оплакванията на пациента, медицинска история, резултатите от физикалното изследване, клинична диагноза възложени диагностични и терапевтични мерки, необходими консултации, както и цялата информация, с цел наблюдение на пациента в доболнична фаза (профилактични медицински прегледи, резултатите от клинично наблюдение, лечение в линейка станция и други);

· Идентифициране и документиране на рисковите фактори, които могат да влошат тежестта на хода на заболяването и да повлияят на неговия резултат;

· Осигуряване на обективна обоснована информация, която да гарантира, че "медицинският персонал" е защитен от възможността за жалба или съдебно действие;

· Запишете датата на всеки запис;

· Всеки запис трябва да бъде подписан от лекар (с пълно име);

· Да посочва всички промени, допълнения с датата на извършване на промени и подписа на лекаря;

· Предотвратяване на записи, които не са свързани с предоставянето на медицинска помощ на пациента;

· Записите на картата за извънболнична помощ трябва да бъдат последователни, логически и внимателни;

• Навременно изпращане на пациент на среща на медицинската комисия и медицинска и социална експертиза;

· Обърнете специално внимание на записите при предоставяне на спешна медицинска помощ и в трудни диагностични ситуации;

· Оправдаване на предписаното лечение на привилегирована категория пациенти;

· Предоставяне на привилегировани категории пациенти на екземпляр от предписания в 3 екземпляра (един е поставен в амбулаторна карта).

Медицинската карта на амбулаторния пациент се състои от листове с дългосрочна информация (поставена в началото на картата) и листа с оперативна информация.

Дългосрочните информационни таблици отразяват:

· В списъка на сигналните знаци - кръвна група, Rh фактор, алергични реакции, прехвърлени инфекциозни заболявания.

На заглавната страница е напълно предписано:

Име на лечебното заведение

· Застрахователна компания, номер на застрахователна полица

· Застрахователен номер на индивидуална лична сметка в пенсионен фонд на Руската федерация

Име, пол, година на раждане, място на пребиваване, телефонен номер

· Документ, удостоверяващ правото на привилегия

· Маркиране на позицията, позиция

Ревизиран диагностичен лист:

· Пациентът може да се наблюдава през същата болест в няколко експерти (например, пептична язвена болест, хроничен холецистит в терапевта и хирургът) на покривния лист, се писмени веднъж специалистите, които го взеха първата под амбулатория наблюдение.

· Ако пациентът се наблюдава за няколко етиологично несвързани заболявания при един или повече специалисти, всеки от тях се поставя на заглавната страница.

· Специално внимание следва да се обърне на записи в списъка на крайните (определени) диагнози, които са вписани от лекари от всички специалности диагнози, установени от първата покана за клиниката и надомната грижи в дадена календарна година, независимо от това кога е диагностицирана в първите или последващи посещения или през предходни години.

· В случаите, когато лекарят не може да направи точна диагноза при първото посещение на пациента, предполагаемата диагноза се записва на текущата страница за наблюдение, само датата на първото посещение се въвежда в списъка за записване на определените диагнози.

· Диагнозата се въвежда след нейната спецификация.

· В случай, когато диагнозата, предоставена и записана на "листа", се замени с друга, грешната диагноза се прекъсва и новата диагноза се въвежда без да се променя датата на първото лечение

· Ако пациентът едновременно или последователно открие няколко болести, които са етиологично несвързани помежду си, всички те са изброени в листата.

· В случай на преход на заболяването от един етап към друг (с хипертония и т.н.), записаната диагноза се повтаря с посочване на нов етап.

· Ако при лечението на пациента се открие заболяване, което пациентът не е прилагал преди това в някое медицинско заведение, това заболяване се счита за първо открито и отбелязано върху "листа" с знак плюс (плюс).

· Болести, които могат да възникнат от един човек отново няколко пъти (стенокардия, остри възпаления на горните дихателни пътища, абсцеси, травма и т.н.), когато се счита за нова поява за първи път идентифицирани и маркирани върху "лист" с "+" ( плюс).

Раздел за оперативна информация.

· Оплакванията на пациента по време на прегледа се записват подробно, като се описват всяка жалба (локализация, продължителност, облъчване, причина за възникване, естество на болката).

· Анамнезата на настоящата болест трябва да отразява предписанието, динамиката на деня на изследването, в случай на хронични заболявания - честотата на екзацербациите.

· Анализът на живота трябва да отразява точките, свързани с настоящата болест, данните, необходими за формулиране на клинична диагноза, целта на лечението

· За да се провери състоянието на обектите, се извършва изследването, палпацията, удара, аускултурата на пациента, се изчислява BHP, пулсът се измерва основно от двете ръце.

· Данните за обективното проучване трябва да потвърдят диагнозата възможно най-много. Ако диагнозата не е под съмнение, се прави пълна клинична функционална диагноза.

· Диагнозата трябва да бъде издадена правилно, без абревиатура

· Ако диагнозата е неясна, е възможно диагнозата да се предположи (няколко диагноза), но преди да се определи предполагаемата диагноза, е необходимо да се отразят заключенията от диференциалната диагноза.

· В изключителни случаи, в продължение на 3 дни, диагнозата може да бъде проектирана като "диагноза не е ясно", обаче, тази клинична ситуация налага високи изисквания за разделите на диференциалната диагноза, скрининг и лечебни програми (разумно разполага с документ за извършване на главата консултация или инспекция. Катедра, инспекция на VC).

· Проучвателната програма трябва да се формира въз основа на диагностицираната диагноза

· Програмата за изследване определя конкретни клинични и биохимични тестове, специфични методи за инструментални и рентгенографски изследвания, както и датите на изследванията.

· Режимът и диетата задължително се отразяват.

· Фармакологичните препарати трябва да бъдат написани на латиница, еднократни дози, мултиплициране и начини на приложение, като се посочва продължителността на курса.

Пациентите, които отговарят на условията за съпътстващо лечение, трябва да са много ясни относно разумността на предписването в деня на изследването.

· Режимът и диетата задължително се отразяват.

· Фармакологичните препарати трябва да бъдат написани на латиница, еднократни дози, мултиплициране и начини на приложение, като се посочва продължителността на курса.

Пациентите, които отговарят на условията за съпътстващо лечение, трябва да са много ясни относно разумността на предписването в деня на изследването.

Проверка на временната неработоспособност:

· Ако пациентът е разпознат като способен, последният трябва задължително да бъде отразен в дневника (първичен и вторичен).

· В случай, че пациентите недееспособни бележки издаване Въ, чийто брой на дни отпуск от работа, които посещават редовно (ако пациентът има няколко работодатели, всяка работа се издава LF и данните, записани в извънболничната карта), от порядъка на Министерството на здравеопазването №624n 06.28.11,

· Преразглеждането отразява динамиката на състоянието на пациента, промените в същността на оплакванията, появата на нови симптоми, изчезването на съществуващите, след това се записват ясни и кратки обективни данни за системите, ако има някакви промени.

· Динамиката трябва да отразява тълкуването на нови клинични симптоми и синдроми, резултатите от получените параклинични изследвания; обосновават промените в тактиката на изследване и лечение, изследване на работния капацитет.

· В случай на влошаване на състоянието на пациента се анализират причините за това влошаване.

Ревизиран диагностичен лист

31 декември 1987 г.

ОТНОСНО ВЪВЕЖДАНЕТО НА НОВА ФОРМА НА МЕДИЦИНСКАТА КАРТА

За да се опрости поддръжката на първичната медицинска документация в извънболничните клиники, да се осигури нейното унифициране и надеждност

1. Нова форма на медицинска карта на пациент в извънболнична помощ. N 025 / y-87 (Приложение 1).

2. Типична инструкция за поддържане на нова форма на медицинска амбулаторна карта - е. N 025 / y-87 (приложение 2).

3. Списък на формуляри на първична медицинска документация, въведена със заповед № 1030 на Министерството на здравеопазването на СССР от 04.10.1980 г., при условие че бъде използвана в изменената версия (Приложение 3).

4. Списък на формуляри за първична медицинска документация, изключени от списъка с формуляри, одобрени с Постановление № 1030 на Министерството на здравеопазването на СССР от 04.10.80 г. (Приложение 4).

1. Министрите на здравеопазването на Съюза и автономните републики, ръководители на здравните органи:

1.1. От 1 април 1988 г. да се осигури въвеждането на нова форма на медицинска амбулаторна карта във всички обществени здравни заведения, които провеждат извънболнични посещения, като за целта те трябва да се възпроизвеждат в необходимото количество.

Докато не бъде публикувана новата форма на медицинската карта на амбулаторния лекар, водете записи върху формулярите f. N 025 / у, одобрен по заповед на Министерството на здравеопазването на СССР от 10.10.1980 г. N 1030 с необходимите допълнения за пълното използване на наличните запаси от формуляри.

1.2. Да се ​​инструктират ръководителите на лечебни заведения, лекари на амбулаторни клиники за процедурата за провеждане на нова форма на медицинска амбулаторна карта.

1. Да упражнява постоянен контрол върху провеждането на медицинска документация, качеството на медико-диагностичния процес. В случай на неопределена диагноза, ръководителят на отделите трябва да бъде инструктиран да се консултира с пациенти на третия ден от заболяването.

2. Главна дирекция за терапевтични и превантивни грижи за Министерството на здравеопазването на СССР (другарю. Калинин VI) преди 1 апр 1988 за разработване на нов вид медицинска експертиза за злоупотреба извънболнична вещество, невро-психиатрични клиники, отдели (служби).

3. Към Службата по медицинска статистика на Министерството на здравеопазването на СССР (другар Церковски ГФ) преди 1 март 1988 г. да преразгледа формулярите за първична медицинска документация за амбулаторни клиники.

4. Към министъра на здравеопазването на украинския SSR, другар Романенко А.Е.:

4.1. За да се приложи от 1 юли 1988 на 30 декември 1989 експеримент за въвеждане на работата на поликлиники на Лвов нова форма на медицинско досие извънболнична с него поддържане в ръцете на пациента.

4.2. Осигурете подготвителна работа и системен контрол по време на експеримента.

5. Директор на Института по социална хигиена и здравна организация. Н. Семашко В. Овчарова:

5.1. Включване в плана на изследователските работи на темата за одобрение на нова форма на медицинска амбулаторна карта с нейното съхраняване в ръцете на пациента.

5.2. Да разработи процедурата за организиране на медицинска помощ за населението в условията на експеримента и да го представи за одобрение на Министерството на здравеопазването на СССР до 1 април 1988 г.

5.3. Изпълнение на организационна, методическа и консултантска помощ на здравните заведения, участващи в експеримента.

5.4. Обобщете резултатите от експеримента за въвеждането на нова форма на медицинска амбулаторна карта с картата на пациента в ръцете на пациента и предайте резултатите до Министерството на здравеопазването на СССР преди 1 март 1990 г.

7. Поръчката може да бъде умножена по броя на копията, необходими за работата.

8. Да се ​​счита за невалидна стандартната инструкция за попълване на "Медицинска карта на пациента извън болница" (ет. 025 / у), одобрена на 20.06.1983 г. N 27-14 / 70-83.

Контролът върху изпълнението на поръчката е възложен на ръководителя на Главната дирекция за медицинска и превантивна грижа към Министерството на здравеопазването на СССР другар. VI Kalinin.

по заповед на министерството

от 31 декември 1987 г. № 1338

Заповед на Министерството на здравеопазването на СССР

от 31 декември 1987 г. № 1338

Невалидният от Великата отечествена война (SA) N

Участник във Великата отечествена война. N

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА СССР

(наименование на лечебно-профилактичната институция)

МЕДИЦИНСКА ГРИЖА НА АМБУЛАТОРНИТЕ БОЛЕСТИ

M кода на пациента

1. Фамилия __________________ 2. Име, собствено име _____________________________

3. Дата на раждане ____________ 4. Тел. къща.____________ сл. _________________

5. Адрес __________________________ 6. Място на работа (проучване) _________________

7. Приложен за медицински преглед:

7.1. В тази институция ___________________________________________________

(номер / име на медицинската част)

7.2. В друга институция ___________________________________________________

ГРУПА и АКСЕСОАРИ ЗА Р-КРЪВ _____________________________________________

Вид реакция _________________________________________________________________

ТРАНСФУЗЪТ НА КРЪВ (колко, колко) __________________________________________

ПРИВАТИЗАЦИЯ (кога, какво) _____________________________________________________

ХИРУРГИЧЕСКИ ИНТЕРВЕНЦИИ _________________________________________________

ЗАХАР ДИАБЕТИ _____________________________________________________________

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ ____________________________________________________

Преброяване от епикриза от медицински досиета

Пълно име _________________ Влизам под наблюдението на тази поликлиника в 19..

Състои се от диспансерно наблюдение: да, не (подчертайте). Групата

Група на разположение и увреждания _______________________________________________

Диагноза на основното заболяване: ______________________________________________

Дата на откриване 19..

Съпътстващи заболявания с дати на тяхното откриване _____________________________

- Допълнена с лист от изискани диагнози.

Резултатите от най-важните диагностични изследвания

Информация за хоспитализацията

Допълнителна информация за
лекар (особено потока
заболяване, лечение и т.н.)

СПИСЪК НА ЗАПИСИТЕ НА ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ (СПЕЦИФИЧНИ) ДИАГНОСТИ

първия път
инсталирани.
диагнози
(забележка
+)

включително
инсталирани.
за първи път
медицински преглед
(проверете +)

Тези профили. ПРОВЕРКИ

3. Зрителна острота

4. Интраокуларно налягане

5. Острият слух

7. Кръвно налягане

9. Проверка на устната кухина
(състояние на зъбите)

10. Кръвен тест:

11. Анализ на урината:
върху протеин

14. Гинекологичен преглед
смазвайки

15. Изследване на пръстите
ректум

ДОКУМЕНТИ ЗА НАЗНАЧАВАНЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ЛЕКАРСТВА

СРЕДСТВА И ЛЕКАРСТВА, СЛУЧАИ

КАНДИДАТСТВАНЕ НА ПЕРИОД

Наименование на лекарствения продукт

ИНСПЕКЦИЯ НА ТЕРАПЕВТИЧНИТЕ (първични)

Дата _________________ Оплаквания: _____________________________________________

Покрития за кожа: обичайни ____________________________________________________

Лимфни възли: ________________________________________________________

Ставите: (не) се променят _____________________________________________________

Зев: чист, хиперемичен. Сливиците: нормални, хлабави, уголемени,

Броят на вдишванията. в мин. В белите дробове: везикуларно дишане,. многоброен

(сухо, бръмчене, свиркане, влажно, звънене). Слабост на удара

звук в района _____________________________________________________________

Сърдечни тонове: чисти, ясни, заглушени (I, II), акцент на II т. На аортата; шум

систолично - на върха в II интеркостално пространство надясно, диастолично - на

на върха, в точката на Botkin: III и IV тонове на върха. BP заседание. лежейки.,

Пулс _______________ ud. за минути. ритмично, пълнене и напрежение

задоволителен, добър, напрегнат. ________________________

Език: чист, влажен, покрит с бяло, жълтеникаво-бяло покритие, мек корем,

те са обидени; когато палпацията - дифузна, ограничена чувствителност в епигастриума, в

средната и долната трета на корема (вдясно, ляво, средна), вдясно

хипохондрия, зоната Шофар __________

Мускулна защита _____________________________________________________________

Черният дроб не е осезаем, той излиза от хипохондриума до. виж Edge.

Седалка: нормална, нестабилна. Запек, спастична, атонична.

Уринирането е нормално, болезнено, бързо.

Допълнителна информация: ______________________________________________________

_____________________ Група "D" на наблюдението (D1, D2, D3) ____________________

B / L N _______________________ Краен срок ______________________________

Активно посещение _____________________ Започване _____________________

Стъпка по стъпка на WCC

Дата ________________ на б / лист от __________ до __________ дни ____________

Динамиката на състоянието и продължаващото лечение _____________________________________

Трябва да удължите b / листа преди "." 19.

CONSULTING CONSULT. КЛОН

Дата ___________________ Данни от проверките _____________________________________

Препоръки за лекуващия лекар _________________________________________________

Експертно решение: б-списъкът се разширява от _____________ до _______________________

Head. клон _________________________________

ИНСПЕКЦИЯ НА КАРДИОЛОГИЯ (първичен)

Дата _______________ Жалби _________________________________________________

Обвивки за кожа: обичайни ________________ цвят ____________________________

влажност ____________________________ подпухналост ____________________________

Лимфни възли __________________________________________________________

Ставите: (не) променени _______________ (без) болезнено ______ цвят ________

конфигурация запазена (не) _______________ подпухналост ______________________

контрактура, анкилоза ________________________________________________________

Зев _________________________________ Сливиците _____________________________

Бели дробове: Везикуларно дишане, хрипове (сухо, влажно и др.) __________

Сърдечно-съдова система: границата на сърцето _________________________________

Пулс ____ ud. в мин. (не) ритмично, запълване (не) задоволително ___

добър, ___________ напрегнат, апикален натиск __________________________

Тонове _______________ Акцент на тона върху ______________ Шумове _____________________

над големите плавателни съдове ____ АД: заседание ____ лъжа ____ ляв ​​____ ____ дясно ___

Черният дроб _________ излиза от хипохондриума до ___ cm, _____ се кондензира ________

Слезка __________________ Почки __________________________________________

Г-н Pasternatsky ___________________ Уриниране __________ Председател ________

__________________________________________ Група "D" на наблюдението (D1, D2, D3)

B / L N ________ Срок _______________ Активно посещение ______________________

Доктор _______________________ Външен вид в клиниката __________________________

ИНСПЕКЦИЯ НА РУМАТОЛОГИЧНИТЕ (първични)

Дата _______________ Жалби _________________________________________________

Обвивки за кожа: обичайни ________________ цвят ____________________________

влажност _________ подпухналост ___________ Лимфни възли ________

Ставите: (не) променени _______________ (без) болезнено ______ цвят ________

конфигурация запазена (не) _______________ подпухналост ______________________

Нарушение на функцията на ставите ___________________________________________________

Зев _________________ Бадеми ___________ Светлина: __________________________

Сърдечно-съдова система: границата на сърцето _________________________________

Пулс ____ ud. в мин. (не) ритмично, запълване (не) задоволително ___

добър, ___________ напрегнат, апикален натиск __________________________

Тонове __________ Акцент ________ на ______________ Шумове __________________

над големите плавателни съдове ____ АД: заседание ____ лъжа ____ ляв ​​____ ____ дясно ___

Черният дроб ___________ излиза от хипохондрията до ______, __________ се кондензира

Нежност ________________ Spleen ______________ Бъбреци _________________

Г-н Pasternatsky ___________________ Уриниране __________ Председател ________

__________________________________________ Група "D" на наблюдението (D1, D2, D3)

B / L N ________ Срок _______________ Активно посещение ______________________

Доктор _______________________ Външен вид в клиниката __________________________

ИНСПЕКЦИЯ НА ЕНДОКРИНОЛОГИЯ (първичен)

Дата _______________ Жалби _________________________________________________

Височина на тялото ____________ Височина ______________ виж, тегло __________________ kg.

мускулен тонус ______________________ степен на затлъстяване ___________________

Кожа: обичайна, оперение ______, боядисване на кожата и лигавиците ___

__________ влажност _____________, пигментация __________, оток ___________

Вторични сексуални характеристики: съответстват на пол и възраст, недоразвити,

преждевременно развитие, либидо, сексуални косми, менструален цикъл ______

Щитовидна жлеза: непроменена, увеличение в I, II, III, IV ст., Съвместимост

____, мобилност ______, нежност ______, възли ______, тахикардия ____,

загуба на тегло _______, треперене на ръцете _________ exophthalmos, Gref симптом и т.н. ___

Оток на лицето и крайниците _______, суха кожа ______, студенина ______,

сънливост ________, запек __________. Бели дробове: везикуларно дишане ________

(сухо, мокро, звуково) _____________________________________________

Сърдечно-съдова система: сърдечни звуци _________, шум _____________________

Кръвно налягане ____________ mm Hg. Чл. Импулс __________ в минути, (не) ритмични ______

Коремът: мек, ___________________, болезнен _____________________________

Черен дроб _________________________ Слезка __________________________________

Невропсихичен статус ___________________________________________________

Допълнителна информация _______________________________________________________

B / L N ________ Срок _____ Активно посещение ________ Повторно посещение ________

ИНСПЕКЦИЯ НА ОТОЛАРИНОЛОГИЯТА (първична)

Дата _______________ Жалби _________________________________________________

Назално дишане _____________________________________________________________

Носната кухина: непроменена; съдържа ____________________________ разделяне

мукозни ________ цветове, едематични (не), хиперемични, атрофирани; _______

полипи: присъстват, отсъстват, носни кончаове ______________________________

назална преграда: непроменена, извита (умерено, рязко), дясно,

Назофаринкс: без промени ___________________________________________________

adenoids 1, 2, 3 items; други образувания ____________________________________

Фаринкс: непроменен, мазен ____________________________________________

Сливици (D, C) ______________________ Лимфни възли __________________

Гласова функция ___________________________________________________________

Ларин: непроменен ______________________________________________________

Уши: непроменени; външно ухо (D, C) _____________________________________

слухов мерат (D, C) _______________________________________________________

тимпанична мембрана: непроменена (D, C) ___________________________________

изслушване: sch. D _______ m, C __________ m; RR D _______ m, C ______ m.________

Вагинални тестове _______________ Вестибуларни функции ___________

Допълнителна информация _______________________________________________________

Проведени манипулации ______________________________________________________

B / L N ________ Срок _______________ Активно посещение ______________________

Доктор _______________________ Външен вид в клиниката __________________________

ИНСПЕКЦИЯ НА ОКУЛИСТА (основно)

Дата _______________ Жалби _________________________________________________

Акустичност Дясно око Ляво око

без корен. _______ с corr. _______ без corr. ______ с corr. ________

Орбита, положение на очите, моторни апарати: норма (D, C) ___________________

Клепачи: норма (D, C); целулитен марж: сгъстен, люспи, рани, трихиаза (D, C);

конюнктивата на клепачите: норма, хиперемия (D, C); разглобяем: не, малко;

лигавица, гнойни, пенести (D, C) ____________________________________

Лакрилни органи: норма (D, C); проходимост: активна, пасивна (D, C)

Склера: норма (D, C), конюнктивална, смесена (D, C) ______________________

Роговицата: прозрачна, мътност (D, C) ______________________________________

Предна камера: плитка, дълбока, неравна (D, C): влага. прозрачен

Ирис: норма (D, C) ___________________ ученик: норма (D, C) ________________

Обектив: прозрачен (D, C), частично облачно, игли за плетене, напълно (D, C) _________

Стъкло на тялото: прозрачно (D, C), мътен облак, плаващ, груб, тънък

(D, C) _________________ Очите гнездо: оптичен нерв (D, C) __________________

кръвоносни съдове (D, C) __________________ ретина (D, C) ______________________________

Зрително поле: норма, променено (виж диаграмата) ____________________________________

Интраокуларно налягане ______________________________________________________

Проведени манипулации ______________________________________________________

│ Зрително поле

B / L N _______________________________ Времева рамка _____________________

Активно посещение _______________________ Външен вид в клиниката _______________

ИНСПЕКЦИЯ НА НЕВРОПАТОТО (първоначално)

Дата _______________ Жалби _________________________________________________

Статус ______________ AD ________________ mm.rt. Чл. Импулс __________ в m

Съзнание: ясно, глухо, сопор, кома __________________________________

Учениците са равни, anisocoria (D, C). Дипломацията не е, има. Движение на очните топки в

пълен, ограничен. нагоре, отстрани. Реакция към светлина: жива, немощна,

Пета двойка: изходните точки са болезнени D-1, 2, 3. C-1, 2, 3 ______________________

7-та двойка: симетрично, асиметрично лице, периферна пареза, централна

8-та двойка: нистагъм, шум в ушите, нормално слуха, понижен, отсъстващ,

замаяност, системна, несистемна ______________________________________

9-10 чифта: преглъщане нормално, попирейване, храна, изсипана през носа,

гласът е дрезгав, назален, афония _____________________________________________

12. двойка: езикът се отклонява отдясно, отляво. Хипотрофия D _____ С ____ половината

Менингеални симптоми: не, има; твърдостта на тилната мускулатура, c-m Kerniga,

Чувствителност: хипоестезия, анестезия, хиперстази, Brudzinsky __________

Рефлекси: от крайниците на горната _____________ по-ниска ________________________

Патологични признаци: не, има _____________________________________________

Координация: нормата, в ромбергската поза, се променя, пада надясно; отляво;

пропуснати по време на палценозното изследване D _______ C ________ Атаксия __________

Афазия: моторни, сензорни, амнестични. Апраксия, астериоза ___________

Нарушения на движението: не, има. Хифемия __________ Paraplegia __________

Тетраплегия _______ Моноплегия ______ Хемипареза ________ Парапареза ________

Тетрапарес ____________________________ Monoparez ___________________________

Автономна нервна система: дермографизъм розов, червен, бял, широк,

тесни, бързо изчезващи, хиперхидроза на дланите, стъпалата _________________________

Емоционална сфера: емоционална лабилност, задръствания, летаргия, аданамия;

Периферна нервна система: симптом на Lassega _____________________________

симптом Neri _________; симптом на засаждане ____________ и други симптоми _________

Състояние на мускулите на гърба ______________, обем на гръбначните движения ____________

Проведени манипулации: _____________________________________________________

B / L N ________ Срок _______________ Активно посещение ______________________

Доктор _______________________ Повторно посещение ______________________________

ИНСПЕКЦИЯ НА ХИРУРГИЯ (първичен)

Дата _______________ Жалби _________________________________________________

Кожуси ______________________________________________________________

Лимфни възли __________________________________________________________

Органите за движение: горните крайници _________________________________________

долни крайници ___________ (цвят, интермитентна клаудикация, температура на кожата

обвивка, пулсация, съдова система) ____________________________________

Ставите: (не) променени ______________________________________________________

Език: чист, покрит, мокър, сух _______________________________________

Коремче: мека, напомпана, с палпация, нежност дифузна, ограничена ____

Мускулна защита: ____________________________________________________________

Черен дроб: (не) осезаем ___________________________________________________

Стол: нормална, нестабилна, запек ______________________________________

Ректума: (изпускане, хемороидни възли, инфилтрация, пръст

изследване, палпация на региона. кокцикс) _______________________________________

Допълнителна информация _______________________________________________________

Проведени манипулации ______________________________________________________

B / L N ________________________ Краен срок _________________________________

Активно посещение ________________ Външен вид в клиниката _____________________

ИНСПЕКЦИЯ НА УРОЛОГИЯ (първичен)

Дата _______________ Жалби _________________________________________________

Обективни данни: език ________________________, корем ____________________

бъбреци _____________________________, пикочен мехур _________________________

Външни гениталии _____________________________________________________

Екскреция на урината _____________________ на простатата ____________

Анализ на урината на кръвта __________________________________

Инструментално изследване _______________________________________________

B / L N _________________ Краен срок __________________ Подпис на лекаря _______________

Дата _________________________ │ Проверка

ДЕПОЗИТ за пациент с грип, остра респираторна болест, ангина (първична)

Дата _________________ В поликлиника, у дома (подчертава)

Оплаквания: главоболие, студени тръпки, хрема, болка

очи, гръдния кош, мускулите, кашлица, възпалено гърло Лечение:

умерен, силен, малък, слаб ______ (режим: легло, дом,

Старт: внезапно, постепенно, след амбулаторно лечение)

_________ deg. C, импулс ________ AD _________

Общо състояние: задоволително.,

Ср тежък, тежък. Сливиците: подути,

хиперемични, нападения _______________________

Кожа: суха, мокра, чиста _________________

Сърце: тонове ясни, заглушени, глухи _______

Светлина: везикулярен, твърд, хрипове

(сух, влажен, звуков) ____________________

Коремът: мека, безболезнена, болезнена,

Диагностика: основна ____________________________ B / L N ______________________

______________________________________________ от _____ до ______ 19..

Активно посещение, избирателна активност

Доктор ___________________ (фамилно име) Дата ________________________

Повторно посещение (в поликлиника, у дома). "_________________ 19..

Оплаквания _______________________________________ Лечение ______________________

Общо условие ______________________________ ______________________________

T ________ deg. С импулс ________ A / D _________ ______________________________

Обективно: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ Проучване _________________

Диагноза ______________________________________ ______________________________

Б / Л от _______ до ________________ 19.. г. Консултация _________________

Доктор _________________________________________ ______________________________

Повторно посещение (в поликлиника, у дома). " _________________ 19..y.

Оплаквания _______________________________________ Лечение ______________________

Общо условие ______________________________ ______________________________

T ________ deg. С импулс ________ A / D _________ ______________________________

Обективно: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ Проучване _________________

Диагноза ______________________________________ ______________________________

Б / Л от _______ до ________________ 19.. г. Консултация _________________

Доктор _________________________________________ ______________________________

Дата _________________________ │ Проверка

Дата _________________________ │ Проверка

Дата _________________________ │ Проверка

по заповед на министерството

от 31 декември 1987 г. № 1338

ОТНОСНО УПРАВЛЕНИЕТО НА НОВ ФОРМА НА МЕДИЦИНСКАТА КАРТА

АМБУЛАТОРНА БОЛЕСТ N 025 / U-87

Медицинската карта на амбулаторния лекар е основният документ, отразяващ здравословното състояние на пациента, и е попълнен за всички, които първо са се обърнали към тази медицинска институция.

За всеки пациент в клиниката има една медицинска карта, независимо дали е лекувана от един или повече лекари.

Картата се попълва във всички амбулаторни клиники, общи и специализирани, градски и селски, медицински здравни центрове.

1. Попълва се медицинската карта на амбулаторния лекар:

- в лечебните средства против туберкулоза - при пациентите, за които е направено сравнение и консултация; за контингенти, регистрирани в институция за борба с туберкулозата, се попълва медицинско досие на пациент с туберкулоза (например 081 / у);

- в дерматоневрологични институции - при пациенти с кожни заболявания и пациенти, насочени към консултации; при пациенти с полово предавани болести пациенти пълни карта венерическа болест (р 065 N / инч) за пациенти с гъбични заболявания - болест пациент медицински картон гъбична (065-1 N е / г.);

- при консултации при жените - при гинекологични пациенти и жени, които са кандидатствали за аборт; бременните жени и пуерперите се запълват с индивидуална карта на бременната жена и пуерперата (№ 111 / у).

2. акушерки мнения и здравни центрове, вместо медицински записи амбулаторни проведени амбулаторни влезте (стр. 074 от N / г).

С едновременното въвеждане на нови медицински карти всички медицински регистратори, квартални медицински сестри и медицински сестри са ангажирани в работата на амбулаторните клиники, за да попълнят предната си страна (паспортни данни). Основната медицинска сестра отговаря за цялата работа, а старшите медицински сестри са в лечебните отделения.

Медицинската карта на амбулаторния пациент се състои от формуляри за дългосрочна информация и формуляри за оперативна информация. Заготовки включват дългосрочни информация сигналът знак окончателни диагнози записване лист, информационния лист за рутинни инспекции и дестинация за запис на наркотични вещества. Те са предварително прикрепени (в печатницата) към твърдия капак на медицинския запис. Заготовки оперативна информация включват формализирани вложки за регистриране на първото лечение на пациента следните специалисти: област лекар, кардиолог, ревматолог ендокринолог, хирургия, урология, невролог, Аудиолог, оптометрист, както и за ухото грип пациент, остри респираторни заболявания, ангина, записващи консултация главата. катедра "епикриза" в КУТ, вмъкване на повторно посещение. Форми на оперативна информация се залепят към картата на миди Сен Жак пациент в пълна форма, както при лечението на пациента към специалист амбулатория и у дома.

Дългосрочна информация за пациента.

Формулярът "Сигнали" се попълва от лекаря на всяка специалност в присъствието или откриването на знаците, изброени в този лист. Въведените данни се потвърждават от подписа и печатта на лекаря.

"Списъкът с окончателни (актуализирани) диагнози" се попълва от лекари от всички специалности за всяка болест, за която пациентът е кандидатствал за тази институция през отчетната година. Болестта, открита в пациента за първи път в живота му, се счита за първо открита и маркирана със знака плюс (плюс). В този случай, ако болестта се установи при кандидатстване за болест, знакът "+" се поставя в графа 3; ако болестта се открие по време на физически преглед, знакът "+" се поставя в четвъртата колона. Заболяванията, които могат да възникнат отново няколко пъти (възпалено гърло, грип, остри респираторни инфекции, пневмония, травми и т.н.) винаги се считат за първи път идентифицирани и с "+" (плюс) са отбелязани. Хроничното заболяване, с което пациентът се е консултирал през предходните години, в случай на лечение с него през отчетната година, отново се добавя към листа, но със знак "-" (минус).

В случаите, когато лекарят не може да направи точна диагноза при първото лечение на пациента, предполагаемата диагноза се записва на текущата страница за наблюдение, само датата на първото посещение се въвежда в листа за записване на определените диагнози. Диагнозата се въвежда след нейната спецификация.

В случай, когато диагнозата, доставена и записана в "листа", е заменена с друга, грешната диагноза се прекъсва и новата диагноза се въвежда без да се променя датата на първото лечение.

Ако пациентът едновременно или последователно е открил няколко заболявания, етиологично несвързани един с друг, всички те са изброени в листа.

Формулярът "Данни за професионалните изпити" се попълва по време на годишните превантивни изпити. Проектиран е за 5 години. Изследването се провежда на 15 атрибути (височина, тегло, зрителна острота, вътреочно налягане, слухова острота, pneumotachometry, кръвно налягане, ЕКГ, проверка на устната кухина, кръвна картина, изследване на урината, рентгенография на гръден кош, мамография, гинекологичен преглед с вземане на цитонамазка, цифров изследвания линия черво). Резултатите от изследването са извършени през текущата година броят в офиса, където се извършва съответния изпит или разследването на пациента.

Листът на запис дестинация на наркотични вещества и медикаменти, които могат да причинят пристрастяване, съдържащ всички записи на лекуващия лекар клиники (независимо от специалност) на наркотични вещества, както и всички други лекарства, които могат да доведат до пристрастяване (списъкът се обявява информация на Министерството на здравеопазването на писма Министерството на здравеопазването на Европейския съюз и автономни републики, ръководителите на регионалните, регионални здравни служби) СССР.

Контролът върху валидността на предписването на тези лекарства (параграф 3.5 от заповед на Министерството на здравеопазването на СССР от 29 януари 1987 г. N 149-DSP) се възлага на главните лекари на медицинските и превантивните институции.

Във всички случаи всички колони на формуляра трябва да бъдат ясно попълнени и подписани от лекаря.

Притурки "Инспекция терапевт", "за ухото на пациента грип, остри респираторни инфекции, възпалено гърло", "Инспекция кардиолог", "Инспекция ревматолог", "проверка на ендокринолог" попълнено при първично лечение на лекарите терапевтичен профил. По време на разглеждане на пациента или до изходно ниво медицински преглед трябва да се придържа към плана, който е на разположение във формуляра. За всяка функция - стандартът се подчертава и патологията се въвежда в съответната клетка. Когато пациентът бъде препратен отново, "Преразглеждане" е завършено. Когато записвате преразглеждане на резултатите се въвежда само динамиката на пациента, данните от прегледи, изследване и лечение инвалидността. Всички тези вложки се прилагат последователно върху корицата на медицинската диаграма, докато пациентът се движи.

Вписването "Епикриза на етап на ВКК" се попълва от лекуващия лекар за решаване на въпроси, свързани с прегледа на временната неработоспособност. Обратната страна на тази подложка е предназначена за "Консултация с ръководителя на отдела", която прави препоръки за допълнителен преглед, диагностика, лечение, рехабилитационна терапия, изследване на работоспособността и заетост.

Притурки "Инспекция хирург", "Инспекция Отоларинголог", "Посетете офталмолог", "посетете невролог", "Проучване уролог" попълнено при първично лечение на специалисти. Те се запълват по същия начин, както описаните за терапевтици вложки. Документите за повторно посещение се правят за допълнителни формуляри "Преразглеждане".

Резултатите от тестовете и изследванията, окончателната епикриза на болничното лечение, се поставят в медицинската карта.

Liner "Преброяване случай историята на медицинска карта" за въвеждане на информацията за даден пациент в една институция, одобрена от новите форми на медицинска документация извънболнична, както и в проектирането на медицински данни в архивите. Тя се допълва от лист от рафинирани диагнози.

В случай на хоспитализация на пациент в болница, в комбинация с поликлиника, картата се прехвърля в болница и се съхранява в медицинската карта на пациента. След като пациентът е освободен от болницата или смъртта му, медицинската карта на амбулаторията с епикризата на лекуващия болница се връща в поликлиниката. В случай на смърт на пациент, едновременно с издаването на медицинско удостоверение за смърт, картата отбелязва датата и причината за смъртта. Медицинските карти на починалия се премахват от текущото картово досие и се прехвърлят в архива на лечебното заведение.