Медицинска амбулаторна пациентска карта

Лечение

Медицински извънболнична карта - документ, който се издава за всеки човек, който е подал медицинско заведение, то съдържа цялата информация за здравословното състояние на пациента, информация за процедурите за диагностика и лечение. Пълненето на медицинска карта е ясно регулирано от закона, така че небрежното отношение на служителя към нейното управление може да има сериозни последици. Тази статия обсъжда някои въпроси, свързани с работата с медицински досиета, а именно правилата за издаването й на ръцете на пациента.

Поддържане на медицинския запис на пациента

Съществува строго регламентирана форма на медицинския запис на пациента № 025 / у. Той е одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 834-n от 15 декември 2014 г. Този документ се посочва, че запълването на картата се извършва внимателно, на руски, без използването на съкращения. Има ситуации, при които пациентът трябва да отиде в чужбина за лечение. В такива случаи, клиниката е длъжен да предостави на пациента с копие или оригиналната карта на пациента с историята на заболяването, но за лечебни заведения задължение не включва обслужването на своя превод на чужд език, е необходимо да се обясни на пациента.

Редът за регистрация и управление на медицинския протокол на пациента включва потвърждаването на всяко вписване с подписа на лекаря, провел изследването, прегледа и др. Също така отбеляза възможността за написване на имената на наркотични вещества на латиница.

Може би ще се заинтересувате

Издаване на извлечение от медицинско досие: правни аспекти

Независимо от наличието на одобрена форма на карта за извънболнична помощ, няма такъв правен акт, който да съдържа информация за момента на издаване на извлечения от медицинска карта. Такива твърдения често се използват за бърз обмен на информация между лекуващия лекар и болницата.

Нека се обърнем към друг документ, Ордена на Министерството на здравеопазването на СССР № 24-14 / 70-83 от 20.06.1983. Тук се казва, че в някои случаи, екстракт номер 027 / г (под ръководството на болницата, при изписването или смърт на пациента), но отново не съществува ясна език от времето, както и правилата за екстрадиране.

Въпреки факта, че към настоящия момент не съществуват разпоредби, които ограничават лечебни заведения по отношение на момента на издаване на отчети или регулаторна цел предоставянето им за, макар че клиниката е задължена да вземе писмено изявление от пациента за медицинските регистри, отчети или копия на неговия или нейния законен на представителя (съгласно част 5, член 22 от Федералния закон "За защита на здравето"). Тази процедура, създадена през п. 18 на Регламент "да организира и високо специализирани грижи" (одобрена от Министерството на здравеопазването на Заповед № 796-п от 12.02.2014). По-конкретно, тук той посочи, че разпоредбата на пациента или негов законен представител на съответния екстракт от медицински картата, винаги, когато установи необходимостта от осигуряване на специализирана помощ.

Трябва да се отбележи, че дори и в нормативните документи, свързани с предоставянето на палиативни грижи за възрастни и деца, не се уточнява условията на отчети (Министерство на здравеопазването, за радиочестотна № 187-N с дата 04.14.2015 и № 193-N с дата 04.14.2015). Тук се предписва само тяхната форма: диагнозата, резултатите от различни изследвания, препоръките за лечение и други медицински грижи.

Как да определим срока за издаване на медицинско извлечение от амбулаторна карта

Предвид факта, че във всички по-горе законодателство няма ясна индикация за условията за издаване на медицинско освобождаване от картата на пациента, правилното нещо ще се ръководи от период на изчакване от медицински грижи. Така, например, в съответствие с Федералния закон "За здравеопазване в Руската федерация" на пациент в извънредна ситуация показва спешна медицинска помощ, наричайки линейка в къщата, пациентът се нуждае от помощ за два часа на лечение.

Можете също да се обърнете към Гражданския кодекс "За задължението", в параграф 2 на чл. 314, който гласи, че ако един ангажимент не е настроен на датата на падежа и не съществуват условия за определянето на този срок, а след това по подразбиране то трябва да се извърши в срок от седем дни от датата на искането за неговото изпълнение. Ръководейки се от този нормативен акт е възможна само ако няма друга конкретни указания за срокове.

Обобщавайки, можем да кажем, че когато един медицински освобождаване от регистрационния талон на извънболничната трябва да се обърне внимание преди всичко от времето на оказване на медицинска помощ, но се процедура за екстрадиция не повече от седем дни от датата на лечението. Ако искате да извлечете пациентът не е необходимо, директно медицински грижи, в този случай, изборът на период за регистрация е до персонала на клиниката:

  1. Съгласно Гражданския кодекс на Руската федерация "За задължението" и параграф 2 от чл. 314 за седем дни
  2. съгласно Федералния закон "относно процедурата за обжалване на гражданите" в рамките на тридесет дни от датата на подаване на заявлението.

Въпреки това, когато се решава дали трябва да се забравя, че оценката на качеството на медицинската помощ е включена точка за дизайна на резултатите от лечение на пациента извлечение от медицинската история, следователно, твърде дълго на медицински освобождаване от картата на пациента може да се отрази на цялостното качество фактор.

РЕГИСТРАЦИЯ НА МЕДИЦИНСКАТА КАРТА НА АМБУЛАТОРНИТЕ БОЛЕСТИ

препис

1 Министерството на здравеопазването беларуски Белоруския държавен университет МЕДИЦИНСКИ CHAIR извънболничната терапия Яковлева EV, RV ХУРСА РЕГИСТРАЦИЯ НА МЕДИЦИНСКАТА КАРТА НА АМБУЛАТОРНАТА БОЛКА Методически препоръки Минск

2 UDC (091) (075.8) BBK 53.4 I 73 I 47 Одобрен от Научния и Методологическия съвет на университета като методически препоръки на града, протокол 2 А до Тори: Cand. мед. Науки, доц. EV Яковлев, Кан. мед. Науки, доц. RV Специалисти от Хусра Рисърч: д-р Мед. Науки, проф. AV Khapalyuk; СТАНИСАВЛЕВИЧ. мед. Науки доц. SE Alekseichik. Яковлева Е.В., Khursa R.V. I 47 Изготвяне на медицинска карта за пациент в извънболнична помощ / E.V. Яковлева, RV Khursa Mn: BSMU, p. ISBN Осигурява насоки за проектирането на образователния медицински регистър на амбулаторно лице. Той е предназначен за студенти от IY курса на Медицински факултет. UDC (091) (075.8) BBK 53.4 I 73 Регистрация на ISBN. Беларуският държавен медицински университет,

3 ВЪВЕДЕНИЕ Практически умения в проектирането на медицински досиета, тяхното тестване и фиксиране - едно от основните направления на образователния процес в катедрата по поликлиника. Най-важният документ на лекаря за извънболнична практика е "Медицинска карта на амбулаторна пациентка", одобрена от Министерството на здравеопазването на Република Беларус като форма 025 г. Този документ е медицинско паспорт, което отразява състоянието и динамиката на човешкото здраве в продължение на дълъг период от време, който ви позволява да получи цялостна картина на пациента и ще направи съответните медицински решения за лекари от различни специалности, в полза на живота на пациента. Отговорността за коректността на регистрацията и поддръжката на "Медицинска карта на амбулатор" се възлага на лекарите на амбулаторната практика и на първо място на окръжния терапевт. Медицинската карта на амбулаторния пациент, одобрена (т.е. задължителна, унифицирана), има следните раздели: паспортната част; лист за запис на крайни (актуализирани) диагнози; история и анамнеза; листове за записване на медицински прегледи. Времето, изминало от одобрението на формуляра 025 / y, обаче, показва необходимостта от допълването му с редица раздели, отразяващи реалните изисквания на практическото здравеопазване. Поради това в момента "Медицинска амбулаторна карта" има следната структура: паспортната част; лист за запис на крайни (актуализирани) диагнози; списък на превантивните прегледи с данни от проучвания и изследвания; карта за регистрация на превантивни ваксинации; данни за превантивни гинекологични прегледи за жени; списъкът на временната неработоспособност; листът на профила на рентгеновите изследвания; история и анамнеза; листове за записване на медицински прегледи. Резултатите от лабораторията (кръвна картина, изследване на урината, кръв химия и т.н.) и инструментални изследвания (електрокардиограма, spirogram, ултразвук и т.н.), се вземат предвид заключенията на експертите 3

4 консултантски клиники и диагностични центрове, обобщения изписването от поставените в края на медицински записи извънболничната или на мястото на медицинска документация. Професия, длъжност Групата на диспансеризирания надзор. За група III III посочете болестта. Фамилия, име Пол Дата на раждане Телефонен номер (за дома, офиса), адрес на пациента PASSPORT ЧАСТ Company (име и вид на производството) Този списък подава данни за алергична история на вирусен хепатит, за отношението на група от привилегировани категории граждани (хора с увреждания GPW, лица с увреждания I, II групи, затворник на концентрационен лагер и т.н.), като посочва номера на документа, удостоверяващ ползата. На медицинската документация на сам възрастен живот и възрастни хора записва координатите на най-близките роднини, приятели или определените от тях служители на отдела за социално подпомагане на гражданите. ЛИСТ за запис на ФИНАЛА (посочени) диагностицира дата (ден, месец, година) лечение, накратко формулира окончателните (определени) диагнози, има "плюс" първа диагноза, лекарят се удостоверява с подписа четливи. Информация записан в списъка, ви позволява да научите патология, от която се лекува пациентът, както и за решаване на проблема за необходимостта от запълване на статистическата прохода (имайте предвид, че статистическа купон попълнено във всички случаи на остри заболявания и само веднъж годишно за хронична патология). СПИСЪК НА ПРЕВАНТИВНИТЕ ИНСПЕКЦИИ С ДАННИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ И ИНСПЕКЦИОННИ ДАННИ 4

5 Да се ​​попълни от резултатите от изследването на пациента (една част) и след личен преглед на лекуващия лекар (от друга страна), показващ датата на проверката (поне веднъж годишно). Този раздел позволява на лекаря да контролира редовността (закономерност) преминаване на пациентите профилактични прегледи и не губят бдителност, особено по отношение на ранното откриване на рака. СПИСЪК на счетоводните превантивни ваксинации и гинекологични прегледи за жени в картовата сметка на превантивната записи ваксинация информация за ваксинации срещу тетанус и дифтерия: посочва датата на ваксинация и реваксинация, дозата и името на наркотици, серия, местна и обща реакция към лекарството (ако има такива). Марк в медицинския картон прави офис имунизация медицинска сестра, а в случай на реакция на лекаря на ваксинация. За жените този лист съдържа и информация, получена от изпитната зала: датата на превантивния преглед, диагнозата, резултатите от цитологичния преглед, подписа на лекаря или акушерката. СПИСЪК НА СЧЕТОВОДСТВО за временна неработоспособност отразяват всички случаи на временна нетрудоспособност на пациента (от датата на издаване и датата на затваряне на крилата с инвалидност (LN), диагнозата) и разчита на броя на дните за хора с увреждания във всеки отделен случай. Допълнителна въвеждането на тази информация в отделна секция (въпреки факта, че въпросът LF непременно отразени в документите от медицинския преглед), позволява на лекаря да бързо да се ориентират на честотата и продължителността на временната неработоспособност на пациента, то улеснява дизайнерската насока на MEDC (ако е необходимо) и да докладва за временна неработоспособност. ЛИСТ СМЕТКА рентгеново изследване храна за вкъщи информация за всички видове радиологични изследвания, извършени при пациент (дата и вид на проучване, дозата на рентгеново облъчване, подписването на лекар). 5

6 Това е необходимо, за да се реши въпросът с кратност и възможността за повтарящи се рентгенови прегледи с оглед на получената доза от експозицията рентгенов на пациента. Лична история и допълнения на анамнеза съдържа данни от думите на пациента за текущи и минали заболявания и операции на наследственост и имали алергични реакции на съществуващите рискови фактори (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, психо-емоционален стрес, висок холестерол, обездвижване и др..), На професионална история (вредни и опасни условия на труд), както и резюме на основното заболяване (дата се чувства зле, вероятната причина за заболяването, честотата на обострянията и фактори на OCU думи, ток лечение и неговата ефективност, честотата на хоспитализация и санаториално лечение е дали диспансер и колко време). Този лист е попълнен и подписан от лекуващия лекар, като посочва датата на историята. Допълнения към историята на заболяването са пълни, в случай на поява във времето на новите данни за пациента и новооткритите обстоятелства :. Алергични реакции, промени в условията на труд и живот, и т.н. Бъдете сигурни, отбелязани дата на добавката. СПИСЪЦИ за запис на физическа проверка ( "блогове") Брой листове за запис на медицински прегледи, така наречените дневниците, различно от пациент на пациент и зависи от честотата на повиквания, продължителността на всяка поява на болестта и т.н. Структурата на медицинска документация: изисква дата посочване на лечението (ден, месец, година), име на специалност лекар извършване на проверката, вида на инспекцията (извънболничната или надомната), първична или повтарящо се, описанието на оплакванията на пациента, първо главница, а след това на вторичната. Особено значими симптоми са подробно описани. Няма данни за продължителността на заболяването, неговата връзка с никой от тези елементи е лечение на определени лекарства (лекарства, "гражданин" означава и т.н.) и неговата ефективност. Безпристрастен проучване пациент провежда в съответствие с формули предвидени пропедевтика вътрешна медицина, но ambula- 6

7 състояния на торус. Ще се отнася до обективно изследване с подробно описание на патологични изменения и състоянието на органите и системите, които са от значение за диагнозата. Изисква се измерва температура, пулс (HR), кръвно налягане (ВР), дихателна честота (RF), с възможност - растеж и телесно тегло. Въз основа на резултатите anameza заболяване и инспекция диагноза данни е формулиран в съответствие с действащите класификации. При необходимост е посочен план за лабораторно и инструментално изследване. Там са възложени терапевтични дейности: (. Билкови лекарства, физическа терапия, упражнения терапия и други) режим References, диета, за лечение (лекарства и дози показващи множество допускане) и методи без наркотици. Ако е необходимо, IL издаване, след като записа определената му номер, дата на издаване и дата на следващия вид изпит (където LN може да бъде затворен или удължен, както и на запис). Протоколът от медицинския преглед се потвърждава от личния подпис на лекаря. ПРЕПОРЪЧИТЕЛНА ЛИТЕРАТУРА 1. Khursa R.V. Организация и съдържание на работата на местния терапевт: Метод. реката. 2, от Add. и pererab. Mn: MGMI, p. 7

8 Министерството на здравеопазването на Република Беларус Беларус държавен медицински университет Министерството на извънболничната терапия Head. Катедра по медицинска амбулаторни карти (обучение) Пълното име на Куратор пациент: трите имена, проучване група номер, разбира се, преподаватели: длъжност, име 8

9 МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО Беларус KM "6-ти централен Регионална клинична поликлиника на Ленински район на Минск" Минск, ул. Уляновск, 5 форми на код OKUD БУЛСТАТ институции Код медицинска документация Форма / ф МЕДИЦИНСКИ КАРТАТА амбулаторни Пълното име. патронимичен секс М / Ж Дата на раждане Телефон: Домашен адрес Адрес на пациента: районно място район улица (алея) Местоположение услуга работи отдел, отдел име и характера на производството или на зависими позиция код Професия да поеме наблюдението диспансер Промяна на адреса и датата на работа, за да се вземе предвид Що се отнася до датата на дерегистрация причина за дата отстраняване друго място (нова работа) 9

10 запис лист окончателен (посочени) диагностицира дата (ден, месец, година) третиране на окончателен (посочени) диагностика на новодиагностицирани пациенти (бележка +) лекар подпис (фамилия напише четливо) 10

11 ПРЕДОТВРАТИТЕЛНИ ИНСПЕКЦИИ ДАННИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА (подчертават) 1. Имали ли са цветовете и размерите на пигментираните (рожденните знаци) през последните месеци Да или Не? петна? 2. Има ли върху кожата, устните, лигавицата на устата и езика на язвата, пукнатини, пролиферация, уплътняване и лющене? Да или не? 3. Има ли трудности при поглъщане на течни или твърди храни? Да или не? 4. Забелязвате ли в момента обща слабост, влошаване на апетита, нарастваща загуба на тегло, постоянно изтръпване и повръщане, усещане за тежест и болка в Да или не? панкреас, запек, диария? 5. Има ли примес на кръв в урината, изпражненията или изпражненията? Да или не? 6. Има ли кашлица, хемоптиза, гръдна болка, дрезгавост? Да или не? 7. Има ли уплътнения в гръдните жлези, язви, пукнатини в зърното, кървене от зърното? Да или не? 8. Има ли кървене от влагалището, което не е свързано с месечното? Да или не? 9. Други жалби Да или не? 11

12 ДАННИ ЗА ИНСПЕКЦИЯ Кожа Лицевина на устната кухина и устната лигавица Хранопровод Стомашен ректум Белодробен гърч Матка Други Подпис на лекар 12

13 Карта на отчитане превантивни ваксинации Ваксинациите срещу тетанус и дифтерия ваксинация Ваксинацията 1 2 1 реимунизация реимунизация реимунизация 2 3 4 реимунизация рутинна имунизация доза Дата Име на продуктова серия на реакция на местните общи стаи изпитните (преглед гинеколог) Дата на Диагноза цитология подпис 13

14 СПИСЪК НА ОТЧИТАНЕ временна нетрудоспособност Дата на диагноза (причина) на временно затваряне инвалидност дата LN за хората с увреждания на диагнозата. Брой дни. 14

15 СМЕТКА НА X-RAY ИЗСЛЕДВАНИЯ Дата на проучването Вид на изследването Доза Подпис на лекаря 15

16 1. ИСТОРИЯ Минали медицински операции: 2. 3. Наследствеността лекарствена алергия 4. Рискови фактори: тютюнопушене, алкохол, липса на физически упражнения, психо-емоционален стрес, висок холестерол, диабет, наднорменото тегло / подчертае / AG 5. опасни и опасни условия на труд: 6. кратка информация за основното заболяване: 7. Друга информация: 8. Дата на вземане на "D" счетоводство: Подпис Дата лекаря: 16

17 ДОПЪЛНЕНИЕ НА АНАМНЕЗАТА 17

18 Дата ЛИСТ ЗА медицинска документация (схема) за инспекция терапевт на рецепция (у дома) т - AD-- puls-- CHSS-- CHD-- Жалби ЦЕЛ: Диагноза: Проучване план: Лечение: Информация относно издаването на удостоверение за неработоспособност или препратка (ако е необходимо) Подпис на куратора 18

Амбулаторна карта на пациента

В извънболничната лекаря е важно пълнотата и точността на амбулаторни карти на пациентите, тъй като именно тя служи като доказателство в съда при разглеждането на двете граждански и наказателни дела, е в основата на съдебно-медицински преглед, е основата за плащане, при условие, медицински услуги; изчисляване на плащанията, медицинска и икономическа експертиза, медицински и икономически контрол и проверка на качеството на медицинските грижи по силата на договор за задължително здравно осигуряване.

Федерален закон № 323-FZ от 21.11.2011 г. "относно основните принципи за защита на здравето на гражданите в Руската федерация" не съдържа концепцията за медицинска документация. В Медицинската енциклопедия медицинската документация означава система от документи с установена форма, предназначена за записване на данни от медицински, диагностични, превантивни, санитарни и други мерки, както и за тяхното генерализиране и анализ. Медицинската документация може да бъде счетоводство и отчитане, както и счетоводство и сетълмент. Медицинската документация съдържа описание на състоянието на пациента, диагнозата му, медицинските и диагностичните препоръки. Амбулаторната карта е може би централната медицинска литература. Допълнителна интересна информация се отразява в другите ни статии: "Медицинска документация: състояние и видове" и "Счетоводство, съхранение и обработка на медицински досиета".

Нова форма на амбулаторна карта

През март 2015 г. започна да функционира нова поръчка регулиране на унифицирани форми на медицински данни, използвани в амбулаторни условия, както и как да ги напълнят. Това е важна стъпка в посока на електронни медицински досиета, както на общи стандарти, посочени регистрационни документи, които ще гарантират приемственост между здравните организации. Става дума за новия Орден на руското министерство на здравеопазването 15/12/2014 брой 834n "за одобряване на единни форми на медицински данни, използвани в амбулаторни условия, и как да ги запълни", който е одобрил: форма №025 / Y "досиета на пациентите, за да получите медицинска помощ на база извънболничната", процедурата по попълване на регистрационната форма №025 / у "извънболнична медицинска карта, за да получат медицински грижи в амбулаторни условия", както и карта на пациента, получаващи извънболнична помощ, както и процедурата за нейното изпълнение. Този документ определя, че "формуляра за регистрация №025 / у" извънболнична медицинска карта, за да получат медицински грижи на база извънболничната "(по-нататък - на картата) е основната счетоводна медицински документ медицинска организация (организация), за да се осигури медицинско обслужване на амбулаторно основа за възрастни (наричана по-долу "медицинската организация"). В сравнение с момента отменен регистрационен формуляр, одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22 ноември, 2004 г. № 255 "относно процедурата за предоставяне на първична медицинска помощ на гражданите, които имат право да получат набор от социални услуги (както е изменен) "форма на карти променила значително, стават по-смислени, персонализирани елементи и под-елементи, които трябва да бъдат попълнени. Преди това формата на много записи остана по преценка на лекаря. В допълнение, той се превърна в задължително за попълване на предварително определен начин консултации с медицински специалисти, ръководител на катедрата, информация за срещата на лекарската комисия, регистрация на рентгенови лъчи, диагноза според МКБ-10, процедурата за регистрация на наблюдение на пациента.

В специализираните лечебни заведения или техни структурни подразделения на профилите: онкология, TB лекар, психиатрия, психиатрия, злоупотреба с наркотици и алкохол, дерматология, стоматология и ортодонтия, както и няколко други запълни тяхната регистрация формира амбулаторни пациенти. Например: формата № 043-1 / на "ортодонтски извънболнична медицинска карта" форма номер 030 / за "контрол наблюдение диспансер карта", одобрен със заповед на едни и същи, отчете форма № 030-1 / г-02 "ментална карта кандидатства (наркотици ) с помощта на "одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация №420 от 31.12.2002 г.," формата на вложка в извънболнична медицинска запис (болнични) пациента с използването на технологиите за асистирана репродукция ", одобрен със заповед на руското министерство на здравеопазването №107n на 30 август 2012 г., и др.

Как да попълните амбулаторната карта на пациента

Заглавната страница се попълва в регистъра, когато пациентът се свърже с медицинската организация. Последващите записи се съхраняват изключително от лекар, медицински специалисти със средно медицинско образование, които водят самостоятелно приемане, попълват регистъра на пациентите, получаващи медицинска помощ на амбулаторно ниво. Картите на гражданите, които имат право да получат набор от социални услуги, се отбелязват с буквата "L" (до номера на картата). Картата отразява естеството на хода на заболяването (травма, отравяне), както и всички диагностични и лечебни мерки, извършени от лекуващия лекар, записани в тяхната последователност. Картата се попълва за всяко посещение на пациента. Тя се извършва чрез попълване на съответните раздели. Записите се правят на руски, спретнато, без съкращения, всички необходими корекции се извършват незабавно, се потвърждават от подписа на лекаря, попълващ картата. Позволява се да се записват наименованията на лекарствените продукти на латиница.

При попълването на заглавието на страницата, използвани документи за самоличност, а именно: за руските граждани - паспорт на гражданин на Руската федерация, за моряк от търговския флот - документ за самоличност морското лице да военнослужещ на Руската федерация - войник на лична карта на Руската федерация, за чуждестранен гражданин - паспорт или друг документ, одобрен сертифициращ самоличността на Руската федерация в съответствие с международния договор за бежанеца - сертификата за разглеждане на заявление или удостоверение на бежанец на лице без гражданство - разрешение за временно живеене т.е. пребиваване, документи, сертификати, признати като лицето на лицето без гражданство в съответствие с международните договори на Руската федерация.

Мястото на работа и позицията се обозначават с думите на пациента.

Попълването на останалите елементи обикновено не създава затруднения, тъй като има текстови указания за тяхната цел.

Електронен медицински регистър

За да се улесни взаимодействието между специалисти, медицински организации, да се осигури приемственост в изследването и лечението, да се даде възможност за обмен на опит, се изисква електронна медицинска карта. Понастоящем е в ход пилотен проект за разработване и тестване. Статутът на електронен медицински регистър като единствен документ все още не е фиксиран. В циркулацията на документите се използват носители на хартиени носители.

Новата електронна услуга е предназначена да осигурява рутинно (включително архивно) съхранение и да предоставя на оторизираните потребители, софтуерни услуги и приложения бърз достъп до стандартизирани електронни медицински записи и информация като част от интегриран електронен медицински регистър.

Интегрираната електронна медицинска карта натрупва медицинска информация, получена от медицински организации на всички нива и предоставена от тези организации за съхранение в нея.

Източниците на данни за интегрирани електронни медицински досиета са медицински информационни системи, интегрирани електронно медицинско досие медицински организации подкрепят поддържането на медицинската документация на електронен пациента, която съдържа персонализирани демографски данни и информация за плановете на гражданите здравни и лечебни, срещи и резултатите от медицински, диагностика, профилактични, рехабилитационни, санитарни и хигиенни и други мерки.

В допълнение към медицински инструменти интегрирано електронно медицинско досие съдържа неразделна историята на живота на пациента, включително и демографска информация и данни от съществено значение за вашия посещения, хоспитализации, кабинети, ваксинации, социални заболявания, инвалидност и другата регулирана информация.

С цел защита на личните данни от неоторизиран достъп и целостта на данните, документите като част от интегрираното електронни здравни карти съдържат електронен подпис медицински специалист и / или (в зависимост от регулирането) медицинска организация, за да се осигури медицински инструмент за използване в една интегрирана електронно медицинско досие.

Потребителите на системата са:

  • медицински организации, лекарят (включително частно практикуващи) и други доставчици на здравни услуги, са длъжни да пазят професионалната тайна и използване на медицинска информация от интегрирана електронно медицинско досие в полза на диагностика, лечение или профилактика на пациент (предмет на интегрирана електронно медицинско досие);
  • субекти на интегрираната електронна медицинска карта, които имат достъп само до интегрирания си електронен медицински регистър;
  • Други лица и организации, на които може да се предостави безлична или обобщена информация за целите на научна или образователна работа, анализ или планиране на здравни грижи.

Идентификацията и удостоверяването на автентичността на потребителите на информационната система се извършва с помощта на квалифициран електронен подпис, който функционира в рамките на Single Space of Trust. Информацията в този раздел е взета от уебсайта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Критерии за качество за попълване на амбулаторна карта

Законодателят не регулира специфичното съдържание на всеки медицински регистър. Те трябва да бъдат последователни, логични и целенасочени. За да се избегне "задоволителна" от регулаторните органи, оплакванията на пациентите, посочени по-пълно се използват всички функции, описани в подробности за заболяването от тяхното създаване до посещението, посочват характеристики на живот, които допринасят за заболяването, общото състояние на пациента и особено внимание - състояние на областта на болестта. Диагнозата е установено съгласно Международната класификация на болестите (ICD-10), определя неговите усложнения и свързани заболявания. Записаните цели (изследователски, консултантски), медикаменти, физиотерапия, има листо издаване инвалидност преференциална информация и рецепти. Преглед и лечение, трябва да отговарят на стандартите за грижи за болестта, одобрени от Министерството на здравеопазването, в съответствие с чл. 37 от Федералния закон от 21.11.2011 г. номер 323-FZ "Въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация", клиничните указания (протоколи за лечение) за предоставянето на медицинска помощ, разработена и одобрена от медицински професионални организации с нестопанска цел (чл. 2, чл. 76 от Федералния закон на 21 ноември, 2011 г. № 323-FZ "въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация"), отговарят на критериите за качеството на запълването на медицинска документация, одобрен със заповед на руското министерство на здравеопазването от 10.05.2017 № 203n "за одобряване на критерии IEV оценка на качеството на грижа "(до 1 юли, 2017 г. управлява критериите, одобрени по реда на Министерството на здравеопазването на Русия от 7-ми юли 2015 броя 422an" за одобряване на критерии за оценка на качеството на грижите. "За повече информация, вижте статията" Критерии за оценка на качеството на здравните грижи " ).

А именно: всички раздели при условие, амбулаторни карти трябва да бъдат запълнени в отделен документ, трябва да е информация относно наличието на информирано съгласие за медицински интервенции, както и да им се откаже, информация за плана на преглед и лечение пациент въз основа на клиничната диагноза, състояние на пациента, характеристиките на болестта, наличието на съпътстващи заболявания, усложнения на болестта и резултатите от диагностиката и лечението на базата на стандарта на обслужване, нормални поръчки за показване Аня здравеопазване, клинични практики и насоки (протоколи за лечение), информацията относно назначаването и изхвърлянето на лекарства в съответствие с установените процедури (Министерство на здравеопазването на Русия Поръчка от 20 декември, 2012 № 1175n "за одобряване на процедурата за назначаване и предписване на лекарства, както и форми на рецептурни бланки относно лекарствените препарати, реда на регистрация на посочените формуляри, тяхната регистрация и съхранение ") и др.

В посещения за проследяване на пациента по същия начин, описан динамика на прогресия на заболяването, особено набляга промените му в сравнение с предишното посещение. извънболнична карта е забележителност история случай, вписан началник отдел консултиране, заключенията на лекарската комисия, като лекарства с рецепта за медицински цели, както и използването на медицински изделия, с решение на лекарската комисия на медицинската организация (Sec. 4.7 "Създаването и управлението на медицинската комисия на медицинска организация" одобрен от порядъка на Министерството на здравеопазването на Русия от 05 май 2012 брой 502H), уточнява информацията за разглеждане на временна неработоспособност, dispan данните от наблюдение на ernom на хоспитализациите и за операцията в амбулаторни условия, за получените дози на облъчване по време на рентгеново изследване и други.

Параграф 35 служи за записване на епикризата. Следва да се отбележи, че тя се издава в случай на напускане на сервизната зона на медицинската организация или в случай на смърт (посмъртна епикриза).

В случай на пенсиониране, второто копие от епикризата се изпраща на медицинската организация на мястото на медицинския надзор на пациента или се издава на ръцете на пациента.

В случай на смъртта на пациента се оформя посмъртна епикриза, в която се отразяват всички заболявания, травми и операции, финализирано окончателно (разделено на раздели) диагноза; се посочват серията, номерът и датата на издаване на удостоверението за медицинска смърт и се отбелязват всички причини за смъртта, отбелязани в него.

Достъп до информация, съдържаща се в амбулаторна карта

Цялата информация, която се съдържа в картата за извънболнична помощ, е медицинска тайна. тоест, тяхното разкриване не е позволено, включително след смъртта на лице въз основа на част 1, 2 член 13 от Федералния закон от 21.11.2011 № 323-FZ "за основните принципи за защита на здравето на гражданите в Руската федерация". Самият факт на контакт с поликлиника също се отнася до медицинската тайна. Част 4 от горепосочената статия изброява категориите лица, на които е предоставена информация от медицинска документация без съгласието на пациента. Трябва да се подчертае, че работодателите, адвокатите, нотариусите нямат право да получават тази информация без съгласието на пациента. Прочетете повече за това в друга статия на Медицинския факултет "Правото на пациента за медицинска поверителност".

Правото на пациента да получава информация, съдържаща се в амбулаторна карта

Част 4 от чл. 22 от Федералния закон от 21.11.2011 г. броят 323-FZ "Въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация" се посочва, че на пациента или негов законен представител има право да се запознаят директно с медицинската документация, отразяваща здравословното му състояние, в съответствие с процедурата, установена от упълномощен федерален орган на изпълнителната власт властите и да получат консултации въз основа на такава документация от други специалисти. На 27 ноември, 2016 г. заповед на изследване на медицинска документация се извършва въз основа на Ордена на руското министерство на здравеопазването на 29/06/2016 брой 425n (за повече информация относно този документ, вижте статията: "Процедурата за информиране на пациента или негов законен представител от медицинската документация").

Пациентът или неговият законен представител има право, въз основа на писмено заявление, да получи медицинска документация, отразяваща здравословното състояние, копията и извлеченията от медицински документи. На основание, процедурата и условията на медицински документи (копия) и екстракти от тях са установени от компетентните власти федерален орган на изпълнителната власт (чл. 5, чл. 22 от Федералния закон № 323 "На базата на защита на общественото здраве в Руската федерация"). Предписаната процедура за предоставяне на пациентите на медицински досиета досега не е одобрена. Законодателят не е установил основания за отказ или непредставяне на медицински документи на пациента. По този начин медицинската организация е длъжна да предостави на пациента или на неговия законен представител медицински документи за запознаване. В писменото заявление от пациента не се изисква да обяснява целта, от която се нуждае, за да получи медицински документи. Зареждане на копия от медицински документи, предоставени от закона, заявление за издаване на документ за регистрация в регистъра за входящи документи и копия на документи, получени от заявителя в регистъра на изходящи документи. Към днешна дата процедурата за получаване на оригиналната амбулаторна карта не е предоставена.

Законодателството е законен представител на пациента, призната като неспособен на основание съдебно решение (в резултат на психично разстройство), призната като му настойник; признат от ограничен ефективен - негов управител (членове 29, 30 от Гражданския кодекс на Руската федерация). Законовите представители на непълнолетни пациенти са техните родители, настойници, попечители. Други лица могат да получат медицинска документация въз основа на пълномощното на пациента. Въз основа на принципа на разумността, срокът е 10 дни, по аналогия с времето, отделено от закона да отговарят на специфичните изисквания на клиентите. Нарушаване на правата на пациента под формата на злоупотреба с отказа или непредставянето на пациента медицинска документация може да доведе до не само административна, но и наказателна отговорност на длъжностни лица. Член 5.39 от Кодекса за административните нарушения се предвижда отговорност за неправомерното отказа да предостави на гражданите в установения ред, материали, засягащи правата и интересите им, или непредставяне в срок на такива документи, материали под формата на глоби. Той може да бъде въпрос и на наказателна отговорност по член 140 от Наказателния кодекс за незаконно отказ от официален да осигури надлежно събрани документи и материали, които пряко засягат граждански права и свободи, или предоставянето на непълна или невярна информация, ако тези действия са причинили увреждане на правата и законните интереси на гражданите

Случаи на отговорност

Тъй като това е основната медицинска документация, която удостоверява факти и събития, които са важни от правна гледна точка, действащото законодателство предвижда административна и наказателна отговорност в следните случаи:

  • нарушаване на правилата за съхранение, придобиване, записване или използване на архивни документи, с изключение на случаите, предвидени в член 13.25 от този кодекс (член 13.20 от Административнопроцесуалния кодекс на Руската федерация);
  • фалшификация: въвеждане на официален в официалните документи на очевидно неверни данни, както и сключването на тези петна документи, нарушаващи действителното им съдържание, ако тези действия са извършени от наемник или друг личен интерес (в отсъствието на признаци на престъпление по част 1 на чл 292.1 на настоящето. Кодекс) (член 292 от Наказателния кодекс на Руската федерация);
  • отвличане, унищожаване, повреждане или укриване на официални документи, печати или печати, извършени от наемник или друг личен интерес (част 1 от член 325 от Наказателния кодекс на Руската федерация);
  • фалшифициране на доказателства в гражданско дело от лицето, участващо в делото или негов представител (член 303 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

Освен това неправомерното попълване на карта за извънболнична помощ може да бъде квалифицирано от надзорния орган съгласно член 14.1 или член 19.20 от Кодекса за административни нарушения на Руската федерация като нарушение на изискванията за лицензиране при провеждане на медицинска дейност.

В заключение трябва да се подчертае, че неправилното провеждане на амбулаторна карта обикновено не позволява на медицинската организация да докаже своята позиция в съда и да спечели случая. Също така - периодът на съхранение на амбулаторната карта е 5 години. За повече информация относно сроковете за съхранение на медицинските документи и правилата за унищожаването им прочетете другата ни статия "Времето за съхранение на медицинските досиета".

Амбулаторна карта на пациента: описание, форма, проба и освобождаване от отговорност

Всеки човек вероятно е трябвало да посети лечебни заведения, където един от най-важните документи е медицинска карта на пациент в извънболнична помощ. Без него нито лекар, нито пациент могат да направят това.

Защо ми е нужна амбулаторна карта?

Поради факта, че този документ е попълнен правилно, съдбата на пациента може да зависи от възможното разследване на неговия криминален или граждански случай.

Необходим е извлечение от карта за извънболнична помощ:
⦁ при извършване на съдебни медицински прегледи;
⦁ за уреждане на плащания за предоставяне на медицинска помощ по задължителни здравноосигурителни договори;
⦁ за провеждане на медицински и икономически прегледи за контрол на качеството на извършваните медицински услуги.

Каква е амбулаторната карта на пациента?

Във федерален закон № 323, одобрен през ноември 2011 г., който регламентира здравето на нашите сънародници, няма такава концепция като медицинска документация.

Медицинската енциклопедия се позовава на нея система от документи с утвърдена форма, чиято цел е да записва информация за превенция, лечение, диагностика и хигиенни мерки.

Средната документация може да бъде счетоводство, отчитане и счетоводство и сетълмент. Медицинският протокол на пациент от извънболнична помощ принадлежи към първата категория. Той описва диагнозите, текущото състояние на пациента, препоръки за лечение.

Въвеждане на актуализирания формуляр

Заповедта на руското Министерство на здравеопазването № 834 от декември 2014 г. одобри актуализирани унифицирани форми на документация, които са в обръщение на извънболничните лечебни заведения. Той също така уточнява как се попълват.

Това е значителна крачка към създаването на електронна таблица за лекарства, тъй като въвеждането на единни стандарти при извършването на записи гарантира взаимна приемственост между лечебните заведения.

По-специално е разработен формуляр № 025 / у - "Медицинска карта на амбулаторна пациентка" и е описано подробно как трябва да се попълни. Освен това се одобрява проба от купона на пациента с подходяща поръчка за пълнене.

С посочената по-горе заповед на тази карта се дава статусът на основния медицински регистър на институцията, която предоставя медицинска помощ на възрастното население, използвайки амбулаторни условия.

Каква е разликата от старата форма?

В новата регистрационна форма съдържанието на информацията се увеличава значително, попълнените позиции се уточняват по-подробно. В предишната версия лекарят можеше да записва по свое усмотрение, сега те са унифицирани.

Уверете се, че сте включили информация:
⦁ за консултации с тесни медицински специалисти и началник отдел;
⦁ резултата от заседанието на КХО;
⦁ относно провеждането на рентгенови лъчи;
- за диагнозата на Десетата международна квалификация за заболявания.

За всяка специализирана медицинска институция или нейното специализирано структурно ръководство по стоматология, онкология, дерматология, психология, ортодонтия, психиатрия и наркология е разработена амбулаторна карта. Формуляр №043-1 / у, например, е попълнен на ортодонтски пациенти, №030 / у е предназначен за контролна карта за диспансерно наблюдение.

Формуляр №030-1 / у-02 е разработен за хора, страдащи от психични заболявания и наркотична зависимост. Той е одобрен в заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация през 2002 г., № 420.

Как да попълните?

По време на първото лечение на човек в поликлиника регистърът попълва данните на заглавната страница. Но амбулаторната карта на пациента може да бъде попълнена само от лекари.

Ако пациентът принадлежи към категорията на федералните получатели на обезщетения, "L" се поставя близо до номера на картата. Лекарят трябва да направи подходящ протокол за всяко посещение на пациентите в клиниката.

Амбулаторната карта отразява:
• Как се развива болестта;
- кои диагностични и терапевтични мерки последователно се извършват от лекуващия лекар.

Записът се прави внимателно, на руски език, в съответната секция без съкращения. Ако е необходимо, нещо се коригира, това се прави веднага след извършване на грешката и трябва да бъде заверено с подпис на лекар.
За да напишете имената на лекарствата, е допустимо да използвате латински.

Първият лист в регистъра на здравния работник се попълва съгласно данните от документите за самоличност на пациента. Графиките на работното място и длъжностите се записват според думите на пациента. На формуляра има препоръки за попълване на всеки раздел.

Принципи на пълнене

При попълване на амбулаторна карта, помнете някои основни принципи.

Тя трябва да бъде описана в хронологичен ред:
⦁ в какво състояние пациентът дойде да види лекар;
• Какви диагностични и лечебни процедури се извършват;
- резултатите от лечението;
- обстоятелства от физическо, социално или друго естество, които засягат пациента по време на патологични промени в неговото здравословно състояние;
⦁ естеството на препоръките на пациента, издадени в края на изследването и процеса на лечение.

При попълването на формуляра лекарят трябва да спазва всички правни аспекти.

Амбулаторната карта се състои от формуляри, върху които е фиксирана дългосрочна и оперативна информация.

Към дългосрочната информация, която се съдържа в листовете, залепени отпред, са:
⦁ информация, копирана от документа за самоличност;
⦁ кръвен тип с Rh фактор;
⦁ информация за предадените инфекциозни заболявания и алергичните реакции;
• заключителни диагнози;
Резултатите от превантивните прегледи;
Списък на предписаните наркотични вещества.

Оперативната информация се записва върху вложките, в които се записват резултатите от първичното лечение и второстепенните посещения на окръжния терапевт, специализираните лекари и консултациите с ръководителя на отдела.

Извадка от амбулаторна карта

Екстракт е медицински доклад за здравословното състояние във форма 027 / у, която се отнася до втората група медицински досиета. Тя съдържа информация за предадените заболявания по време на амбулаторно лечение.

Целта му, както и цялата документация на тази група - осъществяването на оперативен обмен на данни за здравето на пациентите, което помага да се свържат отделните етапи от мерки от санитарен, превантивен и терапевтичен характер.

Екстрактът може да бъде предоставен от пациента на работодателя, за да се информира за амбулаторното лечение. Тя не подлежи на плащане, а се отпуска заедно с отпуск по болест, ако последният е издаден за повече от месец.

Този документ ви позволява да се освободите от уроците в учебните заведения.

Екстрактът съдържа информация за пациента с посочване на номера на лечебното заведение, трансфера на неговите оплаквания, симптомите на заболяването, резултатите от медицинските прегледи и прегледи, както и първоначалната диагноза.

Цялата информация трябва напълно да съответства на тази, която съдържа картата за извънболнична помощ.

Екстрактът може да се използва за предписване на допълнителни медицински процедури.

Записване на рецепцията:

Правилник за издаване на пациентски амбулаторни карти и техните законни представители!

Позиция на акта за препращане и издаване амбулаторни пациенти (медицинската документация на амбулаторни пациенти) и други медицински данни съдържа информация за здравословното състояние на пациентите (лични данни).

Въз основа на Федералния закон на Руската федерация от 21.11.2011 г. № 323-FZ "относно основните принципи за опазване на здравето на гражданите в Руската федерация" Чл. 4 "Основни принципи на защитата на здравето", член 13 от "лекарска тайна" на член 22 "Информация за състоянието на здравето" Член 54 "права в областта на опазване на здравето на малолетните и непълнолетните," Писма MZSR Русия N 734 / MH-14ot 4 април 2005 г.. "относно процедурата за съхранение на карта на пациента", заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация на 22.11.2004 номер 255 "на процедурата за предоставяне на първична медицинска помощ на гражданите, които имат право да получават комплекс от социални услуги," Федералният закон на 27-ми юли 2006 N 152-FZ "На лични данни" (както е изменена и допълнена)

6. Искането на медицинския регистратор за медицинска помощ при издаване на амбулаторна карта е валидно на базата на вътрешните наредби на Детска поликлиника № 4

Защо не се налагат амбулаторни карти в поликлиниката

Често в регистрите за поликлиники недоразумения между пациенти и здравни работници: Първото се отнася до отказа за издаване на извънболничната регистър карта на страна, а вторите са уморени, за да обясни, че забраната за съхранение на оригиналния документ е медицинска клиника - не собственото си решение.

Друго оплакване от страна на законния представител на един от пациентите, които се обърнаха към детската поликлиника да вземе медицинската карта на детето за посещение при лекар в друга институция и бе отказана. "Преди да може да си взема картичка, за да прочета медицинската история," казва жената, "тя се подписва в специално списание. Забраната за издаване на оригиналния документ в регистъра е обяснена с решение на Министерството на здравеопазването на Северна Осетия-Алания. На майка ми беше предложено да направи копие от медицинска карта, но трябваше да изчака три дни.

На въпроса защо в лечебни заведения не издават карти на ръка в клиниката отговори ясно: "Основания за отказ - руското законодателство в областта на здравето, а оттам и на решението на Министерството на здравеопазването на Северна Осетия". И те предложиха списък на законите на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, които според администрацията на поликлиника ще отговарят на всички въпроси.

Първият закон, който всеки пациент трябва да знае, е "На основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация" (от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ). Според документа, всеки има право да получава информация за здравословното им състояние, наличие на заболявания, диагностика, прогноза на заболяването, резултатите от медицинския преглед и методи на лечение.

всеки има право да получава информация за здравословното им състояние, наличие на заболявания, диагностика, прогноза на заболяването, резултатите от медицинския преглед и методи на лечение.

Също така се казва, че пациентът или неговият законен представител има право, въз основа на писмено заявление, да получи медицинска документация, отразяваща здравословното състояние, копията и извлеченията от медицинските документи. Ето защо, ако ви бъде отказан извлечение от медицинска карта или копие от нея - смело се позовете на член 22 от закона.

пациенти Правила за съхранение на амбулаторни пациенти са регистрирани по реда на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация на 22 Ное 2004 г. N 255 "относно процедурата за предоставяне на първична медицинска помощ на гражданите, които имат право да получат набор от социални услуги." Според реда на медицински данни е основно първични медицински документи и трябва да се съхранява в системния регистър: в клиники - в сайтове и в областите на улици, къщи, апартаменти; в централните болници и селски диспансери - за населените места и азбуката.

Според реда на медицински данни е основно първични медицински документи и трябва да се съхранява в системния регистър: в клиники - в сайтове и в областите на улици, къщи, апартаменти; в централните болници и селски диспансери - за населените места и азбуката.

Отказвайки майка си да получи оригиналната медицинска карта, регистрите бяха прави. Медицинската карта е собственост на поликлиника, тя е нейният правен и финансов документ, която медицинската институция трябва да поддържа след смъртта на пациента в продължение на 25 години. Освен това главният лекар на клиниката е лично отговорен за безопасността на медицинските документи, условията и условията за тяхното съхранение.

Въпреки необходимостта да се съхранява карта на пациента в стените на клиниката, лечебно заведение е длъжен да предостави извлечение от картата на пациента или копие от картата на пациента за тази нужда на пациента, за да напишете изявление на главния лекар на името на клиниката. Копие или извлечение се предоставят безплатно. Те искат пари - отново се позовават на закона "На основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация". Ще получите извлечение или копие за три дни, след което можете да проверите копията с оригинала, без да извадите картата от лечебното заведение.