Симптоми и продължителност на живота при първична билиарна цироза

Захранване

Първичната билиарна цироза е хронично заболяване, което се дължи на нарушение на изтичането на жлъчните киселини поради блокиране, възпаление, фиброзни промени в пътищата. Морфологично, патологията предизвиква белези на септална септа, персистираща холестаза и образуване на чернодробна недостатъчност.

Първична жлъчна цироза - причини

Причините за първична билиарна цироза не са установени. Клиничните проучвания на американски експерти установяват провокиращи фактори на патологията:

  1. Бактериална инфекция - хламидия, микобактерии, Е. coli (Chlamydia pneumoniae,Mycobacterium gordonae,Escherichia coli). Много пациенти с жлъчна цироза имат съпътстваща уринарна инфекция, дължаща се на ентеробактерии. Съществува комбинация от промени в червата с молекулярна мимикрия;
  2. Вирусна инфекция предизвикана от реовирус тип 3 осигурява immunnooposredovannoe увреждане на жлъчния канал, където вирусите стимулират поликлонално активиране на бета-лимфоцити, които разрушават чернодробна тъкан;
  3. Лекарства като хлорпромазин са способни да предизвикат увреждане на септалните и интерблуболните канали;
  4. Ксенобиотиците са вещества от външната среда, козметични продукти, хранителни подправки, които се метаболизират в черния дроб, стимулират антимитохондриални антитела, които могат да променят молекулната структура на протеините;
  5. Хормоналните разстройства също могат да нарушат секрецията на жлъчката;
  6. Генетично предразположение.

Повечето хора с жлъчна цироза имат няколко провокиращи фактора, което намалява продължителността на живота, усложнява лечението.

Първична жлъчна цироза: симптоми, патогенеза

Патогенно с билиарна цироза, основната връзка на хепатоцитното увреждане е автоимунните реакции. Специфичен маркер на патологията е антимитохондриалните антитела (AMA M2), които увреждат митохондриите на чернодробните клетки.

Основната цел за увреждане на хепатоцитите е интерблакуларната септална септа. Увреждането на тези анатомични структури води до трудности при отстраняването на жлъчката от жлезите, застоящите промени и разрушаването на тъканите. Холестазата насърчава смъртта на хепатоцити поради апоптоза, която се инициира от Т-лимфоцити, антитела, продуцирани от В-лимфоцити.

При цироза концентрацията на левкотриени се увеличава поради нарушаване на секрецията им по жлъчните пътища в червата. Веществата стимулират възпалителни реакции, което увеличава тежестта на застоящите промени в черния дроб.

Основната патогенетична връзка на патологията е генетичното предразположение към автоимунни лезии на септалните и интерблакуларните мембрани. В присъствието на един или няколко провокиращи фактора, тялото произвежда антимитохондриални антитела, които имат насочен ефект върху митохондриите на черния дроб. Важен фактор за задействане трябва да се счита за наркотици.

Бързата прогресия на болестта протича по универсален механизъм за всички холестатични заболявания.

При продължително увреждане на митохондриите на хепатоцитите увредените области са обрасли с белези. Процесът се осъществява в няколко фази, което се отразява в клиничната картина.

Симптоми на жлъчна цироза

Използването на модерни технологии позволи да се установи диагнозата билиарна цироза на по-ранен етап, отколкото в миналото.

Степените на първична жлъчна цироза:

  1. Предклинични - не се откриват симптоми, антимитохондриални антитела;
  2. Клинично - има симптоми на холестаза, титърът на антителата се увеличава. Пробивната чернодробна биопсия се извършва след лабораторно потвърждение на диагнозата.

Във втория етап на патологията се установява повишаване на концентрацията на алкална фосфатаза, гама-глутамилтрансептидаза, леуцинамин пептидаза и холестерол. Увеличаването на титъра на антимитохондриалните антитела при нормални физиологични параметри на холестаза показва първоначални прояви на нарушения на чернодробната функция. С ранното лечение е възможно да се намали активността на автоимунната агресия срещу чернодробната тъкан, за да се забави активността на възпалителния процес.

Симптомите на заболяването се появяват внезапно, което се придружава от специална клинична симптоматика - треска, пруритус, жълтеница. При такива оплаквания пациентите се обръщат към дерматолог, който третира прояви на невродермит.

Основните симптоми на промени в червата в червата

Първоначалният симптом е сърбеж на кожата, който в продължение на много години пред жълтеницата. Първоначално проявлението е прекъсващо. През нощта се проявяват прояви - има надраскване върху кожата на гърба, бедрата, което значително влошава качеството на живот на пациентите.

Продължителността на сърбежа е от няколко месеца до 5-10 години. Патологията е единствената проява на болестта с продължителност до 5-10 години. Сърбежът се причинява от поглъщане на жлъчни киселини в кръвта на холестаза на малки жлъчни пътища. Дразненето на рецептите за кожата може да се наблюдава в продължение на няколко години, без да се увеличават ензимите на холестазата.

Хепатомегалия (уголемяване на черния дроб), жълтеница, синдром на астенофизис изглежда малко по-късно. При иктериуса на кожата на пациента може да се говори за наличие на холестаза, тъй като симптомът е причинен от повишаване на количеството билирубин в кръвта.

Първите симптоми на заболяването:

  • Болка от дясната хипохондрия;
  • треска;
  • Ксантелазми на кожата (подлепващи холестерол под кожата);
  • Кожни обриви на бедрата, лактите, дланите, в клепачите.

Постепенното повишаване на холестатичната жълтеница в началния стадий е свързано с хипербилирубинемия. Активният ход на заболяването се характеризира с повишена пигментация. Първо, кафяв нюанс придобива нокти. След това кожата е слабо тъмна.

От началото на образуването на антимитохондриални антитела до появата на първите клинични симптоми може да отнеме 5 години. Краен етап на заболяването се развива 10-15 години след промяната в лабораторната картина.

Третият стадий на заболяването се характеризира със следните симптоми:

  1. Интензивна жълтеница;
  2. Следи от надраскване върху тялото;
  3. Кожни ксанталами;
  4. ксантоми;
  5. Парестезия на долните крайници;
  6. Периферна полиневропатия.

Патогномичен за болестта е увеличаването на черния дроб и далака (хепатоспленомегалия), които се появяват в късните стадии на заболяването.

Симптоми на късен етап на първична жлъчна цироза:

  • Бял цвят на изпражненията;
  • Тъмнокафява урина;
  • Остеопороза, чести фрактури (дефицит на витамини);
  • Повишено кървене;
  • Стеатореа.

Различни лезии на кожните принадлежности с огнища на депигментация - паяци, везикуларни обриви, паяци петна.

За по-късните стадии на носологията е характерно намаляването на плътността на костната тъкан, периозите на растеж, образуването на "барабани" на крайните фаланги на пръстите. Остеопоротичните промени са по-изразени в тазовите кости, ребрата, прешлените.

При четвъртия стадий на цироза се развиват де-наблюдаваните състояния:

  • Чернодробна енцефалопатия;
  • кахексия;
  • Чернодробна недостатъчност.

Повишената пигментация води до забележимо подуване на кожата. Нарушаването на екскрецията на жлъчката е придружено от атрофични промени в червата на червата, последвани от развитие на синдром на малабсорбция. Липсата на мастноразтворими витамини влошава абсорбцията на хранителни вещества поради блокирането на определени ензими. Последствието от това състояние е остеопороза, стеаторея, създател.

С развитието на такива промени продължителността на живота не надвишава няколко години. Летален изход настъпва от кървене от варици на хранопровода, асцит, перитонит (натрупване на течност в коремната кухина със стимулиране на париеталната перитонеума), чернодробна кома.

Според статистиката с асимптоматична цироза, продължителността на живота е около 10 години. Ако има клинични прояви - условията се намаляват до 7 години.

Системни симптоми на билиарна цироза

При 6-10% от пациентите с първична цироза се образуват системни нарушения, които се причиняват от имунни механизми. Продължителното активно протичане на първична цироза е съпроводено с нарушаване на функционирането на всички вътрешни органи. Разширената клиника се улеснява от множество биохимични разстройства.

Основните системни прояви на жлъчна цироза:

  • Хематологични (автоимунна тромбоцитопения, хемолитична анемия);
  • Кожни нарушения (плоски лишеи);
  • Недостатъчност на панкреаса;
  • Белодробен (фиброзен алвеолит);
  • Чревни (колагенозен колаген, колаиаева болест);
  • Автоимунни (склеродермия, синдром на Raynaud, системен лупус еритематозус, полимиозит, антифосфолипиден синдром);
  • Бъбречна (тубуларна ацидоза, гломерулонефрит).

Първична жлъчна цироза: диагноза

Комплекс от ензими, чиято концентрация се увеличава с цироза:

Едновременно с ензимите, концентрацията на серумната мед, холестерола, бета-липопротеините се увеличава, когато се наруши функцията на черния дроб.

Антимитохондриалните антитела играят важна диагностична роля при оценката на оцеляването на пациентите. Когато митохондриите са унищожени, клетките не получават енергия, така че те умират. Въпреки факта, че тези органични вещества се съдържат във всички клетки на тялото, антимитохондриалните антитела засягат изключително хепатоцитите. Причината за това състояние не е известна.

На фона на промени в черния дроб, пациентите често откриват други имуноглобулини:

  • Ревматоиден фактор;
  • Антитела за гладка мускулатура;
  • Антитромбоцитни имуноглобулини.

Клетъчната връзка на имунитета при първична жлъчна цироза се характеризира с нарушение на Т-потискащия отговор под въздействието на екзогенни антигени. Блокът на цитокиновата секреция е съпроводен от понижаване на функционалността на Т-потискащите агенти, намаляване на активността на неутронните убийци и Th1 / Th2 дисбаланс.

За диагностицирането на първична жлъчна цироза е задължителна чернодробна биопсия.

Морфологични стадии на първична жлъчна цироза:

  1. 1. Портал (стадий 1) - възпаление на септуални и интербуларни канали;
  2. 2.Периотален (етап 2) - пролиферация на канал, симптоми на холестаза;
  3. 3. Септал (стадий 3) - фиброза на септална септа без образуване на регенерационни възли;
  4. 4.Tsirroticheskaya (етап 4) - експресирания micronodular цироза с нарушена чернодробна архитектурен, развитие на регенеративни възли, развитие на фиброза, централната холестаза.

При морфологично изследване на биопсия, асиметрично разрушаване на жлъчните пътища, инфилтрация на тъкани от еозинофили, лимфоцити, плазмоцити могат да бъдат проследени. Генетичните изследвания са показали активиране в патологията на основния комплекс за хистосъвместимост от 1-ви и 2-ри клас, което показва наследствено предразположение към болестта.

Вторична жлъчна цироза - какво е това?

Вторичната жлъчна цироза се развива на фона на други заболявания. Доминиращата роля играе вирусният хепатит. Широкото разпространение и висока заразимост на патогена причинява хроничен възпалителен процес в черния дроб, резултатът от който е белези (цироза).

В САЩ вирусният хепатит С е основният източник на чернодробна недостатъчност.

Актуални статистически данни показват, че основната роля във формирането на цироза на вирусен предизвикан увреждане на черния дроб не играе на хепатит В, както е било преди десет години, както и хепатит С. механизми не са проучвани.

Според Европейската асоциация за изследване на черния дроб, само 15% от вирусния хепатит В се трансформират в цироза.

По-редки причини за вторична цироза:

  • Болести на стомашно-чревния тракт;
  • Антифосфолипиден синдром;
  • тумори;
  • Сърдечносъдова недостатъчност;
  • Хемолитична анемия.

Във вторичната форма не се откриват антимитохондриални антитела.

Каква е продължителността на живота с цироза

Прогнозата за оцеляване на пациенти с цироза зависи от клиничните прояви, състоянието на имунитета, активността на образуването на антимитохондриални антитела.

С асимптоматичен ток, продължителността на живота на човек достига 15-20 години. При клиничните изяви условията са значително намалени - до 8 години. За прехода на 1-вия етап към 4-ия етап с асимптоматичен поток може да отнеме 25 години, а компетентното лечение на пациента с 2-ри етап, преходът до крайната фаза отнема 20 години. Ако терапията е започнала в 3 етапа, терминалната фаза настъпва след 4 години.

Скалата Mayo помага да се оцени продължителността на живота на пациенти с цироза:

  1. Продължителността на живот на пациента с повишение на билирубина над 170 μmol / l е 1,5 години;
  2. Концентрацията на билирубин в серума е 120-170 μmol / l, което показва средна преживяемост от 2,1 години;
  3. Увеличаването на билирубина до 102,6 - средната продължителност на живота - около 4 години.

Цирозата (първична, вторична) е смъртоносна патология. Въпреки факта, че черният дроб е бързо възстановена постоянно възпаление, антитела влияние води до необратими промени (белези), които изместват функционална тъкан и да доведе до чернодробна недостатъчност.

Първична билиарна цироза, симптоми, лечение, причини, признаци

Първичната жлъчна цироза (PBC) се характеризира с разрушаване на жлъчните пътища в резултат на грануломатозно възпаление с неизвестна етиология.

Във всички случаи се откриват антитела срещу митохондриите.

Епидемиология на първичната билиарна цироза

Причините за неговото развитие са неизвестни, но очевидно генетичните и имунологичните фактори играят роля в това. Липсата на съгласуваност при първична билиарна цироза при монозиготни близнаци показва, че развитието на заболяването при предразположени индивиди изисква наличието на някакъв фактор на задействане. Първичната билиарна цироза се характеризира с хронично възпаление и разрушаване на малки интрахепатални жлъчни пътища, което води до хронична холестаза, цироза и портална хипертония. Болестта се проявява във всички етнически и социално-икономически групи; очевидно е свързано с антигени HLA-DR8 и DQB1. Характерни са също разстройствата на клетъчния имунитет, регулирането на Т-лимфоцитите, отрицателните резултати от кожните тестове, намаляването на броя на циркулиращите Т-лимфоцити и тяхното секвестиране в порталните пътища.

Причини за първична жлъчна цироза

PBC е най-честата причина за хронична холестаза при възрастни. Жените често са болни (95%) на възраст 35-70 години, има промяна в предразположението. Генетичното предразположение вероятно включва хромозомата, която вероятно играе роля. Може би има наследствена патология на имунната регулация. Включен е автоимунен механизъм; антителата се произвеждат за антигените, разположени на вътрешните митохондриални мембрани, което се среща в> 95% от случаите. Тези антимитохондриални антитела (AMA) са серологично отличителни признаци на PBC, те не са цитотоксични и не участват в увреждането на жлъчните пътища.

Т-клетките атакуват малките жлъчни пътища. CD4 и CD8 Т-лимфоцитите директно атакуват клетките на жлъчния епител. Спусъкът на имунологична атака върху жлъчния канал е неизвестен. Излагането на чужди антигени, като инфекциозни (бактериални или вирусни) или токсични агенти, може да бъде провокативно събитие. Тези чужди антигени могат да бъдат структурно подобни на ендогенните протеини (молекулярна мимикрия); Следващата имунологична реакция може след това да стане автоимунна и самореплицираща. Унищожаването и загубата на жлъчни пътища водят до нарушаване на образуването на жлъчката и нейната секреция (холестаза). Задържани в клетките токсични вещества, като жлъчни киселини, след това причиняват допълнителни увреждания, по-специално - хепатоцити. Хроничната холестаза следователно води до възпаление на чернодробните клетки и образуване на белези в перипорталните области. С прогресията на фиброзата до цироза, чернодробното възпаление постепенно намалява.

Автоимунният холангит понякога се разглежда като отделно заболяване. Той се характеризира с автоантитела, като антинуклеарни антитела (ANP), антитела към гладките мускули или и двете, и има клиничен ход и отговор на лечение, подобно на PBC. Независимо от това, няма автоимунен АМА при автоимунен холангит.

Хистологична картина на първична жлъчна цироза

Хистология първична билиарна цироза се характеризира с постепенно разрушаване на interlobular жлъчните пътища с възпалителна инфилтрация на лимфоцити и плазматични клетки, което води до развитието на холестаза, билиарна изчезване, портал фиброза и в крайна сметка цироза. Хистологично, има четири етапа на заболяването. Въпреки това, поради факта, че възпалението е мозайка модел и областите, може да се намери в чернодробна биопсия в тъканна проба, съответстваща на четири етапа, за оценка на ефективността на лечението с хистологично картина често е трудно.

  1. На първия етап има ясно изразено разрушаване на малки жлъчни канали с моноцитна (предимно лимфоцитна) инфилтрация. Инфилтратите са съсредоточени в областта на портала. Може да има грануломи.
  2. На втория етап възпалението задържа чернодробния паренхим извън порталния тракт. Повечето жлъчни пътища са унищожени, останалите изглеждат абнормни. Може да се наблюдава дифузна портална фиброза.
  3. На третия етап мостова фиброза се прибавя към хистологичната картина на етап II.
  4. Етап IV - терминал, характеризиращ се с наличие на тежка цироза и отсъствие на жлъчни пътища в порталните трактове.

При хронична холестаза медта се натрупва в черния дроб; нивото му може да надвишава нивото с болестта на Уилсън.

Симптоми и признаци на първична жлъчна цироза

Най-често жените са болни (90% от случаите) на възраст 40-60 години. След 6-24 месеца се появява жълтеница. Пациентите се оплакват от сънливост, апатия. Характерна кожна пигментация, ксантелазм и ксантом, надраскване, дефицит на мастноразтворими витамини. Във финала има асцит, периферен оток и чернодробна енцефалопатия.

При лабораторни проучвания се определят повишени нива на алкална фосфатаза (AFP) и гама-глутамилтрансептидаза, ACT активността леко се повишава; в 98% от случаите се откриват високи титри антимитохондриални антитела (М2); серумните нива на IgM и холестерола обикновено са повишени.

При 50-60% от пациентите заболяването се развива постепенно; пациентите се оплакват от умора и сърбеж на кожата. Жълтеницата по правило се развива по-късно, но при 25% от пациентите това е един от първите симптоми. Също така може да има потъмняване на кожата, хирзутизъм, намален апетит, диария и загуба на тегло. По-рядко, първият симптом е кървене от варици или асцит, или диагностицирано в проучване относно едновременната DZST като синдром на Сьогрен, системна склеродермия или синдром на CREST, лупус, тиреоидит, или по време на насрочено кръвен тест. По време на диагнозата само половината от пациентите имат симптоми. Резултатите от физическото изследване зависят от тежестта на заболяването. Възможна хепатомегалия, спленомегалия, разширени вени, зачервяване на дланите, хиперпигментация, хирзутизъм и ксантома. Възможно е да има усложнения, свързани с нарушена абсорбция.

Първичната жлъчна цироза често е придружена от бъбречна тубулна ацидоза с нарушена подкисляване на урината след натоварване с киселина, въпреки че обикновено без клинични прояви. Отлагането на мед в бъбреците може да доведе до нарушаване на тяхната функция. Жените имат предразположеност към инфекции на пикочните пътища, чиято причина не е ясна.

Диагностика на първична билиарна цироза

Лабораторни изследвания

Биохимичен кръвен тест. Активността на АР обикновено се увеличава значително (с 2-20 пъти). Аналогично, активността на 5'-нуклеотидазата и гама-GT се увеличава. Активността на аминотрансферазите е леко повишена (с коефициент 1-5). Степента на това увеличение няма прогностично значение. Нивото на серумния билирубин обикновено нараства, когато болестта прогресира и служи като прогностичен фактор. Серумният албумин и PV в ранните стадии на заболяването не се променят. Ниското ниво на серумен албумин и удължаването на PV, което не се нормализира под въздействието на витамин К, показва късно състояние на заболяването и лоши прогностични признаци. Нивото на серумните липопротеини може да се увеличи значително. В ранните стадии на първична жлъчна цироза нивата на LDL и VLDL обикновено са слабо повишени и нивото на HDL рязко се повишава. В по-късните етапи нивото на LDL се повишава значително и нивото на HDL се намалява; при хронична холестаза се открива липопротеин X. За разлика от болестта на Уилсън, серумното ниво на церулоплазмин е непроменено или повишено. Нивото на TSH може да се увеличи.

Серологични и имунологични параметри. Нивото на IgM в серума се увеличава значително (с 4-5 пъти), докато нивата на IgA и IgG обикновено са в нормални граници. Отличителна черта на заболяването е наличието на антитела срещу митохондриите, които присъстват при 99% от пациентите. Техният титър обикновено е висок и като цяло те принадлежат към класа на IgG. Те не потискат функцията на митохондриите и не засягат хода на заболяването. Висок титър антитела митохондрии (> 01:40) показва, първична билиарна цироза, дори в отсъствието на симптомите на заболяването в нормални и активността на алкалната фосфатаза. При чернодробна биопсия при тези пациенти се проявяват промените, характерни за първичната билиарна цироза. Въпреки това, определянето на антитела към митохондриите чрез индиректна имунофлуоресценция достатъчно специфични, тъй като този метод антителата, открити в други заболявания. Сега съществуват нови, по-чувствителни техники за откриване на антитела срещу митохондриите: RIA, I и FA и имуноблотинг. Специфични за първична билиарна цироза, характеризираща антитела срещу митохондриите М2. Те си взаимодействат с четири антигени на вътрешната мембрана на митохондриите, които са компоненти на комплекса пируват дехидрогеназа - Е2 и X. пируват дехидрогеназа комплекс протеин - един от трите комплекси Krebs ензими цикъл, слабо свързани към вътрешната мембрана на митохондриите. Две други видове антитела към митохондриите, които се намират в първична билиарна цироза, - антитела срещу M4 и М8 - взаимодействат с антигени на външната мембрана на митохондриите. Антителата към M8 се откриват само в присъствието на антитела срещу М2; те могат да показват по-бързо прогресиране на заболяването. Едновременното наличие на антитела към M4 и М2 показва комбинация от първична билиарна цироза с вродена надбъбречна хиперплазия; антителата срещу антиген М9 обикновено показват доброкачествен ход на заболяването. Други антитела на митохондриите се срещат в сифилис (антитела М1), странични ефекти от лекарства (МН антитела и MB) DZST (антитела към M5) и някои форми на миокардит (антитела към M7). При някои пациенти, също така, други автоантитела като антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор, антитироидни антитела, антитела към ацетилхолинови рецептори, антитромбоцитни антитела и антитяло към хистамин и центромери.

При първичната жлъчна цироза, комплементът изглежда е в трайно активирано състояние в класическия път. Броят на циркулиращите Т-лимфоцити (и двете CD4 и CD8) е намален и регулирането и функцията на тези клетки е нарушена.

Диагностика на първична билиарна цироза при жени на средна възраст, които се оплакват от сърбеж, откриване на повишена серумна алкална фосфатаза активност и наличието на антитела към митохондриите без затруднения. Резултатите от чернодробната биопсия потвърждават диагнозата. При нетипични случаи обаче е невъзможно да се изключи възможността от друга патология.

диференциална диагноза прекарват с холелитиаза, тумори, кисти, запушване на жлъчните пътища, причинена от операция, саркоидоза, лекарство холестаза, автоимунен хепатит, алкохолен хепатит, вирусен хепатит и холестаза със симптоми на хроничен активен хепатит, причинени от други причини.

Прогноза на първична жлъчна цироза

Представени са случаи на нормална продължителност на живота на пациентите при наличие на симптоми, но минимална прогресия на заболяването. Когато клиничната картина се увеличи, възрастовата възраст, повишеното ниво на серумния билирубин, намаленото ниво на албумина и наличието на цироза са независими прогностични фактори с намалена продължителност на живота.

Обикновено PBC напредва до края на етапа в рамките на 15-20 години, въпреки че степента на прогресия варира, PBC не може да влоши качеството на живот в продължение на много години. Пациентите, които нямат симптоми, са склонни да ги показват при 2-7 години от заболяването, но те не могат да бъдат на възраст 10-15 години. След като симптомите се развият, очакваната средна продължителност на живота е 10 години.

Предскачачите за бърза прогресия включват следното:

  • Бързо влошаване на симптомите.
  • Изразени хистологични промени.
  • Възрастна възраст.
  • Наличие на оток.
  • Наличието на комбинация от автоимунни заболявания.
  • Вариации в стойностите на билирубин, албумин, PV или MHO.

Когато сърбежът изчезне, ксантомите намаляват, жълтеницата се развива и серумният холестерол намалява, прогнозата става неблагоприятна.

Лечение на първична жлъчна цироза

Употребата на ursodeoxycholic acid (750-1000 mg / ден) подобрява транспорта на жлъчните киселини, нормализира нивата на алкалната фосфатаза и билирубина. За да се намали сърбежа, се използват холестирамин (5-10 g / ден), фенобарбитал, антихистамини. Когато се появи жълтеница, мастноразтворимите витамини се прилагат подкожно. При наличие на портална хипертония, се предприемат 3-адреноблогенни и клонидин, лекува се остеопороза и остеопения и средната продължителност на живота е 12 години.

Лечението на първична жлъчна цироза се състои в симптоматична терапия, при лечение на наркотици, насочено към забавяне прогресията на заболяването и при чернодробна трансплантация.

Симптоматично лечение

сърбеж с първична билиарна цироза причинява най-страдание на пациентите. Причините за сърбежа не са ясни. Тя може да бъде свързана с отлагането на жлъчни киселини или други вещества в кожата или медиирана от имунните механизми.

  1. Холестирамин. Изборното лекарство е холестираминът вътре. Той свързва жлъчните киселини в червата, отстранява ги от чернодробната циркулационна циркулация и по този начин намалява тяхното съдържание в кръвта. Холестираминът намалява абсорбцията на витамини А, D, Е и К и може да допринесе за остеопороза, остеомалация и намаляване на нивото на протромбин.
  2. Колестипол също е ефективен, като холестирамин, и причинява едни и същи нежелани реакции, но вкусва по-добре.
  3. Рифампицин, мощен индуктор на чернодробните ензими, също намалява тежестта на сърбеж. При някои пациенти сърбежът също така е омекотен от действието на налоксон, налтрексон, циметидин, фенобарбитал, метронидазол и ултравиолетова радиация.
  4. При упорити случаи плазмаферезата може да помогне.

хиперлипидемия. Ако нивата на серумните липиди надхвърлят 1800 mg%, могат да се появят ксантоми и ксантелази. Изборът на лекарство в този случай е холестирамин. Липидното отлагане може също да намалее с назначаването на глюкокортикоиди, фенобарбитала и провеждането на плазмафереза. Няколко сесии на плазмафереза ​​могат да отстранят симптомите на увреждане на ксантоматозните нерви. Назначаването на клофибрат за елиминиране на хиперхолестеролемия при първична билиарна цироза е противопоказано.

Намаляване на абсорбцията и изтощаването. Първичната билиарна цироза се характеризира със стеаторея: за един ден с изпражнения може да се освободи до 40 грама мазнини. При такива пациенти е възможно нощна диария, загуба на тегло и мускулна атрофия. Нарушенията на абсорбцията при първична билиарна цироза са причинени от цял ​​комплекс от причини.

При първична жлъчна цироза, цьолиакия е по-честа, което само по себе си води до нарушена абсорбция.

Тъй като усвояването на триглицериди със средна верига мастни киселини не изискват образуването на мицели, се препоръчва тези триглицериди са до 60% от мазнини в диетата на пациента.

Пациентите с първична билиарна цироза трябва редовно да се подлагат на скрининг, за да се установи дефицит на мастноразтворими витамини. В напредналите стадии за предотвратяване на хеморагия се предписва витамин А, следвайки серумната му концентрация, за да се избегне предозиране. Понякога се предписват цинкови препарати, за да се подобри тъмната адаптация. При първичната билиарна цироза дефицитът на витамин Е често се среща, но обикновено не се предписва специално. За да се открие дефицит на витамин К и да се намали нивото на протромбин, PV се измерва периодично и, ако е необходимо, витамин К се прилага перорално - по правило това е достатъчно за нормализиране на PV.

При чернодробна остеодистрофия се наблюдават остеопороза и остеомалация в комбинация с вторичен хиперпаратироидизъм. Първична билиарна цироза мазнини малабсорбция и стеаторея водят до прекъсване на абсорбцията на калций - както поради малабсорбция на витамин D, и поради загуба на калций от червата nevsosavsheysya дълговерижни мастни киселини. При недостиг на витамин D той се предписва вътре. При жени в постменопауза се предписват калциеви препарати в комбинация с витамин D и бисфосфонати за лечение на остеопороза.

Специфично лечение с лекарства

Въпреки че етиологията на първична билиарна цироза не е ясно, обикновено се приема, че е автоимунно заболяване. При хронична холестаза се наблюдава отлагане на мед в паренхима на черния дроб и прогресивна фиброза. По този начин, при лечението на първична билиарна цироза прилагани лекарства, които стимулират или потискат имунния отговор, се свързват мед или инхибират образуването на колаген. При контролирани проучвания са показали, че глюкокортикоиди, циклоспорин, азатиоприн, хлорамбуцил, пенициламин, триентин и цинков сулфат в първична билиарна цироза неефективно.

  • Урзодеоксихолната киселина сега се използва като лекарство от първа линия. Подобрението в хистологичния модел е по-малко изразено, но прогресията на заболяването се забавя. Освен това, при пациенти със сърбеж, необходимостта от холестирамин намалява. Урзодеоксихолната киселина е безопасна, ефективна и добре понасяна; тя може да се използва в продължение на 10 години, без да се намалява ефективността на лечението.
  • метотрексат. При някои пациенти с първична билиарна цироза задача в ниска доза метотрексат в импулсен режим значително подобрява биохимични показатели на кръвта, премахва умора и сърбеж. Хистологичната картина също се подобрява. В едно проучване интерстициален пневмонит се развива при 15% от пациентите с терапия с метотрексат. В други проучвания това не е отбелязано. В момента, метотрексат се препоръчва само в случаите, когато колхицин и урсодеоксихолева киселина не дават резултати, и отбелязва влошаване. Като правило лечението се започва с урсодеоксихолова киселина. Ако хистологична картина не се подобрява или влошава дори след една година от лечението с урсодеоксихолева киселина в комбинация с колхицин, метотрексат прилага допълнително. С такъв индивидуализиран подход за поетапно комбинирана терапия за повече от 80% от пациентите, на етапа преди развитието на цироза подобрява клиничната картина, нормализирана чернодробна функция се наблюдава известно подобрение в хистология.

Чернодробна трансплантация

Чернодробната трансплантация е ефективен метод за лечение на първична жлъчна цироза; в повечето клиники годишните и петгодишните преживявания са съответно 75% и 70%. Чернодробната трансплантация значително увеличава продължителността на живота, а когато се извършва рано, резултатите са по-добри. Пациентите с цироза на черния дроб трябва да бъдат отнесени към центровете за трансплантация и включени в списъка на чакащите. Оценката на клиничните показатели ви позволява да определите колко бързо се изисква трансплантация. Рецидивите на първична жлъчна цироза в трансплантирания черен дроб са редки.

Първична жлъчна цироза на черния дроб

Първична жлъчна цироза на черния дроб - хроничен прогресивен разрушително-възпалителен процес на автоимунен генезис, засягащ вътрехепаталните жлъчни пътища и водещ до развитие на холестаза и цироза. Първичната жлъчна цироза се проявява от слабост, сърбеж на кожата, болка в горния десен квадрант, хепатомегалия, ксантелазм, жълтеница. Диагностиката включва изследване на нивото на чернодробните ензими, холестерола, антимитохондриалните антитела (AMA), IgM, IgG, морфологичното изследване на чернодробната биопсия. Лечението на първична жлъчна цироза изисква провеждането на имуносупресивна, противовъзпалителна, антифиброзна терапия, като се вземат жлъчни киселини.

Първична жлъчна цироза на черния дроб

Първична билиарна цироза се развива най-вече при жените (съотношение на заболелите жени и мъже 10: 6), средната възраст на пациентите е 40-60 години. В контраст, вторичен билиарна цироза, в която има запушване на екстрахепаталните жлъчни пътища, първична билиарна цироза възниква прогресивно разрушаване на интрахепаталните септума и interlobular жлъчните пътища. Това е придружено от нарушение забавяне и билиарна екскреция на токсични продукти в черния дроб, което води до прогресивно намаляване на функционалната резерв органна фиброза, цироза и чернодробна недостатъчност.

Причини за първична жлъчна цироза

Етиологията на първичната билиарна цироза е неясна. Болестта често е от семейно естество. Наблюдаваната връзката между развитието на първична билиарна цироза и хистосъвместими антигени (DR2DR3, DR4, В8), характерни за патологията на автоимунно природата. Тези фактори сочат към имуногенетичния компонент на заболяването, който определя наследствената предразположеност.

Първична билиарна цироза настъпва със системни лезия ендокринни и екзокринни жлези, бъбреците, кръвоносните съдове, и доста често свързани с диабет, гломерулонефрит, васкулит, синдром на Сьогрен, склеродерма, тиреоидит на Хашимото, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозис, дерматомиозит, цьолиакия, миастения гравис, саркоидоза, Ето защо, първична билиарна цироза, е във фокуса на вниманието не само по гастроентерология, но ревматология.

При развитието на първична жлъчна цироза не се изключва началната роля на бактериалните агенти и хормоналните фактори, иницииращи имунни реакции.

Етапи на първична билиарна цироза

В съответствие с хистологични промени, протичащи изолира етап 4 на първична билиарна цироза: дуктален (етап хронична несупуративен разрушителна холангит), duktullyarnuyu (етап пролиферация на интрахепаталните канали и перидукталната фиброза), фиброза етап строма и етап на цироза.

Стадий на първична жлъчна цироза продължава с феномена на възпаление и разрушаване на междуплодните и септалните жлъчни пътища. Микроскопската картина се характеризира с разширяване на порталните пътища, инфилтрацията им от лимфоцити, макрофаги, еозинофили. Лезията е ограничена до портални пътища и не се простира до паренхима; признаци на холестаза отсъстват.

В duktullyarnoy стъпка, съответстваща cholangioles пролиферация и перидукталната фиброза, маркирани разпространи лимфоплазмацитично инфилтрация в околната паренхим, намаляване на броя на функциониране на интрахепаталните канали.

В етап стромална фиброза на фона на възпаление и инфилтрация на чернодробния паренхим отбележи появата на съединителната кабели, които свързват портални тракт, жлъчните канали прогресивно намаляване, усилване холестаза. Има некроза на хепатоцитите, феноменът на фиброзата в порталните пътища се разраства.

В четвъртия етап се развива подробна морфологична картина на цироза на черния дроб.

Симптоми на първична жлъчна цироза

Курсът на първичната жлъчна цироза на черния дроб може да бъде асимптомен, бавен и бързо прогресивен. При асимптоматично заболяване заболяването се открива въз основа на промени в лабораторните показатели - повишена активност на алкалната фосфатаза, повишен холестерол, откриване на AMA.

Най-типичната клинична проява на първична билиарна цироза е сърбежът на кожата, който предшества появата на иктерично оцветяване на склерата и кожата. Сърбежният пруритус може да се смущава в продължение на няколко месеца или години, така че често пациентите през цялото време не се лекуват успешно от дерматолог. Несъстоятелното сърбеж води до множество гребени на кожата на гърба, ръцете и краката. Жълтеницата обикновено се развива 6 месеца до 1,5 години след появата на сърбеж. Пациентите с първична билиарна цироза имат болка в горния десен квадрант, хепатомегалия (най-често слезката не се уголемява).

Хиперхолестеролемия доста рано води до появата на кожни Ксантоми и ксантелазма на. Чрез кожни прояви на първична билиарна цироза също включва разширени вени, "черен дроб" палмово палмарно еритема. Понякога се развива кератоконюнктивит, артралгия, миалгия, парестезия на крайниците, периферна полиневропатия, промяна във формата на пръстите в "кълки".

В разширения стадий на първична жлъчна цироза има състояние на суфлебит, жълтеница, влошаване на здравето, изтощение. Прогресивната холестаза причинява разстройства на диарията - диария, стеатори. Усложненията на първичната билиарна цироза могат да включват холелитиаза, дуоденални язви, холангиокарциноми.

В късния етап се развиват остеопороза, остеомалация, патологични фрактури, хеморагичен синдром, разширени вени на хранопровода. Смъртта на пациентите идва от чернодробна недостатъчност, която може да бъде провокирана от портална хипертония, стомашно-чревен кръвоизлив, болка.

Диагностика на първична билиарна цироза

Ранните диагностични критерии за първична билиарна цироза са промени в биохимичните параметри на кръвта. В проучването на чернодробните тестове се наблюдава повишаване на активността на алкална фосфатаза, билирубин, аминотрансфераза, повишаване на концентрациите на жлъчните киселини. Характеристика на повишаването на съдържанието на мед и намаляване на серумните нива на желязо. Вече в ранните етапи на дефиницията на хиперлипидемия - повишаване нивото на холестерол, фосфолипиди, b-липопротеини. От решаващо значение е откриването на титъра на антимитохондриални антитела над 1:40, повишаване на нивото на IgM и IgG.

Според чернодробния ултразвук и ЯМР на черния дроб, екстрахепаталните жлъчни пътища не са променени. За потвърждаване на първичната билиарна цироза е показана чернодробна биопсия с морфологично изследване на биопсичната проба.

Първична билиарна цироза разграничи от заболявания, свързани с пътища на обструкция gepetobiliarnogo и холестаза :. стриктури, тумори на черния дроб, камъни, склерозиращ холангит, автоимунен хепатит, карцином, интрахепаталните канали, хроничен вирусен хепатит С, и т.н. В някои случаи диференциалната диагноза прибягва за провеждане ултрасонография жлъчните пътища, хепатобилиарно сцинтиграфия, перкутанно трансхепатална холангиография ретроградна холангиография.

Лечение на първична жлъчна цироза

Терапията на първична жлъчна цироза включва назначаването на имуносупресивни, противовъзпалителни, антифиброзни лекарства, жлъчни киселини. Диетата с първична билиарна цироза изисква достатъчен прием на протеин, поддържане на необходимото калорично съдържание на храна, ограничаване на мазнините.

За лекарства патогенетична терапия включва глюкокортикостероиди (будезонид), цитостатици (метотрексат), колхицин, циклоспорин А, урсодеоксихолева киселина. Дълъг и сложен прилагане на лекарства може да подобри кръв биохимия, забавяне на прогресията на морфологични промени, развитието на портална хипертония и цироза.

Симптоматично лечение на първична билиарна цироза включва мерки, насочени към намаляване на пруритус (НЛО, седативи), загуба на костна маса (приблизително витамин D, калциеви препарати) и други. Когато рефрактерни на основни форми терапия, първична билиарна цироза, показани като преди трансплантацията може черен дроб.

Прогноза на първична жлъчна цироза

В асимптоматична първична билиарна цироза продължителност на живота е 15-20 и повече години. Прогнозата за пациенти с клинични симптоми значително по-лоши - смърт от чернодробна недостатъчност се появява след около 7-8 години. Значително утежнява развитието първична билиарна цироза на асцит, варици, остеомалация, хеморагичен синдром.

След чернодробна трансплантация вероятността от повторно възникване на първична жлъчна цироза достига 15-30%.

Първична билиарна цироза

Първична жлъчна цироза (PBC) - хронично, вероятно автоимунно заболяване, при които се нарушават процесите на имунно регулиране и интрахепаталните жлъчни пътища постепенно се унищожават от човешката имунна система като чужди антигени.

Терминът "първична жлъчна цироза" не е напълно точен, тъй като в ранните стадии на заболяването все още няма цироза. По-правилно, името "хроничен не-венозен разрушителен холангит".

Етапи на PBC

Първичната жлъчна цироза се развива бавно.

Възпалението започва в малките жлъчни пътища, разрушаването на което блокира нормалния отлив на жлъчката в червата - в медицинската терминология се нарича този процес холестазия (докато в кръвните тестове се увеличават показателите като алкална фосфатаза и GGTP).

Холестазата е един от важните аспекти на първичната билиарна цироза.

При продължително разрушаване на жлъчните пътища възпалението се разпространява в близките чернодробни клетки (хепатоцити) и води до тяхната смърт (некроза). При кръвните тестове се открива цитолизен синдром (увеличение на ALT и AST). При продължаващата смърт на чернодробните клетки се извършва подмяна на съединителната тъкан (развитие на фиброза).

Кумулативният ефект (прогресивно възпалението, намаляване на броя на функциониране чернодробни клетки, фиброза и токсичност на жлъчни киселини, които се натрупват в черния дроб) завършва с резултатите от чернодробна цироза.

Цироза на черния дроб - този стадий на заболяването, при който черна тъкан се заменя с фиброза и се образуват възли (белези). Образуването на цироза възниква само в късния етап на PBC.

Рискови групи

Болестта се намира по целия свят. Преобладаването варира значително между 19-240 пациенти на 1 милион население. Най-високите нива в скандинавските страни. Възрастта на пациентите до началото на заболяването е от 20 до 90 години (средно 45-50 години).

Съществуват многобройни доказателства за ролята на имунните и генетичните фактори за развитието на PBC.

  • Делът на жените сред пациентите с РВС е 90%.
  • Откриване на 95-98% от пациентите с РВС митохондриална антитяло (АМА) - включително високо специфичен за РВС AMA-М2.
  • PBC в 50% от случаите се свързва с други автоимунни синдроми.
  • Висока съгласуваност (наличието на определена черта в двете) на PBC в идентични близнаци.

Но досега не са установени значими асоциации между PBC и определени гени. Както първична билиарна цироза има някои характеристики, които не са характерни за автоимунни заболявания: среща само в зряла възраст и е добре пригоден за имуносупресивна терапия.

Симптомите на PBC

В началните етапи на заболяването (в предклиничния стадий, често при "случайно" откриване на промени в анализите) с първична билиарна цироза човек не може да направи нищо не се безпокойте.

Но с развитието на клиничната картина всички прояви на PBC могат да бъдат разделени на три групи:

1. Симптоми, дължащи се на действителното PBC.

2. Усложнения на цироза на черния дроб.

1. Прояви на съпътстващи автоимунни синдроми

Инфекция на пикочната система

Най-честият симптом на PBC е умора (повишена умора), което се проявява при 70% от пациентите. Трябва да се отбележи, че значителната умора може да бъде причина за лош сън или депресивно състояние.

Често такива пациенти се чувстват добре сутрин, но забелязват "разпадане" още следобед, което изисква почивка или дори сън. Повечето хора с PBC отбелязват, че сънят не им дава сила.

Заболяването започва внезапно, най-често с сърбеж на кожата върху дланите на ръцете и стъпалата на краката, не е придружен от жълтеница. По-късно тя може да се разпространи в цялото тяло. Интензивността на сърбежа на кожата може да бъде по-лошо през нощта и да намалява през деня. Нощната сърбеж често прекъсва съня и води до повишена умора. Причината за развитието на пруритус все още е неясна.

Хората, страдащи от първична билиарна цироза (особено при наличие на жълтеница), може да срещне болка в гърба (често в гръдния кош или в гръбначния стълб) по ребрата. Тази болка може да бъде причинена от развитието на една от двете метаболитни заболявания на костите - остеопороза (понякога се нарича "изтъняване" на костите) или остеомалация ("омекотяване" на костта). Причината за развитие на костни лезии в случая на PBC е хронична хронична холестаза.

Приблизително 25% от пациентите с РВС по време на диагностицирането са ксантома. Появата на ксантом се предхожда от продължително (повече от 3 месеца) повишаване на нивото на холестерола в кръвта с повече от 11.7 μmol / l.

Вариация на ксантом - ксантелазма - плоски или леко издигнати меки, безболезнени, жълти образувания, обикновено разположени около очите. Но ксантомите също могат да се наблюдават в палмарните гънки, под гръдните жлези, на шията на гръдния кош или гърба. Изчезват в разрешаването (изчезването) на холестазата и нормализирането на нивото на холестерола, както и в развитието крайният стадий на заболяването (чернодробна недостатъчност) във връзка с нарушаването на синтеза на холестерол в увредения черен дроб.

По същия начин, при хронична холестаза РБС (поради нарушена екскреция на жлъчката) се развива нарушение на абсорбцията на мазнини и мастноразтворими витамини (А, D, Е и К), което може да доведе до диария, загуба на тегло и липса на тези витамини.

Дефицитът на витамин А причинява намалено зрение на тъмно. Дефицитът на витамин Е може да се прояви неприятни усещания по кожата или мускулна слабост. Дефицитът на витамин D стимулира прогресията промени в костите (остеомалация, остеопороза). Дефицитът на витамин К води до намаляване на черния протеин синтез на коагулационната система и следователно, към тенденция към кървене.

жълтеница, като правило, първият "забележим" признак на заболяването - пожълтяване на очите и кожни протеини. Отразява увеличаването на нивото на билирубин в кръвта. Лек оттенък на иктериус може да бъде открит само при слънчева светлина, а не при изкуствено осветление.

Хроничното нарушение на жлъчния поток увеличава синтеза на тъмния пигмент - меланин, който се съдържа в кожата. Потъмнява се кожата хиперпигментация. Тя може да изглежда като тен, но тя се появява дори и в затворени участъци на тялото. Освен това, със сърбеж и на мястото на "хронични" драскотини, пигментацията е по-изразена, което придава на кожата забележителен външен вид

Диагностика на PBC

  1. Общи клинични кръвни тестове - оценка на чернодробната функция, интензивност на имунитета, както и определяне на показанията за лечение.
  2. Изключване на други чернодробни заболявания, свързани с хронична холестаза - включително инструментални методи (ултразвук, MRCP, ендоскопска ехография, и т.н.).
  3. Кръвен тест за автоантитела (AMA и други).
  4. Fibrotest - кръвен тест, който ви позволява да прецените степента на възпалителни и фиброзни промени в чернодробната тъкан.
  5. Инструментални методи за диагностика (ултразвук на коремната кухина, FGD и т.н.) - за да се оцени състоянието на хепатобилиарната система и да се идентифицират възможните усложнения (включително признаци на цироза).
  6. Ако е необходимо - чернодробна биопсия с хистологично изследване -За изключение хиазма синдроми с други заболявания на черния дроб, се потвърди диагнозата, постановката и степента на увреждане на черния дроб (включително наличието на цироза).

При липсата на типични РВС автоантитела (АМА), присъствието на типични клинични и sipmtomatiki характерни промени РВС чернодробна биопсия - диагностицирани AMA-отрицателни РВС или т.нар Автоимунен холангит

лечение

  • Урзодеоксихолната киселина (UDCA) е доказано ефективно лечение за PBC. При отсъствието на отговор на UDCA, към терапията се прибавят имуносупресори.
  • За да се намали сърбежа на кожата, на пациентите се препоръчва да не носят синтетични дрехи (използвайте памук, спално бельо), избягвайте горещи вани и прегряване, винаги пазете ноктите. Можете да използвате студени вани със сода (чаена чаша във ваната) в гърлото в продължение на 20 минути, вани за крака със сода. От лекарства, които могат да намалят сърбежа, използвайте холестирамин, рифампицин с тяхната неефективност - орални антагонисти на опиати и сертралин. В много случаи плазмаферезата може да има положителен ефект върху сърбежа.
  • Профилактиката на недостига на мастноразтворими витамини се състои в високото хранене и обезщетяването на стеатореята (загуба на мазнини с изпражнения) чрез ензимни препарати.
  • За да се предотврати развитието на остеопороза, лекарят може да предпише лекарства, съдържащи калций и витамин D.
  • Чернодробна трансплантация е единственото средство за лечение декомпенсирана цироза, със сърбеж и деактивирането изразена остеопороза - 10-годишен оцеляване след трансплантация в РВС е около 70%.

перспектива

Курсът на PBC при липса на симптоми е непредсказуем, в някои случаи симптомите не се развиват изобщо, други показват постепенно влошаване с развитието на цироза. Често причината за смъртта при цироза е кръвотечението от разширени вени на хранопровода и стомаха.

И в крайния етап пациентите умират от развитието на чернодробна недостатъчност.

изход хронична холестаза и възпаление в черния дроб, е цироза на черния дроб.

Предвид ефективността и спазването на лечението, повечето хора с PBC имат нормална продължителност на живота.