Pro-Гастро

Метастази

Един от най-честите заболявания на хепатобилиарната система е камъни в жлъчката, или холелитиаза, където основният метод на лечение - отстраняване на жлъчния мехур - холецистектомия. За съжаление, почти една четвърт от пациентите, които са били подложени на тази операция скоро пак има оплаквания от страна на храносмилателната система. Те може да показва заболяване на много органи на стомашно-чревния тракт, но на етапа на тяхната предварителна диагноза смесват под събирателното понятие - PHES или postcholecystectomical синдром. Това е дадена патология, какви са принципите на диагностика и лечение на нея, и ние ще говорим в нашата статия.

Защо има PHC

Така че, ПХУС е комплекс от симптоми, възникващи след холецистектомия.

Както знаете, жлъчния мехур в човешкото тяло изпълнява редица важни функции:

  • депониране (натрупва жлъчка);
  • концентрация (натрупване, придобива оптимална концентрация за храносмилане);
  • евакуация или контракти (периодично договори на пикочния мехур, жлъчката навлиза в жлъчните пътища и след това в дванадесетопръстника);
  • засмукване (някои части на жлъчката частично се абсорбират от стената на пикочния мехур обратно в кръвта);
  • секреторни (клетките на лигавицата на пикочния мехур отделят редица вещества, важни за храносмилането).

Всички тези функции осигуряват синхронно действие на сфинктери на жлъчните пътища, канали на панкреаса и дванадесетопръстника.

Загубата толкова важен орган за храносмилането, тялото се опитва да се адаптира да се адаптират към него - жлъчна система е реконструирана, за да функционира правилно без жлъчния мехур. Ако по някаква причина способността за адаптация на организма са намалени, или пък има и други патологични изменения на хепатобилиарната система, възпрепятстващи адаптивност и развиващите postcholecystectomical синдром, или PHES.

Симптомите на това състояние могат да възникнат поради редица причини:

  • промени в секреторната функция на черния дроб и състава на жлъчката (повишена жлъчка на жлъчно-каменната формация, дисбаланс на жлъчните компоненти, повишен синтез на жлъчката от чернодробните клетки);
  • нарушение на насърчаване на жлъчката в дванадесетопръстника (това доставяне на KDP в произволен ред и количество, а не системно, дискинезия KDP; застой на жлъчката в дванадесетопръстника; periduodenit, гастроезофагеална рефлуксна болест, дуоденална обратен хладник; нарушаване на храносмилателната функция на дванадесетопръстника, свързана с развитието на своята лигавицата бактериална флора и дисбаланс на жлъчния състав);
  • нарушена двигателна функция (дискинезия) на сфинктера на Оди;
  • дисбиоза на червата (развитие в областта на атипичната, патогенна бактериална флора на мукозата).

Развитието на PCHP се улеснява от:

  • преждевременно (по-късно) провеждане на холецистектомия;
  • недостатъчен обем на работа поради недостатъчно предварително проучване;
  • хирургически интраоперативни откази (всякакви недостатъци по време на операцията).

Болести, включени в PHC

Синдромът на следхолецистектомията комбинира редица заболявания на хепатобилиарната система. Основните са изброени по-долу.

  • Дискинезията на сфинктера на Оди. Това условие е нарушение на контрактилната функция на сфинктера, което предотвратява изтичането на жлъчна и панкреатична секреция в ПДК.
  • Фалшиво повтаряне на образуването на камъни. По време на операцията камъните вече били в жлъчните пътища, но поради недостатъчна диагностика или поради някакви други причини те останаха неподвижни.
  • Истинският растеж на камъните. В общия жлъчен канал, камъните могат да се образуват дори след отстраняване на жлъчния мехур. Те нарушават изтичането на жлъчката и предизвикват развитието на инфекциозния процес и възпаление.
  • Хроничен холеанкреатит. Това е хронично възпаление на панкреаса в резултат на повишено налягане в жлъчните пътища и други нарушения на тяхната функция.
  • Стенозиращ папилит. Натъпкване на голямата дуоденална папила, която е резултат от възпалителни процеси в тази област; води до повишаване на налягането в жлъчните пътища и канал на панкреаса.
  • Постоперативно склетъчно стесняване на холедоката (общ жлъчен канал). Има различни степени, които водят до нарушение на изтичането на жлъчката.
  • Язви на стомаха и дванадесетопръстника, възникващи поради нарушения на хепатобилиарната система.
  • Синдром на дълъг пън от муковискуларния канал. Това се случва в резултат на повишено налягане в жлъчния тракт, придружено от синдром на интензивна болка. Често в удължен култ се диагностицират "свежи" калций.

Симптомите на PCHP

За всяка от клиничните форми на ПЕС съществуват особености на клиничния ход, които са характерни за него. Помислете по-долу.

Дискинезията на сфинктера на Оди

За тази патология характерни пристъпи средна или висока интензивност на болката продължава повече от 20 минути, локализирани в лявата или дясната хипохондрия, епигастриума, простираща се до дясното рамо или на гърба, както и херпес зостер болка характер. Атаките може да се случи през нощта и веднага след хранене, придружено с гадене / повръщане или без тях.

Погрешно повтаряне на калцирането

Обикновено се характеризира с монотонна болка в областта на десния хипохондриум и епигастриум, повишаване на телесната температура, а понякога и жълтеница. "Забравените" камъни се проявяват около 2 години след холецистектомията.

Истинският растеж на конкретни елементи

Симптомите на това състояние се развиват не по-рано от 3 години след операцията. Проявите му са подобни на признаци на фалшив рецидив. При инспекция малки камъни - с диаметър до 2-3 mm са залепени.

Хроничен холестенит

По правило възпалението на панкреаса съпътства холелитиазата. След операцията, симптомите му могат да станат по-малко изразени, но понякога патологичният процес напредва. Проявите са типични - болка в левия хипохондриум и епигастриум или херпес зостер, гадене, повръщане, разстройство на стола (често диария).

Стенозиращ папилит

Синдромът на болката в това състояние се локализира надясно и нагоре от пъпа или в епигастриума. Болката също може да бъде мигрираща в природата, да се премести от дясната хипохондрия до епигастриума и отново да се върне. Понякога болката се случва веднага след хранене или дори по време на хранене, понякога напротив - на "гладен" стомах. При някои пациенти тя е монотонна, продължителна, в други е тясна и краткосрочна. Може да бъде придружено от гадене, повръщане, тежки киселини в стомаха.

Вторични язви на стомаха и дванадесетопръстника

Характеризира се с продължителна, монотонна болка в епигастриума, придружена от гадене, повръщане, интензивно киселини в стомаха. Те се развиват в периода от 2 до 12 месеца след холецистектомията.

Скалариално стесняване на холедокуса

Клиничните прояви на това състояние пряко зависят от степента на стесняване.

Ако нарушението на жлъчния поток е само частично разбито, пациентът се оплаква от различен интензитет на болка в горния десен квадрант. В случай, пропускливостта на общата жлъчния канал е напълно прекъснато (например, в резултат на неправилно лигиране му хирург), веднага след операцията пожълтяване пациент, че нарушава упорит сърбеж. Тези симптоми са свързани с всмукателната тръба на жлъчни киселини в кръвта застой него жлъчката.

Синдром на дълъг пън от муковискуларния канал

Това може да се случи с минимални клинични прояви - тъпа, неволна болка в десния хипохондриум, която се случва един час след хранене. В други случаи болката е интензивна, продължителна, локализирана не само в хипохондриума, но и в епигастриума.

Принципи на диагностиката

Въз основа на оплаквания, при анамнеза за живот и болест на пациента, експертът ще подозира наличието на PCHP. При извършване на обективен преглед той ще обръща внимание на възможната жълтеница на кожата на пациента, нежността на палпацията в хипохондрията и / или епигастриума. След това ще им бъдат възложени допълнителни изследователски методи, които ще помогнат за потвърждаване или отхвърляне на вече изложената предварителна диагностика на ПЕС.

  1. Общ кръвен тест. Възможно е да има признаци на инфекциозен и възпалителен синдром - различна степен на повишаване на ESR, левкоцитоза със смяна на левкоцитната формула вляво.
  2. Изследване на урината. Тя може да бъде с тъмен цвят, който се свързва с освобождаването в него на компонентите на жлъчката, която е застояла в жлъчните пътища.
  3. Биохимия на кръвта. Маркерите на холестазата (стагнация на жлъчката) са повишаване на кръвните нива на билирубин, AsAT и ALAT, LDH и АР.
  4. Ултразвук на органите на коремната кухина. Идентифицира признаци на възпаление на коремните кухини, промени в техния размер, наличие на жлъчни пътища в жлъчните пътища, ако те имат диаметър повече от 4-5 cm.
  5. EGD. Тя позволява да се диагностицират язви на стомаха и дванадесетопръстника, признаци на възпаление на лигавицата на тези органи, както и феномени на стомашен и гастро-езофагеален рефлукс на дванадесетопръстника.
  6. Директни методи за изпитване с радиоактивност. Контрастът се инжектира директно в жлъчния тракт по различни начини:
    • CHCHH или перкутанно трансхепатална холангиография (пробиване на кожата под ултразвук, и иглата се въвежда в жлъчните пътища, и след това се въвежда през катетъра в неговата контрастно средство кухина);
    • ERCPG или ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (с помощта на сонда за FGD катетеризира голяма дуоденална папила и вкарва контраст в нейната кухина);
    • интраоперативна холангиография (по време на операцията един от жлъчните канали директно се катетеризира и в него се вкарва контраст).
  7. Орална и интравенозна холецистография. Те не са силно информативни методи, поради което се използват изключително рядко - ако не са възможни други диагностични методи.
  8. Imaging.
  9. Радионуклидна холесцинтиграфия.

Принципи на третиране на нефтохимическите растения

Лечението на тази патология, в зависимост от болестите, нейните компоненти, може да бъде консервативно или хирургично.

диета

Един от основните компоненти на терапията е диетичното хранене.

Храната трябва да се приема често - 5-6 пъти на ден, на малки порции, за предпочитане едновременно. Необходимо е да се елиминира напълно мастна, пържени, солено, пикантни храни, да се намали приема на продукти, съдържащи холестерол (масло, тлъсти меса, бекон, яйца и т.н.), лесно смилаеми въглехидрати (сладки, печене). Спазването на тези насоки, помага да се нормализира състава на жлъчката, да се намали налягането в дванадесетопръстника и жлъчните пътища и регулира промоцията на жлъчката върху тях.

В диетата трябва да включва голям брой диетични фибри (растителни храни, трици), фибри и пектин - това ще спомогне за укрепване на чревната подвижност и следователно, за да се предотврати развитието на запек.

лечение

За да се елиминират симптомите на PCHP, могат да се използват следните групи лекарства:

  • холинолитици (атропин, платифилин, гастроцептин, спазмобрей);
  • миотропни антиспазматични средства (мебеверин, дротаверин, тримебутин, бускопан, хемикромон и други);
  • нитрати (нитроглицерин);
  • селективни блокери на калциевите канали (спазматични);
  • прокинетици (метоклопромид, домперидон и други);
  • хепатопротектори (хофитол, галтена, хепабин);
  • соли на жлъчните киселини (ursofalk);
  • антибактериални лекарства (еритромицин, кларитромицин, цефтриаксон, тетрациклин, интерикс, бизептол и други);
  • нестероидни противовъзпалителни средства (парацетамол, ибупрофен, ациклофенак и други);
  • пребиотици (duphalak) и пробиотици (ентерол, бифи-форми, лактавит и други);
  • ензими (креон, пансинорм, панкреатин, мезим);
  • антиациди (маалокс, гавикон и други);
  • сорбенти (полифепан, мултисерб).

Инвазивно лечение

Той се провежда в случаи, когато консервативните методи на лечение са неефективни или не могат да бъдат по принцип. Прилагайте следните методи на интервенции;

  • ендоскопска папилосфинкеротомия;
  • въвеждане на токсин ботулин в сфинктера на Оди;
  • ендоскопична дилатация на балони;
  • монтиране на временни стентов катетър в стенолозите.

Обработка на санаториуми

Шест месеца по-късно, след отстраняване на жлъчния мехур на пациента е показано лечение на санаториум и използването на слабо минерализирана вода тип "Morshynska", "Naftusya", "Essentuki" и други подобни.

Превантивна поддръжка ПХУС

Превантивните мерки за развитието на синдрома на постхолецистектомия включват:

  • диета (принципите на хранене са описани по-горе);
  • намалено телесно тегло;
  • активен начин на живот;
  • предотвратяване на запек.

Спазването на тези препоръки след навременна холецистектомия ще намали риска от развитие на PECP до минимум и по този начин ще освободи пациента от свързаното с него страдание.

Синдром на постхолецистектомията

Нека да поговорим за симптомите и лечението на синдрома на постхолецистектомия. Това патологично състояние може да се развие след отстраняване на жлъчния мехур. Клиничната картина се проявява с болка и други неприятни симптоми.

Какво представлява синдромът на постхолецистектомията - симптоми и лечение

Важно е да се знае, че синдромът след холецистостектомия не включва последствията от операциите, които са били извършени с нарушения. Също така ситуацията, при която се образува постоперативен панкреатит или холангит.

Не влизайте в тази група пациенти с камъни в жлъчните пътища и при стискането им. Според статистическите данни около 15% от пациентите са засегнати от развитието на заболяването.

При възрастните хора тази цифра е около 30%. Жените са болни два пъти по-често, отколкото мъжете.

характерни симптоми

Симптоматичното развитие на синдрома е следното:

  1. Болезнени припадъци. По разликата в интензитета могат да бъдат както силно изразени, така и субсидиращи. Смущаваща или разрязваща болка се развива при почти 70% от пациентите.
  2. Диспептичният синдром се определя от гадене, често повръщане, киселини в стомаха, диария, подуване на корема. Овладяването се наблюдава с горчив вкус.
  3. Синдромът на малабсорбцията се развива поради нарушение на секреторната функция. Храната е много слабо абсорбирана в дванадесетопръстника.
  4. Теглото на тялото намалява и честотата не е характерна за характеристиките на организма на пациента.
  5. Хиповитаминозата е следствие от лошата смилаемост на полезните храни и витамини.
  6. Увеличаването на температурата е характерно във времена на особено остри състояния.
  7. Жълтеницата е признак на увреждане на черния дроб и нарушение на функционирането му.

Особености при лечението на

Принципите на лечението трябва да се основават на проявата на симптоматична картина.

Всички медицински терапии се избират само в строго индивидуален ред. Гастроентерологът предписва лекарства, които поддържат лечението на основната патология.

Medevin или Drotaverin помагат за облекчаване на болезнени атаки. При хирургичното лечение предимството при избора на методи е в компетенцията на медицинската консултация.

Гледайте видеоклипа по тази тема

Причини за появата и развитието на заболяването

Операцията предизвиква известна реорганизация в работата на системата за отделяне на жлъчката. Основният риск при развитието на синдрома се отнася до хора, които са страдали от холелитиаза за дълъг период от време.

В резултат на това в тялото се развиват различни патологии на други органи. Те включват гастрит, хепатит, панкреатит, дуоденит.

Ако пациентът, точно преди операцията, беше изследван правилно и самата холецистектомия беше технически изпълнена безупречно, синдромът не се появи при 95% от пациентите.

  • инфекциозни процеси в жлъчния тракт;
  • хроничен панкреатит, включително вторичен;
  • с шпайкове в областта под черния дроб, обикновено предизвикващи влошаване на работата на холеята;
  • грануломи или невриноми в областта на постоперативния шев;
  • нови камъни в жлъчните пътища;
  • непълно отстраняване на жлъчния мехур;
  • травма в областта на жлъчния мехур и каналите в резултат на хирургическа манипулация.

Патологичните нарушения в циркулацията на жлъчката директно зависят от жлъчния мехур.

Не винаги е възможно специалистите да определят причините за развитието на синдрома на постколектистектомия. Те са много разнообразни и не всички от тях са били изучавани до края.

В допълнение към описаните по-горе причини често е невъзможно да се установи настоящето. Важно е да се отбележи, че синдромът може да възникне, както веднага след операцията, така и след много години.

Класификация от Halperin

Увреждането на жлъчните пътища е разделено на ранни и късни. Ранното все още се нарича прясно, получено директно по време на операцията за отстраняване на жлъчния мехур. Късните се формират в резултат на последващи интервенции.

Увреждането на каналите, често незабелязано веднага след операцията, предизвиква затруднения със здравето.

След това синдромът може да се прояви във всеки период на възстановяване.

Известният хирург Е.И. Халперин през 2004 г. предложи класификация на лезиите на жлъчните пътища, които са една от основните причини за развитието на синдрома на постхолецистектомия.

Първата класификация се определя от сложността на лезиите и естеството на изтичането на жлъчката:

  1. Тип А се развива с притока на жлъчно съдържание от тръбопровода или от черешите на черния дроб.
  2. Тип В се характеризира със значително увреждане на жлъчния канал, с повишено освобождаване на жлъчката.
  3. Тип С се наблюдава в случай на патологична обструкция на жлъчните или чернодробните канали, ако се появят отрязване или обвиване.
  4. Тип D се появява, когато жлъчните канали напълно се пресичат.
  5. Типът Е е най-тежкият тип, с който изтичането на жлъчно съдържание се развива навън или в коремната кухина, развива перитонит.

Втората част зависи от времето, през което щетите са открити:

  • щети, идентифицирани директно по време на самата операция;
  • увреждане, което е било признато в постоперативния период.

Тази класификация е важна за цялостната диагностика и откриване на хирургични методи за синдрома на постхолецистектомия.

Клинични и ултразвукови признаци

При диагностицирането на синдрома е необходимо да се анализира историята на заболяването и оплакванията на пациента. Важно е колко дълго трае симптоматичният период, в кой период след операцията са се появили симптомите.

Важно е каква степен на развитие на холелитиазата е преди отстраняването на жлъчния мехур, за да се определят основните методи на лечение.

Важно е специалистите да разберат за наследственото предразположение към патологични процеси в стомашно-чревния тракт.

Лабораторното изследване включва следния списък:

  1. Необходим е клиничен кръвен тест за определяне на наличието на възпалителни лезии, за откриване на нивото на левкоцитите и възможна анемия.
  2. Биохимичен анализ на кръвта се провежда, за да се наблюдава нивото на храносмилателни ензими, които могат да бъдат показателни за нарушения във функционирането на черния дроб, панкреаса или сфинктер на Оди дисфункция.
  3. Общ анализ на урината за предотвратяване на усложнения в пикочната система.
  4. Копрограм и анализ на изпражненията за яйцеклетки.

Ултразвукът на коремната кухина е необходим за внимателно изследване на жлъчните пътища, черния дроб, червата. Този метод позволява да се открие стагнация на жлъчката в каналите и наличието на тяхната деформация.

Ретроградна холецистопанкреатография е показана, ако има подозрение за наличието на камъни в жлъчния канал и е възможно едновременно отстраняване. Компютърната томография спомага за идентифицирането на различни лезии и образуването на тумори на различни места.

Полезно видео по темата

Диференциална диагноза на патологията

За да се установи точна и правилна диагноза, диференциалната диагноза е просто незаменима. Чрез този метод на изследване е възможно да се разграничи болестта от друга с точност 100 процента.

В края на краищата, често подобна симптоматична картина на хода на заболяването може да показва различни заболявания, изискващи различни лечения.

Диференциалната диагноза при синдрома на постхолецистектомията се състои от три етапа:

  1. На първия етап е важно да се съберат всички данни за болестта, да се проучат историята и причините за развитието, необходимо условие за компетентен избор на диагностични методи. Според статистиката причините за някои заболявания може да са еднакви. По същия начин синдромът може да се развие и други проблеми с храносмилателния тракт.
  2. На втория етап е необходимо пациентът да се изследва и да се идентифицират симптомите на заболяването. Този етап е от първостепенно значение, особено при предоставянето на първа помощ. В края на краищата, липсата на лабораторно и инструментално изследване затруднява диагностицирането и лекарите трябва да предоставят първа помощ.
  3. В третия етап този синдром се изучава лабораторно и по други методи. Важно е да се определи окончателната диагноза.

В съвременната медицина съществуват специални компютърни програми, които улесняват работата на лекарите. Те позволяват диференциална диагноза на синдрома на постхолецистектомия като цяло или частично.

Медицински препоръки за лечение

Лекарите препоръчват, на първо място, при лечението на синдрома да се разчита на елиминиране на причините, които причиняват болка. Функционалните или структурни нарушения в работата на стомашно-чревния тракт, черния дроб или жлъчните пътища често предизвикват пароксизмални болки.

За да ги елиминира, се показват спазмолитични лекарства:

Ензимният дефицит е причина за проблеми с храносмилането и в резултат на това причинява болка.

В този случай е показано приемането на ензимни лекарства:

Често в резултат на операцията се нарушава чревната биоценоза.

Курсната терапия с тези лекарства е задължителна за 7 дни.

След това е необходимо лечение с помощта на средства, които активират бактериалното ниво:

Лекарствената терапия се извършва, като се вземе предвид основната патология, която причинява синдрома.

Показания за употребата на каквото и да е лекарство е възможно само въз основа на препоръките на гастроентеролога. Принципите на лечение на наркотици често могат да бъдат заменени от хирургическа манипулация.

Характерни признаци на обостряне

След отстраняване на жлъчния мехур в тялото процесът на калциране не спира. Особено ако преди това провокиращи фактори са сериозни патологии на черния дроб и панкреаса.

Хранителната система на пациента не може да се справи с храносмилането на тежки храни. При екзацербация се развива диария, повишена температура, влошаване на цялостното благосъстояние.

Най-опасният симптом е болезнена атака. Тя може да дойде внезапно и се характеризира със силна, по-често нарастваща локализация в целия корем.

Неправилният прием на лекарства, пренебрегвайки препоръките на лекарите, използването на народни средства може също да се влоши. Тежният ход се характеризира с трудности при диагностициране и лечение.

Друга причина за влошаване на синдрома на постколектистектомия често е блокирането на каналите с нови камъни.

При този факт болезнената атака се развива внезапно и много силно. Анестезиците не помагат.
Пациентът се изпотява, развива виене на свят, често има нещастия. Необходима е незабавна хоспитализация.

Неотложната диагноза е важна още през първите часове след екзацербацията. Лечението в повечето случаи ще бъде да се извърши операция.

Характеристики на храненето и диетата

Предпоставка за успешно лечение на болестта е спазването на рационалното хранене. За подобряване на храносмилателната система храненето се показва на основата на диета № 5.

  • оптимална диета - в частични части, най-малко 6 пъти през деня;
  • топли и студени съдове са противопоказани;
  • задължително включване на продукти, съдържащи влакна, пектин, липотропни вещества;
  • използване на течност не по-малко от 2 литра на ден;
  • мазнините и протеините трябва да бъдат около 100 g;
  • въглехидрати около 450 g;
  • се забранява да ядат пържени, мазни и пушени храни;
  • са показани за използването на ястия: зеленчукови и зърнени супи, нискомаслени сортове месо във варена или печена форма;
  • не се препоръчват зелени зеленчуци, меранги и сладки ястия, мастни млечни продукти, както и бобови растения и гъби.

Необходимо е да се обърне внимание на достатъчен прием на витамини, особено на групи А, К, Е, D и фолиева киселина. Уверете се, че сте увеличили приема на желязо.

Лекарите препоръчват да се намали телесното тегло с бавни темпове. Всяко физическо и емоционално натоварване е противопоказано.

Необходимостта от хирургично лечение

Консервативното лечение няма да бъде ефективно, ако се образуват големи камъни в каналите. Хирургическата операция е задължителна. Този метод е показан и при бърза загуба на тегло, тежки болкови атаки, комбинирани с повръщане.

Чрез хирургични методи се извършва възстановяване на жлъчните пътища и тяхното дрениране. Диагностичните операции се предписват по-рядко, когато гореспоменатите начини за идентифициране на проблема не помогнаха.

Хирургическите операции се предписват с развитието на белези на местата, които вече са работили по-рано. Хирургичното лечение на синдрома може да бъде придружено от различни усложнения.

Нискокачествените шевове, които се разпространяват по краищата на раната, предизвикват разпространението на жлъчката в тялото. Необходимо е да ги наслагвате отново. Инфекцията в хирургическата рана може да причини гнойни лезии.

Всички превантивни мерки трябва да бъдат внимателно изследване на пациента в първите дни след хирургичното лечение. Важно е да се избягват възпалителни процеси в панкреаса, стомаха и жлъчните пътища.

Синдром на постхолецистектомия: причини, признаци, диагноза, как да се лекува

Синдромът на постхолецистектомията (PCPS) е патология, резултат от холецистектомия - хирургично отстраняване на жлъчния мехур. Това е комбинация от клинични признаци, дължащи се на дисфункция на системата на жлъчна секреция: промяната в контрактилния капацитет на сфинктера на Оди, сложното навлизане на панкреатичния сок и жлъчката в червата.

Жлъчният жлъче е кухи орган или резервоар, в който жлъчката се натрупва и се концентрира от хепатоцитите. Периодично договорът на пикочния мехур, жлъчката, се изпуска през каналите в дебелото черво 12, където участва в процеса на храносмилането. Някои компоненти на жлъчката се абсорбират през стените на пикочния мехур обратно в кръвта и клетките му отделят редица вещества, важни за храносмилането. Когато жлъчният мехур се отстранява, тялото започва да регулира и възстановява работата на цялата храносмилателна система. Ако адаптивните способности на тялото са намалени по някаква причина, се развива синдрома на постколектистектомията. При мъжете патологията е два пъти по-рядко срещана, отколкото при жените. Болестта няма ясно определени възрастови или полови ограничения. При децата се регистрира изключително рядко.

Той проявява пароксизмална болка в правилния хипохондриум, диспепсия, разстройство на изпражненията, признаци на хиповитаминоза, загуба на тегло. Всеки четвърти пациент, подложен на холецистектомия, има подобни оплаквания. Диагнозата на патологията се основава на данните от ултразвук, FGD, CT на коремната кухина. Лечението се състои в спазване на диета, приемане на спазмолитични и ензимни препарати. В тежки случаи се извършва хирургична процедура.

Синдромът на постхолецистектомията има друго име - дисфункция на сфинктера на Оди. Обикновено, поради ритмичното свиване на мускулните влакна, жлъчката се доставя своевременно и равно на червата, където тя изпълнява своята цел. При нарушаване на контрактилната активност на сфинктера на Оди, се развива PHCES.

Заболяването има код за ICD-10 К 91.5 и името "Синдром на постхолецистектомията".

етиология

Етиопатогенните основи на PCHP в момента не са напълно разбрани. Водещият причинител на заболяването е дисфункция на жлъчната система, която се проявява като нарушение на обичайния ток на жлъчката.

Фактори, водещи до разработването на ПХП:

  • Промяна на състава на жлъчката, тенденцията към образуване на камъни;
  • Хипер секреция на жлъчката от хепатоцити;
  • Запушване на жлъчката в дванадесетопръстника, дължащо се на възпаление или гастроезофагеална рефлуксна болест;
  • Спазмът на сфинктера на Оди;
  • Стриктура на холедоките;
  • Дисбактериоза на червата;
  • По-късно, холецистектомия;
  • Непълна и преждевременна предоперативна диагноза;
  • Непълният обем на транзакцията;
  • Интраоперативни грешки на хирурга;
  • Патологичен процес в пънката на канала;
  • Адхезиите в коремната кухина,
  • Инфекция.

Болести, допринасящи за развитието на PCHP:

  1. панкреатит,
  2. IBS
  3. възпаление на различни части на червата,
  4. рефлуксен езофагит,
  5. дивертикулит;
  6. папилит;
  7. киста от общ жлъчен канал;
  8. фистули на жлъчния тракт;
  9. чревна обструкция;
  10. инфилтрация на мастния черен дроб.

След холецистектомия, функцията на жлъчния мехур пада. Включени са редица компенсаторни реакции. Ако тези механизми не се справят, тогава се развиват PHCES.

Патогенетични връзки на PCHP:

  • холецистектомия,
  • Развитие на хроничната обструкция на дванадесетопръстника,
  • Хипертония в дванадесетопръстника,
  • Дуоденогестният и гастроезофагеален рефлукс,
  • Жлъчен застой,
  • Бактериално замърсяване на червата,
  • Увеличаването на хипертонията,
  • Асинхронизмът на приема на червата, жлъчката и панкреатичния сок в червата,
  • Развитие на вторична панкреатична недостатъчност.

симптоматика

Пациентите с PXES имат същите симптоми, както преди операцията. Клиничните признаци на патологията са широки и променливи.

  1. Основният симптом на заболяването е болката от намаляване на характера с различна интензивност. Атаките на силна болка могат да продължат 20 минути и да се повтарят за 3 месеца. В зависимост от локализацията тя прилича на болка при холелитиаза, панкреатит или и при двете заболявания. Болезнени усещания се появяват след хранене и често се появяват през нощта.
  2. Диспептични синдром проявява с гадене, повръщане, подуване на корема, borborygmus, оригване, сухо и горчивина в устата, киселини дискомфорт след консумация мазна храна, диария, поява на мазнини в изпражненията.
  3. Постепенно пациентите развиват синдром на малабсорбция, причинен от нарушена абсорбция на хранителни вещества в червата. Пациентите рязко отслабват до изчерпване, развиват стоматит, хеилит и други признаци на хиповитаминоза. През този период симптомите на обща астенизация на организма започват да преобладават. Пациентите, изпитващи тежка слабост, умора, рязко намаляват производителността, има сънливост, апатия, загуба на апетит и интерес към продължаващите събития. Столът става воден или гъст, обиден и много често.
  4. Някои пациенти развиват висока температура, студени тръпки, хиперхидроза, тахикардия.
  5. Жълтеница с пожълтяване на кожата, инжектиране на склера, сърбеж на кожата.
  6. Неврологични нарушения - синдром на болката по вид тригеминална невралгия, междустомашна невралгия, болка в гърба.
  7. Психоемоционални разстройства - вътрешно напрежение, чувство на тревожност и страх, раздразнителност или емоционална лабилност.

Има клинично асимптоматичен вариант, при който няма оплаквания от пациенти, но има характерни промени в резултатите от лабораторния кръвен тест.

  • отклонение на конците след операция,
  • прикрепяне на вторична бактериална инфекция,
  • образуване на абсцес на тъкан,
  • ранното развитие на атеросклероза,
  • анемия,
  • кахексия,
  • деформация на скелета,
  • бери-бери,
  • импотентност.

диагностика

Диагнозата на PCHP започва със слушане на оплакванията на пациента и събиране на анамнеза за болестта. Необходимо ли е да разберете, след кое време след холецистектомията се появяват първите симптоми? Кога е извършена операцията?

Експертите анализират фамилната история и разбират какви заболявания на стомашно-чревния тракт са свързани с пациента.

  1. Физическите методи за изследване включват изследване и изследване на пациента, както и палпиране на коремните органи.
  2. При общ клиничен анализ на кръвта - намаляване на броя на червените кръвни клетки, хемоглобин, увеличаване на левкоцитите и увеличаване на ESR.
  3. Биохимичен кръвен тест - определяне на общия билирубин, неговите фракции, ALAT, AsAt, APF, кръвна глюкоза, кръвна амилаза.
  4. Копрограм - анализ на изпражненията за наличие на неразградени фрагменти от храна, мазнини, груби диетични фибри.
  5. Микроскопските, бактериологичните и биохимичните изследвания на жлъчката се извършват съобразно показанията.
  6. КТ и ЯМК ви позволяват да визуализирате съдовете и органите на коремната кухина.
  7. Ултразвукът на коремната кухина разкрива конкрети в жлъчните пътища, тяхното възпаление, разширение и деформация.
  8. Допълнителните методи включват радиография на белите дробове, която се провежда, за да се изключи пневмония и медиастенит.
  9. Радиоактивното изследване на стомаха определя наличието на язви.
  10. Гастроскопията и FGDS се извършват, за да се изключат други патологии на храносмилателната система.
  11. Сцинтиграфията може да открие нарушения на циркулацията на жлъчката.
  12. Електрокардиография.
  13. Трансбдоминална ултрасонография.
  14. Многофракционен дуоденален звук.
  15. Cholegraphy.
  16. Манометрия на сфинктера на Оди.
  17. Холангиопанкреатография.

лечение

Лечението на пациенти с PCHP е сложно. Целта му е да премахне съществуващите нарушения на храносмилателната система, които принудиха пациента да види лекар. Лечението на патологията се състои в спазване на строга диета, провеждането на консервативна терапия и нейната неефективност - оперативна интервенция.

диета терапия

Пациентите трябва да бъдат наблюдавани диета: храна, за да се вземат малки порции 5-6 пъти на ден, да се ограничи използването на мазнините и елиминира напълно от диетата на пържени, кисел, пикантен, пикантни храни и алкохолни напитки. Диетата трябва да бъде обогатена с витамини А и Б, както и диетични фибри, фибри и пектин.

Разрешени продукти включват плодови напитки, плодови напитки, сух хляб, нискомаслено мляко и кисели продукти, зеленчукови супи, постно говеждо месо, пиле, свеж зърнени храни, плодове и зеленчуци, салати, зеленчуци, боб. Забранени: кифла, бекон, свинско, мазна риба, подправки, силен чай и кафе, безалкохолни напитки, приготвени храни, месо, маринати.

Спазването на тези насоки, помага да се нормализира състава на жлъчката, да се намали налягането в дванадесетопръстника и жлъчните пътища и регулира промоцията на жлъчката върху тях.

Видео: за храненето след отстраняване на жлъчния мехур

Медицинска терапия

  • отнеме спазмолитици и аналгетици за облекчаване на болката - "Noche-пу", "Duspatalin", "Buscopan", "Spazmalgon".
  • Ензимните препарати позволяват да се стабилизира процесът на храносмилане - Creon, Panzinorm, Mezim, Pancreatin.
  • Чолагога означава - Аллохол, Одестън.
  • Антибактериални средства се предписват за борба с бактериалната микрофлора - "Еритромицин", "Сефтриаксон", "Тетрациклин".
  • Прокинетиката подобрява моторната функция на храносмилателния тракт - Metoclopromide, Trimedat.
  • Хепатопротектори за защита на черния дроб - "Phosphogliv", "Essentiale".
  • Предварителни и пробиотици за нормализиране на чревната микрофлора - "Dufalac", "Bifiform", "Lineks".
  • Сорбенти за елиминиране на токсините - "Полифепам", "Активен въглен".
  • НСПВС са парацетамол, ибупрофен, ортофен.

физиотерапия

За да се стимулират възстановителните и регенеративните процеси, на пациентите с PHPS се предписват следните физиотерапевтични процедури:

  1. Ултразвук до областта на жлъчния мехур всеки ден,
  2. магнитотерапия,
  3. Лазерната терапия,
  4. Радонова вани.
  5. Амплипулсната терапия,
  6. Електрофореза на аналгетици и антиспазмици,
  7. поцинковане,
  8. парафин,
  9. Озокеритни приложения.

Физиотерапията е противопоказана при лица, страдащи от остър холангит, цироза на черния дроб с асцит, остра чернодробна дистрофия.

На всички пациенти е показано лечение на санаториума шест месеца след операцията и редовна тренировъчна тренировка.

Традиционна медицина

Традиционна медицина, която подобрява състоянието на пациентите след холецистектомия:

  • инфузия на цветя на невен, корен валериан, конуси от хмел,
  • тинктура от кетаурия, високопланинска птица, корен от ара, фъстън, царевични стигми,
  • отвара от жълт кантарион, лайка, елекампане,
  • събиране на cholagogue от невен, мента, тъпан, лайка, бял равнец,
  • чай от жар.

Тези лекарства улесняват състоянието с PCHP, премахват стагнацията на жлъчката, осигуряват холеретичен ефект, облекчават възпалението. Лечението с народни средства трябва да се извършва само във връзка с основната терапия.

Вземете народните средства за защита трябва да бъде в рамките на един месец половин час преди хранене или един час след това. За да се избегне пристрастяване, напитките трябва да се редуват.

Оперативно лечение

Операцията се извършва в такива случаи, когато консервативните методи стават неефективни.

За да премахнете персистиращия спазъм на сфинктера на Оди, изпълнете различни манипулации:

  1. го дисектирайте,
  2. въвеждане на ботулинов токсин,
  3. разширява се с балон,
  4. установяват стент,
  5. премахнете грубите белези.

Видео: пример за хирургия за резекция на булото на жлъчния мехур

предотвратяване

Клинични препоръки за предотвратяване на PCHP, които предотвратяват неговото развитие:

  • пълно и навременно изследване на пациента преди операцията,
  • своевременно откриване на съпътстващи заболявания,
  • борба с лошите навици,
  • правилното хранене с ограничаването на мастните храни,
  • редовно 4-6 хранения на ден,
  • обогатяване на диетата с диетични фибри,
  • приемане на витамин-минерални комплекси,
  • нормализиране на телесното тегло,
  • активен начин на живот,
  • предотвратяване на запек,
  • Редовно наблюдение при гастроентеролог след операцията.

Спазването на тези препоръки позволява да се сведе до минимум рискът от развитие на ППХ и да се спаси пациентът от страдание и страдание.

PCHES е патология, причинена от храносмилателно разстройство с функционален или органичен характер. Симптоматологията на заболяването е разнообразна и неспецифична. Функционалните нарушения се лекуват консервативно и органичните нарушения се лекуват бързо.

Синдром на постхолецистектомия: симптоми и лечение с физически фактори

Броят на хирургическите интервенции за хроничен калцитис холецистит и усложненията му се увеличава всяка година. В Русия годишният брой на тези операции е 150 000, докато в Съединените щати той е близо 700 000. Повече от 30% от пациентите, подложени на холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур), развива различни органични и функционални заболявания на жлъчните пътища и свързаните с тях органи. Цялото разнообразие на тези заболявания се обединява от един единствен термин - "синдром на постколецистектомия", "ПМ". Защо се развиват тези състояния, какви симптоми се проявяват, за принципите на диагностициране и лечение, включително терапия с физически фактори, ще научите от нашата статия.

Причините и видовете PCHP

При пълно изследване на пациента преди операцията, правилно определени индикации за него и технически перфектна холецистектомия при 95% от пациентите, PEC не се развива.

В зависимост от естеството на заболяването има:

  • истински синдром на постхолецистектомия (наричан още функционален, той се получава като следствие от отсъствието на жлъчния мехур и изпълняваните от него функции);
  • условно postcholecystectomical синдром (второ име - органичен в действителност, този симптом се дължи на технически грешки по време на операцията или на част от комплекса на диагностични мерки на етапа на подготовката му - наличието на някои усложнения на calculous холецистит, не диагностицирани своевременно).

Броят на органичните форми на PCHP значително надвишава броя на истинските форми.

Основните причини за функционалните ПЕС включват:

  • дисфункция на сфинктера на Оди, регулиране на влизането в жлъчката на дванадесетопръстника и секреция на панкреаса;
  • синдром на хронична обструкция на дванадесетопръстника, което се компенсира в етап увеличава налягането в дванадесетопръстника и в декомпенсирано - своята намаляване и дилатация (за разширение) дванадесетопръстника.

Причините за органичната форма на PCHP могат да бъдат:

  • стриктура (стесняване) на холедокус (общ жлъчен канал);
  • дълъг възпален бум на муковискуларния канал;
  • невринома или гранулома около шева;
  • камък, оставен в общия жлъчен канал;
  • новообразуван жлъчен камък в канала;
  • Лепилен процес под черен дроб, който доведе до деформация и стесняване на холедоките;
  • травматично увреждане на голямата дуоденална папила по време на операцията;
  • непълно отстраняване на жлъчния мехур ("резерв" на жлъчния мехур може да се образува от разширения пън);
  • инфекция на жлъчните пътища;
  • херния на езофагеалното отваряне на диафрагмата;
  • дуоденална язва на дванадесетопръстника;
  • хроничен билиарно-зависим (вторичен) панкреатит;
  • дивертикулум на дванадесетопръстника в района на голямата папила;
  • papillostenoz;
  • киста на общия жлъчен канал, усложнена от разширяването му;
  • Синдром на Миризи;
  • Фистула (хронична фистула), възникнала след операцията;
  • реактивен хепатит, фиброза и стеатоза на черния дроб.

симптоми

Клиничните прояви на синдрома на постколектистектомия са много, но те не са специфични. Те могат да се появят веднага след операцията и след известно време да се образува така наречената светлинна разлика.

В зависимост от причината за PCHP, пациентът може да се оплаче от:

  • внезапна интензивна болка в горния десен квадрант (билиарни колики);
  • болки като панкреатичен пояс, облъчване в гърба;
  • пожълтяване на кожата, склера и видими лигавици, сърбеж;
  • усещане за тежест в горния квадрант и в областта на корема;
  • гадене, горчивина в устата, повръщане със смес от жлъчка, подуване с въздух или горчивина;
  • склонност към запек или диария (т.нар holagennaya диария, която се проявява след грешки в диетата - използването на големи количества мазна, пикантни, пържени храни или студени напитки висока степен на аерация);
  • персистиращо метеоризъм;
  • нарушения на психо-емоционалния статус (вътрешен дискомфорт, напрежение, безпокойство);
  • треска, студени тръпки;
  • отбелязано изпотяване.

Принципи на диагностиката

PHES лекар подозира, въз основа на жалби на данните на пациента и медицинската история на живота и заболяване (препратка към скорошно провеждане на холецистектомия) му. За да потвърдите или отхвърлите диагнозата, пациентът ще получи редица лабораторни и инструментални методи за изследване.

Сред лабораторни техники играе важна роля биохимичен анализ на кръвта с определяне на общ билирубин, свободен и свързан, ALT, AST, алкална фосфатаза, LDH, амилаза и други вещества.

Особено важно при диагностицирането на различни форми на PXP е свързано с инструменталните диагностични техники, главните от които са:

  • холеография интравенозно и орално (въвеждане на контрастна среда в жлъчния тракт, последвана от радиография или флуороскопия);
  • трансбанциална ултразвукография (ултразвук);
  • ендоскопска ехография;
  • функционални UZ-тестове (с закуска с нитроглицерин или мазнини);
  • езофаггактодуденоценоскопия (EFGDS) - изследване на горния храносмилателен тракт с помощта на ендоскоп;
  • ендоскопична холангиография и сфинкетоманометрия;
  • компютърна хепатобилиарна сцинтиграфия;
  • ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP);
  • магнитно резонансна холангиопанкреатография (МР-HPG).

Тактика на лечението

Истинските форми на синдрома на постколектистектомия се лекуват консервативно.

На първо място, пациентът е силно препоръчително да се откаже от вредните навици - злоупотреба с алкохол, пушене.

Също така, той трябва да следва диета в таблици № 5 или 5-p според Pevzner. Фракционният прием на храна, който предлага тези препоръки, подобрява изтичането на жлъчката и предотвратява развитието на стагнацията в жлъчния тракт.

Предписването на лекарства изисква диференциран подход:

  1. Когато спазъм на сфинктера на Оди и повишен тонус си използва myotropic спазмолитици (Nospanum, spazmomen, duspatalin и т.н.) и периферна М-holinoblokatory (gastrotsepin, Buscopan) и след отстраняване hypertonus - holekinetiki или препарати ускори отделянето на жлъчката (магнезиев сулфат сорбитол, ксилитол).
  2. При понижено тонус на сфинктера на Оди пациента се предписва prokinetics (домперидон, metoklopromid, Ganaton, тегасерод).
  3. За да се премахне функционални форми на синдром на хронична дуоденална обструкция, използвани също prokinetics (Motilium, тегасерод, и т.н.), както и в декомпенсирано етап на заболяването прибавя повторно промиване KDP чрез дезинфекция разтвор сонда с отстраняване на съдържанието на червата, както и въвеждането на неговите кухина чревни антисептици (intetriks, dependal-М и т.н.) или антибиотици флуорохинолони (спарфлоксацин, ципрофлоксацин, и други).
  4. Ако има недостиг в производството на хормона на холецистокинина, се прилага вещество близо до него, наречено цереулет.
  5. При недостатъчност на соматостатина се предписва октреотид - неговият синтетичен аналог.
  6. При симптомите на чревна дисбиоза се използват пре- и пробиотици (бифиформен, суб-симплекс, дуфалак и др.).
  7. Ако диагноза вторичен (билиарна) панкреатит, пациент препоръчвам polyenzyme препарати (panzinorm Креон, mezim форте, и т.н.), аналгетици (парацетамол, ketanov) myotropic спазмолитици.
  8. Ако има депресия соматизационно или признаци на дистония вегетативната нервна система ще бъде ефективен "дневни" транквиланти и автономни регулатори (Grandaxinum, koaksil, eglonil).
  9. Дължината на предотвратяване на повтарящи се камъни се препоръчва приготвяне на жлъчни киселини (ursofalk, ursosan).

При органичните форми на постхолецистомичен синдром консервативното лечение обикновено е неефективно и състоянието на пациента може да се подобри само чрез хирургическа интервенция.

физиотерапия

Днес специалистите придават голямо значение на методите на физиотерапия при комплексно лечение на синдрома на постколектистектомия. Техните задачи са:

  • оптимизира двигателната функция на жлъчния мехур;
  • да коригира регулирането на автономната нервна система от двигателната система на жлъчния тракт и разстройството на психоемоционалното състояние на пациента;
  • нормализира състава на жлъчката, стимулира процесите на нейното формиране;
  • да възстанови изтичането на жлъчката от жлъчния тракт;
  • да активира процесите на възстановяване и регенериране на тъкани в областта на хирургическата интервенция;
  • премахване на синдрома на болката.

Като възстановителни регенеративни методи на физиотерапия, пациентът може да бъде назначен:

  • Ултразвукова терапия (вибрации въздействието честота 880 кХц се извършва върху зоната на проекция на жлъчния мехур и жлъчните пътища - горен десен квадрант и да област IV-X гръдния процедурата задната прешлени се повтаря 1 до 2 пъти на ден, прекарват тяхната скорост на 10-12 сесии);
  • нискочестотна магнитотерапия;
  • Дециметрова вълна терапия (емитер цилиндрична или правоъгълна контакт или се поставят 3-4 cm над кожата в областта на проекцията на черния дроб в корема, продължителност на процедура 1 е от 8 до 12 минути, те действат чрез 10-12 дни курс ефекти);
  • лазерна терапия инфрачервена;
  • карбонатни или радонни вани.

За целите на анестезията се прилагат:

За намаляване на спазмите на мускулатурата на жлъчните пътища:

  • лекарствена електрофореза на антиспазматични лекарства (no-shpa, платифилин и други);
  • галванизация на същите средства;
  • високочестотна магнитотерапия;
  • парафинова терапия;
  • озокеритни приложения.
Пиенето на минерални води подобрява състоянието на пациентите с PCHP.

Ускорете отделянето на жлъчката в червата чрез такива методи:

  • електростимулация на жлъчния тракт;
  • сляпо сондиране или tjubazh;
  • Минерална напитка (хидро-хлорид-сулфат) вода (да се пие 150-200 мл вода три пъти дневно един час преди хранене лечение от 4 до 6 седмици).

С цел коригиране на функциите на автономната нервна система и седация пациентът се използва:

Противопоказанията за терапия с физически фактори са:

  • Холангит в острия стадий;
  • Започна цироза на черния дроб с асцит;
  • остра дистрофия на черния дроб;
  • стеноза на голямата папила на дванадесетопръстника (дванадесетопръстника).

Физиопроцедурите могат да бъдат препоръчани на лице, което е претърпяло холецистектомия не само когато има симптоми на PXES, но и за да намали риска от появата им. Като методи на физиопрофилактика се използват седативни, вегетативно-коригиращи, спазмолитични и усъвършенстващи техники за изтичане на жлъчката.

Обработка на санаториуми

След 14 дни след операцията за отстраняване на жлъчния мехур, пациентът може да бъде изпратен в местен санаториум за лечение и месец по-късно в отдалечен курорт. Условието за това е задоволително човешко състояние и силен постоперативен белег.

Противопоказанията за лечението на санаториума в този случай са подобни на тези за физиотерапията в PHC.

предотвратяване

За да се предотврати развитието на синдром postcholecystectomy лекарите трябва внимателно да проучат на пациента преди и по време на операцията за отстраняване на жлъчния мехур, с цел ранно откриване на заболяването, което може да се отрази на качеството на живот на пациента, по-нататък, което води до органичните PHES.

Особено важно е квалификацията на оперативния хирург и минималната травматизация на тъканите на пациента в процеса на холецистектомия.

Не по-малко важен е начинът на живот на пациента след операцията - отхвърлянето на лоши навици, правилното хранене, диспансерното наблюдение при спазване на всички препоръки на лекуващия лекар.

заключение

ПХТС днес - колективният термин обединяващ в себе си фрустрация на функциите на този или онзи орган на храносмилането на функционалната и органичната природа. Симптомите на PCHP са изключително разнообразни и неспецифични. Функционалните форми на заболяването са предмет на консервативно лечение, докато органичните такива изискват хирургическа интервенция. И тези други пациенти може да бъде назначен физиотерапия техники, които улесняват състоянието, елиминиране на болка, премахване на мускулен спазъм, повишаване процеси възстановяване и обновяване, подобряване на потока на жлъчката, успокояващ.

Значително намаляване на риска от развитие на PXES ще помогне само за цялостно изследване на пациента преди и по време на операцията, като се използват всички възможни съвременни диагностични методи.

Доклад на учителя на международната медицинска асоциация "ДЕТА-МЕД" Гилмутинова ФГ на тема "Синдром на постхолецистектомия":