Чернодробна трансплантация

Метастази

Оставете коментар 4,879

Трансплантацията или чернодробната трансплантация при рак или цироза често е единственият начин да се спаси животът на пациента. Първата успешна трансплантация е записана в болницата в Денвър в САЩ през 1963 г. Оттогава подходът към операцията се промени значително. Благодарение на научната работа са открити начини за предотвратяване на унищожаването на трансплантирания черен дроб, възможността за частична трансплантация на органи се е появила. Сега трансплантацията е обща операция, която удължава живота на хиляди пациенти.

свидетелство

Трансплантацията се предписва, когато терапията е неефективна и става ясно, че пациентът ще умре без радикални мерки. Показанията за чернодробна трансплантация са, както следва:

  1. Билиарната артезия (тежка патология на кърмачетата) е общ показател, с който децата получават трансплантация.
  2. Ранната трансплантация се счита за по-ефективен метод на лечение, отколкото премахването на злокачествена неоплазма, ако ракът не е засегнал други вътрешни органи. При наличие на метастази трансплантацията е неефективна.
  3. Дефект в развитието.
  4. Полицистичността е заболяване, при което се образува киста в един от сегментите на черния дроб.
  5. Кистозна фиброза.
  6. Остра чернодробна недостатъчност след тежко отравяне.
  7. Цирозата е диагноза, която се проявява най-често при възрастни, които се нуждаят от трансплантация. В резултат на цироза здравите тъкани на органи се заменят необратимо с строма или фиброзна съединителна тъкан, което води до развитие на чернодробна недостатъчност. Трансплантацията на черния дроб с цироза прави възможно удължаването на живота на пациента. Болестта е често срещана: 1% от населението страда от нея в ОНД. Болестта се развива със злоупотреба с алкохол; е усложнение след прехвърления автоимунен хепатит; в случай на нарушения на дренажната система на черния дроб; поради хепатит тип В или С; тромби на чернодробната вена; ако метаболизмът на медта е нарушен поради хепатоцеребрална дистрофия.

Трансплантацията на черен дроб в цироза се провежда в съответствие с изискванията, т.е. при пациенти с един или повече симптоми:.. Поражението голяма част от черния дроб, асцит, чернодробна кома, храна вена постоянно кървят.

Избор на пациенти за хирургия

При вземането на решение относно приоритета на пациентите, приоритет се дава на тези хора, чийто живот зависи от трансплантацията. Приоритетът зависи от вида на заболяването, неговия етап и степен на заплаха за живота, наличието на екстрахепатични заболявания, алкохолизма и вероятността за успех на операцията. Хората с алкохолизъм могат да трансплантират черния дроб само след 6-месечно въздържание от пиене. Ако пациентът е болен от хепатит, преди да се включи в списъка, той трябва да се подложи на антивирусно лечение.

При лечението на лице с център за трансплантация трябва да се вземат предвид следните фактори:

  • Брой преводи годишно;
  • процент от преживяемостта на пациента;
  • условията на операцията;
  • процес на рехабилитация на пациента (наличие на групи за подкрепа и т.н.).

Противопоказания

Донор за трансплантация

За трансплантация, черният дроб е взет от жив човек или от починал човек. Понякога пациентът намира донор сред роднини или приятели. За дарител има само едно желание да помогне: той се подлага на подробен медицински и психологически преглед. Този тип трансплантация има своите плюсове и минуси. Предимствата включват: висок процент на оцеляване на органите (особено при деца), по-малко време, прекарано в подготовката на органите. Черният дроб може да генерира 85% от донора и получателя. Психологически е по-лесно прехвърлянето на дарението от роднина, отколкото от починало лице.

Отрицателните фактори включват възможни смущения във функционирането на трансплантирания орган от донора след операцията, както и техническата сложност на самата операция. Има известен процент на рецидиви на заболяването, което е причинило трансплантацията. Също така е трудно да се побере част от трансплантирания орган в тялото на болен човек.

Трансплантацията на дясната страна на органа - тя е по-голяма, което гарантира по-висок процент на преживяемост и е по-удобно разположено хирургично. Дете до 15 години е достатъчно за половината от акцията.

Изисквания към донора:

  1. Групите кръв трябва да съвпадат.
  2. Ако донорът е близък човек, степента на родство е до 4 колена.
  3. Черният донор трябва да е на правна възраст.
  4. Органът, който трябва да бъде трансплантиран, трябва да бъде здрав.

Ако донорът е починал човек, възможно е трансплантацията на целия черен дроб или на един от неговите лимби. Понякога черният дроб е разделен, за да помогне на няколко пациенти. Транспортирането на донорния орган се извършва в солев разтвор, запазването на необходимите функции е възможно в рамките на 8-20 часа. В този случай рискът за пациента води до удължен период между смъртта на донора и времето на операцията.

Подготовка за трансплантация

Чернодробната трансплантация е технически трудна операция. Тя включва екип от лекари, процесът на подготовка и възстановяване отнема няколко месеца. Ако донорът все още не е на разположение, пациентът следва следните правила:

  • стриктно спазва предписаната диета;
  • пълен отказ от тютюнопушене и алкохол;
  • контролира теглото си, не забравя да направи определен набор от физически упражнения;
  • приема лекарства, както е предписано;
  • когато някакви промени в състоянието се съобщават на хирурга;
  • съхранява всички необходими неща и документи, събрани в случай на спешна операция и е на повикване 24 часа в денонощието, в случай че се появи здрав орган.

Ако се получи черен дроб за трансплантация, се извършва комплекс от изследвания преди операцията:

  • Кръвни тестове (общо, биохимия, СПИН и хепатит), кожни тестове за инфекции.
  • Електрокардиограма.
  • Тестове за наличие на рак на ранен етап.
  • Проучвания на вътрешните органи на коремната кухина - панкреас, жлъчен мехур, състоянието на кръвоносните съдове около черния дроб и тънките черва.
  • Според възрастовите показания се извършва колоноскопия.
  • Основното изследване е въвеждането на тъканни проби и донорна кръв за предотвратяване на отхвърлянето.
Връщане към съдържанието

Етапи на операцията

Трансплантацията на черен дроб може да се извърши от няколко специалисти - хирург, хепатолог, кардиолог. Кръвта и течността се изпомпват от донорния орган, вкарват се дренажи. Жлъчката се отстранява, контролирайки нейния обем и цвят. След това кръвоносните съдове и черният дроб се отрязват или делът им се изтегля. На получателя се прави разрез под формата на буквата L, последван от хепатектомия (отстраняване на болния орган). За тази цел се извършва пресичането на жлъчните пътища и съдовете, водещи до черния дроб. След това се правят шънтове, за да се осигури кръвоснабдяване. Следващият етап е имплантирането на черния дроб. Жлъчните пътища и съдовете са зашити.

След като черният дроб се трансплантира, най-важното е да се възстанови кръвоснабдяването. По време на операцията потокът от кръвта от краката към сърцето се осигурява от помпа. Цялата процедура отнема от 4 до 12 часа. Първоначално пациентът е в отдела за интензивно лечение. Докато тялото не е започнало да функционира, неговата функция се извършва от апаратурата "изкуствен черен дроб".

Усложнения и последствия от чернодробна трансплантация

Първата седмица след трансплантацията е най-трудна. Какви последствия и усложнения могат да възникнат:

  1. Първичната повреда се дължи на реакция на остро отхвърляне. Това започва опиянение, а след това - некроза на клетките. В такива случаи е необходима втора трансплантация. Характерна е за трансплантация на органи от починалия.
  2. При 25% от случаите се наблюдава дифузия на жлъчката и жлъчен перитонит.
  3. Кървенето настъпва в 7% от случаите.
  4. Тромбозата на порталната вена се диагностицира чрез ултразвук. Вероятността е 1,3% от всички случаи.
  5. Съдовите проблеми се наблюдават при 3,5%. Ако се установи на ранен етап, възможно е локално лечение. В други случаи направете втора трансплантация.
  6. Инфекциозните усложнения са коварни, тъй като понякога те са безсимптомни. Следователно, антибиотичната терапия се извършва в постоперативния период.
  7. Отхвърлянето на импланти се осъществява, когато имунната система на пациента продуцира антитела срещу чужд агент. Предотвратяването е потискане на имунитета през целия живот.
Връщане към съдържанието

Период на възстановяване

Ако операцията е успешна, пациентът по-късно ще живее под медицинско наблюдение. Основните действия, които пациентът трябва да предприеме след операцията, за да осигури адекватно качество на живот:

  • Продължете да приемате имуносупресивни лекарства според предписанията на лекаря. Често това е "Циклоспорин А" и глюкокортикоиди.
  • Посетете редовно хепатолога.
  • С установената периодичност да се предават общите и клиничните анализи, да се премине или да се проведе ултразвук, електрокардиограма и всички необходими изследвания.
  • Спазвайте подходящата диета: премахнете мазнините, пържените храни, кафе, чай и алкохол. Яжте малки ястия, в малки фракции. Предписана диета номер 5.
  • Изключете физическата активност.
  • Поради потиснатия имунитет за първи път е необходимо да се избягват претъпканите места, както и контактите с носители на вирусни заболявания, включително ARVI.
Връщане към съдържанието

Прогнози за различни патологии

Процентът на преживяемост е засегнат от предоперативното състояние. В 85% от случаите трансплантацията дава на човек до 20 години живот. Тези цифри не са ограничение. Извършва се много научна работа и се подобрява технологията за възстановяване на изгубените функции на черния дроб. В рамките на 9-12 месеца след операцията тялото на донора и пациента е почти напълно възстановено.

Чернодробна трансплантация с цироза: характеристики и прогноза след операция

Една от най-ефективните възможности за лечение на цироза е чернодробна трансплантация. Този метод дава повече шансове за оцеляване, защото цирозата води до необратими промени в черния дроб и на този етап от развитието на медицината не може да се лекува.

Обаче такава операция се свързва и с много рискове за пациента и донора и не гарантира успех. Характеристиките на чернодробната трансплантация при цироза се обсъждат в нашата статия.

свидетелство

Въпреки факта, че трансплантацията на черен дроб в някои случаи е единственият шанс за спасение, това е много рисковано. Ето защо преди провеждането му е необходимо да се оценят всички шансове за по-нататъшно възстановяване.

Основата за операцията е:

  • Термичният стадий на чернодробна цироза.
  • Асцити, които не подлежат на лечение с наркотици.
  • Вътрешно кървене.
  • Ниско ниво на албумина в кръвта (по-малко от 30 g / l).
  • Висок протромбинов индекс (повече от 16 - 17 секунди).

Предварителните изследвания ще предоставят информация за възможна чернодробна дисфункция и нарушения на кръвосъсирването. Такива условия са смъртоносни и изискват спешни мерки.

Ето защо, чернодробна трансплантация не се извършва в ранните стадии на цироза, когато е възможно медицинското поддържане на чернодробната функция. Преди операцията лекарят и пациентът трябва да обсъдят всички възможни варианти и само при липса на алтернатива да се подготвят за трансплантация.

Избор на пациенти, възможни противопоказания

Трансплантацията на дарителски орган не е задължителна и изисква сериозна предварителна подготовка и допълнителни ограничения. Всички пациенти с тежко чернодробно увреждане са внимателно изследвани и класифицирани в няколко категории в зависимост от възможните перспективи.

За да се определят точно шансовете за успех след трансплантацията, е необходимо да се вземе предвид възрастта, видът и стадията на заболяването, степента на увреждане на органите и съпътстващите усложнения.

Ако всички данни сочат, че операцията действително ще помогне и периодът след операцията ще бъде успешен, данните за пациента ще бъдат въведени в специален регистър и, ако е възможно, той ще бъде осигурен от орган на донор.

Отказът за трансплантация може да бъде в следните случаи:

  • Наличието на някои инфекциозни заболявания (туберкулоза, ХИВ, някои форми на хепатит).
  • Хронични заболявания на вътрешните органи и системи, които представляват заплаха за живота.
  • Онкологични процеси на всяка локализация, особено в присъствието на метастази.
  • Редовен прием на наркотици, злоупотреба с алкохол.
  • Възрастните са над 65-годишна възраст.
  • Индивидуална непоносимост към анестезия.

В тези случаи, рискът е голям, че пациентът просто не оцелее сложната операция или по-късно почина от следоперативни усложнения и обостряне на други заболявания.

Как се избира дарителят?

Законодателната база на Руската федерация регулира евентуалното отстраняване на органи от починали лица, ако те не са били отказани.

Вторият вариант е дарение на кръвни роднини и членове на семейството, когато близък човек се нуждае от трансплантация.

В този случай рискът от отхвърляне на органи ще бъде по-малък, особено ако донорът и реципиентът имат същата кръвна група.

Донорът може да стане възрастен човек, който няма сериозни здравословни патологии и е завършил всички необходими изследвания. Независимо от предимствата на подобна възможност за трансплантация, рискът от повторна поява е висок.

Видове трансплантации

Чернодробната трансплантация има три разновидности. В зависимост от здравния статус на пациента и възможностите на клиниката, се избира вида на операцията.

Класификация на хирургическата интервенция:

  1. Трансплантация на органи от починало лице. Често се използва, когато черният дроб на донора е здрав, а с получателя - една група кръвни и физически показатели. Това е неприемливо от каноните на някои религии, освен това отнема много време да чакаме.
  2. Трансплантация на част от черния дроб от жив донор. Най-често от роднина, с когото има съвместима кръвна група. Тази интервенция представлява известен риск за донора, но при благоприятни обстоятелства, експлоатираният черен дроб нараства до 85% от предишния обем след една година.
  3. Трансплантация на част от черния дроб на пациента при непълно отдалечен собствен орган. Такива операции се извършват много рядко и само когато не е възможно да се избере друг вариант. В този случай двете части на черния дроб "шият" помежду си, което увеличава риска от отхвърляне на тъканите. Процентът на повторение на основната болест е доста висок.

Всяка хирургическа намеса е заплаха за живота на пациента, а чернодробната трансплантация принадлежи към един от най-сложните видове. Чуждестранният опит на лекарите свидетелства, че в много случаи такива трансплантации наистина спасяват живота, а вътрешната медицина всяка година се подобрява в тази посока.

Подготовка преди работа

Всички пациенти в опашката за чернодробна трансплантация трябва да бъдат подложени на медицински преглед без неуспех. За тази цел се оценяват не само шансовете за успешно възстановяване, но и нови перспективи.

Какви изпити трябва да бъдат завършени:

  • Ултразвуково изследване на коремната кухина и всички вътрешни органи.
  • Компютърна томография, за откриване на възможни допълнителни проблеми и оценка на физическото състояние на здравето.
  • Специален преглед, който проверява състоянието на кръвоносните съдове на черния дроб, е ангиография.
  • Изследване на жлъчните пътища на черния дроб - холангиография.
  • Общ и биохимичен анализ на кръвта.
  • Кръвен тест за маркери на вирусен хепатит.
  • Проверете за наличие на метастази при диагностициран рак на черния дроб.
  • Кардиограма и ултразвук на сърцето.
  • Гастроинтестинален преглед, ако е необходимо.

Курсът на чернодробна трансплантация с цироза

Чернодробната трансплантация е една от най-сложните и скъпи процедури. Лекарят изисква знания и опит не само в хирургията, но и в този вид хирургия.

Продължителността на тази интервенция е 7-8 часа, а в операционната зала може да се изисква присъствие на допълнителни специалисти (кардиолог, нефролог и др.).

Как се получава тази намеса:

  1. Засегнатият орган на реципиента (или част от него) се отстранява.
  2. Чернодробните съдове са компресирани.
  3. Осигуряването на кръвоснабдяване се осъществява чрез венозен байпас.
  4. Донорният орган се комбинира с съдовете и жлъчните пътища на реципиента, след което се закрепват.
  5. Специалните дренажни тръби осигуряват изтичане на течност и жлъчка от тялото. Понякога те остават няколко месеца след операцията.

Много е важно да се изключи рискът от постоперативни усложнения по време на оперативната фаза. За тази цел органът се наблюдава.

В случай на образуване на кръвотечение, увреждането се елиминира и само около един час след последната манипулация се абсорбира коремната област на пациента. Тези мерки помагат да се намали заплахата от вътрешно кървене.

вещи

След операцията рискът от усложнения е висок. Обикновено е възможно отхвърляне през първите шест месеца след операцията, така че пациентът се нуждае от медицинско наблюдение и редовно доставяне на тестове.

Проверката на състоянието на вътрешните органи и поддържащата терапия ще ви помогне да се справите с възможните проблеми.

Възможни проблеми след трансплантацията:

  • Отхвърлянето на донорния орган.
  • Отказ от функциониране на трансплантирания орган.
  • Вътрешно кървене.
  • Тромбоза, стеноза или обструкция на чернодробните вени.
  • Синдром на недостатъчен размер на импланта (изисква се повторна трансплантация).
  • Жлъчни стриктури (често срещано усложнение при пациенти от различни възрастови групи).
  • Съдови усложнения (изисква се повтаряща се операция).
  • Постоперативна инфекция (необходимо е да се предприеме превантивен курс на антибиотици).
  • За стесняване на жлъчните канали (се извършва сондиране).

Всички обезпокоителни проблеми трябва да бъдат съобщени на лекуващия лекар. След операцията пациентът трябва да остане поне един месец в болницата, редовно да провежда тестове и да се преглежда.

рехабилитация

В периода след операцията е много важно да спазвате всички предписания на лекаря и да приемате предписани лекарства.

Лекарственият комплекс гарантира, че няма реакция на отхвърляне на донорния орган. Тези лекарства са насочени към намаляване на имунитета, така че трябва да промените начина си на живот и да бъдете защитени от инфекции и дори сезонни ARVI.

Основни изисквания за успешна рехабилитация:

  1. Съответствие със строга диета.
  2. Отказ от лоши навици.
  3. Намалена физическа активност.
  4. Получаване на необходимите лекарства през целия живот.
  5. Редовен преглед от специалисти.

Пациентите трябва да отделят повече време за собственото си здраве, да ограничат физическия труд, да почиват много.

В практиката на чужди държави има случаи, когато след трансплантацията пациентите напълно се върнали към обичайния си начин на живот, ангажирани в различни спортове и дори подхранвали здрави деца.

Много е важно да се настрои правилно, защото дори неизбежните ограничения в обичайния ритъм са несравними с нов шанс за живот.

Къде е възможно да се направи операция в Русия и разходи?

Домашни медицински заведения предлагат не само операции на търговска основа (средната цена на 1.5 -. 3 милиона рубли), но и поради финансиране от федералния бюджет (за граждани).

Какви клиники правят тези операции:

  • Научен център по хирургия. Академик Петровски (Москва).
  • Институт за научни изследвания. NV Слифосовски (Москва).
  • Научен център по радиология и хирургични технологии (Санкт Петербург).

В Съединените щати, Израел и Европа разходите за такива операции варират от 200 000 до 500 000 долара, с изключение на предварителния преглед и следоперативната рехабилитация.

Постоперативни прогнози

Преживяемостта сред пациентите, подложени на операция за чернодробна трансплантация, е доста висока. Разбира се, има много фактори, от състоянието на здравето и квалификацията на лекаря.

Ако операцията беше предшествана от продължителна хоспитализация и хирургични интервенции, заплахата от смъртоносен изход се увеличава.

Като цяло, да се предскаже всичко е много трудно, защото важността е не само физическото здраве, но и психологическото настроение на пациента. Има случаи, при които пациентите след операцията са живели 20 или повече години, така че шансовете за успех са доста високи.

Чернодробната трансплантация е възможна възможност за цялостно възстановяване, дори и в последния стадий на цироза.

Това е сложна и скъпа медицинска интервенция, предшествана от предварително проучване и търсенето на подходящ донор. Въпреки факта, че шансовете за успех са доста високи, е необходимо да се намерят всички необходими условия за такива манипулации, както и особеностите на следоперативния период.

Това видео показва чернодробна трансплантация от свързан донор:

Действие на чернодробна трансплантация: подготовка, провеждане, къде и как

Черният дроб е най-големият вътрешен орган на нашето тяло. Той изпълнява около сто функции, главните от които са:

  • Производство и екскреция на жлъчката, което е необходимо за храносмилането и усвояването на витамини.
  • Синтез на протеини.
  • Детоксификация на тялото.
  • Натрупване на енергийни вещества.
  • Развитие на коагулационните фактори.

Без черен дроб човек не може да живее. Можете да живеете с далечна далака, панкреас, бъбрек (дори ако и двата бъбрека се провалят, е възможно хемодиализа). Но лекарството все още не е научило как да замести функцията на черния дроб.

А болестите, водещи до пълна неуспех на черния дроб, много и всяка година броят им се увеличава. Няма лекарства, които ефективно възстановяват чернодробните клетки (въпреки рекламата). Ето защо единственият начин да спасим живота на човек с прогресивни склеротични процеси в това тяло е чернодробна трансплантация.

Чернодробната трансплантация е доста млад метод, първите експериментални операции са били извършени през 60-те години на ХХ век. Към днешна дата има около 300 центрове за чернодробни трансплантации по целия свят, са разработени няколко модификации на тази операция, броят на успешно извършените чернодробни трансплантации възлиза на стотици хиляди.

Недостатъчното разпространение на този метод у нас се обяснява с малък брой центрове за трансплантация (само 4 центрове за цялата Русия), празноти в законодателството, недостатъчно ясни критерии за събиране на трансплантации.

Основните показатели за чернодробна трансплантация

Накратко, чернодробната трансплантация е показана, когато е ясно, че болестта е неизлечима и без замяната на този орган човек ще умре. Какви са тези заболявания?

  1. Крайният етап на дифузни прогресивни чернодробни заболявания.
  2. Вродени малформации на черния дроб и каналите.
  3. Неоперативни тумори (рак и други фокални чернодробни лезии).
  4. Остра чернодробна недостатъчност.

Основните кандидати за чернодробна трансплантация са пациенти с цироза. Цирозата е прогресивната смърт на чернодробните клетки и заместването на съединителната им тъкан.

Цирозата на черния дроб може да бъде:

  • Инфекциозна природа (в резултат от вирусен хепатит B, C).
  • Алкохолна цироза.
  • Първична жлъчна цироза на черния дроб.
  • Като резултат от автоимунен хепатит.
  • На фона на вродени метаболитни разстройства (болестта на Уилсън-Ковалов).
  • В резултат на първичния склерозиращ холангит.

Пациентите с цироза на черния дроб умират от усложнения - вътрешно кървене, асцит, чернодробна енцефалопатия.

Показания за трансплантация не са наличието на диагноза цироза, а скоростта на прогресиране на чернодробната недостатъчност (колкото по-бързо се увеличават симптомите, толкова по-бързо трябва да предприемете стъпки за намиране на донор).

Противопоказания за чернодробна трансплантация

Има абсолютни и относителни противопоказания за този метод на лечение.

Абсолютните противопоказания за чернодробна трансплантация са:

  1. Хронични инфекциозни заболявания, при които има продължително запазване на инфекциозния агент в организма (ХИВ, туберкулоза, активен вирусен хепатит, други инфекции).
  2. Тежки нарушения на функциите на други органи (сърдечна, белодробна, бъбречна недостатъчност, необратими промени в нервната система).
  3. Онкологични заболявания.

Относителни противопоказания:

  • Възраст над 60 години.
  • Предишна операция на горния етаж на коремната кухина.
  • Пациенти с далечна далака.
  • Тромбоза на порталната вена.
  • Ниска интелигентност и социален статус на пациента, включително на фона на алкохолната енцефалопатия.
  • Затлъстяването.

Какви са видовете чернодробна трансплантация?

Има две основни техники за чернодробна трансплантация:

Ортотопична чернодробна трансплантация Дали трансплантация на черен дроб на обичайното място в поддиапагматичното пространство вдясно. Първо, болният черен дроб се отстранява заедно с мястото на долната вена кава, а черният дроб на донора (цяла или само част) се поставя на мястото му.

Хетеротопна трансплантация Има ли трансплантация на органа или част от него на мястото на бъбрека или далака (до съответните съдове), без да се отстранява болният му черен дроб.

Чрез използваните видове трансплантация трансплантацията на черен дроб се разделя на:

  • Трансплантация на целия черен дроб от трупа.
  • Трансплантация на част или на един лоб на мъртъв черен дроб (техника SPLIT - отделяне на черния дроб на донора на няколко части за няколко реципиента).
  • Трансплантирайте част от черния дроб или един лоб от близките роднини.

Как е избран донорът

Черният дроб е много удобен орган за избор на донор. За да се определи съвместимостта, е достатъчно да има една и съща кръвна група, без да се вземат предвид антигените на HLA системата. Все още много важна селекция от размера на органа (особено това е важно при трансплантирането на черния дроб на децата).

Донорът може да бъде човек със здрав черен дроб, който има смъртта на мозъка (най-често това са хора, които са починали от тежка краниоцеребрална травма). Има много пречки за отстраняването на тялото от трупа поради несъвършени закони. Освен това, в някои държави, събирането на органи от трупове е забранено.

процедура чернодробна трансплантация от труп е както следва:

  1. При установяване на индикации за чернодробна трансплантация, пациентът се изпраща до най-близкия център за трансплантация, където се извършват необходимите прегледи и се въвеждат в чакащия списък.
  2. Мястото в опашката за трансплантация зависи от тежестта на състоянието, скоростта на прогресиране на болестта, наличието на усложнения. Очевидно това се определя от няколко показателя - нивото на билирубина, креатинина и МНО.
  3. Когато се появи подходящо тяло на трупа, специалната медицинска комисия преразглежда чакащия списък всеки път и определя кандидата за трансплантация.
  4. Пациентът е спешно призован в центъра (в рамките на 6 часа).
  5. Извършва се спешна предоперативна подготовка и самата операция.

Свързана чернодробна трансплантация се извършва от кръвен роднина (родители, деца, братя, сестри), при условие че донорът достигне 18-годишна възраст, доброволно съгласие, както и съвпадение на кръвни групи. Сродната трансплантация се счита за по-приемлива.

Основните предимства на свързаните с тях трансплантации са:

  • Не чакайте дълго за донорния черен дроб (времето за чакане в опашката за мъртъв черен дроб може да бъде от няколко месеца до две години, много нуждаещи се просто не живеят).
  • Има време за нормална подготовка както на донора, така и на получателя.
  • Черният дроб от жив донор обикновено е с добро качество.
  • Реакцията на отхвърляне се наблюдава по-рядко.
  • Психологически е по-лесно да прехвърляте черен дроб от роднина, отколкото от труп.
  • Черният дроб може да се регенерира с 85%, част от черния дроб "расте" както в донора, така и в реципиента.

За свързана чернодробна трансплантация дете на възраст до 15 години ще има само половината от една акция, а възрастен за една акция.

Кратко описание на етапите на ортотопичната чернодробна трансплантация

80% от всички чернодробни трансплантации са ортотопични трансплантанти. Продължителността на такава операция е 8-12 часа. Основните етапи на тази операция са:

  1. Хепатектомия. Болният черен дроб се отстранява заедно със съседната област на долната вена кава (ако целият черен дроб също е трансплантиран с фрагмент от кухата вена). В този случай всички съдове, които отиват в черния дроб, както и в общия жлъчен канал, се пресичат. За да поддържа кръвообращението на този етап, се създават шънтове, които водят кръв от долната вена кава и долните крайници към сърцето (специална помпа е свързана с помпата кръв).
  2. Имплантиране на донорния черен дроб. На мястото на отстранения орган се поставя черния дроб на донора (цялото или част от него). Основната задача на този етап е пълното възстановяване на кръвния поток през черния дроб. За това всички съдове (артерии и вени) се зашиват заедно. Опитен съдов хирург задължително присъства в бригадата.
  3. Реконструкция на жлъчния канал. Черният дроб на донора се трансплантира без жлъчен мехур, по време на операцията се образува анастомоза на жлъчния канал на органа на донора и се получава реципиента. Анастомозата обикновено се отводнява, а отводняването е за първи път. След нормализиране на нивото на билирубина в кръвта, дренажът се отстранява.

В идеалния случай, когато две операции се извършват едновременно в една болница: отстраняване на органа от донора и хепатектомия при пациента. Ако това не е възможно, донорният орган се държи в студена исхемия (максималният период е до 20 часа).

Следоперативен период

Чернодробната трансплантация се отнася до най-сложните операции на органите на коремната кухина. Възстановяването на кръвния поток през черния дроб на донора обикновено се извършва незабавно на операционната маса. Но операцията не завършва с лечение на пациента. Стартира се много сложна и продължителна постоперативна фаза.

Около една седмица след операцията пациентът ще прекара в интензивното отделение.

Основните усложнения след чернодробна трансплантация:

  • Първичен неуспех на трансплантацията. Трансплантираният черен дроб не изпълнява своята функция - увеличава интоксикацията, некрозата на чернодробните клетки. Ако не извършите неотложна повторна трансплантация, пациентът умира. Причината за тази ситуация е най-често остра реакция на отхвърляне.
  • Кървене.
  • Дифузия на жлъчката и жлъчен перитонит.
  • Тромбоза на порталната вена или чернодробна артерия.
  • Инфекциозни усложнения (гнойни процеси в коремната кухина, пневмония, гъбични инфекции, херпесни инфекции, туберкулоза, вирусен хепатит).
  • Отхвърляне на присадката.

Отхвърлянето на трансплантацията е основният проблем на цялата трансплантология. Човешката имунна система произвежда антитела към всеки чужд агент, който влиза в тялото. Ето защо, ако не потискате тази реакция, клетките на донорния черен дроб просто ще умрат.

следователно пациентът с всеки трансплантиран орган ще трябва да приеме добавки през целия живот, които потискат имунитета (имуносупресори). Най-често се предписват циклоспорин А и глюкокортикоиди.

В случая на черния дроб, особеността е, че с течение на времето риска от отхвърляне реакция намалява и постепенно намаляване на дозата на тези лекарства е възможно. Когато чернодробна трансплантация от роднина също изисква по-малки дози имуносупресори, отколкото след трансплантация на орган на трупа.

Живот с трансплантиран черен дроб

След изхвърляне от центъра, пациентът е помолен да не отива далеч и за една седмица на специалистите на трансплантационния център. През това време се избира доза имуносупресивна терапия.

Пациенти с чернодробна трансплантация, получаващи постоянно лекарства, които потискат имунната система - група с висок риск преди всичко от инфекциозни усложнения, болестта те могат да предизвикат дори и тези бактерии и вируси, които при здравите хора обикновено не причиняват болести (опортюнистични). Те трябва да се помни, че за всеки признак на инфекция, те трябва да получат лечение (антибактериални, антивирусни и противогъбични).

И, разбира се, въпреки наличието на съвременни лекарства, рискът от отхвърляне се запазва през целия живот. Когато се появят признаци на отхвърляне, се изисква втора трансплантация.

Въпреки всички трудности, повече от тридесет години опит в трансплантация на черен дроб показва, че донор на черния дроб в по-голямата част от пациентите живеят повече от 10 години след трансплантацията, дейността на завръщане на работа, а дори и да родят деца.

Къде мога да получа трансплантация на черен дроб в Русия и колко струва?

Чернодробната трансплантация в Русия се плаща от държавата по програмата за високотехнологични медицински грижи. Препратка към един от центровете за трансплантация се дава от регионалното министерство на здравеопазването. След прегледа и определянето на показанията пациентът се поставя в чакащия списък на донорния черен дроб. В случаите със свързана с трансплантация ситуацията е по-опростена, но също така ще е необходимо да се изчака опашката.

Пациентите, които не искат да чакат и имат пари, ще се интересуват от цените на платената трансплантация.

Трансплантацията на черен дроб е една от най-скъпите. В чужбина, цената на такава операция е от 250 до 500 хиляди долара. В Русия, около 2,5-3 милиона рубли.

Има няколко главни центрове за чернодробна трансплантация и има около дузина здравни заведения в големите градове, които имат лиценз за това.

  1. Основният център за чернодробна трансплантация в Русия - FNTS трансплантология и изкуствени органи. Шумакова, Москва;
  2. Московски център за трансплантация на черен дроб Sklifosovsky;
  3. RNCRTC в Санкт Петербург;
  4. FBUZ "Медицински център на област Приволжски" в Нижни Новгород;
  5. Чернодробни трансплантации се извършват и в Новосибирск, Екатеринбург, Самара.

Чернодробна трансплантация

За съжаление понякога чернодробните заболявания не реагират на лечение: цироза, вирусен хепатит, рак и т.н. След това има необратими промени в клетъчната структура на жлезата и престава да изпълнява функциите си. В резултат на патологичните промени, пациентът постепенно умира поради най-силната интоксикация на тялото.

Въпреки това, не се отчайвайте, изходът е чернодробна трансплантация. Това е хирургическа операция, през която пациентът е заменен от болна жлеза за здрава, взета от донор. Чернодробната трансплантация не гарантира успешен резултат, но дава шанс на човек да има пълен живот. За кого е показана операцията, как се случва и колко струва, ще продължим нататък.

История и статистика

Първият основен трансплантант на трансплантат е извършен през 1963 г. в САЩ (Денвър, Колорадо). Органът на донора е взет от починалото лице. Това е много сложна процедура, тъй като чернодробните тъкани лесно се увреждат. Поради тази причина, за да се запази целостта на жлезата и трансплантацията, е изключително трудно. Друг сериозен проблем по пътя към успешна трансплантация е имунният отговор към чужди тъкани. За да се реши този проблем, се използват лекарства, които предотвратяват увреждането на трансплантирания орган от имунната система на реципиента.

Лидери за чернодробна трансплантация са САЩ, Япония, Европа. Съвременните лекари трансплантират няколко хиляди органа годишно. Независимо от това постижение, не всички пациенти, които чакат операция, живеят, за да го видят.

През втората половина на 80-те, лекарите разбрали, че черният дроб е способен да се възстанови сам. Тогава лекарите решили да се опитат да трансплантират част от жлезата. Пациентът беше трансплантиран с лявата част на тялото на кръвта.

Чернодробната трансплантация в Русия се провежда в специални центрове в Москва, Санкт Петербург и други градове.

Много хора се интересуват от въпроса колко живеят след трансплантация на жлезата. Според медицинската статистика, 5 години след процедурата, средно 60% от пациентите оцеляват. Приблизително 40% от хората с трансплантиран черен дроб могат да живеят около 20 години.

Вземете този тест и разберете дали имате чернодробни проблеми.

Видове дарения и подбор на пациенти

Ортотопичната чернодробна трансплантация е сложна и скъпа процедура. Лекарите извършват трансплантация на черен дроб от жив донор или починал пациент със здрав черен дроб. Ако пациентът не е подписал отказ да дари своите органи, тогава след смъртта му черният му дроб може да бъде иззет, за да спаси живота на друго лице.

Живият чернодробен донор може да бъде роднина на пациента. Също така, човек със същия кръвен тип или съвместим, както и с получателя (пациентът, който получава черния дроб) има право да стане донор.

Според лекарите свързаната чернодробна трансплантация е много полезно решение на проблема. Като правило, доброто качество желязо бързо се корени, освен това лекарите имат възможност да се подготвят по-добре за процедурата.

Преди трансплантацията на органи, донорът трябва да бъде подложен на цялостен преглед, след което лекарите ще вземат решение за възможността за операцията. По време на диагностиката се идентифицира кръвната група, съвместимостта на донорските тъкани с пациента и т.н. Растежът и теглото на здравия човек също са важни. Освен това, преди да дадат съгласието си за даряване на черен дроб, лекарите проверяват психичното си състояние.

Модерните лекари препоръчват намиране на жив донор, тъй като този метод има много предимства:

  • Трансплантацията е по-бързо да оцелее. При повече от 89% от младите пациенти органът оцелява успешно.
  • Необходимо е по-малко време за подготовка на жлезата.
  • Намали периода на специфично обучение - студена исхемия.
  • Жив донор е по-лесен за намиране.

Но съществуват недостатъци на този метод. След операция може да възникнат опасни последици за донора. Тогава функционалността на органа е нарушена, появяват се сериозни усложнения.

Това всъщност е бижу, когато хирургът отстрани малка част от черния дроб, който трябва да дойде при пациента. В този случай лекарят рискува донор, чието състояние може да се влоши. Освен това, след трансплантация съществува риск от повторение на заболяването, поради което се нуждае от трансплантация.

Можете да трансплантирате черния дроб от починал човек, чийто мозък е умрял и сърцето и другите органи функционират. След това, при условие, че черният дроб на починалия е подходящ за реципиента във всяко отношение, той може да бъде трансплантиран.

Често на тематични форуми могат да се видят реклами: "Аз ще стана чернодробен донор!". Не всеки човек обаче може да стане такъв. Лекарите идентифицират основните изисквания към потенциалните донори:

  • Лицето трябва да е навършило 18 години.
  • Кръвната група на донора и реципиента трябва да съвпада.
  • Човек, който иска да стане донор, трябва да бъде здрав, както се вижда от анализите. Няма ХИВ, вирусен хепатит.
  • Размерът на жлезата на донора трябва да съответства на размера на органа на пациента.

Лекарите не одобряват кандидатурата на лице, ако неговият черен дроб е повреден поради някои заболявания, злоупотреба с алкохол, продължителен прием на силни медикаменти и т.н.

Пациентите, които очакват трансплантация, са разделени на групи с нисък и висок риск. Първо, пациентите в групата с висок риск се оперират. Въпреки това, докато чака орган, болестта се развива и пациентът може да се премести в група с висок риск.

Индикации за трансплантация на жлезата

Лекарите идентифицират следните признаци за трансплантация на донорски органи:

  • Цироза. Най-често се извършва чернодробна трансплантация с цироза. В по-късните стадии на заболяването рискът от чернодробна недостатъчност се увеличава, което заплашва да потисне функциите на тялото. След това пациентът губи съзнание, дишането му, кръвообращението се нарушава.
  • Вирусен хепатит. При хепатит С и други форми на заболяването, с изключение на хепатит А, може да се наложи трансплантация на жлезата.
  • Недостиг на черния дроб с остър курс. Нарушава една или повече функции на тялото поради увреждане на чернодробната тъкан след силно отравяне на тялото.
  • Патология на развитието на жлъчните пътища.
  • Неоплазми в черния дроб. Трансплантацията се извършва с рак само ако туморът се намира в жлезата. При множествени метастази (вторичен фокус на патологичния процес), които се разпространяват в други органи, операцията не се извършва. В допълнение, трансплантацията е необходима при формирането на голям брой кисти в чернодробните тъкани.
  • Хемохромата е наследствена патология, при която метаболизмът на желязото се разрушава, като вследствие на това се натрупва в органа.
  • Кистозна фиброза е генетично заболяване, при което настъпва системно увреждане на черния дроб и други жлези.
  • Хепатоцеребралната дистрофия е вродено нарушение на медния метаболизъм, което засяга централната нервна система и други органи (включително черния дроб).

Горните заболявания са доста опасни, тъй като предизвикват появата на белези върху чернодробните тъкани. Поради необратими промени функциите на органите се възпрепятстват.

Хирургичната интервенция е необходима при тежка форма на хепатит или цироза, когато вероятността пациентът да не оцелее повече от една година се увеличава. Тогава състоянието на жлезата бързо се влошава и лекарите не могат да спрат този процес. Трансплантацията се предписва, ако качеството на живот на пациента е намаляло и той не може самостоятелно да се обслужва сам.

Кога е трансплантатът противопоказан?

Чернодробната трансплантация е забранена за следните заболявания и състояния:

  • Инфекциозни заболявания (туберкулоза, възпаление на костната тъкан и др.), Които се развиват активно.
  • Тежки заболявания на сърцето, белите дробове и други органи.
  • Метастази на злокачествени тумори.
  • Увреждания или заболявания на мозъка.
  • Пациент, който по една или друга причина не може да вземе лекарства за цял живот.
  • Лица, които редовно злоупотребяват с алкохол, пушат или приемат наркотични вещества.

Операцията на следващата група пациенти ще бъде поставена под въпрос:

  • Деца под 2 години.
  • Пациенти на възраст над 60 години.
  • Затлъстяването.
  • Въпросът е да се трансплантират няколко вътрешни органа наведнъж.
  • Пациенти с синдром на Badda-Chiari - нарушение на притока на кръв поради запушване на порталната вена на черния дроб с кръвни съсиреци.
  • Трансплантацията на черния дроб и други органи на коремното пространство е извършена по-рано.

За да разберете дали имате някакви противопоказания, трябва да извършите диагноза.

Подготовка за операция

Преди трансплантацията на черен дроб, пациентът трябва да претърпи много изследвания. Необходимо е лекарят да е убеден, че тялото на пациента ще се трансплантира.

За тази цел пациентът получава следните тестове:

  • Клиничен кръвен тест за хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити.
  • Биохимично изследване на кръвта и урината за определяне нивото на биологично важните химикали, различни метаболични продукти и тяхната трансформация в човешките биологични течности.
  • Клиничен анализ на урината за оценка на нейните физико-химични характеристики, микроскопия на утайката.
  • Кръвен тест за определяне концентрацията на амоняк, алкална фосфатаза, общ протеин, както и неговите фракции и др.
  • Кръвен тест за холестерол.
  • Коагулограмата е изследване, което показва коагулацията на кръвта.
  • Анализ за AFP (α-фетопротеин).
  • Диагностика за откриване на кръвна група, а също и Rh-аксесоар.
  • Анализ за тиреоидни хормони.
  • Серологичен кръвен тест за откриване на антитела срещу вируса на СПИН, хепатит, цитомегаловирус, херпес и др.
  • Туберкулинов тест (реакция на Мантукс).
  • Бактериологичен преглед на урина, фекалии.
  • Кръвният тест за oncomarkers е изследване за откриване на специфични протеини, които продуцират злокачествени клетки.

Освен това, преди операцията се извършва инструментална диагностика: ултразвуково изследване на черния дроб, коремните органи, жлъчните пътища. Доплеровият ултразвук може да помогне да се определи състоянието на кръвоносните съдове на черния дроб. Също така, пациентът получава компютърна томография на черния дроб и перитонеума.

Ако е необходимо, лекарят предписва артериография, аортография на жлезата, радиологично изследване на жлъчните пътища. Понякога пациентът получава биопсия (интравитално вземане на проби от тъкани) на черния дроб, радиография на гръдния кош и костна тъкан. В някои случаи електрокардиограмата и ултразвукът на сърцето не могат да бъдат избегнати.

Преди операцията могат да се изяснят ендоскопски методи на изследване: EHDS (езофаггактодуденоцескопия), колоноскопия на червата.

След извършване на диагнозата, лекарят определя дали пациентът може да претърпи чернодробна трансплантация. Ако отговорът е "да", тогава пациентът трябва да следва диетата, да извърши специални упражнения преди операцията. Освен това е необходимо да се изключи алкохолът и цигарите от живот. Преди процедурата пациентът трябва да вземе лекарствата, които лекарят предписва. В този случай, трябва внимателно да лекувате състоянието си и ако имате подозрителни симптоми, незабавно се консултирайте с лекар.

Етапи на операцията

Трансплантацията на жлезите е сложна процедура, която изисква присъствието на хирург, хепатолог и координатор. Ако в операционната зала се появят други симптоми, може да бъде поканен кардиолог или пулмолог. Прави трансплантацията от 4 до 12 часа.

Действия на лекарите по време на чернодробна трансплантация:

  1. Първо, с помощта на специален инструмент, тялото се излюпва.
  2. След това дренажът се установява в коремното пространство и жлъчният мехур и неговите канали се източват.
  3. Лекарите разрязват кръвоносните съдове, които пренасят кръвта в черния дроб, а след това отстраняват болната жлеза.
  4. В този момент специални помпи изпомпват кръвта от краката и я връщат обратно в леглото.
  5. След това се прилага донорният черен дроб или част от него, а вените и жлъчните пътища са прикрепени към него.
  6. Жлъчният мехур се отстранява заедно с болния черен дроб, с трансплантант, който не се имплантира.

След операцията пациентът е в болницата в продължение на 20-25 дни. През този период трансплантираната жлеза още не функционира, за поддържане на тялото се използва специално устройство.

След това се извършва превантивна (потискаща) терапия за имунната система. По този начин лекарите се опитват да предотвратят отхвърлянето на трансплантацията. Лечението продължава половин година след операцията. Освен това на пациента се предписват лекарства за подобряване на кръвообращението, което предотвратява тромбозата.

Усложнения и прогнози след чернодробна трансплантация

Веднага след операцията вероятността от следните усложнения се увеличава:

  • Присадката е неактивна. Желязото обикновено не функционира след трансплантация от починал донор. Ако получателят е трансплантиран с желязо от жив донор, това усложнение е по-рядко срещано. Тогава лекарят повдига въпроса за повторното действие.
  • Реакции на имунитета. В периода след операцията често се случва отхвърляне на трансплантация. Остър отказ може да бъде контролиран и хроничен - не. Ако органът е трансплантиран от жив донор, който също е роднина, тогава отхвърлянето е рядко.
  • Хеморагията се проявява при 7,5% от пациентите.
  • Съдови патологии: стесняване на лумена на артерията на черния дроб, блокиране на кръвоносни съдове с кръвни съсиреци, синдром на кражба. Това са редки и опасни усложнения, чието разработване може да наложи втора операция.
  • Запушване или стесняване на порталната вена на жлезата. Ултразвуковото изследване ще помогне да се разкрие това усложнение.
  • Затваряне на лумена на черния дроб. Това усложнение е следствие от медицинска грешка. Обикновено се проявява по време на трансплантация на част от органа.
  • Стесняването на лумена на жлъчния тракт и потока на жлъчката. Тази патология се наблюдава при 25% от пациентите.
  • Малък синдром на чернодробна трансплантация. Усложнението се проявява, когато органът е трансплантиран от жив човек, ако лекарите направиха грешка при изчисляването на неговия размер. Ако симптомите се проявяват повече от 2 дни, се препоръчва повторно лечение.
  • Присъединяване на инфекцията. Често усложненията не показват симптоми и съществува риск от пневмония и дори смърт на пациента. За да се предотврати инфекцията, на пациента се предписват антибактериални лекарства, които той приема, докато лекарите не извадят дренажните системи и катетри.

Пациентите се интересуват от въпроса колко живеят след трансплантация на органи. Ако състоянието на човек преди операцията е тежко, тогава в 50% от случаите се наблюдава смъртоносен резултат. Ако получателят се чувства добре преди трансплантацията, тогава около 85% от пациентите оцеляват.

Висока вероятност за фатален изход при пациенти със следните диагнози:

  • Онкологични образувания в жлезата.
  • Хепатит тип В или тежка форма на хепатит А, придружен от остра чернодробна недостатъчност.
  • Запушване на порталната вена.
  • Пациенти на възраст над 65 години.
  • Пациенти, които преди това са извършили операция.

Една година след трансплантацията 40% от пациентите от групата с висок риск умират, а след 5 години - над 68%. В най-добрия случай хората след операцията живеят 10 или повече години.

Лечение след трансплантация

След чернодробна трансплантация трябва да продължите лечението, за да предотвратите усложнения. За тази цел пациентът трябва да спазва следните правила:

  • Редов прием на лекарства за потискане на отхвърлянето.
  • Периодично преминаване на диагнозата за мониторинг на тялото.
  • Съответствие със строга диета.
  • Препоръчва се да почивате повече, за да може тялото бързо да се възстанови.
  • Напълно изоставяйте алкохола и пушенето.

След операцията е важно да се придържате към диетата, за да не претоварите черния дроб. Необходимо е да се изключат от менюто пържени, мастни храни, пушени продукти. Вземете храна 4 пъти на ден на малки порции. Можете да ядете зеленчуци и плодове.

С тези правила пациентите живеят 10 или повече години.

Разходи за процедурата

Чернодробната трансплантация при цироза и други заболявания в Русия се извършва от добре известни трансплантологични институти. Най-популярните центрове са в Москва и Санкт Петербург: Научен център по хирургия. Акад. Петровски, Институт по трансплантология ги. Слифасовски, NTSH RAMS и др. Квалифицирани специалисти, които редовно работят там, провеждат подобни операции с използването на модерно оборудване.

Пациентите се интересуват от това колко операция струва в Русия. Държавните клиники предлагат тази услуга напълно безплатни за квотите на федералния бюджет. В допълнение, много проучвания (ултразвук, магнитно-резонансно изображение и т.н.) се извършват за сметка на задължителния осигурителен фонд. Цената за операцията според държавните стандарти варира от 80 000 до 90 000 рубли.

За сравнение: сложната диагностика в Германия струва около 6000 евро, а самата трансплантация - 200000 евро. В Израел операцията може да се извърши за 160 000 - 180 000 евро. Цената на чернодробната трансплантация в Турция е около 100 000 евро, а в Америка - до 500 000 долара.

Отзиви на пациентите за чернодробна трансплантация

Според лекарите чернодробната трансплантация е сложна операция, която има различен резултат. Младите пациенти са по-бързи и по-лесни за възстановяване от по-старото поколение. И хората над 50, които имат много съпътстващи диагнози, най-често умират.

Обратна връзка на пациентите относно трансплантацията на жлези:

Изхождайки от всички по-горе, е възможно да се заключи, че чернодробната трансплантация е сложна операция, която се изразходва за нарушаване на органите. Процедурата не винаги завършва успешно. Това обаче е шанс на човек да живее. Трансплантация от кръвен роднина се корени по-добре. И за да се избегнат опасни усложнения по време на периода след операцията, пациентът трябва да води здравословен начин на живот (отказ от алкохол, пушене, правилно хранене и т.н.) и да вземе лекарствата, предписани от лекаря. Освен това, редовно трябва да бъдете проверявани от лекар, за да следите състоянието на трансплантацията и, ако е необходимо, да вземете медицински мерки.