Портална хипертония

Лечение

хирургична портал хипертония (РН) през последните десетилетия един от най-ефективните методи за хирургическа операция се счита transyugulyarnogo интрахепатална порто шунт (TIPS / TIPS) [1, 13]. Причината е, че в резултат на тази интервенция е не само портал декомпресия, но също така и намаляване на броя и тежестта на усложнения, типични за други, а именно трансабдоминален техники процедури порто-системни плъзгащи [3, 8]. Все пак, въпреки процедурите върховете висока ефективност / съвети изкуствен създаване порто-системна плъзгащи се усложнява от развитието на последното дисфункция проявява стеноза или тромбоза [14]. Подробно проучване на интрахепаталните angioarchitectonics и портални хемодинамика може да помогне за намаляване на риска от развитие на тези усложнения [1, 12].

въпроси патология порталната вена (IV), хемодинамичен и съдова анатомични аспекти на черния дроб система в PG, и промените, настъпили в него след хирургични процедури на байпас, предмет на много изследвания [10, 11, 12, 15]. Въпреки напредъка в изследването на чернодробна цироза (LC), нерешени въпроси остават за оценка на топографски и анатомичните особености на кръвоносните съдове на черния дроб и проценти притока на кръв в тях, когато PG в контекста на операцията TIPS / съвети [14].

Целта на това изследване е да се повиши ефективността на дейността СЪВЕТИ / съвети чрез изучаване на промените интрхепаталните angioarchitectonics, когато централният процесор и разработването на мерки за установяване на интрахепаталните портосистемно посока система канал предварително определена от лекаря, за да се осигури най-доброто представяне хемодинамика.

Материал и методи на разследване

В клиниката за портална хипертония, RostMGU през 2007-2012. TIPS / TIPS операции са извършени при 128 пациенти със сложни форми на PG с цирозен произход. Според критериите на Child-Pugh по отношение на тежестта на хроничната чернодробна недостатъчност, пациентите са разпределени както следва: клас А - при 3 души (2.3%); клас Б - при 60 (46,9%) и клас С - при 65 пациенти (50,8%). Очевидно, преобладаващото мнозинство е в под- и декомпенсираните етапи на заболяването. 126 (98,4%) диагностицирани варикозно-разширени вени (BPV) на хранопровода, сърдечен отдел на стомаха. При 98 пациенти (76,5%) в скорошна анамнеза е отбелязано варикозно кръвотечение. 49 пациенти (38.2%) страдаха от асцит, огнеупорни за медицински мерки. Комбинацията от хранопровода-стомашна варикоза и асцит е при 19 души. Спленомегалия, често придружена от хиперплазия, е открита при 118 пациенти.

Повечето пациенти са имали явна форма на PG. Степента на трансформация на разширени вени на хранопровода и кардия на стомаха, както и наличието на едновременното езофагит и портал гастропатия се определя чрез fibroezofagogastroskopii, който се провежда при всички пациенти в предоперативна изследването. Когато се установят ендоскопски признаци за опасност от разкъсване на вариация, се извършва ендоскопско лигиране. Той се провежда на пациента 41, лигира от 3 до 13 варици (4,9 ± 0,7).Opredelyalas и тежестта на асцит. Клиничният курс и динамиката на намаляването му по време на диуретичната терапия създават напрежение и рефрактерност за медицински мерки.

Етап чернодробна енцефалопатия (РЕ) се оценява въз основа на клинични прояви (увреждане на паметта, разстройства на цикъла сън-будност, намалено внимание, присъствие или отсъствие asterixis на, дезориентация в пространството и времето), както и по време на номерата на свързване временно изпитване [4, 9]. Според резултатите от нашето изследване в инсталирани PE субклинична фаза, 77 45 души - I етап от 6 - II степен.

Силно информативен диагностичен етап обмисли прилагането на ултразвук (САЩ) двустранно сканиране BB система с целева цел визуализация Порто-caval анастомози, която представлява мярка за съдова обезщетение парникови газове и предварителна оценка на риска от рак на хранопровода, стомаха кървене. Се определя като линейна (LCS), обемният процент на кръвния поток през портала вените и далака, присъствието или отсъствието на пост-тромботична трансформация BB. Ако трудност подробен ултразвук angioarchitecture оценка и притока на кръв BB приложени към тях КТ на горната част на корема при ангиография (CT splenoportography). Това проучване е било използвано при 72 пациенти. Това позволи на най-точна визуализация на основните отрасли на взривни вещества, ако е необходимо, в триизмерно прожектиране на 3D, за да се установи тяхната жизнеспособност като потенциален обект за експлоатация Съвети / съвети.

Процедурата TIPS / TIPS бе инициирана чрез извършване на селективна кавитация и обратна мезентериална портография (непряка портография). Непосредствено след създаването на интрахепаталния портосистемен канал бяха проведени манометрия и директна портография. По наше мнение, резултатите от тези изследвания са от съществено значение в контекста на предстоящото монтиране на интрахепаталните стент, тъй като те дават много ясна представа за хемодинамика и анатомични аспекти vnutriparenhimatoznoy съдовата система на черния дроб, angioarchitectonics BB, нейните притоци, както и наличието на Порто-caval анастомози. Познаването на анатомията на отделните експлозивни и нейните притоци създава интрахепаталните система портосистемно канал с най-добро представяне хемодинамично, което води до ефективно портал декомпресия.

В 58 пациенти в допълнение към създаването интрахепатална система порто шунт е извършено селективен емболизация на лявата стомашна вена (MSM), който се провежда през канала създаден интрахепатална. Основната индикация за емболизация е наличието на езофагеална история кървене, както и техническите възможности за изпълнение на инсталирана рентгенови ангиографски доказателства за превръщането на разширени вени на хранопровода и кардията. Ние използвахме една до четири спирали Gianturco. Хирургия Benefit завършен portography пряк контрол. Критерият за успех на интервенцията е визуализацията на взривни вещества и интрахепаталните стент без контраст дефекти, както и липсата на ретрограден кръвоток през кръвоносните съдове, които отговарят за превръщането на разширени вени на хранопровода, стомаха,.

Резултатите от проучването и тяхното обсъждане

Един от признаците за наличието на PG в пациента са промени в диаметъра на експлозивите и параметрите на кръвния поток в него, които са установени по време на ултразвуково изследване. Следните признаци се считат за ултразвукови признаци на ПГ:

1) наличие на хепатофугален кръвен поток в портала и в слюнните вени;

2) визуализация на порто-кавалови анастомози в областта на портите на черния дроб, кардиоезофагеална зона, слезка-бъбречна зона;

3) намаляване на LCS в основния затворен взрив до 20 cm / s или по-малко.

Нашите данни са в съответствие с резултатите на други изследователи. Установено е, че намаляването на този индекс до скорост 16 cm / s или по-малко показва наличието на пациент с чувствителност 88% и специфичност от 97% [15].

Когато splenoportography компютър и непряко portography преценихме характеристиките на рентгеновата анатомия splenoportalnogo легло, ХЖХИВ, БПБ хранопровода vnutriparenhimatoznoy съдовата система и чернодробните вени.

При интервенционната радиология правилният основен клон на ВВ и дясната чернодробна вена са конвенционалните съдови обекти за създаване на TIPS / TIPS [7, 14]. Този факт има топографско-анатомично оправдание. Правото бръснене на ВВ обикновено се намира на най-краткото разстояние, каудално, медиално и малко по-назад от дясната чернодробна вена. В допълнение, последният е по-лесен за катетеризиране, използвайки трансгрупния достъп. Той има по-голям диаметър от средната и лявата чернодробна вена, което създава удобство при създаване на вътрехепатален канал и поставяне на стент. Не използвахме лявата чернодробна вена по време на операцията. Това е продиктувано от факта, че тя отива наляво и предна, има къс багажник и по-малък диаметър. Shipovsky V.N. (2010 г.) също така отбелязва, че използването на този кораб е неудобно за изкопаване на достъпа до основните BB кутии [7].

В контекста на оперативната помощ нашият интерес беше причинен от основния багажник на BB и неговото разделяне в клон на първа поръчка. Установено е, че отделянето на взривни вещества се извършва под ъгъл от 90 до 180 °, при средно 125,1 ± 14,9 °. Най-малкият ъгъл на вената на реда ми е в случаите, когато правилният основен багаж е разширение на основния багажник. В нашите наблюдения този тип е открит при двама пациенти. В тези случаи осъществяването на оперативна намеса е технически трудно. В десния лъч обикновено вената от първи ред има прав път, наклонена посока (отзад и отпред) и дължина от 23 до 50 mm (36,6 ± 6,0 mm). Тази анатомия обаче се наблюдава при здрави индивиди и при хора с ПП, настъпващи без атрофия на паренхима [5, 10]. Различна анатомична картина се отбелязва в случаите, когато циротичният процес е придружен от паренхим. Инструменталните методи за диагностика потвърждават намаляването на размера на тялото, неговата гъста консистенция, дължаща се на изразената пролиферация на съединителната тъкан. Съществуват груби промени в паренхимната съдова архитектоника, има намаление в размера на клетъчните и порталните венозни клонове, особено изразени в десния лоб. Метричните индекси на тези съдове са показани в таблица. 1.

Размерите на клоните на ВВ и чернодробните вени на десния лоб с хипертрофични и атрофични варианти на CPU

Портална хипертония с цироза на черния дроб

Черният дроб е изключително важен орган на човешкото тяло, на което са поверени много важни функции. Това прави черния дроб да бъде колкото е възможно по-издръжлив и търпелив, защото всички обилни празници, лоши навици, токсични ефекти на лекарствата се отразяват, а именно върху тялото за детоксикация.

Анатомични характеристики

Структурата на човешкото тяло, така че когато сливане няколко вени, които носят кръв от черво, стомаха, далака и панкреаса, се сливат, за да образуват голям порталната вена. Относно другите съдове, неговият размер е достатъчно голям - с дължина 8 сантиметра и диаметър около един и половина сантиметра. Такава голяма кухина на съда позволява да се измерва налягането в него, което нормално не надвишава 10 mm Hg. Когато тази цифра се увеличи, лекарите говорят за диагнозата портална хипертония - сложен клиничен синдром с двусмислени симптоми.

Тази патология може да има няколко локализации по отношение на порталната вена и черния дроб, което води до класификации на хипертензия за хепатит, всъщност, чернодробна и екстрахепатална.

Предшествената форма на хипертония е наречена в чест на учения, който я е открил - синдрома на Badd-Chiari.

Вътрехепатичният синдром на порталната хипертония е следствие от тежко хронично чернодробно увреждане при хепатит и цироза.

Извънхепаталната форма може да се развие и от цироза, както и от паразитни или онкологични заболявания.

При новородени това състояние, възможно е, ще бъде причинено от вродена обструкция на порталната вена.

Същността на аномалния процес

Най-честата причина за портална симптоматика е цирозата. Основата за неговото формиране е най-често злоупотребата с алкохол, по-рядко - токсичният ефект на лекарствената терапия.

При цироза структурата на черния дроб е напълно възстановена и в резултат на това възниква образуване на препятствия в кръвоносната система на органа. Вливането на същата кръв остава същата, което води до увеличаване на налягането в системата на порталната вена.

В началната фаза на синдрома порталната хипертония се проявява като неспецифично диспептично разстройство. Пациенти съобщават при метеоризъм, диария надмощие в изпражненията, toshnotno състояние и повишена чувствителност към миризми, рязане болка в епигастриума региона. Лабораторните изследвания на състоянието на черния дроб на този етап отразяват нейното пълно здраве. Предклиничният стадий на синдрома се открива чрез измерване на налягането чрез перкутанна манометрия, чрез поставяне на катетър или в резултат на пункция на далака.

Когато болестта преминава в началната декомпенсация, ултразвукът разкрива разширяването на езофагеалната и сърдечната вени, което увеличава далака. Усложнява от портална хипертония на етап декомпенсация характеризира с изразена хиперспленизъм, тежки разширени вени на нивото на долните отделенията на хранопровода вени с възможно кървене, gemorrargichesim синдром, анемия.

Етапите на компенсиране на патологичния процес или неговата декомпенсация определят клиничната класификация:

  1. Предварителната остра хипертензия се наблюдава при първите промени в цирозата. Пациентите съобщават за назални или хемороидни хеморагии в клиниката, слабост, намалена ефективност и концентрация на внимание.
  2. С прогресирането на заболяването симптомите се влошават, пациентите губят много тегло. Към съществуващите прояви се добавят неясни диспептични разстройства, хормонални дисбаланси, нарушения на сексуалната сфера и репродуктивна функция. Общият преглед може да разкрие уголемяване на черния дроб, поради малкия му изход от подводната арка. Не е възможно да забележите пожълтяване на кожата и лигавиците, по-често бледо или дори цианотичност.
  3. Хроничните алкохолици дават проблеми с черния дроб с наличието на съдови звездички, както и червен нюанс на "чернодробните палми". Хормонален дисбаланс може да се отрази в увеличаването на млечните жлези при мъжете. Лабораторна анемия, намален общ протеин и албумини са открити. Билирубинът не винаги се увеличава, уровил е постоянно открит в урината.
  4. Асцетичната хипертония в порталната вена с цироза е естествено последствие. Пациентите с този вид заболяване са раздразнителни със признаци на неврит и суха груба кожа. Размерът на корема се различава от нормалните размери, на кожата му, разширените разширени вени могат ясно да нарисуват характерна "медуза". Повишеният обем на корема провокира образуването на пъпна или ингвинална херния. Перфектно осезаем черен дроб и далак. При кръвните тестове, хемоглобинът, левкоцитите, тромбоцитите постепенно намаляват.
  5. Крайният етап е кахектичен. При цироза и нейните усложнения на този етап лицето е изчерпано, асцитските прояви достигат своята граница, така че общата преживяемост на пациентите да не превишава две години. Както беше отбелязано, причината за смъртта обикновено е езофагеално или стомашно кървене от варикозни вени. Лечението в такива случаи не води до резултати. Често пациентите попадат в кома, поради мозъчно токсично увреждане и смъртта настъпва след това. Има случаи на смърт поради тромбоза на порталната вена.

В медицинската или по-скоро парамедицинската практика е важно да се разграничи кръвотечението от варикозни вени от много други.

Те имат следните характеристики в клиниката:

  • Придружен от кърваво повръщане, преди пациентите й да не изпитват болка или дискомфорт. Това се наблюдава по време на кръвоизлив от хранопровода.
  • Повръщането с примес на кръв в цвета на "плочата на кафе" показва кървене от вените на стомаха или притока на кръв по време на езофагеално кървене. Стомашната солна киселина превръща кръвния хемоглобин в кафяво оцветена солна киселина, което дава характерен външен вид на кървенето.
  • Пациентите могат да изпитат мелена - безнадеждно изпражнения с черен цвят - с кървене в червата.
  • Алената кръв в изпражненията е признак за кървене в ректума или хемороиди по стените му.

Разграничаване на психичните разстройства от чернодробната енцефалопатия с цироза и портална хипертония. В циротичния черен дроб не се появява изобщо или в подходяща степен на детоксикация, пречистване на кръвта. Токсините и другите вредни вещества продължават да циркулират в кръвта, към която мозъкът е по-уязвим.

Тази патология е показана от следните нарушения:

  • Разстройства на съня под формата на безсъние, което води до намаляване на концентрацията и концентрацията. Пациентите са неспокойни, притесняват се за дребни неща, попадат в депресия и маниакални патологии.
  • С увеличаването на симптомите на портална хипертония, безсънието се заменя с постоянна сънливост, пациентите са забавени и бавни, склонни да се свързват. Пациентите не изпитват време и сезонност, не осъзнават местоположението си, често се държат неадекватно, не могат да намерят оправдание за действията си.
  • Съзнанието е замъглено, пациентите не разпознават роднини, не помнят миналото или бързо забравят последните мигове. Пациентите са атакувани от неоснователен гняв, заблуди.
  • При напреднала цироза на черния дроб, настъпва загуба на съзнание, превръщайки се в кома с най-лошата прогноза.

Лечение на заболявания

Лечението на цироза има две направления: елиминиране на животозастрашаващи усложнения на порталната хипертония и елиминиране на застояли явления в порталната система. Основните цели на терапията са намаляване на налягането във вената, кървене превантивни мерки, обезщетението за скрита загуба на кръв, мониторинг на параметрите в кръвосъсирването недостатъчно лечение на чернодробната функция.

Първите прояви на заболяването се лекуват с консервативна терапия.

За хирургически интервенции, с цел диагностика или текуща терапия, прибягвайте до стадиите на тежки клинични симптоми и техните усложнения. Неотложни операции се извършват за елиминиране на кървенето на различни места, елиминиране на разширени вени, опасни за хранопровода, асцит, повишен черен дроб или далак.

Операциите не се извършват в редица случаи: при пациенти в старческа възраст, когато рискът от интервенция е по-висок от живота; соматични заболявания в етапа на декомпенсация; при бременност, злокачествени неоплазми; в късните стадии на туберкулоза. След елиминиране на инфекциозните процеси в черния дроб, остър тромбофлебит на чернодробните вени, операцията е допустима.

Съвременната медицинска практика включва използването на модернизирани методи за спиране на кървенето.

За да направите това, използвайте:

  1. Лечение с лекарства с пропранолол, соматостатин. Научните изследвания са показали тяхната ефективност при намаляване на вероятното кървене няколко пъти.
  2. Лечение с склеротерапия ендоскопски. Същността на метода се състои в уникалното залепване на вените чрез горепосочените препарати, които се доставят от сондата до мястото на кървене. Този принцип се признава за "златен стандарт".
  3. Тампонадни органи отвътре. Специални цилиндри се вкарват в кухините, надуват се, което компресира варикозните разширения и спира кръвния поток. Компресията се извършва не повече от ден, за да се избегне образуването на декубитус в стените на органите.
  4. Лечение чрез лигиране на вените, наричано допинг. Методът се основава на използването на еластични латексови пръстени. Той показва висока ефективност при предотвратяване на повторно кървене.

Когато консервативното и ендоскопското лечение на цирозата и нейните усложнения не помогне, се повдига въпросът за хирургическата интервенция. При стабилното състояние на пациента функцията на черния дроб се утвърждава положително. Операцията значително намалява вероятността от развитие на асцит, перитонит, свързан с черния дроб на увеличен далак.

Ако горното е неефективно, прибягвайте до различни видове маневри. Въпреки това, нито един от видовете му напълно не елиминира придружаващите симптоми на цироза. В допълнение, байпасната операция значително намалява директната функция на чернодробните клетки.

Портокалният маншет включва анастомоза на порталната вена и долната кухина. Преди това, популярен и спасен живот за много пациенти, хирургичното лечение в момента рядко се извършва.

Като заместител се използва мезентерикокавален маншон с протеза, зашита между долната вена кава и висшата мезентериална вена. Кръвта на долната вена кава става минимална, което значително облекчава. Въпреки възможното запушване на протезата, мезентерикокавалният шунт не влияе върху възможната трансплантация.

Когато лечението не премахва асцита, то се нарича устойчиво. Тази форма на асцит с портална хипертония значително намалява качеството на живот на пациентите, което налага друга хирургическа интервенция. Асцитът в тази форма обикновено придружава цироза на далечния етап на декомпенсация, в резултат на което операцията носи заплаха за живота на пациента. Операциите в такива случаи са палиативни при пациенти, които са внимателно подбрани и са оценени всички рискове.

Строго наблюдавани пациенти с цироза с отсъствие на асцит. Извънхепаталната форма на усложнения не изисква дълъг предоперативен подготвителен етап, тъй като чернодробната функция обикновено остава на правилното ниво.

Има индикации за забавено трансплантация на орган или част от него: потвърди всички методи на цироза с две или повече Мигриран кървене, загуба на кръв, от която елиминира преливане от донор.

Предишното лечение не влияе върху резултата от трансплантацията, което значително увеличава продължителността на живота на пациентите. Манипулацията технически затруднява намесата, особено ако засяга чернодробните порти.

Лечението под формата на трансплантация предизвиква обратното развитие на патологичните чернодробни промени.

По принцип напредъкът в съвременната медицина може значително да облекчи състоянието на пациента, но резултатът от заболяването до голяма степен зависи от него: при премахването на лошите навици, диетата, стриктното спазване на препоръките на лекаря.

Трансюлуларен интрахепатичен портосистемен маншон (TIPS)

Катедра по рентгенови хирургични методи за диагностика и лечение

Едно от ужасните усложнения на цирозата е развитието на синдрома на портална хипертония, характеризиращ се с повишено налягане в порталната венозна система.

При декомпенсираната форма на портална хипертония се развиват разширени вени на хранопровода, стомаха, спленомегалия и асцит.

Един от най-новите иновативни технологии в лечението на портална хипертония, синдром на асцитна, кървене от разширени вени на долната част на хранопровода и стомаха, вградени в отдела rentgenhirurgicheskih диагностика и лечение FGBU "Клинична болница № 1" е ендоваскуларна хирургия - transyugulyarnoe intrapechenochnoe portocaval байпас (TIPSS).

Тази операция позволява да изпълнява ефикасно отделяне на системата за входящ, профилактика на рецидивиращи, кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, синдром асцитна и значително подобрява качеството на живот на пациентите. TIPS е алтернатива на хирургическите методи за лечение на портална хипертония и има няколко предимства пред доста травматични хирургически маневрени операции.

TIPS операция често се използва като поддържащо, възстановително преди пациенти с чернодробна трансплантация с цироза в Етап С. С увеличаване на развитие опит ендоваскуларна хирургия, огнеупорни асцит (асцит невъзстановими терапия лекарство) става водещ указание за TIPS в много медицински клиники. Ако за пациент с диагноза огнеупорни асцит, пациентът е с лоша прогноза - процентът на смъртността от 50% в рамките на 12 месеца без лечение. След извършване TIPS асцит намалени в 58% от случаите (при извършване laparocentesis тази цифра е 19%).

Най-добрият начин да опишете TIPS е да обясните какво означава всяко писмо:

Т (трансгрупа) е термин, който обозначава, че рентгенова ендоскопски хирург, след извършване на локална анестезия, започва операцията с иглата пробиване на югуларната вена, разположена на гърлото. Тънък проводник преминава през иглата, докато върхът на проводника не удари чернодробната вена. След това се прокарва специален катетър по дължината на проводника.

И (intraphechenochnoe) - термин, който обозначава, че катетърът се пренася през чернодробната вена в самия черен дроб. След това въведете дълга, извита игла.

P (порто-системно) е термин, който показва, че иглата, вкарана през чернодробната вена, пронизваща чернодробната тъкан, ще навлезе в порталната вена, която също се намира в самия черен дроб.

С (стент или шунт) е термин, който обозначава създаването на комуникация между чернодробните и порталните вени чрез имплантиране на стента.

Стентът простира чернодробния паренхим, създавайки канал между порталния портал и чернодробната вена.

След стентирането кръвта се отцежда от порталната вена с повишено налягане в черния дроб с намалено налягане, което води до елиминиране на порталната хипертония, упадъка на разширения хранопровод. Налягането в порталната вена намалява до нормалните стойности, което води до рязко подобрение на клиничното състояние на пациента.

За TIPSS съществуват строго определени указания:

  • портална хипертония;
  • остър кръвоизлив от разширени вени на хранопровода и стомаха;
  • повторно езофагеално-стомашно кървене;
  • резистентен асцит (асцит, недостижим за лекарствена терапия);
  • чернодробна хидроторгакс (натрупване на асцит в плевралната кухина);
  • Синдром на Badda-Chiari (компресия на долната вена кава в инфрареналната област чрез възли с регенерати).

Ние очакваме клиничната ефикасност на прекратяване или намаляване на портална хипертония прояви - преустановяване на хранопровода, на стомаха кървене, намаляване на асцит, варикозно гниене на предната коремна стена. Следоперативно пациентите подложени на стандартна скорост на инфузия, хемостатично и диуретична терапия.

Ако е необходимо, TIPS може да бъде допълнено от ендоваскуларна емболизация на разширени вени на хранопровода и стомаха.

Понастоящем е възможно тази операция да се извърши безплатно, съгласно федералната квота. Можете да получите квота за високотехнологично лечение както на мястото на пребиваване, така и чрез комисионна в нашата клиника. Пациентът събира необходимия пакет документи и чака квота. За повече информация, моля обадете се:
Ordinatorskaya 8 (495) 441-92-11
хирурзи:
8 (916) 490-84-89 Алексей Сергеевич

Портална хипертония и разширени вени на хранопровода и стомаха

  • Обща част
  • Епидемиология на порталната хипертония
  • Класификация на порталната хипертония
  • Етиология на порталната хипертония
    • Причини за развитие на прехепатална портална хипертония
    • Причините за интрахепатална портална хипертония
    • Причините за пост-чернодробната портална хипертония
  • Патогенезата на порталната хипертония
  • Клиника по портална хипертония
    • Клинични етапи на портална хипертония
    • Усложнения на порталната хипертония
  • Диагностика на порталната хипертония
    • Цели на диагностиката на порталната хипертония
    • Методи за диагностициране на портална хипертония
      • Анамнеза история
      • Физическо изследване
      • Лабораторни методи за изследване
      • Инструментални диагностични методи
        • езофагогастродуоденоскопия
        • Ултразвук на органите на коремната кухина
        • Ултразвукова доплерография на чернодробните и порталните вени
        • Рентгенова компютърна томография
        • Томография с магнитен резонанс
        • Gepatostsintigrafiya
        • Трансклагова чернодробна венография
        • portography
        • hepatosplenography
        • Splenomanometriya
        • Измерване на нивото на залепване на чернодробно-венозен натиск в системата на порталната вена и нейните клонове
        • лапароскопия
        • Чернодробна биопсия
      • Допълнителни методи за проучване
  • Лечение на портална хипертония
    • Цели на лечението на портална хипертония
    • Цели на лечението на портална хипертония
    • диета терапия
    • Лекарствена терапия за портална хипертония
    • Хирургично лечение на портална хипертония
      • Детско-Turcotte-Pugh скала
      • Методи за хирургично лечение на портална хипертония
        • Портосистемен манипулатор
        • Трансгрупиращ вътрешнохепатичен портосистемен маншет (TIPSH)
        • Дистален splenorenal шунт (DSG)
        • Девалвация на долната част на хранопровода и горната зона на стомаха (операция Sugiura)
        • Чернодробна трансплантация
    • Лечение на усложнения на порталната хипертония
      • Лечение на кървене от разширени вени
        • Ендоскопска склеротерапия
        • Ендоскопска лигация на разширени вени на хранопровода
        • Тактика на лечение за остро кръвотечение от разширени вени
      • Лечение на спленомегалия и хиперспленизъм
        • изваждане на далака
        • Емболизация на артерията на далака
      • Лечение на асцит
      • Лечение на чернодробната енцефалопатия
  • Профилактика на портална хипертония
  • Прогноза за портална хипертония

Портална хипертония е придружено от спленомегалия (увеличен далак), варикозни вени на хранопровода и стомаха, асцит, чернодробна енцефалопатия (чернодробна недостатъчност).

Обикновено налягането в системата на порталната вена е 5-10 mm Hg. Увеличението на налягането в системата на порталната вена е по-високо от 12 mm Hg. свидетелства за развитието на портална хипертония.

Разширените вени се появяват, когато налягането в порталната система е по-голямо от 12 mm Hg. Чл.

В повечето случаи порталната хипертония е следствие от цироза на черния дроб, шистозомиаза (в ендемични области), структурни аномалии на чернодробните съдове.

Ако при портална хипертония налягането в малката чернодробна вена е по-голямо или равно на 12 mm Hg. между порталната система и системната венозна мрежа съществува взаимно обезпечение. Остатъците (варикозите) са част от порталния кръвоток от черния дроб, който спомага за намаляване на порталната хипертония, но никога не го елиминира напълно. Обезпечителствата възникват на места, близки до клоните на портала и системната венозна мрежа: в лигавицата на хранопровода, стомаха, ректума; на предната коремна стена (между пъпната връв и епигастричните вени).


Порталната система на черния дроб.

Диагнозата на порталната хипертония се определя въз основа на данните от клиничната оценка, визуализиращите методи за изследване и ендоскопията.

Лечението се състои от медикаментозни и ендоскопски мерки, насочени към предотвратяване на кървене от разширените вени на хранопровода, стомаха и червата. Хирургическите методи за терапия включват портосистемно манипулиране.

  • Епидемиология на порталната хипертония

При 90% от пациентите с цироза на черния дроб се появяват варикозни вени на хранопровода, стомаха и червата. В 30% от случаите той се усложнява от кървене. Смъртността след първия епизод на кървене е 30-50%. При 70% от пациентите, които са имали един епизод на кървене от разширени вени на хранопровода, кървенето се появява многократно.

Сред всички причини за гастроинтестинално кървене, варикозните вени на хранопровода и стомаха са 5-10%. Рискът от това усложнение е най-висок при пациенти с портална хипертония, причинена от тромбоза на слезки вени.

Predpechenochnaya портална хипертония среща в тромбоза на порталната вена и на слезката, вродена атрезия и стеноза на порталната вена, порталната вена компресия на тумори; с увеличаване на кръвния поток в порталната вена, което се наблюдава при артериовенозни фистули, изразена спленомегалия, хематологични заболявания.

  • Интрахепатална портална хипертония.

    Интрахепаталната портална хипертония, на свой ред, е разделена на пресинусоидален, синусоиден и постсинусоидален.

    • Пресинусоидна интрахепатална портална хипертония.

    Presinusoidalnaya чернодробна портална хипертония може да бъде следствие от чернодробна фиброза, саркоидоза, шистозомиаза, миелопролиферативни заболявания, първична билиарна цироза.

  • Синусоидна интрахепатална портална хипертония.

    Синусоидална чернодробна портална хипертония е свързана с хронични чернодробни заболявания (дифузни цироза, хроничен хепатит, чернодробна фиброза вродена) и също така с възможност за процеса на развитие аномалия или тумор на черния дроб.


    Схема на формиране на синусоидална портална хипертония.

  • Пост-синусоидна интрахепатална портална хипертония.

    Пост-синусоидна интрахепатална портална хипертония възниква при синдрома на Budd Chiari, вено-оклузивна болест.

  • Пост-чернодробна портална хипертония.

    Postpechenochnaya портална хипертония, причинени от нарушаване на долната куха вена проходимост чернодробна венозна тромбоза (синдром на Budd-Chiari), повишено налягане в дясното сърце, причинено от свиване, перикардит, рестриктивна кардиомиопатия.

  • Смесена портална хипертония.

    При цироза на черния дроб хроничният активен хепатит портал хипертония има смесен характер: синусоидален и след синусоидален.

    При първичната билиарна цироза порталната хипертония е пресинусоидна и след синусоидална.

    • Причини за развитие на прехепатална портална хипертония
    • Тромбоза на порталната вена.
    • Тромбоза на слезката вена.
    • Вродена атрезия или стеноза на порталната вена.
    • Компресията на порталната вена от тумори.
    • Повишен кръвоток в порталната вена с артериовенозни фистули, значителна спленомегалия, хематологични заболявания.
    • Причини за развитие на предсинусоидна портална хипертония:
      • Шистозомиаза (начален етап).
      • Първична жлъчна цироза (начален етап).
      • Саркоидоза.
      • Туберкулоза.
      • Идиопатична портална хипертония (начален етап).
      • Регенеративна хиперплазия на нода, дължаща се на заличаване на венопатията.
      • Миелопролиферативни заболявания.
      • Полицистична болест.
      • Метастази в черния дроб.
    • Причини за развитие на синусоидна портална хипертония:
      • Цироза на черния дроб.
      • Остър алкохолен хепатит.
      • Остър фулминантен хепатит.
      • Пелионозен хепатит.
      • Вродена фиброза на черния дроб.
      • Шистозомия (късен етап).
      • Първична билиарна цироза (късен етап).
      • Идиопатична портална хипертония (късен етап).
    • Причини за развитие на постинузиоидна портална хипертония:
      • Болест на венускулацията.
      • Нециротична портална чернодробна фиброза, причинена от продължителен прием на големи дози (3 пъти или повече, които се препоръчват) на витамин А.
    • При цироза на черния дроб хроничният активен хепатит портал хипертония има смесен характер: синусоидален и след синусоидален; с първична билиарна цироза - пресинусоидален и след синусоидален.
    • Тромбоза на чернодробните вени (синдром на Badd-Chiari).
    • Запушване на долната вена кава.
    • Сърдечна недостатъчност на дясната камера, причинена от констриктивен перикардит, рестриктивна кардиомиопатия.
    • Артериална портална венозна фистула.
    • Повишен кръвен поток в системата на порталната вена.
    • Повишен кръвоток в далака.

    Диаграмите показват изтичането на венозна кръв от храносмилателната система към порталната система.

    И двата потока (венозни и артериални) са свързани в черния дроб на нивото на синусоидите.

    При синусоидите, смесена портална и артериална кръв се свързват с микрофил на хепатоцити в пространствата на Disse, което гарантира, че черният дроб изпълнява метаболитни функции. Обикновено налягането в системата на порталната вена е 5-10 mm Hg.


    Микроскопска структура на чернодробната тъкан: 1 - хепатоцити; 2 - терминална чернодробна венела; 3 - синусоид на черния дроб.

    Повишеното налягане в порталната венозна система показва развитието на портална хипертония. Портална хипертония е следствие от увеличаване на налягането в порталната вена или един от нейните клонове (физиологичен портал налягане достига максимум 7-12 mm Hg), който се нарича като увеличение във венозната резистентност predpechenochnoy, чернодробна и портална система postpechenochnoy част и печалба коремен кръвен поток. Това се случва на фона на намаляване на артериалното съдово съпротивление.

    Порталната хипертония е следствие от цироза на черния дроб, шистозомиаза (в ендемични области), структурни аномалии на чернодробните съдове.

    Когато чернодробна цироза се развива характерен симптом - синдром, портална хипертония поради значително увеличение на налягането в венозната система, която осигурява притока на кръв към повечето органи, разположени в перитонеалната кухина на черния дроб.

    При цироза на черния дроб - засегнатият черен дроб не може да премине през себе си количеството течност, което здравният черен дроб е дал при нормални условия. Част от течността на кръвта "изтласква" през венозната стена и прониква в околните тъкани и в бъдеще може да попадне в коремната кухина.

    Повишеното налягане в порталната вена е придружено от повишен флуиден поток в лимфния канал. В резултат на това лимфните съдове се разширяват значително.

    Въпреки това, в патогенезата на асцит решаваща роля не принадлежи наруши проходимостта в порталната вена и кръвоносните и лимфните трудности при чернодробните лобулите. При цирозата се наблюдават структурни промени в черния дроб: прогресивното отлагане на колаген и образуването на места за регенерация нарушават нормалната чернодробна архитектура и повишават устойчивостта към порталния кръвоток. Синусоидите стават по-малко разширяващи се поради натрупването на колаген в пространството Disse.


    Чернодробните синусоиди са специфично капилярно легло. Синусоидните ендотелиални клетки образуват мембрана с редица пори (на снимката са означени със стрелки), почти напълно пропускливи за макромолекули, включително плазмени протеини.

    Размерът на порите на капилярите във вътрешните 50-100 пъти по-малко от чернодробните синусоиди, така transsinusoidalnogo градиент онкотично налягане в черния дроб почти нула, докато в чернодробната циркулация е равна 0.8-0.9. Висока градиент онкотично налягане намалява ефекта от промените в концентрацията на плазмен албумин обмен transmikrovaskulyarny течност.


    Порталната хипертония увеличава хидростатичното налягане в синусоидите на черния дроб.

    В късните стадии на цироза на черния дроб, порите в ендотела на синусоида изчезват и пропускливостта намалява. Наличава се градиент на налягане между интерстициалните пространства на хепатоцитите и лумена на синусоидите.

    При здрави хора почти 100% от кръвта, преминаваща през системата на порталната вена (скорост на порталния кръвоток приблизително 1 l / min), навлиза в чернодробната вена. При пациент с цироза този показател е 87%. Порталната хипертония се развива. Това се улеснява от системната вазодилатация и намалява съдовите sporotivlennosti.

    Ако при портална хипертония налягането в малката чернодробна вена е по-голямо или равно на 12 mm Hg. между порталната система и системната венозна мрежа съществува взаимно обезпечение. Обезпеченията се срещат на места, близост клонове на порталната вена система и мрежата: в лигавицата на хранопровода, стомаха (портална хипертония и гастро-), ректума; на предната коремна стена между пъпна и епигастритни вени (на предната коремна стена при пациенти с тази патология визуализира "медуза глава").

    Остатъците (варикозите) са част от порталния кръвоток от черния дроб, който спомага за намаляване на порталната хипертония, но никога не го елиминира напълно. Най-честите варикозни вени се срещат в хранопровода и стомаха.


    Схема на кръвообращението в черния дроб и механизъм на развитие на портална хипертония и разширени вени на хранопровода.

    Резултатът от разширените вени на хранопровода, стомаха и червата е кървене.

    Последиците от порталната хипертония са развитието на портокавални анастомози, асцит и спленомегалия, често с хиперспленизъм.

    Постепенно пациентите с портална хипертония развиват екстрахепатични портосистемни шънтове. Кръвта от храносмилателния тракт навлиза в системното кръвообращение, заобикаляйки черния дроб. Преливането на кръв от вътрешни органи стимулира появата на асцит. Спленомегалия и хиперспленизъм (тромбоцитопения, левкопения, анемия) се появяват в резултат на повишено налягане в сливната вена.

    Високите вени се срещат най-често в хранопровода, по-рядко в стомашната и аноректалната зона. Вените около пъпа ("главата на медузи") се наблюдават само когато пъпната вена остава неинфлационна след раждането.

    При разработването на асцит определено значение са следните фактори: трудност на кръв изтичане от черния дроб и лимфните, хипопротеинемия, антидиуретичен хормон и увеличаване на забавянето на натриев тяло.

    Хиперпленизмът се проявява чрез увеличаване на далака, анемия, тромбоцитопения и левкопения. Доказателство за тежка, дългосрочна портална хипертония, обикновено причинена от цироза на черния дроб, понякога хроничен активен хепатит.

  • Портална хипертонична гастропатия.

    Портална хипертонична гастропатия - ерозия и язви на стомашната лигавица. Често се появява след склеротерапия на разширени вени на хранопровода.

    Диспептични прояви - подуване на корема, болка в зоната на пери-похо, треперене, метеоризъм.

  • Признаци на поливитаминоза.
    • Клинични етапи на портална хипертония

      Пациентите могат да се оплакват от гравитацията в горния десен квадрант, умерено метеоризъм и общо неразположение.

    • II етап - маркирани клинични прояви.

      Тежестта и болката в горната половина на корема, горния квадрант, метеоризма, диспептичните разстройства, хепато и спленомегалия се определят субективно и обективно.

    • Етап III - маркирани клинични прояви с наличие на всички признаци на портална хипертония, асцит при липса на тежко кървене.
    • Етап ІV - етап на усложнения.

      Има слабо лечим асцит, масивно, повтарящо се кървене от разширени вени на вътрешните органи.

    • Кървене от разширени вени на хранопровода, стомаха, ректума.

    При 90% от пациентите с цироза на черния дроб се появяват варикозни вени на хранопровода, стомаха и червата. В 30% от случаите той се усложнява от кървене. Смъртността след първия епизод на кървене е 30-50%. При 70% от пациентите, които са преживели един епизод на кървене от разширени вени на хранопровода, при отсъствие на терапия през годината кръвоизливът се появява многократно.

    Сред всички причини за гастроинтестинално кървене, варикозните вени на хранопровода и стомаха са 5-10%. Рискът от това усложнение е най-висок при пациенти с портална хипертония, причинена от тромбоза на слезки вени. В повечето случаи кървенето настъпва от хранопровода. Те могат да бъдат масивни. Пациентите изпитват мелена и хематомиза.


    Цироза и риск от кървене.

    При пациенти без варикозни вени годишният риск от това усложнение е 5-20%.

    Разширените вени на хранопровода се появяват при около 30% от пациентите с компенсирана цироза на черния дроб и при 60% от пациентите с декомпенсирана цироза.

  • Чернодробна енцефалопатия (чернодробна недостатъчност).

    Чернодробната енцефалопатия е комплекс от често обратими в началния и необратим в крайния стадий на умствени и невромускулни заболявания, причинени от тежка чернодробна недостатъчност. Този синдром най-често се развива с хронична чернодробна недостатъчност, характерна за късни стадии на цироза на черния дроб, както и при остра чернодробна недостатъчност.

    Чернодробната енцефалопатия е резултат от токсични ефекти върху продуктите от централната нервна система на метаболизма на азотните съединения при здрави хора, инактивирани от черния дроб.

    Етапи на чернодробна енцефалопатия:

    • Етап 1: Разстройства на съня, концентрация на внимание; депресия, тревожност или раздразнителност.
    • Етап 2: Сънливост, дезориентация, краткотрайни смущения в паметта, поведенчески разстройства.
    • Етап 3: Сънливост, объркване, амнезия, гняв, параноидни идеи, поведенчески разстройства.
    • Етап 4: Кома.
  • Други (по-редки) усложнения на порталната хипертония:
    • Бронхиална аспирация.
    • Бъбречна недостатъчност.
    • Системни инфекции.
    • Спонтанен бактериален перитонит.
    • Хепатореналният синдром.
    • Диагностика на порталната хипертония и оценка на тежестта.
    • Създаване на локализиране на порталния портал.
    • Оценка на риска от усложнения.
    • Анамнеза история

    Ако подозирате, че шистосомиазата е необходимо да се установи дали пациентът е в страни, в които широко разпространено заболяване. Те включват: Египет, Гърция, Китай, Португалия, Кипър. Важно е да се помни, че най-тежкото усложнение на шистосомиазата - перипортално фиброза с развитието на портална хипертония, която може да се получи 10-15 години след заразяването с Schistosoma mansoni.

    Ако има съмнение за вродена фиброза на черния дроб, трябва да се има предвид, че нейните клинични прояви при 75% от пациентите възникват на възраст от 2 до 14 години; 15% са на възраст 15-25 години; в 10% - на възраст 25 години. Болестта е наследствена, така че роднините на пациента могат също да идентифицират чернодробната фиброза. Причините за вродена фиброза на черния дроб са: дефицит на алфа1-антитрипсин; Болестта на Уилсън-Коновалов; fruktozemiya; галактоземия; гликогени (типове III, IV, VI, IX и X), хемохроматоза, тирозинемия, синдром на Badd-Chiari.

    Заразяването с черния дроб може да доведе до някои лекарства (амиодарон, хлорпромазин, изониазид, метотрексат, метилопа, толбутамид); излагане на токсини (арсен, желязо, мед).

    Когато събирате анамнеза, можете също да подозирате наличието на усложнения в пациента. За тази цел е важно да се разбере дали пациент повръщане кръвта или мелена (може да показва кървене от варици на хранопровода или стомаха), кървави изпражнения (кървене от разширени вени на ректума).

    Ако е необходимо подозирано развитие на чернодробната енцефалопатия, за да се оцени психическото състояние на пациента (дали има повишена сънливост, раздразнителност).

    При формирането на асцит пациентът може да привлече вниманието на лекаря към забележимо увеличаване на обема на корема.

    Важно е пациентът да се попита дали е имал треска и коремна болка, тъй като често спонтанен бактериален перитонит може да се появи почти безсимптомно.

    Декомпенсирано етап, или усложнения на порталната хипертония се характеризира с развитието на един или повече от симптомите най-често: значително цитопения (хиперспленизъм), изразен разширени вени на хранопровода и стомаха, появата на синдром оточна-асцитна и енцефалопатия.

    Когато физическото изследване разкрива признаци на съпътстващо кръвообращение, прояви на хронично чернодробно заболяване, симптоми на хиперволемия:

    • Знаци на обезпеченото движение:
      • Удължаване на вените на предната коремна стена.
      • "Главата на медузите" (навити съдове около пъпа).
      • Разширяване на хемороидните вени.
      • Асцит.
      • Полу-букална херния.
    • Признаци на хронично чернодробно заболяване:
      • Жълтеница.
      • Съдови звездички.
      • Palmar еритема.
      • Тремор.
      • Гинекомастията.
      • Атрофия на тестисите.
      • Спленомегалия.
      • Мускулна хипотрофия.
      • Контрактурата на Dupuytren.
    • Признаци на хемодинамични нарушения, показващи хиперволемия:
      • Артериална хипотония.
      • Топли крайници.
      • Пулс на добро напълване.

    При пациенти с цироза на черния дроб, намаляване на броя на тромбоцитите. Развитието на анемия или друга цитопения се наблюдава в късните етапи на заболяването. Когато хиперплазия се развие панцитопения (анемия, левкопения, тромбоцитопения).

    Пациентите с хемохроматоза се характеризират с комбинация от високо съдържание на хемоглобин и ниска концентрация на хемоглобин в еритроцитите.

    При пациенти с цироза се наблюдава намаляване на протромбиновия индекс (съотношението между стандартното протромбиново време и протромбиновото време при пациентите, които се изследват, изразяват и процент). Референтни стойности: 78 - 142%.

    Протромбиновото време (сек) отразява коагулационното време на плазмата след добавянето на тромбопластино-калциевата смес. Обикновено тази цифра е 15-20 секунди.

  • Биохимичен кръвен тест.

    Биохимичните тестове на черния дроб не могат да се различават от нормалните стойности, дори при тежка портална хипертония.

    В биохимичен анализ на кръвта на пациенти с чернодробна цироза следните параметри трябва да се определи: аланин аминотрансфераза (ALT), аспартат аминотрансфераза (AST), алкална фосфатаза (ALP), гама-глутамил (GGT), билирубин, албумин, калий, натрий, креатинин.

    При компенсирана чернодробна цироза активността на чернодробните ензими може да бъде нормална. Значително увеличение на ALT, ASAT, GGTP, наблюдавано при алкохолен хепатит с изхода от цироза и рязко увеличение на ПМ при първична билиарна цироза. Освен това, при пациенти с цироза, общият билирубин се увеличава, съдържанието на албумин намалява. Съдържанието на аминотрансферазите в крайния стадий на чернодробна цироза винаги намалява (няма функциониращи хепатоцити и няма ензими).

    Индикатори за неблагоприятна прогноза: билирубин над 300 μmol / l; албумин под 20 g / l; протромбинов индекс по-малко от 60%.

    При пациенти с едем-асцитен синдром е необходимо да се определи съдържанието на електролити, албумин, урея, креатинин в кръвта.

  • Определяне на антитела срещу вируси на хроничен хепатит.

    Трябва да се изследват антитела срещу вируси, които причиняват хроничен хепатит, дори ако цирозата на черния дроб е пряко зависима от хроничната алкохолна интоксикация.

    • Диагностика на вирусен хепатит В (HBV).

    Основният маркер е HbsAg, HBV ДНК. Наличието на HBeAg показва активността на вирусната репликация. Изчезването на HBeAg и появата на антитела към него (анти-НВе) характеризира прекратяване HBV репликацията и се тълкува в състояние на частично сероконверсия. Има пряка връзка между активността на хроничния вирусен хепатит В и наличието на вирусна репликация и обратно.

  • Диагностика на вирусен хепатит С (HCV).

    Основният маркер е антитела срещу HCV (анти-HCV). Наличието на текущата инфекция се потвърждава от откриването на HCV РНК. Анти-HCV се открива във фазата на възстановяване и престава да се определя 1-4 години след остър вирусен хепатит. Увеличаването на тези показатели показва хроничен хепатит.

  • Определяне нивата на IgA, IgM, IgG в кръвния серум.

    Повишени нива на серумния IgA, IgM, IgG се срещат често с алкохолно чернодробно заболяване, първична билиарна цироза, и автоимунни заболявания, но те не винаги са редовна промяна на лечението, както и поради това резултатите от тези проучвания в редица случаи е трудно да се прецени.

    В цироза на черния дроб се определят параметрите дефиниция характеризиращи бъбречна функция (протеин, левкоцити, еритроцити, креатинин, пикочна киселина). Това е важно, тъй като 57% от пациентите с цироза и асцит разкрива бъбречна недостатъчност (ендогенния креатининов клирънс по-малко от 32 мл / мин при нормални стойности на серумния креатинин).

    При пациенти с едем-асцитен синдром трябва да се определи дневната диуреза.

    • езофагогастродуоденоскопия

    Освен това, с помощта на това изследване може да се определи тежестта на трофични промени в хранопровода лигавица и стените на вените, както и да се идентифицират рисковите фактори за кървене (разширение на хранопровода, ерозивен езофагит, телеангиектазия и червените маркери: място "червена череша" gematotsistnye места).

    Езофаггактодуденоценозията се извършва при всички пациенти със суспектна портална хипертония.

    Освен това при всички пациенти с чернодробна цироза е необходимо да се подозира възможността за това усложнение и да се проведе езофаггастодуденоцескопия. Когато има разширени вени на хранопровода или стомаха, диагнозата на порталната хипертония е извън съмнение.

    Понякога откриването на разширени вени на хранопровода или на стомаха е случайно при пациенти, които са били изследвани за дисфагия или диспепсия, резистентни към терапия. Такива пациенти се нуждаят от цялостен преглед, за да потвърдят диагнозата на порталната хипертония.

    Ако състоянието на пациентите с цироза на черния дроб е стабилно, след това се извършва повторна езофагогастродуденоцескопия на всеки 2-3 години. Ако състоянието на пациентите с цироза на черния дроб е стабилно и варикозните вени са малки, след това се извършва ежегодна езофаггактодуденоцепресия на всеки 1-2 години, за да се оцени динамиката на патологичния процес.


    Портална хипертонична гастропатия. Мозайката на лигавицата е характерна.

    Ендоскопски рискови фактори за кървене:

    Петната на "червената череша" в ендоскопията изглеждат като леко изпъкнали червени области, разположени върху върховете на разширените вени на субмукозния слой. Те често са множествено число, с диаметър до 2 mm. Този симптом се наблюдава при 50% от пациентите с разширени вени на хранопровода.

    Хематоцистичните пластири са разширени интраепителиални венозни възли. Ендоскопски, те изглеждат като мехурчета с червен цвят, обикновено самотен, с диаметър около 4 мм. Този симптом се наблюдава при 8% от пациентите с разширени вени на хранопровода. Хематоцистичните петна са най-слабите области на варикозната стена и мястото на развитие на обилно кървене.

    Телеангиектазиите са мрежа от малки навити съдове на микроциркулационното легло, разположени подпепителиално, главно в долната трета на хранопровода.

    Ендоскопска класификация на степента на разширени вени на хранопровода:

    • Класификация на К.-J.Paquet (1983):
      • Единични ектазии от вени (видими в ендоскопия, но не рентгеново определени).
      • Единични, добре обособени стволови вени, главно в долната трета на хранопровода. Няма стесняване на лумена на хранопровода. Няма изтъняване на епитела над вените.
      • Отлично стесняване на лумена на хранопровода с кухините на разширени вени, разположени в долната и средната трета на хранопровода. На върховете на разширените вени се откриват единични червени маркери или телеангиектазии.
      • Луменът на хранопровода е изцяло направен от разширени вени, дори и при максимално вдлъбване на въздуха. Епителът над вените се изтънява. На върховете на разширените вени се определят множество ерозии и / или телангиектазии.

    • Класификация на N. Soehendra, K. Binmoeller (1997):
      • Разширени вени на хранопровода:
        • I степен: диаметърът на разширени вени не надвишава 5 мм, те са удължени, те се намират само в долната трета на хранопровода.
        • II степен: диаметър на разширените вени 5-10 mm, те са сплескани, разположени в средната трета на хранопровода.
        • III степен: диаметърът на разширените вени е повече от 10 мм, те са напрегнати, с тънка стена, са разположени близо една до друга; на повърхността на вените се виждат червени маркери.
      • Разширени вени на стомаха:
        • I степен: диаметърът на вените е не повече от 5 мм, те са едва забележими върху стомашната лигавица.
        • II степен: диаметър на разширените вени 5-10 мм, те имат единичен полипоиден характер.
        • ІІІ степен: диаметър на разширените вени повече от 10 мм, те са тънкостенни, полиподидни в природата; представляват обширен конгломерат от възли.

    Ултразвукът може да определи размера и структурата на черния дроб и далака, наличието на асцитна течност в коремната кухина, диаметъра и повишената ехогенност на порталната вена, чернодробните вени и долната вена кава; разкриват местата на компресия на портала и долната вена кава.

    Ултразвукови признаци на портална хипертония:

    • Разширяване и външен вид на кримпване на портала, слезка и висши мезентериални вени.
    • Разширено разширение на лумена на вените на горния стомах с удебеляване на стените му.
    • Увеличаване на размера на черния дроб и далака.
    • Появата на естествени портокалови гаранции.
    • Асцит.


    Спленомегалия при пациент с портална хипертония и splenorenal шънт.

    Ултразвуковите характеристики на нарушенията на порталния кръвоток се определят от нивото на неговата блокада.

    • Предшественият блок се характеризира с: разширяване на долната вена кава, отрицателна проба от дозираната компресия; разширяване на правилните венозни вени; интрахепатални анастомози между правилните чернодробни вени.
    • Симптомите на интрахепаталния блок са: повишена ехолитност на черния дроб, обедняване на интрахепаталния образ на портала; разширение на ствола и лобарните клони на порталната вена.
    • За постхепатичния блок се характеризират: локално стесняване на вените на порталната система, отсъствие на порталната портална вена, откриване на допълнителна васкуларна мрежа; допълнителни ехо в лумена на вените на порталната система; компресиране на вените на порталната система отвън (ако са открити допълнителни ехоструктури извън съдовете).


    Снимка на пациент с алкохолна цироза на черния дроб и субмукозни и пери-стомашни варикозни вени. Те се визуализират като хипоехични структури (означени със стрелка).

    Визуализацията на вътречерните съдове на черния дроб зависи от съотношението на тяхната плътност към плътността на чернодробния паренхим. Така че, нормално съдовите дробове на черния дроб се визуализират под формата на овални и удължени форми, обаче, когато плътността на черния дроб намалява, изображенията на съдовете се сливат с паренхима.


    Разширени вени на хранопровода.

    Силно информативен метод за диагностициране на разширени вени е многопластовата CT ангиография.


    CT ангиограма на 60-годишна жена с хронична тромбоза и каверна деформация на порталната вена, която е претърпяла епизод на кървене от разширени вени на стомаха. Изображението се визуализира: отлагането на хистоакрил (големи стрелки) в дъното на стомаха; неклеризирани варикозни вени в субмукозния слой на дъното на стомаха с диаметър повече от 5 мм (означени с бяла стрелка); пери-стомашни варикозни вени (означени с черни стрелки). В допълнение, картината показва: обезпечения, спленомегалия, калцирани камъни в жлъчния мехур (малък стрелкър).


    CT ангиограма във венозната фаза. Снимки (направени в хода на многослоен CT ангиография), 31-годишна жена с портална хипертония, който се развива в резултат на цироза, която се появява на фона на хроничен хепатит С класа на тежестта на заболяването по скалата Child Pugh А - А голям дисплей показва субмукозно разширени Виена (означени с голяма бяла стрелка ) с диаметър повече от 5 мм, разположен в долната част на стомаха; пери-стомашни варикозни вени (означени с малка бяла стрелка). В допълнение, снимката показва плавателни съдове: лявата стомашна вена (означена с черна стрелка); еферментиращи съдове, които носят кръв от езофагусните вени (черни стрелки).

    • F - кухината на стомаха, напълнена с вода.
    • PV - портална вена.
    • SMV - висша мезентериална вена.
    • CT ангиограма на същия пациент в напречна проекция.
    • Визуализирано: варикозна вена (обозначена с голяма бяла стрелка) в субмукозния слой на стомашната стена (бял стрелка-стрелка).
    • F - кухината на стомаха, напълнена с вода.
    • PV - портална вена.


    Обемна CT-ангиограма (извършена във венозна фаза) на пациент с алкохолна цироза на черния дроб и субмукозните и пери-стомашните варикозни вени. Визуализирано: лявата стомашна вена (LGV); задни късни стомашни вени (PGV / SGV); ляв перикарден-диафрагмен вена (LPCPV); лявата долна диафрагмена вена (LIPV); PV - портална вена; SV - спинна вена; SMV - висша мезентериална вена.

    С помощта на този метод е възможно да се диагностицират заболявания на черния дроб и други органи; да се определи нивото на блокада на порталния кръвообращение и степента на изразяване на обезпеченото кръвотечение; състоянието на отделените вени на черния дроб и наличието на асцит; оценява функцията на splenorenal анастомоза след хирургично лечение.

    В допълнение, при портална хипертония, радиоизотопните препарати се натрупват не само в черния дроб, но и в далака.


    Препис от пациент с алкохолна цироза на черния дроб и субмукозни и пери-стомашни варикозни вени. Пациентът претърпява трансгелетна интрахепатална портосистемна манипулация. В картина постановено разширени вени фундуса на (показано със стрелките), който дренаж се осъществява чрез левия долен диафрагмата (LIPV) и ляво перикардната Диафрагмените (LPCPV) вени.

    За визуализиране на порталната вена и нейните притоци се предлагат и използват два основни подхода: кожен и надценен достъп.

    Chrezarterialny достъп последвано от селективно tseliako- или mezenterikografiey в венозна фаза на изследването позволява ясно визуализиране на порталната вена и нейните притоци. Например, въвеждането на контрастно средство в слезката артерия се използва при пациенти, които планирани налагане на splenorenal анастомоза, както в венозна фаза на изследването ясно се идентифицира слезката Виена и неговите основни притоци. Въвеждането на контрастно средство в горна мезентериална артерия в венозна фаза на изследването осигурява визуализация на високо мезентериалните и порталната вена.

    Предварителният достъп също така дава възможност за ясно определяне на размера на съдовете, естеството и посоката на кръвния поток в главните венозни колатерали (например в лявата стомашна и долната мезентериална вени).


    На снимката е показана системата на порталната вена. Контрастното вещество е въведено в по-висшата мезентериална артерия. Осигурителното движение се визуализира. Стрелката показва порталната вена.

    Chrezvenozny достъп се използва за оцветяване на долната празна, черния дроб и остави бъбречна вена, а също така ви позволява да получите точна и актуална информация за локализацията на патологичния процес, е необходимо да изберете мястото на предполагаемата анастомоза.

    В 1-2% от пациентите могат да получат кървене на далака и записани Fenomen венозна тромбоза фалшива портал - "бягство" чрез контрастни обезпеченията до портал му вена.


    Спленопорографията може да се извърши чрез директно пробиване на далака (обозначено с голяма стрелка). Понастоящем този метод не се прилага: се извършва катетеризацията на долната вена кава или на чернодробните вени. Изображението визуализира варикозни вени в гастроезофагеалната област (обозначена с малка стрелка).

    За тази цел далакът се пробива със забавено вдъхновение в 8-то междукостосто пространство по средата на аксиларната линия. При получаване на кръв от иглата уредът Waldman се свързва и се измерва налягането. При здрави хора той е 150-200 мм. вода. Чл. При портална хипертония налягането може да достигне ниво от повече от 600 мм вода.

    Увеличаване на налягането над 300-350 мм вода. Чл. е рисков фактор за кървене от варикозно-езофагеални вени. Най-опасното усложнение на този метод е интраабдоминалното кървене от ранен далак. Противопоказанията са сериозно състояние на пациента, значителна активност на патологичния процес в черния дроб, значителни нарушения в кръвосъсирващата система и нарушения на екскреторната функция на бъбреците.

    VSD се определя чрез пробиване на далака и отразява пресинусоидалното налягане. Това същото налягане отразява SPD, което се определя чрез катетеризиране на мезентеричната вена или основния ствол на порталната вена. Нормалните IRR и SPD са равни на 16-25 mm Hg. Art., LAP - 5.5 mm Hg.


    Хистологична картина на непроменена чернодробна тъкан.


    Хистологична картина на черния дроб с милиардна туберкулоза (пресинусоидна вътрехепатална причина за портална хипертония).


    Хистологична картина с цироза на черния дроб. При цироза на черния дроб хроничният активен хепатит портал хипертония има смесен характер: синусоидален и след синусоидален.


    Хистологична картина на черния дроб с алкохолен хепатит (синусоидална причина за портална хипертония).


    Хистологична картина на черния дроб при синдрома на Budd Chiari (пост-чернодробна причина за портална хипертония).

    Възможно е да се диагностицира генетични заболявания (хемохроматоза, дефицит на алфа-1-антитрипсин, болестта на Wilson, кистозна фиброза), който може да бъде причина за цироза.

    • Лечение на заболявания, причиняващи портална хипертония.
    • Профилактика и лечение на усложнения.
    • Намаляване на налягането в портала.
    • Спрете кървенето от хранопровода.
    • Възстановяване на кръвоизлив и елиминиране на хипоксия.
    • Ефекти върху коагулационния потенциал на кръвта.
    • Лечение на чернодробна недостатъчност.

    В асцита се показва диета без сол. За пациенти с висок риск от развитие на чернодробна енцефалопатия се препоръчва храна с ниско протеиново съдържание. Когато се появят симптоми на енцефалопатия, е необходимо да се намали количеството протеини до 30,0 g на ден с равномерно разпределение през целия ден. Продължение: Лечебно хранене с асцит. Лечение с цироза на черния дроб.

    • Pituitrin.

    Действието на питутрин се основава на стесняване на артериолите на коремните органи, което води до намаляване на чернодробния кръвоток и намаляване на порталното налягане с 40-60%.

    За да се намали порталното налягане, хипофизните инжекции IV се дават в доза от 20 единици на 200 ml 5% разтвор на глюкоза в продължение на 15-20 минути, след това 5-10 единици на всеки 30-40 минути. На всеки 4 часа инфузията се повтаря.

    Terlipressin (Remestip) е синтетичен аналог на вазопресин със забавено действие. Може да се предписва в комбинация с вазопресин 1-2 mg в продължение на 4 часа. При многократно приложение ефектът на лекарството намалява. При артериална хипертония лекарството не се препоръчва.

  • Нитратите.

    Нитратите са венозни и артериални вазодилататори. Те намаляват общото периферно съпротивление, което води до отлагане на кръвта в периферните съдове и до намаляване на притока на кръв към порталната система.

    Нитроглицеринът се прилага интравенозно при 40-400 μg / min. Може да се предписва под езика от 0,6 mg на всеки 30 минути. Намалява пристанищното налягане с 30%. Той се използва самостоятелно и в комбинация с питутрин.

    С комбинация от нитроглицерин и вазопресин може да се постигне значително намаляване на порталното налягане.

    и изосорбид динитрат може да се прилага за намаляване на ефектите на портална хипертония (Kardiket, Nitrosorbide), изосорбид мононитрат (Mono мак Olikard).

    За да се намали въздействието на портална хипертония са назначени от бета-блокери (пропранолол (Inderal, obzidan)) на 20-40 мг на ден за по-дълъг период от време (месеци, години).

    При приемане на бета-блокери сърдечният ритъм трябва да се понижи с 25% спрямо базовата линия. Тези лекарства могат да намалят пристанищното налягане с около 40%. Ефектът се постига чрез намаляване на сърдечната дейност и намаляване на сърдечната честота.

    Соматостатин засяга гладките мускули на мезентеричните съдове и повишава устойчивостта на артериолите на вътрешните органи, като по този начин намалява порталния кръвоток.

    Синтетичният аналог на соматостатин - октреотид (Octreotide r.d. in, Sandostatin) се предписва в дози от 25-50 mcg. Лекарството също има селективен ефект върху съдовете на гладкия мускул и потиска освобождаването на вазодилатативни пептиди.

    Назначава спиронолактон (Veroshpiron) 200-400 mg на ден в комбинация с фуросемид (Lasix) - 40-240 мг на ден на фона на диета с ниско съдържание на сол.

    На фона на диуретиците се препоръчва допълнително интравенозно инжектиране на Hemodesis, Polyglukin.

    Понякога преднизолон се предписва (преднизолон таблетки) 20-25 mg на ден.

    Лактулозата (Dufalac, Normaise) под формата на сироп приема 30 mg 3-5 пъти дневно след хранене до появата на слабително действие. Лекарството създава кисела среда в дебелото черво, свързва и намалява образуването на амоняк в червата и ароматни аминокиселини с церебро-токсични ефекти. При наличие на запек, очистващи клизми са целесъобразни в разтвор на магнезиев сулфат.

    Трябва да се има предвид, че при всички пациенти с цироза на черния дроб и кървене от варикозни вени на хранопровода и стомаха има голяма вероятност за развитие на бактериални инфекции.

    Профилактичната употреба на антибиотици може да намали този риск. Преди идентифицирането на причинителя, е възможно да се приложи цефотаксим (Claforan, Cefotaxime por.d / in.) Iv в 1.0 g 3p / day.

  • При пациенти с хронично чернодробно заболяване е разработена скала (скала Child-Turcotte-Pugh) за тежестта на заболяването, риска от хирургични операции и прогноза с клинични и лабораторни данни.

    Предишна Статия

    Кръвен тест за хепатит В

    Следваща Статия

    Ваксинация - хепатит В