Гастроезофагеален рефлукс: диагноза, лечение и профилактика

Симптоми

Публикувано в списанието:
Фарматека »» № 7, 2003

А. Калинин
Държавен институт за напреднало обучение на лекари от Министерството на отбраната на Руската федерация

РЕЗЮМЕ

Гастроезофагеален рефлукс: диагноза, лечение и профилактика

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се отнася до честите заболявания. По-наскоро ГЕРБ изглеждаше практически лекари безвредна болест с характерен симптом - киселини. През последното десетилетие на ГЕРБ е в областта на повишено внимание във връзка с ясна тенденция към увеличаване на честотата на тежката рефлукс ЕСО-fagitov и повишена честота на рак на дисталния хранопровода на фона на "хранопровод на Барет". Създадената връзка с ГЕРБ на белодробни заболявания, по-специално бронхиална астма, позволява нов подход към тяхното лечение. Приемането на нова класификация на рефлукс-езофагит насърчава обединяването на ендоскопските находки. Въвеждането на ежедневно измерване на pH позволи да се диагностицира болестта в ендоскопски негативен етап. Широката употреба в клиничната практика на нови лекарства (блокери H2-рецептори, PPI, прокинетика) значително разширяват възможностите за лечение на ГЕРБ, вкл. и в тежкия си курс. Чисък S-изомер на омепразол-езомепразол (Nexium) се счита за обещаващо лечение и профилактика на ГЕРБ.

През последното десетилетие гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е привлякла повишено внимание, което се дължи на следните обстоятелства. В развитите страни има явна тенденция за увеличаване на честотата на ГЕРБ. Сред възрастните в Европа и американските стомашни киселини - кардинален симптом на ГЕРБ - възниква при 20-40%. Стойността на ГЕРБ се определя не само от нейното разпространение, но и от претеглянето на тока. През последните десет години се наблюдава тежък рефлукс-езофагит (RE) 2-3 пъти по-често. При 10-20% от пациентите с ЕД се развива патологично състояние, описано като езофагус на Барет (ПБ) и е преканцерозно заболяване. Също така е установено, че ГЕРБ заема важно място в генезиса на редица ОРТ и белодробни заболявания [1,4,5].

Значителен напредък е постигнат при диагностицирането и лечението на ГЕРБ. Въвеждането на ежедневно измерване на pH позволи да се диагностицира болестта в ендоскопски негативен етап. Широкото използване в клиничната практика на нови лекарства (Н2-блокери reneptorov, инхибитори на протонната помпа -IPP, prokinetics) значително увеличава възможността за лечението на тежка дори GERD. Бяха разработени ясни индикации за хирургично лечение на RA [2,3,6].

В същото време самите практикуващи лекари и пациенти подценяват значението на това заболяване. Пациентите в повечето случаи закъсняват с лекар за медицинска помощ и дори при тежки симптоми се лекуват независимо. Лекарите, от своя страна, са слабо информирани за това заболяване, подценяват неговите последици, ирационално провеждат терапия с RA. Много рядко се диагностицира такова сериозно усложнение като PB.

Определение на "гастроезофагеален рефлукс"

Опитите да се дефинира понятието "гастроезофагеална рефлуксна болест" са изправени пред значителни трудности:

  • при практически здрави индивиди се наблюдава леене на стомашно съдържимо в хранопровода;
  • достатъчно дългият подкисляване на дисталния хранопровод може да не бъде придружен от клинични симптоми и морфологични признаци на езофагит;
  • често с тежки симптоми на ГЕРБ, няма възпалителни промени в хранопровода.

Като независим нозологична единица ГЕРБ официално е признат в материалите за диагностиката и лечението на това заболяване, приета през октомври 1997 г. относно интердисциплинарен конгрес по гастроентерология и ендоскопия в g.Genvale (Белгия). Предложено е да се разпределят положителен ендоскопски и ендоскопски отрицателна ГЕРБ. Последното определение се отнася за случаите, когато пациент със симптоми на болестта, на клиничните критерии, съответстващи на ГЕРБ, няма увреждане на хранопровода лигавица. По този начин, GERD не синоним рефлукс езофагит, понятието е по-широко и включва двете форми с увреждане на лигавицата на хранопровода и случаи (70%) с типични симптоми на рефлукс, за които при ендоскопия видими промени езофагеален лигавица отсъстват,

Срок ГЕРБ повечето клиницисти и изследователи отнасят до хронично рецидивиращо заболяване, причинено от спонтанно, редовно повтаря ретрограден въвеждане на хранопровода, рак на стомаха и / или дванадесетопръстника съдържанието, което води до увреждане на дисталния хранопровода и / или появата на характерните симптоми (киселини, ретростернална болка, дисфагия).

епидемиология

Истинското разпространение на ГЕРБ е лошо разбрано. Това се дължи на голямата вариабилност на клиничните прояви - от епизодичен киселини в стомаха, при които пациентите рядко се консултират с лекар, до ярки признаци на усложнени ER, изискващи болнично лечение [2-4,6].

Както вече беше отбелязано, при 20-40% от населението възниква киселини в стомаха, кардиален симптом на ГЕРБ сред възрастни в Европа и САЩ, но само 2% се лекуват за ревматоиден артрит. ЕР се открива при 6-12% от лицата, подложени на ендоскопия.

Етиология и патогенеза

ГЕРБ - многофакторно заболяване. Тя реши да отпусне редица предразполагащи фактори за развитието му: стрес; Работата, свързана с наклонено положение на багажника, затлъстяване, бременност, тютюнопушене, хиатална херния, някои лекарства (калциеви антагонисти, антихолинергични средства, В-блокери, и т.н.), хранителни фактори (мазнини, шоколад, кафе, плодови сокове, алкохол, пикантни храна).

Непосредствената причина за ER е продължителен контакт на стомаха (солна киселина, пепсин) или дванадесетопръстника (жлъчна киселина лизолецитин) съдържание с езофагеален лигавица.

Следните причини водят до развитието на ГЕРБ:

  • недостатъчност на механизма на оклузията на сърцето;
  • подтискане на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника в хранопровода;
  • понижен клирънс на хранопровода;
  • намаляване на резистентността на лигавицата на хранопровода.

Недостатъчност на механизма за оклузия на сърцето.

Тъй като налягането в стомаха е по-високо, отколкото в гръдната кухина, обратното на стомашното съдържание в хранопровода трябва да е било постоянно явление. Въпреки това, поради блокиращия механизъм на сърдечната дейност, той се среща рядко за кратко време (по-малко от 5 минути) и в резултат не се счита за патология. Нормалното рН в хранопровода е 5.5-7.0. Есофагеалният рефлукс трябва да се счита за патологичен, ако общият брой епизоди в рамките на един ден надвиши 50 или общото време на понижаване на чревния pH +, K + -ATPase (PPI - омепразол, лансопразол, рабепразол, езомепразол). Инхибирайки протонната помпа, те осигуряват ясно изразено и продължително потискане на киселинната стомашна секреция. Интрапротеиновите инхибитори са особено ефективни при пептично-ерозивно-язвения езофагит, като осигуряват след 6-8 седмично лечение, лекуване на засегнатите области в 90-96% от случаите.

В нашата страна омепразолът е най-широко използван. При антисекреторния ефект това лекарство е по-добро от блокерите на Hg-рецепторите. Дозировка на омепразол: 20 mg два пъти дневно или 40 mg през вечерните часове.

През последните години в клиничната практика широк спектър от нови PPI - рабепразол и езомепразол (Nexium) са широко използвани.

Рабепразолът е по-бърз от други PPI, преобразувани в активна форма (сулфаниламид). Поради това, в първия ден от приема на рабепразол, тази клинична проява на ГЕРБ, като киселини, намалява или напълно изчезва.

Съществен интерес представлява новият ИПП - езомепразол (Nexium), който е продукт на специална технология. Известно е, че стереоизомери (вещество, чиито молекули имат една и съща последователност на химични връзки атоми, но различно подреждане на атомите един спрямо друг в пространството) може да се различава в биологична активност. Двойка оптични изомери, които са огледални образи един на друг) се обозначава като R (от латински ректус -. Прави или Rota dexterior - дясно колело, обратна на часовниковата стрелка) и S (зловещ - ляво или обратно на часовниковата стрелка).

Езомепразол (Nexium) - изомер е S-омепразол, първата и само в момента ИПП, което е чист оптичен изомер. Известно е, че S-изомери други инхибитори на протонната помпа са по-добри в техните фармакокинетични параметри R-изомери [7-9], съответно, и рацемични смеси от тях, които са на разположение днес, лекарства от тази група (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол). За да се създаде стабилен S-изомер, досега е възможно само за омепразол. Проучванията при здрави доброволци показват, че езомепразол е оптически стабилен под формата на дозирана форма - както за перорално, така и за интравенозно приложение [10].

Клирънсът на езомепразол е по-нисък от този на омепразол и R-изомер. Последица от това е по-висока бионаличност на езомепразол в сравнение с омепразол. С други думи, голяма част от всяка доза езомепразол остава в кръвния поток след метаболизма на "първия проход". Така се увеличава количеството на лекарството, което инхибира протонната помпа на париеталната клетка на стомаха.

Антисекреторният ефект на езомепразол е зависим от дозата, той се увеличава през първите дни на приемане [11]. Действието на езомепразол се извършва 1 час след перорално приложение в доза от 20 или 40 mg. При дневен прием на лекарството в продължение на 5 дни при доза от 20 mg веднъж дневно, средната максимална киселинна концентрация след стимулиране с пентагастрин се намалява с 90% (измерена 6-7 часа след последната доза на лекарството). При пациенти със симптоматичен GERD, вътрегесторното рН при 24-часов мониторинг след 5 дневно приложение на езомепразол в дози от 20 и 40 mg остава над 4 за средно 13 и 17 часа съответно. При пациентите, приемащи езомепразол при 20 mg дневно, поддържане на рН над 4 за 8, 12 и 16 часа е постигнато съответно при 76%, 54% и 24% от случаите. За 40 mg езомепразол това съотношение беше съответно 97%, 92% и 56% (стр

Стандарти за диагностика и лечение на киселинно-зависими и Helicobacter pylori-свързани заболявания. Гастроезофагеална рефлуксна болест / / Vestnik практически лекар. Специално издание. - 2013 г. - № 3. стр. 6-9.

Стандарти за диагностика и лечение на киселинно-зависими и Helicobacter pylori-свързани заболявания

(Споразумения Пето Москва, приет от Конгреса NOHD XIII на (Санкт Петербург) 12 март 2013 г., одобрени окончателната версия на форума на XV Международен славянски-Балтийско научно "Санкт Петербург - Стомашно 2013" 15 май, 2013 г.)

Гастроезофагеална рефлуксна болест

ICD-10 ICD-10: K 21 (Гастроезофагеален рефлукс [GER])

ГЕР с езофагит - K 21.0, ГЕР без езофагит - K 21.9

болест на гастроезофагеален рефлукс (GERD) - хронично рецидивиращо заболяване, характеризиращо се с обратен хладник в хранопровода, рак на стомаха и / или дванадесетопръстника съдържанието произтичащи от нарушения на функцията на esophagogastroduodenal зона моторна евакуация и проявяващи симптоми нарушаване на пациента и / или развитие на усложнения. Най-типичните симптоми на рефлукс са киселини и повръщане, и най-честите клинични прояви и ендоскопски - рефлуксен езофагит.

  1. Класически синдром на рефлукс
  2. Болка в гърдите
  1. рефлукс
  2. Хранопроводни стриктури
  3. Хранопровода на Барет
  4. аденокарцином
  1. Кашлица с рефлуксна природа
  2. Ларингит с рефлуксна природа
  3. Бронхиална астма с рефлуксна природа
  4. Ерозия на емайл с рефлуксна природа
  1. фарингит
  2. синузит
  3. Идиопатична белодробна фиброза
  4. Рецидивиращ отит
Методи за диагностициране на ГЕРБ

Клинично, най-често синдром класически рефлукс (GERD ендоскопски отрицателна форма), която се проявява само тревожни симптоми на пациента - киселини и / или повръщане. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната и проверка и оценка на оплакванията на пациентите, при условие, подобно тълкуване лекар и симптомите на пациента. Националната дефиниция на киселини в стомаха, приета NOHD VII конгрес (2007), "Киселини в стомаха - усещане за парене зад гръдната кост и / или" стомаха ", простираща се от дъното нагоре става въпрос за единични в седнало, изправено, легнало положение или при навеждане напред на багажника, понякога придружени от усещане киселина и / или горчивина в устата и гърлото, често се свързва с чувства епигастриума преливане произтичащи на гладно след поглъщане или всякакъв вид на твърди или течни храни, алкохолни или безалкохолни напитки или акт пушене ". Под регургитация разберат проникването на стомашно съдържимо, дължащи се на температурата на кипене в устата или в долната част на фаринкса (Монреал, 2005 г.). Често киселини и регургитация комбинира с stenokardicheskie ретростернална болка (вечер, в легнало положение след хранене или когато навеждане напред на багажника), което изисква допълнителни мерки за поставяне на диагнозата придружаващо заболяване на коронарната артерия и правилното изграждане на процеса на лечение. Мегре изследване показа, че пациенти с ГЕРБ потвърдена все повече се обръщат към кардиолог, а не към гастроентеролог.

Терапевтичен тест с един от инхибиторите на протонната помпа в стандартна дозировка за 7-10 дни (чувствителност 80%, специфичност 57%). Отстраняването на симптомите потвърждава връзката с рефлукса и е критерият за диагностициране. Поддържането на симптома обаче не позволява изоставянето на диагнозата ГЕРБ.

Алгинатен тест - оценка на ефекта от единична доза от еднократна доза алгинат за киселини (чувствителност - до 97%, специфичност - до 88%). Kupirovanie киселини с един прием на алгинат е допълнителен критерий за диагностициране на ГЕРБ.

Ендоскопското изследване позволява да се идентифицират и оценят промените в дисталния хранопровод, предимно рефлуксния езофагит. За подозира езофагеална метаплазия (хранопровод на Барет) и злокачествени образувания се извършва многократно биопсия и морфологични изследвания. Идентифициране характерни лезии на дисталния хранопровод (ерозии открити като по конвенционален ендоскопия или чрез използване на по-сложни методи, например, ендоскопия режим NBI) потвърди диагнозата на рефлукс (ерозивен форма). Липсата на промени в пациента с клинични прояви на заболяването, причинени от рефлукс, не свидетелства срещу диагнозата.

Манометрия на хранопровода - за оценка на хранопровода мотилитет (налягане перисталтиката тяло покой и отпускане на горния и на долния езофагиален сфинктер), диференциална диагноза на първична (ахалазия) и вторичното (склеродермия) езофагеални лезии. Манометрия помага да се инсталира правилно сондата в хранопровода мониторинг рН (5 см над проксималния край на долния езофагеален сфинктер). Преди да се препоръча фундопикация като задължително предоперативно проучване.

Флуороскопски изследване на горния стомашно-чревния тракт на пациента в изправено положение и разположена в диагностиката и диференциална диагноза на пептична язва и / или пептична стриктура на хранопровода и / или хиатална херния на.

Според указанията се прави оценка на нарушенията на евакуационната функция на стомаха (електрогастрография и други методи).

При идентифицирането на vnepischevodnyh синдроми и да се определят индикациите за оперативно лечение на ГЕРБ - (. Кардиолог, пулмолог, УНГ, стоматолог, психиатър и други), консултации на специалисти.

Лекарства GERD

Лечението трябва да започне с спазването на препоръките за промяна в начина на живот и хранене, с изключение на храни или храни, които предизвикват симптоми на заболяването. Пациентът трябва да се въздържа от пушене и пиене на алкохолни напитки, за които е доказано, че причиняват киселини в стомаха. При прекомерно телесно тегло се препоръчва постепенно да се намалява с нощни симптоми на заболяването - сънът се намира в лявата му страна или главата на леглото се повдига на 15-20 см.

За контрола на симптомите и лечението на усложнения на рефлукс (рефлуксен езофагит, хранопровод на Barrett), най-ефективните инхибитори на протонната помпа (омепразол 20 мг, 30 мг ланзопразол, 40 мг пантопразол, 20 мг рабепразол, езомепразол, или 20-40 мг) назначени 1-2 пъти ден за 30-60 минути преди хранене. Продължителността на основния курс на лечение е най-малко 6-8 седмици. При възрастни пациенти с ерозивен рефлуксен езофагит, и в присъствието vnepischevodnyh синдроми продължителността му се увеличава до 12 седмици. Ефективността на всички ИПП с дългосрочно лечение на ГЕРБ е сходна. Информацията метаболизма цитохроми Р450 система предоставя най-малката взаимодействия профил лекарствени рабепразол, езомепразол и пантопразол, което прави лечението по-безопасно при необходимост от лекарства за лечение на заболявания, настъпили синхронно (дигоксин, нифедипин, фенитоин, теофилин и т.н.). Ако е необходимо, синхронен прилагането на антиагреганти и НСПВС избор е пантопразол.

За PPI се характеризира с дълъг латентен период, който не позволява да се използва за бързо облекчаване на симптомите. За бързо облекчаване на киселини в стомаха трябва да се използват антиациди и препарати от алгинова киселина (алгинати). В началото на курса на GERD терапия се препоръчва комбинация от PPIs с алгинати или антиациди, докато не се постигне стабилен контрол на симптомите (киселини и регургитация).

При определяне на заболявания на стомаха и функцията за евакуация изразена duodenogastroezofagealnom обратен хладник показва разпределението в prokinetics (итоприд хидрохлорид, метоклопрамид, домперидон). Продължителната употреба на метоклопрамид (2 седмици) - е нежелателно, особено при пациенти в напреднала възраст, защото предизвиква екстрапирамидни нарушения (мускулна хипертоничност, спазъм на мускулите на лицето, хиперкинеза). Домперидон трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти със сърдечно-съдова патология.

Чрез указания (непоносимост, недостатъчна ефикасност, огнеупорност на ИПП, присъствието на нощни киселини "пробив") могат да се използват антагонисти на хистамин Н2 рецептор (фамотидин), обикновено не повече от 10 дни обучение.

Ако стандартната доза PPI е неефективна, може да се даде двойна доза или комбинация от PPI ​​с алгинати, антиациди и / или прокинетици.

Антиациди или алгинати могат да се добавят към основната терапия на PPI като адювантна терапия във всички етапи на лечението с ГЕРБ.

Критерии за ефективността на терапията - постигане на клинично и ендоскопски ремисия (без симптоми или значително намаляване на тежестта осигурява значително подобрение в пациента благосъстоянието и качеството на живот при ендоскопски отрицателна форма на заболяването, няма доказателства за рефлукс езофагит време ендоскопия).

Трябва да се отбележи, че курсът на ГЕРБ като правило непрекъснато се повтаря и при повечето пациенти с премахване на антисекреторната терапия симптомите и / или рефлуксният езофагит се връщат бързо.

Варианти на лечение на пациенти с ГЕРБ след персистиращо елиминиране на симптомите и рефлуксен езофагит
  • В повтарящи ерозивен рефлуксен езофагит и улцерозен, хранопровод на Barrett - непрекъсната поддръжка PPI терапия (20 мг омепразол, лансопразол 30 мг, 40 мг пантопразол, рабепразол 20 мг, или езомепразол 20 мг) 1-2 пъти на ден.
  • С често рецидив ендоскопски отрицателна GERD, GERD с рефлуксен езофагит, рефлукс при възрастни пациенти - непрекъсната поддръжка PPI терапия при минимално но ефективна доза (избран поотделно).
  • В синдром класическата обратен хладник за бързо облекчаване на симптомите терапия алгинати, комплекс оборудване с инхибитори на протонната помпа или антиацидни свойства "при поискване" (галенови получаване на омепразол в комбинация с натриев хидроген карбонат натрий) симптоми под контрол с планирания разширение терапия.
Лечение на ГЕРБ при бременни жени

Лечението трябва да започне с спазването на препоръките за промяна на начина на живот и диетата. Показване на частична храна (5-7 пъти на ден), на малки порции, без преяждане. Необходимо е да се избягва запек.

Необходимо е да се вземат под внимание евентуалните вредни ефекти на медикаментите, взети от майката върху развитието на плода и новороденото.

За да спрете киселини в 2-3-триместър, назначете неабсорбиращи антиациди (включително алуминиев фосфат) и алгинати. Използването на алуминиеви неабсорбиращи се антиациди в повечето случаи е ограничено от възможността за развитие на запек. Алуминиевият фосфат практически няма такива ограничения (констипацията се развива рядко, главно при пациенти с легла) и може да се предпише според показанията при терапевтични дози в 1-3 триместър на бременността. Лекарството не трябва да се приема дълго време без назначаването на лекар.

Алгинатите са безопасни, без ограничения. При недостатъчна ефективност на антиацидите и алгинатите е възможно назначаването на H2-блокери (категория на безопасност FDA-B), най-голямата доказана база за безопасност е в ранитидин. При тежки лезии на хранопровода през втория и третия триместър на бременността е възможно да се предпише PPI (с изключение на омепразол) по препоръка на лекаря и след като пациентът е подписал информираното съгласие.

ГЕРБ и Helicobacter pylori
  • Смята се, че разпространението на Helicobacter pylori при пациенти с ГЕРБ е по-ниско, отколкото при популацията, но естеството на тази негативна връзка е неясно.
  • Наличието на Helicobacter pylori не влияе върху тежестта на симптомите, честотата на рецидивите и ефективността на лечението с ГЕРБ. Ерадикацията на Helicobacter pylori не изостря съществуващата ГЕРБ и не засяга ефективността на лечението.
  • На фона на значителното и дългосрочно потискане на производството на киселина, Helicobacter pylori се разпространява от антром в тялото на стомаха (транслокация на Helicobacter pylori). В този случай процесите на загуба на функциите на специализираните жлези на стомаха, водещи до развитието на атрофичен гастрит и евентуално рак на стомаха, могат да се ускорят. Следователно, пациентите с ГЕРБ, които се нуждаят от дългосрочна антисекреторна терапия, трябва да бъдат диагностицирани с Helicobacter pylori, ако бъдат открити, да бъдат унищожени.

За диагностика на Helicobacter Pylori при пациенти, приемащи инхибитори на протонната помпа, те трябва да бъдат анулиране 2 седмици преди изследването (култура, хистология, бърз уреазен тест, тест урея въздух или откриване стол антиген). Ако отмяната не е възможно IPP допустимото поведение потвърдена серологично изследване с на IgG, но само в тези пациенти, при които преди това не е била оценявана Helicobacter Pylori ликвидиране.

Helicobacter Pylori ликвидиране при пациенти, получаващи дългосрочно PPI намалява тежестта на гастрит и предотвратяване на неговото развитие на атрофичен гастрит, намалявайки вероятността от развитие на метапластични процеси и предотвратяване на развитието на рак на стомаха (вж. Раздел "Drug лечение на язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, свързана с Helicobacter Pylori ").

Хирургично лечение на ГЕРБ

Препоръчва се пациентите с ГЕРБ да се диференцират за хирургично лечение - лапароскопска фундопикация. Точните индикации за хирургично лечение на ГЕРБ остават противоречиви и дългосрочните резултати не гарантират пълното отхвърляне на ИПП. Провеждането на лапароскопска фундопикация често е придружено от развитие на дисфагия, смъртност, като правило, не надвишава 1%.

Предоперативната оценка трябва да включва ендоскопия (хранопровод на Barrett подозира - с множествена биопсия и морфологично изследване), рентгеново изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, езофагеален манометрия и 24-часов мониторинг рН (импеданс мониторинг на рН). Оптимално решение за консултация на операцията, включително и гастроентеролог, хирург, ако е необходимо - кардиология, пулмология, оториноларингология, психиатрия и други специалисти..

Индикация за хирургическа намеса

  • Устойчиви или персистиращи симптоми, въпреки оптималната терапия.
  • Отрицателно въздействие върху качеството на живот, дължащо се на зависимост от медикаменти или във връзка с техните странични ефекти.
  • Наличието на тежки усложнения на ГЕРБ (хранопровод на Барет, рефлуксна езофагит III или IV степен [LA C-D], язва на хранопровода, стриктура).
  • Ограничения върху качеството на живот или наличието на усложнения, свързани с херния на езофагеалното отваряне на диафрагмата.

ASA - ацетилсалицилова киселина

GER - гастроезофагеален рефлукс

ГЕРБ - гастроезофагеална рефлуксна болест

Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт

PPI - инхибитор на протонната помпа

FD - функционално (без язва) лошо храносмилане

Hp - Helicobacter pylori

PCR - полимеразна верижна реакция

НСПВС са нестероидни противовъзпалителни заболявания

Хроничен гастрит

13-ият конгрес на НПО (Санкт Петербург) на 12 март 2013 г. също одобри:

Модерен поглед върху терапията с ГЕРБ: възможностите за патогенетична и симптоматична терапия

За статията

Автори: Пашомова ИГ (FGBOU в Медицински държавен университет в Мечников, наречен от II Mechnikov на Министерството на здравеопазването на Русия, Санкт Петербург), Baryshnikova NV (Първият държавен медицински университет в Санкт Петербург, наречен от IP Pavlov, Министерство на здравеопазването на Руската федерация)

Понастоящем проблемът с гастроезофагеалния рефлукс (ГЕРБ) заема една от водещите позиции в гастроентерологията. Въпреки факта, че са разработени различни подходи за лечение и профилактика на рецидиви на това заболяване, броят на пациентите с рефрактерна форма на ГЕРБ само се увеличава. Към днешна дата са проучени и описани възможни връзки в патогенезата на това заболяване, което предопределя някои подходи към лечението на различни варианти на ГЕРБ. "Златният стандарт" на терапията с ГЕРБ е назначаването на инхибитори на протонната помпа (PPI). Важно е да се предписват ефективни и безопасни средства за лечение на симптомите на ГЕРБ и да се обмисли възможността за дългосрочно поддържане на ремисия, когато се използват. Тези изисквания се изпълняват от ИПП, създадени при вариант на енантиомери, които имат подобрен фармакокинетичен профил. Препаратът deuxlansoprazole deuxlansoprazole, който се появи сравнително наскоро на руския фармацевтичен пазар, се появи наскоро на руския фармацевтичен пазар с технология с двойно освобождаване и възможността за дългосрочен антисекреторен ефект. Статията разглежда също различни причини и подходи към терапията на рефракторни форми на ГЕРБ с използване на прокинетични, антиацидни, алгинати, ускорено освобождаване на ИПП.

Ключови думи: ГЕРБ, рефрактерност, ефикасност на терапията, ИПП, дексилант.

За цитиране: Pakhomova IG, Baryshnikova NV Модерен поглед върху терапията с ГЕРБ: възможностите за патогенетична и симптоматична терапия / / БК. Гастроентерология. 2016. No. 11. P. 660-665.

За цитиране: Pakhomova IG, Baryshnikova NV Модерен поглед върху терапията с ГЕРБ: възможностите за патогенетична и симптоматична терапия / / БК. 2016. № 11. Pp. 660-665

Настоящи тенденции в лечението на ГЕРБ: нови възможности за патогенна и симптоматична терапия Pakhomova I.G. 1, Baryshnikova N.V. 2 I.I. Механиков Северозападен Медицински Университет, Санкт Петербург Петербург, Русия 2 I.P. Павлов Първи Санкт Петербург Държавен Медицински Университет, Русия В момента гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е един от основните проблеми в гастроентерологията. Въпреки различните терапевтични и превантивни подходи броят на пациентите с рефракторен ГЕРБ продължава да расте. Потенциални патогенни механизми на това заболяване (които са добре известни и добре характеризирани). Инхибиторите на протонната помпа (PPI) се считат за златното стандартно лечение на ГЕРБ. Лекарствата за ГЕРБ трябва да бъдат едновременно ефективни и безопасни и да осигуряват дългосрочно опрощаване. Енантиомери на PPI с подобрен фармакокинетичен профил. Напоследък в Русия е одобрен дексалансопразол, декстроротиращият изомер на лансопразол с двойно освобождаване и дългосрочен антисекреторен ефект. В статията се обсъждат причините за рефрактерната ГЕРБ и алгоритмите за нейното лечение, като се използват прокинетични средства, антиациди и ИПП с незабавно освобождаване.

Ключови думи: ГЕРБ, рефрактерна, ефикасност на терапията, PPIs, Dexilant.

За цитиране: Pakhomova I.G., Baryshnikova N.V. Настоящи тенденции в лечението на ГЕРБ: нови възможности за патогенна и симптоматична терапия / RMJ. Гастроентерология. 2016. No. 11. P. 660-665.

Статията е посветена на съвременния поглед върху терапията с ГЕРБ, възможностите за патогенетична и симптоматична терапия

Правилата за регистрация на статии за публикуване в рака на гърдата "Дерматология"

Статията представя резултатите от двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, посветено.

Съвременно лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Бихме искали да обсъдим терапевтичните възможности при гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) с кратка информация за механизмите на развитие и диагностициране на тази патология. Възможностите за хирургично лечение на ГЕРБ в тази статия няма да бъдат обсъдени.

дефиниция

Така че, A.S. Truhmanov определя GERD като външен вид характерни симптоми и (или) възпалителна лезия хранопровода дисталните части поради многократно леене на стомашно съдържимо в хранопровода [1].

Според дефиницията на термина Международната работна група "гастроезофагеална рефлуксна болест" се прилага за всички физически лица, изложени на риск от соматични усложнения стомашно-ezofagelnogo рефлукс, или изпитват значително влошаване, свързано с благосъстоянието на здравето (качество на живот), в резултат на отлив симптоми след адекватно вяра доброкачествен естеството на симптомите [6].

Терминът "ендоскопия-отрицателни рефлукс" The се използва при определянето на съответния гастро-езофагеален рефлукс, но които липсва както Барет хранопровода и видими дефекти лигавица (ерозия или язва) при ендоскопия [6].

Механизми на развитие

Без да навлизаме в подробности за патогенни механизми на заболяването, само за да се каже, че тя се основава на въздействието на киселина и пепсин на хранопровода лигавица поради комбинация (в различни пропорции) анормален кипене на стомашно съдържимо в хранопровода от своя нарушение клирънс. Съдържанието на патологична кипене, на свой ред задвижва от дисфункция на долния езофагеален сфинктер (или чрез редукция на тон си или увеличаване на честотата на спонтанна релаксация, или поради анатомични дефекти, като херния AML). В основата на хранопровода нарушение клирънс може да лежи намаляване производството на слюнка или нарушена перисталтика на хранопровода. В резултат на горното, има дисбаланс между факторите на агресия и отбраната фактори като причини, но не задължително, до появата на reflyusk езофагит.

епидемиология

Според SI. Пиманова епизодично симптомите на ГЕРБ се наблюдават при половината от възрастното население, а ендоскопската картина на езофагит се наблюдава при 2-10% от анкетираните [1]. Трябва да се помни, че ГЕРБ не винаги е придружена от езофагит. До 50-70% от пациентите с киселини в момента на търсене на медицинска помощ имат ендоскопски отрицателен ГЕРБ [8]. Отношението към ендоскопски отрицателен ГЕРБ, съществуващо в редица практични лекари като най-леката степен на това заболяване, което не изисква интензивна медицинска терапия, е фундаментално погрешно. Редица проучвания показват, че качеството на живот при пациенти с ендоскопски положителни и отрицателни ГЕРБ се нарушава почти в същата степен [29]. Изследванията показват, че ендоскопски отрицателен ГЕРБ много рядко преминава в рефлуксен езофагит, а от своя страна рядко преминава в по-тежки форми през време [7,8].

диагностика

Тъй като диагнозата на ГЕРБ е широко описана в много наръчници, ще обсъдим само някои от нейните аспекти. Основният симптом на ГЕРБ, наблюдаван при най-малко 75% от пациентите, е киселини [6]. Възможно е също да има болка или усещане за парене в гръдната кост, гърчове и др. Най-честите симптоми на ГЕРБ се появяват след хранене.

Диагнозата на ерозивния езофагит се извършва въз основа на ендоскопско изследване. Радиографията с барий има сравнително висока чувствителност при тежък (98,7%) и умерено тежък (81,6%) езофагит, но е нечувствителна (24,6%) с лека степен [12, 22, 23]. Ендоскопията с биопсия е единственият надежден метод за диагностициране на езофагуса на Барет. Тежестта на ерозивния рефлукс езофагит върху ендоскопския модел е разделена на 4 градуса от A, B, C и D (според класификацията в Лос Анджелис).

ПН мониторингът е чувствителен и специфичен диагностичен тест и е особено важен за откриването на ендоскопски отрицателен ГЕРБ. Повече от 50 епизода на понижаване на рН под 4 се считат за диагностичен критерий за ГЕРБ [1]. При редица пациенти се наблюдава по-малко понижение на рН на хранопровода, но ако повечето епизоди на такова намаляване съвпадат с появата на симптомите, можем да говорим за "свръхчувствителен хранопровод".

Сред провокативните тестове определена роля играе тестът Bernstein (появата на типични симптоми след въвеждането на слаб разтвор на хлороводородна киселина в хранопровода и тяхното изчезване след въвеждането на физиологичен разтвор). Определянето на налягането на долния езофагеален сфинктер е полезно при решаването на въпроса за хирургичното лечение.

лечение

Преди да се обърне внимание на някои аспекти на лечението на ГЕРБ, трябва да се подчертае фактът, че основната му задача е незабавно да се освободят пациентите от симптоми, които го обезпокояват. Изчезването на симптомите обикновено се свързва добре с лечението на дефекти на лигавицата в ерозивния езофагит [6].

Промяна на начина на живот.

Въпреки че според работната група по ГЕРБ факторите за начина на живот не играят решаваща роля в развитието на ГЕРБ [6], препоръките са насочени към елиминиране на факторите, допринасящи за рефлукс или за влошаване на хранопровода.

Диета. Необходимо е да се спре като индуциращи рефлукс продукти (мазни храни, шоколад и големи количества алкохол, лук и чесън, кафе, газирани напитки, по-специално различните видове разчитат) и лекарства с ниско рН (портокал и ананас сокове, червено вино). Въпреки това, е опит да се намали драстично диетата на пациента (особено на младите жени) рядко е възможно на практика препоръките ви просто няма да работят. По-разумно е да се определи кои храни причиняват появата или влошаването на симптомите при този конкретен пациент и се опитват да откажат поне от тях. Пациентът трябва да бъде информиран, че е необходимо да се избягва преяждането. След хранене, препоръчително е да не се хоризонтална позиция и да не се работи на склон. Последното хранене трябва да бъде 3 часа преди лягане.

Контрол на теглото. Загубата на тегло не винаги води до изчезване на симптомите, но загуба на тегло може да се намали рискът от хиатална херния. Въпреки това, е много по-лесно да давате съвет - да отслабнете, отколкото да го изпълнявате. Дебелите хора понякога се опитват да скрият липсата на талията от прекомерно затягане на поясния колан, което води до увеличаване на интраабдоминална налягане и развитието на обратен хладник (както и носи твърде тесни дрехи).

Тютюнопушенето е фактор, допринасящ за ГЕРБ в резултат както на отпускането на сфинктера, така и на намаляването на слюноотделянето и следователно трябва да бъде преустановен [7]. Въпреки че, според редица изследователи, спирането на тютюнопушенето има минимален положителен ефект при ГЕРБ [6].

Повишаването на главния край на леглото е важно за пациентите с нощни или ларингеални симптоми (които представляват малка част от пациентите с ГЕРБ), неговата нужда в други случаи е под въпрос.

Редица лекарства като антиспазматични средства, бета-блокери, хипнотици и седативни нитрати и калциеви антагонисти могат да допринесат за развитието на рефлукс.

Антиациди.

Обсъждане употребата на антиациди, които в днешно време има толкова много (Almagel, алуминиев фосфат гел, маалокс, rutatsid и т.н.), бих искал да подчертая, че ние вярваме, антиациди независима роля в лечението на ГЕРБ не играят и може да се използва само като средство за краткосрочно контрол на симптомите. Ниската ефективност на антиацидите се основава на краткосрочния контрол на рН, постигнат чрез употребата им. Тези много автори потвърждават минимален ефект на антиациди (дори в комбинация с промяна в начина на живот) с рефлукс-езофагит, въпреки че той е по-добър ефект от плацебо [27]. Ние предлагаме пациенти (лекувани в продължение на ГЕРБ) да използвате антиациди като метод за бързо овладяване на симптомите случило, обикновено след нарушение на диета или упражнения, и хората с редки (по-малко от 4 на месец) епизоди на киселини в стомаха, без признаци на ендоскопски езофагит.

Антисекреторни лекарства.

Най-ефективният начин за лечение на ГЕРБ е да се намали производството на киселина в стомаха с H2-блокери или инхибитори на протонната помпа. Целта на такава терапия е да се увеличи стомашното рН до 4, и в периода на максималната вероятност на обратен хладник т.е. а не предотвратяване на обратен хлад като такъв, но елиминиране на патологичните ефекти на компонентите на стомашния сок върху хранопровода. H2 блокери. Преди появата на инхибитори на протонната помпа, H2-блокерите са избраното лекарство при лечението на ГЕРБ. В практиката в момента се използва 4 Н2 хистамин рецепторни блокери (циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин). Механизмът на действие на лекарствата е да блокират стомашната секреция, стимулирана от хистамин. Два други начина на стимулация - ацетилхолин и гастрин, все още са отворени. Това е от този факт и е свързан по-ниска от инхибитори на протонната помпа (PPI) потискане степента на секреция и постепенно намаляване на инхибиране на стомашната секреция при продължително използване на Н2 блокери, киселинни производство започва, когато стимулиране все извършва чрез други медиатори (предимно гастрин).

Cimetidine (H2-блокер от първото поколение). Прилагайте 200 mg 3-4 пъти на ден и 400 mg през нощта. Максималната дневна доза от 12 грама.

Ранитидин (второ поколение) се използва в доза от 150 mg два пъти дневно, което при необходимост може да достигне 300 mg два пъти дневно (максимална доза от 9 грама на ден). През нощта симптоми - 150-300 мг през нощта. Поддържаща терапия - 150 mg през нощта.

Фамотидин (третото поколение) се използва в доза от 20 mg два пъти дневно, като максималната дневна доза е 480 mg. През нощта симптоми 20-40 mg през нощта, поддържаща терапия от 20 mg през нощта.

Нишатид (четвъртото поколение) се приема при 150 mg два пъти дневно или 300 mg преди лягане.

Поради много широкия спектър от нежелани реакции (от андрогенно действие до блокирането на респираторните ензими) и неудобна доза, циметидин в момента не се използва на практика. От всички други H2-блокери предпочитаме фамотидин (като лекарство с най-честите нежелани реакции). Необходимо е да запомните, че всички H2-блокери се отменят постепенно, за да се предотврати синдромът на "връщането" - рязко повишаване на киселинността след преустановяване на лечението.

Въз основа на 33 рандомизирани проучвания (включително 3 000 души) са получени следните данни: лечението с плацебо подобри симптомите на ГЕРБ при 27% от пациентите, 60% от антагонистите на Н2 и 83% [7]. Езофагитът е спрян съответно в 24%, 50% и 78% от случаите. Тези цифри позволяват да се направи заключение за ефективността на H2-блокерите при лечението на ГЕРБ, което обаче е много по-ниско от това на PPI. H2-блокерите запазват своята роля в терапията с ГЕРБ. Те са ефективни като терапия за рефлукс, възникващ през нощта [21], дори и в случай на продължаващо използване на ИПП [25] и като "по заявка" терапия.

Блокери на протонната помпа.

Тяхното действие се основава на блокиране на ATP-а на протоновата помпа (поради образуването на необратима връзка с цистинния остатък на ензима). Трябва да се помни, че PPI блокира само протонната помпа, която е активна в момента. Препаратите от тази група се абсорбират под формата на неактивни съединения, преминаващи в активното активно вещество директно в тубуларните системи на секреторните клетки. Всички PPI, с изключение на езомепразол, имат кратък полуживот (30 до 120 минути). Унищожаването на ИПП се случва в черния дроб и има два начина да ги унищожите - бързо и бавно. Процесът на унищожаване е стереовизионен. Дясновъртящият се изомер се разпада по протежение на бърза пътека, като се левовира по бавен път. Всички PPI, освен за езомепразол (само лявовъртящ изомер), са представени от дясната и лявовъртящата изомери. Този факт обяснява по-дългата запазване на езомепразола на минималната терапевтична концентрация в сравнение с другите инхибитори на ИПП.

PPI са определени преди хранене, (обикновено 30 минути преди закуска, с единична доза), които би повлияло настъпили по време на максималния брой на активно присъствие на протонната помпа - 70 - 80% от общия брой. Следваща дозата PPI отново блокира 70-80% рецептор (ляво и регенерира), по този начин връх антисекреторен ефект настъпва при 2-3 часа (донякъде по-бързо с помощта на езомепразол). PPI е практически ефективни като терапии за търсене (появата на симптоми - киселини показва вече настъпили освобождаване на киселина, последвано от по правило, намален брой на активните помпи и, следователно, липсата на целта за действието на PPI).

При анализиране на сравнителната ефикасност на различните ИПП може да се заключи, че няма значителни предимства между омепразол, рабепразол, лансопразол и пантопразол. Ефикасността на езомепразол (Nexium) е малко по-висока. При сравняване на продължителността на запазване на вътрегесторното рН> 4, използвайки различни PPI, бяха получени данни за по-добър контрол на стомашната секреция с използването на не-оксим (Фигура 1).

Въпреки че трябва да се отбележи, че когато се използват 40 mg омепразол, разликата не е толкова забележима. Предимствата на Nexium са по-изразени при тежки форми на езофагит (степен D) [4]. Омепразол се използва в доза от 20-40 mg на ден (или веднъж сутрин или два пъти дневно). В тежки случаи дозата може да достигне 60 mg на ден. Лансопразол се използва в доза 30 mg дневно, пантопразол 40 mg дневно, rabeprazole 20 mg дневно и нексиум при 40 mg дневно. Оттеглянето на лекарството трябва да бъде постепенно.

Прокинетични препарати.

Прокинетичните лекарства (домперидон, метоклопрамид и цизаприд) могат да увеличат налягането на долния езофагеален сфинктер, да подобрят езофагеалния клирънс и да ускорят изпразването на стомаха. Цисапридът е достъпен само за ограничена употреба в САЩ поради опасения за сърдечни аритмии (виж по-долу). Меклоклопамидът в 20-50% от случаите причинява слабост, тревожност, тремор, паркинсонизъм или тардивна дискинезия. Прилага се на 10 mg 3-4 пъти на ден. Максималната единична доза от 20 mg, дневно 60 mg.

Цизаприд. Въпреки цизаприд като цяло се счита почти сигурно неотдавнашното си широко използване се свързва с появата на сърдечни аритмии в Съединените щати. Най-често те са разработени като същевременно се цисаприд в комбинация с лекарства, инхибиращи цитохром Р-450 и увеличаване на нивото на цисаприд. В резултат на това производителят частично ограничи употребата на този наркотик в Съединените щати. Проучванията сравняват ефективността на цизаприд 910 мг четири пъти дневно) с антагонисти на Н2 рецептор антагонисти (ранитидин 150 мг два пъти на ден) и симетидин (400 мг четири пъти на ден) показват им предимство спрямо плацебо и подобна ефикасност при облекчаване на симптомите на рефлукс и втвърдяване езофагит [9, 18, 24]. Комбинацията от Н2-блокери с цизаприд дава по-добър ефект от всяко от лекарствата самостоятелно, но е по-нисък от омепразол [31].

Домперидон (Motilium) на механизма на действие на метоклопрамид е подобен, но не проникват през кръвно-мозъчната бариера и поради това не причиняват централни странични ефекти, но повишава нивото на пролактина в кръвта. Прилага се на 10 mg 3-4 пъти на ден. Нито едно от лекарствата не дава добър терапевтичен ефект при тежки степени на езофагит.

Ролята на HP инфекцията.

В момента ролята на Hp инфекцията с ГЕРБ остава спорна. Въпреки че според споразуменията от Маастрихски ГЕРБ е показател за терапията за ликвидиране, не всички автори са съгласни с това. Редица проучвания показват, че изкореняването на Hp не води до излекуване на рефлуксния езофагит, нито пък има превантивна роля по отношение на неговия рецидив [32, 14]. Фактът, че инфекцията с Hp може да причини едновременно повишаване и намаляване на секреторната функция на стомаха, още повече оспорва ролята му в развитието на ГЕРБ. Данните на някои автори показват дори защитната роля на инфекцията с Np в ГЕРБ [10, 28, 30], поради алкализиращо действие и в по-нататъшното развитие на атрофията на лигавицата.

Практически единственият фактор, обосноваващ терапията за изкореняване в ГЕРБ, е, че хроничната употреба на PPI на фона на съществуващата инфекция с Hp стимулира развитието на атрофичен гастрит и метаплазия [3, 13, 16]. Според Kuipers EJ [13] сравнявайки вероятността от развитие на атрофичен гастрит при групи от пациенти с GERD и Hp инфекция, получаващи омепразол или подложени на фундопикация, се развива съответно при 31% и 5% от пациентите. Въпреки че друго изследване на този модел не е намерено [20]. На свой ред, ерадикационната терапия не причинява влошаване или претегляне на ГЕРБ [15].

В нашата практика, ние се тества за наличието на Hp и провеждане ликвидиране при пациенти с ГЕРБ, само ако те имат съпътстващи горните стомашно-чревни заболявания е инсталиран, чиято връзка с Hp инфекция (например язвена болест) или при планиране на хронична (повече от една година) непрекъсната употреба на инхибитори на протонната помпа.

Нови посоки на фармакотерапията.

Съгласно Ciccaglione сътр лекарства се намали броят на спонтанно релаксация на долния езофагеален сфинктер баклофен в доза от 10 мг три пъти на ден в месеца показват значително предимство спрямо плацебо подобрена езофагеален данни мониторинг рН и намаляване на тежестта на симптомите на рефлукс [5]. Също така беше отбелязано, че то е добре толерирано. Лекарството инхибира 34-60% спонтанно отпускане на долния езофагеален сфинктер и повишава основното му налягане [11]. Тези данни обаче оправдават широкото използване на баклофен в терапията с ГЕРБ все още не е достатъчно.

Режими на лечение.

В момента има две основни тактически подходи за лечение на ГЕРБ, така наречената стъпка нагоре и стъпка надолу. Първото приложение е най-слабо действие (промяна на начина на живот, антиациди) като първи етап на третиране с постепенното прилагане на по-мощни лекарства с неефективност (Н2 блокери, и след това им комбинация с прокинетично и след това PPI). Вторият вариант предвижда назначаването на лечението най-ефективното лечение (PPI), което позволява бързо да блокира симптомите, а след това да намали дозата на лекарството и може би да премине на по-слабите наркотици.

В нашата практика ние се придържаме само към стъпка-надолу терапия, защото ние вярваме, че пациентът се обръща към нас за най-бързо облекчаване на симптомите, които го безпокоят, което трябва да се постигне чрез назначаването на група лекарства, от които може да се очаква по-добър ефект. Не трябва да забравяте за съветите за промяна на начина на живот, но във връзка с назначаването на стандартна доза PPI. Що се отнася до започване на лечение с H2-блокери, при последващ преход, ако е необходимо, към PPI - няма да бъдете осъдени за това, но има ли някакъв смисъл в това? H2-блокерите имат най-малко известен брой възможни странични ефекти, тяхната цена не е значително по-ниска. Нека ги оставим за терапия при поискване и епизоди на нощния рефлукс. Вярно е, че има много малка група пациенти с рефлуксен езофагит, рефрактерни на терапия с инхибитори на протонната помпа, при които може да се постигне достатъчен контрол на рН при използване на високи дози Н2 блокери [17].

И как да се справим с ендоскопски отрицателен ГЕРБ? Да, точно същото. Както бе споменато по-горе, степента на морфологичните промени в хранопровода е слабо свързана със сериозността на симптомите [6]. Освен това при тази група пациенти често има по-слабо изразен ефект на антисекреторна терапия с по-дълго съхранение на симптомите [8]. Трябва да се помни, че ефективността на H2-блокерите при ендоскопски отрицателни ГЕРБ не надвишава тази на ерозивния рефлукс езофагит [6].

При тежък рефлуксен езофагит (С, D), рационалната терапия е най-мощният PPI ​​(не-оксим) или максималната доза на други инхибитори на протонната помпа.

През нощта епизоди на киселини, въпреки приложенията на PPI, е рационално да се добави едно вечерно приемане на H2-блокер. Антиацидите могат да се използват като контролирана от пациента терапия "при поискване".

Така че, ние се придържаме към компетентните тактики на лечение, когато се появява нов пациент с ГЕРБ.

  • Инхибитори на протонната помпа в стандартна доза (за 2-4 седмици с ендоскопски отрицателен рефлукс езофагит и ерозивен езофагит, степен А, В и 8 седмици с по-тежки форми).
  • Ако неефективността (определена чрез поддържане на симптомите след 7-10 дни от лечението или поддържане на ендоскопската картина на езофагит) - увеличаване на дозата на PPI до максимум или преход към потенциално по-ефективен PPI - не-окси.
  • Ако неефективност - рН мониторинг на фона на лечението. Опитвате се да преминете към високи дози H2-блокери в комбинация с прокинетици? Противовъзпалителна хирургия?
  • С ефективността - постепенно намаляване на дозировката, докато лекарството бъде преустановено. Ако симптомите се повтарят - приемайки минимално ефективна доза от лекарството (възможно лечение в деня или през уикенда), обсъдете възможността за антирефлуксна операция.

Подпомагаща терапия.

Въз основа на хроничната природа на ГЕРБ е необходима поддържаща терапия. Намаляването на дозата на лекарството или опитите да се поддържа поддържаща терапия по-малко мощна от лекарството, използвано за лечение, често води до висока честота на рецидив. Само около 20% от пациентите след курса на лечение, промени в начина на живот и периодичния прием на антиациди са достатъчни, за да поддържат ремисия. H2-блокерите и прокинетиката са неефективни за поддържане на ремисия при пациенти, при които е постигната чрез използване на PPI [2]. Най-ефективната терапия с ниски дози PPI. Ефективността на терапията през уикенда и медикаментите в един ден е дискретна.

Заключението.

Лекарствената терапия остава основата на лечението на ГЕРБ. Избраните лекарства за лечение и поддържане на дългосрочна поддържаща терапия са PPI. Не е ясно ролята на инфекцията с Hp в развитието и естествения ход на ГЕРБ, както и нейния ефект върху резултата от лечението до края. Развитието на нови лекарства и сравняването на ефективността на различните схеми на тяхното приложение са обещаваща посока за по-нататъшно подобряване на качеството на лечението на тази патология.