Готи Сергей Владимирович

Метастази

В тази статия ще се фокусира върху трансплантация на черен дроб: правни аспекти на трансплантация на черен дроб в Руската федерация, индикациите за операция, подготовка за операция, видове донори, хирургия пациенти, особено това получатели след операцията.

Всеки има нужда от здрав черен дроб за нормално функциониране. Черният дроб изпълнява няколко важни функции в организма: тя осигурява синтез на глюкоза, протеини, мазнини, витамини и производството на жлъчни киселини и холестерол, е отговорен за образуването на редица фактори и коагулационни антикоагулативни системи. Също така, на черния дроб служи като един вид "филтър" - това предлага разнообразие от унищожаване на чужди вещества, включително алергени и токсини. Ако поне една от тези функции е сериозно нарушена, тя може да се превърне в животозастрашаваща ситуация за тялото.

Симптоми и синдроми на чернодробно заболяване:

  • Жълтеница - пожълтяване на кожата и видими лигавици;
  • Зачервяване на урината (цвят на тъмния чай или тъмната бира);
  • Дезориране на изпражненията;
  • Гастроинтестинално кървене (повръщане на кръв, повръщане на черни маси, черни изпражнения или кръв в изпражненията);
  • сърбеж;
  • Асцит - натрупване на течност в корема;
  • Склонност към кървене на носната лигавица, венците и т.н.;
  • Енцефалопатия - нарушение на паметта, забрава, объркване и подобни неврологични нарушения.

В допълнение, усложнения на чернодробна недостатъчност дава на други органи и системи, които в крайна сметка може да доведе до повреда на бъбреците, белите дробове, което в комбинация значително влошава тежестта на състоянието на пациентите и изискват допълнително по-сложно лечение.

С развитието на чернодробна недостатъчност в резултат на различни заболявания, често единственият метод на лечение е чернодробна трансплантация.

Кой се нуждае от чернодробна трансплантация?

Чернодробна трансплантация е най-ефективна, и често само радикал метод за лечение на пациенти с краен стадий на хронична дифузни чернодробни заболявания (цироза, фиброза и т.н.), остра чернодробна недостатъчност, злокачествени и доброкачествени тумори на черния дроб.

При чернодробна трансплантация са необходими пациенти със следните заболявания:

  • Цироза на черния дроб в резултат на вирусен хепатит B, C и D;
  • Автоимунен хепатит;
  • Токсичен хепатит;
  • Криптогенна цироза на черния дроб (цироза на черния дроб с неопределена етиология);
  • Жлъчна цироза на черния дроб;
  • Първичен склерозиращ холангит (PSC);
  • Болест на Кароли;
  • Алкохолна цироза на черния дроб (цироза на Laennec) - при условие на 6-месечна алкохолна ремисия;
  • Остра чернодробна недостатъчност;
  • Тумори на черния дроб;
  • Невроендокринни тумори;
  • Хепатоцелуларен карцином (HCC);
  • хемангиоендотелиом;
  • Метастази на стомашночревния стромален тумор (при условие на бавен растеж);
  • Цироза на черния дроб в резултат на дефицит на алфа-1-антитрипсин;
  • Кистозна фиброза; (статия по темата - чернодробна трансплантация при муковисцидоза);
  • Семейна хиперхолестеролемия;
  • хемохроматоза;
  • Болестта на Уилсън-Коновалов;
  • Болести на натрупване на гликоген
  • Синдром на Badda-Chiari;
  • Синдром на Kligler-Nayyar;
  • Полицистичен черен дроб;
  • Alajil синдром;
  • амилоидоза;
  • саркоидоза;
  • Обширно увреждане на черния дроб, което води до чернодробна недостатъчност.

Противопоказания за чернодробна трансплантация.

След като възможностите за консервативно лечение са изчерпани и необходимостта от чернодробна трансплантация е установена, е необходимо да се отговори на три основни въпроса:

  • Ще може пациентът да отложи операцията и ранния следоперативен период;
  • Ще бъде ли пациентът ангажиран с терапията и режима, необходими за оцеляване след чернодробна трансплантация?
  • Дали пациентът има съпътстващи заболявания, които могат да компрометират преживяването му или функцията на трансплантацията.

Абсолютни противопоказания:

  • СПИН;
  • екстрахепатално разпространение на злокачествени тумори;
  • активна екстрахепатална инфекция (туберкулоза и други);
  • активен алкохолизъм и наркомания;
  • психични заболявания, които изключват редовното използване на имуносупресори;

Относителни противопоказания:

  • висок сърдечен или анестетичен риск;
  • широко разпространена тромбоза на порталната вена (статия по темата - чернодробна трансплантация при пациенти с тромбоза на порталната вена);
  • предишни интервенции на черния дроб;
  • възраст над 60 години;
  • индекс на телесна маса (ИТМ) над 35 кг / м2.

Видове донорство на органи.

Като потенциални донори се вземат предвид както донорите след смъртта, така и донорите, живеещи в тях.

Чернодробна трансплантация от постмортален донор.

Черният дроб за трансплантация се изтегля само при постмортални донори, които са претърпели мозъчна смърт (със запазено кръвообращение и поддържано хардуерно дишане). Обстоятелствата на смъртта и личността на починалите донори остават поверителни. Отстраняването на органите и тъканите не е разрешено, ако се установи, че принадлежат на лице, страдащо от заболяване, което представлява опасност за живота и здравето на получателя. Още тук и тук. Извършвайте ортотопична чернодробна трансплантация (целия орган) и SPLIT-трансплантация (черният дроб на донора е разделен на две части и всяка част е трансплантирана на отделен получател).

Чернодробна трансплантация от жив донор.

В Руската федерация, както и в много други страни, чернодробни фрагменти от възрастни донори се използват широко за трансплантация на черен дроб. Този вид грижи за трансплантация има редица предимства - добро качество на трансплантацията, възможност за извършване на операцията в необходимото време и, като правило, съвместимост на тъканта с донора. Този вид трансплантация у нас най-често се извършва от деца (трансплантация на левия страничен сектор на черния дроб, трансплантация на дясната или лявата част на черния дроб).

Правни аспекти на донорството на органи в Руската федерация.

Според законите на Руската федерация, трансплантация на черен дроб (и бъбреците) от жив донор могат да се извършват само ако потенциалния донор е биологичен роднина на получателя. Те могат да бъдат непосредствени роднини - майка или баща, както и по-отдалечени - лели, чичовци, сестри и братя. Струва си да се отбележи, че съпрузите не са кръвни роднини. Също така, ако получателят е осиновено дете, неговите осиновители не могат да бъдат донори за него, за разлика от биологичните му родители. Дарението не може да бъде принудено. Отстраняването на органите и тъканите не е разрешено, ако се установи, че принадлежат на лице, страдащо от заболяване, което представлява опасност за живота и здравето на получателя. Не се допуска премахването на органите и тъканите за трансплантация при лица, които са в служебна или друга зависимост от получателя. Още тук и тук.

Изследване на свързан с живот донор.

Като жив донор, кръвният роднина на реципиента е на възраст над 18 години. В началния интервюто лекарят определя първични противопоказания за даряване - събира анамнеза (пациентът установи, информация за заболявания и наличието на алергични реакции, измерване на височината и теглото, провежда психо-емоционална оценка на потенциалния донор).

След това се извършва комплекс от лабораторни и диагностични тестове, които включват:

  • Определяне на кръвна група и Rh фактор;
  • Клиничен анализ на кръвната картина на левкоцитната формула;
  • Общ анализ на урината;
  • Биохимичен кръвен тест;
  • KHS и статус на електролита;
  • HLA типизиране и кръстосано лимфоцитотоксично изследване;
  • Рентгенография на гръдния кош;
  • електрокардиография;
  • Ултразвук на сърцето (ECHO-KG);
  • Горна ендоскопия;
  • Изследване на функцията на външно дишане (според указанията);
  • Ултразвукова доплерография на долните крайници.

Също така, особено важен аспект от свързаното донорно проучване е предоперативната оценка на черния дроб. За тази цел се извършва ултразвук на коремната кухина, множествена визуална томография на коремните органи с интравенозен болус контраст. Когато индексът на телесното тегло на потенциален чернодробен донор е по-голям от 25,0, се извършва перорална чернодробна биопсия.

Чернодробна трансплантация (хирургично лечение).

Всъщност, хирургическата интервенция започва с двустранен подкожен разрез, допълнен с медианов разрез на ксеноидния процес. Когато се осъществява достъп, се изисква внимателна хемостаза, поради наличието на широка, развита мрежа от подкожни вени. Хирургическата намеса в реципиента включва следните стъпки:

  1. хепатоктомия;
  2. Суперпозицията на съдови анастомози (в последователност - кавал, портал, артериална реконструкция);
  3. Хемостаза и образуване на жлъчна екскреторна анастомоза.

Премахването на засегнатия черен дроб в повечето случаи е най-отнемащият време. В случай на туморни лезии на черния дроб, това се свързва с тежка хепатомегалия. В случаите на цироза, въпреки значителното намаляване на размера на черния дроб, хепатектомия се усложнява от присъствието на венозни колатерали в сухожилията на черния дроб и врата, наличието на сраствания, както и промяната в обикновени топографски анатомични отношения в горната част на корема и нарушения на кръвосъсирването.

Дисекцията на лигаментната апаратура започва с кръгли и полумесени връзки. След това пресечете лявата триъгълна и лявата коронарна връзки. Следващият компонент е стъпка дисекция хепатоктомия хепатоцелуларен сухожилие на, изборът на порталната вена и чернодробната артерия на пълни обороти с освобождението на перисъдово тъкан, докато последната скелетизация нежелателно при разпределяне на жлъчните пътища.

Достъпът до елементите на чернодробно-дуоденценозния лигамент може да бъде изключително сложен. Изолиране елементи могат да взаимодействат с увеличени лимфни възли, които съдържат множество венозни и лимфната колатерали, сраствания след предишните хирургични интервенции. Общият жлъчен канал с околните влакна се пресича. Собствената чернодробна артерия се разпределя към паренхима. Тя или нейните лобарски клонки трябва да бъдат лигирани възможно най-отдалечено. Проксималната артерия се мобилизира за стомашно-чревния dvennadtsatiperstnoy с освобождаването на последния и като запис. Порталната вена е залепена заедно с въртящия се стол.

След мобилизация елементи хепатоцелуларни dvennadtsatiperstnoy кабели разчленени дясна коронарна лигамент и мобилизиране на полето лоб на черния дроб. Тази манипулация под тежка фиброза, развитие на венозни колатерали, по-специално с намаляване размера на черния дроб представя значителни трудности и често се усложнява от дифузен кървене от чернодробния паренхим. След описаните манипулации се появява неопластичната секция на LAP.

По-нататъшните действия зависят от избраната техника на имплантиране на чернодробна "класическа" или Piggyback.

Техниката на класическата чернодробна трансплантация и техниката на Piggy-back.

Класическа техника на ортотопична чернодробна трансплантация.

Задната част на долната вена кава се мобилизира в ретро кавалното пространство: от бъбреците до диафрагмата. Ключовият момент е изборът и пресечната точка на дясната надбъбречна вена, която тече директно в долната камера на вената. След подготовката на долната вена кава, порталът и кухините се стискат (проксимално и дистално), се извършва хепатектомия. Анастомозите на долната вена кава на донорния черен дроб и на реципиента се образуват проксимално и дистално и анастомозата на порталната вена. За поддържане на хемодинамиката традиционно се използва байпас вено-венозен байпас. За тази цел порталната вена, предварително приготвена ляво бедрена и аксиларна вени, се канюлира до хепатектомия. Кръвта от долната половина на тялото и органите на коремната кухина се направляват през помпата в горната част на влагата. Байпас вено-венозен маншон може да се използва в началните етапи на развитие на чернодробна трансплантация.

Техниката на прасето.

Тази опция предполага запазване на кръвния поток по долната вена кава, отделяне на черния дроб от черния дроб зад черния дроб. Пресечната точка на сухожилие NIP е от решаващо значение мобилизация posthepatic IVC, особено в случаите, когато на хипертрофирано опашка фракция (I сегмент) опасва НИП. Всички малки чернодробна вена източване на опашатите лоб, и допълнителните правилните чернодробните вени са лигирани отделно и се пресичат в посока от долу нагоре до нивото на основните чернодробни вени По този начин, по-нисък кух Виена получателя поддържа през цялото време. Осъществява се конюгиране на чернодробните вени и порталната вена. Извършена хепатектомия без затягане на долната вена кава. Устата на чернодробните вени се обединяват, анастомозата се образува със суперчепатичния отдел на LIP на черния дроб на донора. Отделът за подзаглавието на трансплантацията на LIP е зашит. В някои случаи правилната чернодробна вена се намира каудално, което прави невъзможно включването й в конеца. В последния случай, байпас и кръгово напречно между две скоби след зашива страна NIP непрекъснат шев /. В същото време, на кръстовището на правилната чернодробна вена позволява на черния дроб в ляво и да се държи в безопасност изолация на средата и леви чернодробните вени.

Метод Piggyback с образуването на анастомоза от типа "страна до страна".

Примерно изпълнение техники стъпи, Belghiti предложен е образуването на анастомозата от типа "страна до страна" между retrohepatic отдел NIP получател и присадката. Предварителната подготовка на LIP трансплантацията се прави: проксималните и дисталните секции на кухата вена на донорния черен дроб се затварят. След надлъжно частично затягане на кухата вена на реципиента, неговата предна стена е най-широко дисектирана. Съответно, задната стена на LIP на трансплантанта се дисектира, образува се анастомоза. По време на реконструкцията на кавала, присадката се перфузира с ml или 1 албуминов разтвор. Стартирайте анастомозната портална вена, която предварително е съкратена. След края на порталната анастомоза, скобите от долните кухи и портални вени се отстраняват и започва реперфузията на присадката. Кървенето по линията на анастомозата се спира с допълнителни конци. Артериалната анастомоза може да се извърши в различни версии, в зависимост от състоянието на кръвоносните съдове на донора и реципиента, както и предпочитанията на хирурга. Най-често артериалната трансплантация на нивото на панкреаса се анастомозира с артерията на реципиента на нивото на гастродуоденалната артерия. В някои случаи използването на артерията с получатели на анастомоза не е възможно (с малък диаметър, доминиращата десен чернодробна артерия на системата за мезентериална артерия, промени в съдовата стена, след ендоваскуларна интервенция). В този случай може да се използва слезката артерия на присадката. Алтернативен вариант е използването на илеалните съдове на донора или съдовата протеза и анастомозата с инфрареналната аорта. Имплантацията на черния дроб се осъществява чрез жлъчна реконструкция. Холеодо-холедодостомията без дренаж е най-предпочитана. Ако не можете да използвате собствения си канал, трябва да извършите холедоджоностостомия. Операцията е завършена чрез цялостна хемостаза и дренаж на коремната кухина.

Хирургическа техника, свързана с ортотопична трансплантация на левия страничен сектор на черния дроб.

Донорска фаза.

Донорът изпълнява левостранна странична секторектомия. Въз основа на принципите на хирургия, живеещи свързани донори и необходимостта за получаване на жизнеспособен присадка с подходящ анатомични доставка изпълнение кръв и изтичане, основните задачи по време на операцията от донор са:

  1. минимизиране на загубата на кръв при запазване на кръвоснабдяването на черния дроб по време на отделянето на паренхима;
  2. намаляване на времето на термична исхемия на присадката;
  3. получаване, подходящо за по-късна реконструкция на съдовете (лявата пещ нощни, ляв клон на порталната вена и лявата чернодробна артерия).

Левият страничен сектор на черния дроб.

Получаващ етап.

Операция при кърмачета има редица функции, поради малкия размер на корема на детето и проявите на основното заболяване: хепатомегалия, далака и портална хипертония. Факторите, усложняващи операцията, могат да бъдат последствията от предходната хирургическа интервенция. След преминаване на лигаментно апарат на черния дроб, мобилизиране на свръх, podpechonochnyh retropechonochnogo и отдели от долната вена кава и разрез през чернодробни клетки лигамент започне да всъщност хепатектомия, която включва:

  1. лигиране и пресичане на лобарните чернодробни артерии;
  2. затягане на порталната вена с васкуларна скоба при сливането на висшите мезентериални и далачни вени;
  3. захващане на черния дроб (над устата на бъбречните вени), след това надгрубното разделение на долната вена кава;
  4. изрязване на черния дроб по остър път по протежение на паренхима над долната вена кава с оставяне на малък фрагмент върху него;
  5. надлъжна дисекция на остатъка на черния дроб над долната вена кава;
  6. прецизно лигиране, подрязване и пресичане на къси вени, изцеждащи главно I сегмента и следване до долната вена кава от дясната част на черния дроб.

Метод имплантиране Левият страничен черен дроб сектор След скелетизация и проверка на долната куха вена стягане започне да налага съдови анастомози. При прилагане gepatiko-caval анастомози е необходимо да се създаде широк анастомоза чрез комбиниране устия чернодробните вени получател последвано от дисекция на долната куха вена в посока надолу, като по този начин създаване на триъгълна дефект последните 2,5-3 см височина, подходяща устата образува лявата печатни нощ венозна присадка. Анастомозата се наслагва с непрекъснат шев, използвайки конеца PDS 5/0 или 4/0. След това се прилага пристанищна портална анастомоза с непрекъсната шева PDS 6/0 нишка. Завършването на порталната реваскуларизация позволява реперфузия на присадката чрез алтернативно отстраняване на скобите:

  1. от суперчепатичния отдел на долната вена кава;
  2. с портална вена;
  3. с perepotal отдел на долната вена кава.

След хемостазата, следваща реперфузията, основно състояща се в коригиране на херметичността на анастомозата на хепатит кавал и дефекти в стената на долната вена кава, продължете артериалната реконструкция. Решено е да се избере нивото на нощната артерия на реципиента за анастомозиране с лявата лобарна чернодробна артерия на трансплантанта. Анастомоза се налага от атравматична неабсорбируема нишка Prolene 7/0. За да се увеличи луменът на анастомосаните съдове, човек се насочва към надлъжна дисекция на съответните стени на артериите на трансплантанта и на реципиента. Съдовите анастомози трябва да се образуват с оптично увеличение на 3 пъти в работното поле.

Билиарната реконструкция се извършва чрез прилагане на хепатитна йоноанастомоза с невромускулната линия, изключена от Py. Диаметърът на присадъчния канал може да се увеличи чрез надлъжно разрязване на стената му. Отводняването на жлъчните пътища при извършване на жлъчна реконструкция е нецелесъобразно. Операцията е завършена чрез цялостна хемостаза и дренаж на коремната кухина.

Следоперативно лечение на пациенти след чернодробна трансплантация.

В ранния следоперативен период пациентите се наблюдават, което включва:

  • ЕКГ - почасово, запис на лента - 1 r / ден със следното описание в отдела за функционална диагностика;
  • Пулсова оксиметрия - постоянно;
  • Честотата на дишане е постоянна;
  • Диуреза - катетър "Фоли" със стерилен приемник на урина за почасово отделяне на урина;
  • Мониторинг на изхвърляните от канализацията, отчитане на всеки отделен дренаж отделно;
  • Отчитане на отделянето на назогастралната тръба;
  • Температурата на тялото е постоянна.

Освен това се оценяват следните данни:

  • Контролни индикатори на газовия и електролитен кръвен състав, киселинно-базов баланс на всеки 3 часа;
  • Контролът на параметрите на тъканния метаболизъм на всеки 3 часа: нивото на лактат, съдържанието на глюкоза в кръвната плазма;
  • Общият анализ на кръвта (броене на кръвни клетки, хемоглобин, хематокрит) веднъж дневно в продължение на 1 ден, след това с благоприятен ход на постоперативния период 2 пъти седмично;
  • Biochemical изследване на кръвта (билирубин (споделена линия), AST, ALT, LDH, GGT, алкална фосфатаза, урея, креатинин, холестерол) веднъж дневно в продължение на 7 дни, след това два пъти седмично;
  • Индикатори коагулация (време на съсирване, протромбиново индекс, INR, тромбоцитна агрегация, фибриноген, антитромбин III, протеин С) веднъж дневно в продължение на 7 дни, след това два пъти седмично;
  • Контролната група специфични титри на антитела, проведени през първата седмица след трансплантацията - дневно, след това 1 час при 1-2 dnya.S 3-та седмици след операцията, при условие гладка постоперативна Разбира се, определяне на титрите на антителата antigruppovyh извършват два пъти седмично. От 4 седмици след операцията и преди пациенти освобождаване трансплантация от АВО-несъвместима донор болница може да се счита за достатъчно определение на група 1 антитела веднъж седмично (в отсъствието на техните увеличение епизоди);
  • Ежедневни микробиологични кръвни тестове за 7 дни, след това 7 дни 2 пъти седмично;
  • Определяне на концентрацията на имуносупресивни лекарства. В рамките на 14 дни - дневно, а след това - поне 2 пъти седмично;
  • Ултразвук - дневно 1-2 r / ден в продължение на 14 дни;
  • Радиография на гръдните органи 1-2 пъти седмично през първите 2-3 седмици;
  • CT сканиране според указанията

Пациентите получават антибактериална, противогъбична, антивирусна, имуносупресивна, гастропротективна, спазмолитична, инфузионно-трансфузионна терапия, която се избира индивидуално.

Имуносупресивната терапия обикновено се предписва за цял живот.

След изписване от болницата, пациентът трябва да бъде наблюдаван на амбулаторна база.

Преди двадесет години, за пръв път в света, чернодробната трансплантация се извършва с помощта на уникалната техника на Сергей Гаутие

Пробив в медицината и постижения, които се възхищават в Русия и извън нея. Тези дни маркират важната дата - 20 години, тъй като за първи път в света академик Gautier чернодробна трансплантация на детето чрез уникална техника е изразходвана. Оттогава хиляди малки пациенти са спасени в трансплантационния център Шумаков.

Много от тях вече са станали родители и са дошли в семейството на лекаря, което им даде възможност да живеят. Чуждестранните колеги, които дойдоха на руския конгрес на трансплантолозите, наричат ​​тази фантазия.

Малката Валерия не прилича на възрастта си, тя е на една година, но тя тежи половината от нормата. Тежкото заболяване на черния дроб отнема всички сили. След раждането момичето вече извърши няколко операции, но това не помогна. Днес се подготвят заедно с майка си за трансплантация.

Педиатричната цироза на черния дроб е вродено заболяване, което не се лекува. Само един нов орган може да спаси такова дете.

В Института. Шумакова извършва всички известни видове чернодробна трансплантация. Обикновено само част от органа се трансплантира от роднина или посмъртен донор.

Най-трудно е така наречената разделена трансплантация, когато двама пациенти са спасени наведнъж. В този случай донорният черен дроб е разделен на ляво и дясно лобове. Точно така - голям възрастен трансплант, ляво - дете. Хирурзите твърдят, че няма риск, всичко е свързано с точното изчисление и филигранната подготовка на самия процес.

В това изчисление академик Гаутер не се заблуждава, когато за пръв път в света преди 20 години той извършва свързана чернодробна трансплантация, използвайки уникална техника. Той добре си спомня малката Леша, заради която поема риска, но не може да откаже момчето.

"Анатомично, майка ми използва левия дял на черния дроб е трудно. Имаше известен риск, тъй като за да управлявате здрав човек, за да получите неуспех не искаше. Имаше една идея, и анатомично, че е напълно оправдано да се използва правилната лоб и трансплантирани на детето си ", - казва директорът на Държавната организация" NMITS IST акад VI Шумаков "Министерството на здравеопазването на Русия Сергей Gaultier..

Как да помогнем както на пациентите, така и на донорите, каза днес на Третия руски национален конгрес за трансплантация на органи. Подобни операции вече се извършват в 48 центъра на страната ни. Чуждестранни специалисти, които взеха участие, отбелязаха постиженията на руските трансплантолози.

"Впечатлен съм от напредъка, постигнат в тази индустрия в Русия. Всъщност доказателството за успеха на тази програма са децата, които са израснали и сега водят нормален, нормален живот. Това е фантастично ", казва Нанси Ешер, президент на Световното дружество за трансплантации.

Осем месеца Илиушин беше трансплантиран преди няколко дни. Детето бързо се възстановява на радостта на лекарите и родителите. Сега само най-големите зъби, заради които се вписва детето, остават най-големият проблем.

"За една година правим толкова, колкото и за нас, а това са около 80 операции за тези бебета", казва Сергей Gauthier.

Същият Алексей вече е 29, а няколко пъти годишно той идва на изследването. Но днес в Центъра Шумаков е съвсем различно.

"Искам да ви благодаря за това, което направихте преди 20 години, какво продължавате да правите. Не е лесно, но го правиш добре ", казва Алексей Мишин.

Пациенти, които са били оперирани по различно време, се събраха, за да поздрави любимия лекар с годишнината от първата операция, чрез която стотици деца са запазени. Много от тях вече са израснали и отглеждат децата си. Но те никога няма да забравят за онези, които им дадоха втори живот.

Танцувайки от бъбреците

В навечерието на срещата ръководителят на отдела за трансплантация на Руския научен център по хирургия, кръстен на него. академик Б. В. Петровски, член на руската академия по медицина Сергей Гаутие извърши 265-та операция на чернодробна трансплантация. Докато този материал се подготвя за печат, става очевидно: всичко е успешно. Получателят на момче и лелярят му се чувстват нормални, процесът на рехабилитация е без усложнения.

Няма инструкции, няма трансплантация

Руският вестник: Сергей Владимирович, е ясно, че всяка операция е в езерото. Никой не е гарантирано срещу неуспехи, неволни грешки. И все пак, защо такава разлика в числата, които имаме в САЩ? Защо често е необходимо цял свят да набира средства за изпращане на дете за трансплантация на органи в чужбина?

Сергей Гаутие: Попитахте много лош въпрос. Невъзможно е да се отговори недвусмислено. Ще започна да говоря за това, което е най-близо до мен, за трансплантирането на донорния черен дроб на децата. Разбира се, всяко лице е свободно да избере място за лечение, специалист, за когото се надява. Вярно е, че ако има пари за това, има много пари. В Русия, чернодробната трансплантация се оценява на около 806 000 рубли, т.е. 32 хиляди долара. А реалната му цена е 100 хил. Евро.

РГ: Как се измъквате от ситуацията?

Готие: Трудно. Нашият пациент не плаща нищо за трансплантация. Това е абсолютно бюджетна процедура. Слава богу, успяхме да постигнем това. Никога не съм виждал пари, събрани за възрастен пациент. Само за деца. Има ли нужда децата да бъдат изпратени в чернодробна трансплантация в чужбина? Ако можете да проведете подобна трансплантация, то определено - не! Ние всички го правим сами.

Нашият отдел беше пионер в трансплантацията на черен дроб. Ние имаме най-голям опит в Русия, добри - седемнадесет години - дългосрочни резултати. Много пациенти прескочиха десетгодишната граница.

През 1997 г. започнахме един вид трансплантация. Вашият вестник пише за това, първата операция. След това те трансплантират черен дроб от майката на тригодишната си дъщеря. Изминаха единадесет години. И двамата са живи. Всичко е наред. Преди това взехме деца на такива операции след три години, когато те спечелиха повече от десет килограма тегло. Сега приемаме всички нуждаещи се, дори тези, които не тежат повече от четири килограма. Ние се грижим за тях, те се справят добре.

Но ако няма свързан донор, ние се опитваме да организираме изпращането на детето в чужбина - за извършване на трансплантация на трупове. Факт е, че нямаме инструкции за откриване на мозъчна смърт при деца. Без това в Русия премахването на орган от починало дете е невъзможно и следователно е невъзможно да се извърши трупна трансплантация на сърцето или черния дроб на децата. Това е целият проблем.

Приемането на такава инструкция отдавна е преувеличено. Но нищо повече. Разбира се, от гледна точка на бъбречната трансплантация, черният дроб не е много важен. Въпреки, разбира се, трябва да бъде. В края на краищата често детето няма възможност за свързано кръводаряване, например, болни роднини, несъвместимост в кръвната група и други обстоятелства. Понякога няма роднини изобщо. Въпреки това, пациентът има право да помогне. И тогава, разбира се, имате нужда от дарение от трупове. И ако говорим за сърдечна трансплантация, тогава няма начин да се направи без даряд от каркас. Не може да има свързана сърдечна трансплантация.

РГ: Ако утре те приемат инструкциите за обезмаслено дарение, ще се промени ли ситуацията?

Готие: Не веднага. Не бих казал, че законът за трансплантацията от 1992 г. работи добре. Това изисква съответна концепция за социалната нужда от развитие на трансплантология. Необходимо е обществото да осъзнае, че трансплантацията на органи не е лоша, е добре. Това, че спасява живота. Само на тази основа инструкциите ще работят. Представете си родителите, които са загубили детето. Те, разбира се, ще считат, че бебето е лекувано лошо. Че той не е бил специално лекуван, за да отнеме органите му от него. Това е естествена реакция. Тук ние сме социално, психически зад развитите страни.

РГ: И по принцип могат да се използват органите на децата? Дете може да стане например донор на бъбреци?

Готие: Може да се използва мъртво сърце, черва, черен дроб. И бъбреците - които толкова често се съобщават в медиите - не. Центърът ни е единственото място, където се трансплантират бъбреците. Но само възрастни! Бебешките бъбреци не могат да поемат нормални функции. Следователно, цялото говорене за кражба на дете, за да вземе бъбрек от него, е пълна глупост.

РГ: Общественото мнение и до днес, за да го постави леко, не подкрепя трансплантологията. От време на време има "истории на ужасите" за търговията с органи и т.н.

Готие: За нас в клиниката, в Института за научни изследвания по трансплантология, други центрове за обаждания често се обаждат и предлагат да си купят орган. Има много реклами в интернет: "Търся донор за бъбречна трансплантация". Или: "Продавам бъбрек". Знам, че в някои случаи можете да продадете бъбреците. Мога да предположа, че те предлагат фрагмент от черния дроб. Това се използва от хора, които се нуждаят от пари. Има информация например, че има поток от такива хора от Молдова. Хората идват в Турция, премахват бъбреците, плащат се за това. Не е толкова горещо, между другото, какво голямо. В Русия няма трагедиен пазар на органи.

Според мен законът за трансплантацията от 1992 г. е доста адекватен, поставя всички точки над "i". Той е специално приспособен точно към нашето общество, към нашия манталитет. Той ясно заявява, че трафикът на органи е забранен, че само един роднина може да бъде жив донор за пациент. И генетично доказан възрастен роднина. Продължаваме от тези две позиции, когато обикновено говорим за трансплантация.

Разбирам, че в изключителни случаи може да се толерира несвързано дарение. В края на краищата има не само роднини, които обичат близките си и искат да ги спасят. Но няма и роднини, но близки хора, които са готови да дадат органа си, за да спасят човек, който е скъп за тях. Много от тях идват в нашата клиника. Ние сме принудени да откажем. За този етап от развитието на живите дарения, нашето общество трябва да расте.

Готие: Кога ще расте? Не знам. Не виждаме човек като колекция от различни "месни продукти", които могат да се използват за трансплантация. Ако човек иска да печели пари, то вероятно може да се направи по различен начин. Без да рискува здравето си. Ние сме много внимателни относно жизненото донорство, много внимателно подбираме донорите, изключвайки възможните рискове за него. Искам да кажа, дори не хирургически неща, но неочаквано, например, колапс на тавана, изключване на електричество. Нямахме никакви усложнения, нямаше нито една смърт на донора.

РГ: За съжаление в областта на трансплантологията сме толкова далеч от Запада. В края на краищата това беше в Русия, че великият Владимир Демишков беше първият в света, който организира трансплантацията. И той умря в една стая "Хрушче" в пълно забвение.

Готие: Това е многото много велики хора, особено онези, които са предстоещи. Така че, Demihov е първият, но клиничното трансплантацията не започва с нас, но и в САЩ, където за първи път в Бостън трансплантиран бъбрек от близнак на близнак. В нашата страна първото бъбречно трансплантиране е проведено на 15 април 1965 г., Борис Василиевич Петровски. Десет години по-късно от американците.

РГ: Какво означава това - клинична трансплантация?

Готие: Борис Василиевич каза това: трансплантация - "не се прецака и се прицели." Необходимо е трансплантираният орган да работи. И за това се нуждаем от определена диагностика, антибиотици, хранене, изкуство на козметика. Това е цялостен комплекс. Това е специална медицинска дисциплина.

РГ: Него ли се научава навсякъде?

Готие: Единственият отдел за трансплантология е в Московския медицински и дентален университет, начело с академик Валери Иванович Шумаков. Валери Иванович, когото погребахме през януари, направи безценен принос за развитието на трансплантологията. Той беше този, който през 1987 г. извърши първата успешна сърдечна трансплантация у нас.

Той бе отбелязан с много титли, награди, регалии. Но, въпреки всичко това, пътят му не беше разпънат с рози. Така нареченият случай на трансплантационни лекари, продължил повече от две години, ускори оттеглянето му от живота. Преследването на трансплантация, за да наложи на своя десетгодишен първоначалното забавяне доведе до факта, че една и съща САЩ - 200 трансплантация центрове, които се присаждат черен дроб, и в Русия те се извършват единствено в нашия център, в центъра на име Шумакова, Научноизследователския институт за Sklifosovsky и село Пешови в Санкт Петербург.

РГ: Един отдел за цялата Русия. И къде да учим? Къде, например, учихте?

Готие: Ако говорим за чернодробна трансплантация, то през 1990 г. започнахме буквално от нулата. Освен това, въпреки всичко: нямаше държавна подкрепа, нямаше финансиране. Не беше, което е много важно, подкрепата на общественото мнение. Нямаше хора, които да осигурят, ако желаете, инфраструктурата на тази операция. Ние самите изучавахме и учихме. Отначало те четат книги. После отидоха в Испания, после в САЩ.

РГ: Обикновено, когато казват, пишат за така наречените черни трансплантолози, става въпрос за бъбреците.

Готие: Това е разбираемо. Приемането на бъбреците е най-малко травматичната операция. Тя може бързо да се осъществи, донорът бързо се възстановява.

РГ: Уловете вампир в портала и вземете бъбрека от него.

Готие: Къде? Във входа? Кой ще направи това? Такива аргументи относно придобиването на донорски органи не могат да издържат на критики. Органът на донорите трябва да отговаря на определени критерии. Самият донор трябва да бъде подложен на специален преглед. Тялото му трябва да бъде оценено. Всеки бъбрек на донор, получен от починало лице, има паспорт. Бъбрекът отива в медицинска институция, където ще бъде използвана за трансплантация, с паспорт, в който се съхраняват всички данни за него. Без това не можете. Без това трансплантацията няма да има смисъл.

РГ: Има мнение, че донорите в крайна сметка стават инвалиди.

Готие: Няма. Нашето кредо - много задълбочен преглед на потенциален донор. Отстраняване на всички възможни рискови фактори. Често например хората идват при нас със затлъстяване. За тях всяка хирургична намеса - апендицит, стомашна резекция, особено чернодробна резекция - е риск. Те имат тенденция към различни усложнения, по-специално към тромбоемболизъм. Провеждаме специален курс на лечение. Това отнема понякога месеци. Докато не получим рехабилитацията на тялото, за да кажем, че една жена с тегло 90 килограма, за да спаси детето си, загубата на тегло с 25-30 килограма, става подходяща за извършване на операция за трансплантация на органи. Но тя губи тегло под строгия надзор на специалистите.

Или например човек, който е получил наднормено тегло под влияние на пристрастяване към алкохола. Той има пептична язва, има ерозия на стомаха. И първо трябва да бъде излекувано, напълно рехабилитирано, в противен случай то не може да стане донор. Премахваме всички рискови фактори и едва след това вземаме няколко органа.

РГ: И ако вземете орган от труп? Как получавате трупове?

Готие: Има център на Москва за даряване на органи. Има екип от специалисти, които пътуват, за да разгледат умиращ пациент. Потенциалният донор задължително се лекува. Човек умира от травма, страхотна загуба на кръв. Така че, за да се използват органи за трансплантация по-късно, тази загуба на кръв трябва да бъде запълнена, трябва да се създадат нормални условия за органи. За тази цел трябва да има много квалифицирана рехабилитационна услуга. Да, смъртта на мозъка вече е установена, вече не е възможно да се спаси човек, но е абсолютно необходимо да се спасят органите му. В противен случай те не са подходящи за трансплантация.

РГ: Как се установява смъртта на мозъка?

Готие: Има набор от тестове, които ви позволяват да кажете, че този мозък е умрял. По-специално, има абсолютно неопровержими обективни доказателства, когато няма кръвообращение в мозъка. Просто не съществува. Това се установява от компютъра. Само след това този труп с биещо сърце се счита за потенциален дарител. И тогава въпросът се решава - дали да се вземат органи от него или не. Придружаващите заболявания, състоянието на този или на този орган, се разглеждат. Защо Валери Иванович Шумаков трансплантира 127 сърца, а не 500? Да, защото не всяко сърце е подходящо. Защо трансплантирахме 32 плъхове, въпреки че бяха извършени 256 трансплантации? Да, защото не всеки черен дроб е подходящ. И вие се нуждаете не само от факта на трансплантация. Необходимо е човек след това да живее.

РГ: Съгласието на роднините да заловят органите на труповете е задължително?

Готие: Нашият закон говори за презумпцията за съгласие. Това означава, че не е необходимо специално съгласие от роднини. Така че, ако смъртта на мозъка се установи, тогава роднините не могат да бъдат запитани за нищо. Което по мое мнение е спорно. Но всичко зависи от степента на готовност на обществото, от неговия манталитет.

Тук в Съединените щати съгласието на роднините е задължително. Но около 70% имат увереност, че такова съгласие ще бъде. Обществото е подготвено. Украйна наскоро прие изменение на закона за трансплантация, въведе презумпция за информирано съгласие. Това е, да поиска съгласието на роднини. I. Трансплантацията в Украйна е приключила - никой не дава съгласие. Трансплантологията е много деликатен въпрос. В клиниката имаме етичен комитет, който поддържа положението под негов контрол.

РГ: Ако комисията казва, че не?

Готие: Да - не. Вярно е, че това не беше веднъж, защото като мярка за отговорност нашите специалисти са напълно наясно.

"Не вземайте органи на небето"

РГ: Когато говорим за трансплантации на органи, по правило те се позовават на Испания, че дори представители на религията са призовани да не вземат органите си на небето след смъртта, тъй като те са необходими на Земята, за да спасят живота.

Готие: Аз самият станах свидетел как в Испания се проведе държавната пропаганда на трансплантологията. Всички телевизионни канали бяха публично разказани и показаха как се извършва трансплантацията на органи, директни доклади от операционните зали. По улиците на Мадрид заинтересованите можеха да дарят кръв, за да я излеят на донора или получателя. Ако искате, е създаден манталитет на трансплантацията. И резултатът е известен: Испания е един от световните лидери в трансплантацията на органи. При нас за трансплантация - само с знак минус. Не забелязваме, че хората с трансплантирани органи живеят, те се чувстват нормални.

РГ: Какви органи са трансплантирани в света?

Готие: Бъбрек, черен дроб, панкреас, сърце, бели дробове, черва.

РГ: Но напоследък лицето е трансплантирано.

Готие: Такива опити се правят. Дали са оправдани? Лицето, ръцете са мускулите, това са костите, кожата, влакното, всякакви сухожилия. Четох, че пациентът с трансплантираното лице вече получава сенилна кожа. Ръчно трансплантиран? Само в последния случай, ако не и двете ръце. И така. Това изисква такова мощно потискане на реакцията на отхвърляне, потискане на имунитета, което може да доведе до тежки усложнения, включително рак. Лицето става напълно незащитено от инфекции. Нуждаете се от това? Много съмнително.

РГ: Трансплантация на органи от животни?

Готие: Такива опити се правят по целия свят. Те също така ги правят в центъра, начело с Валери Иванович. Най-близо до човешки донор беше прасе. Валери Иванович ръководи работата по създаването на изкуствени органи. В бъдеще, вероятно, ще бъде възможно да се използва клониране. Международен опит показва, че например честотата на трансплантация на същия бъбрек от сродни донори през последните десет години е равна на тази при мъртва трансплантация.

РГ: Вие извършихте много трансплантации. Проследяваш съдбата на пациентите си. Не забелязах, че с трансплантирания орган се трансферират някои характерни черти, поведението на човек се променя?

Готие: Характерните черти не се предават. Но поведението става малко по-различно - по-внимателно по отношение на собствения човек. Почти всички наши пациенти имат навика да мият ръцете си, когато идват от улицата, да се предпазят от улични инфекции. Налице е навик да не си смучат пръстите, не достатъчно заквасена сметана в устата, която стои на прозореца, често се мие, по-малко да бъде в хора, пълни с хора.

RG: Продължителността на живота на пациентите след трансплантацията е различна или приблизително еднаква в нас и в чужбина?

Готие: Средният период е същият. Но не забравяйте, че за периода на живота влияят различни фактори. Включително този, който в нашата страна очакването на живот оставя много да се желае. Сега целият свят се бори да създаде по-надеждни имуносупресори с по-малко странични ефекти.

РГ: Има ли опашка за трансплантация? Чака ли се списъка с чакащи? С блату, можете да преместите някого и да минете без да чакате на ред?

Готие: Има опашка. Мисля, че не можем да направим без него. Сега правим 60 чернодробни трансплантации годишно. Опашката е малка. Но дори и да направиха сто, опашката все още би била. Не знаем точно колко хора ще бъдат в него, защото не винаги има възможности на място да идентифицират онези, които се нуждаят от трансплантация.

Същото важи и за бъбречната трансплантация. В страната досега дори не са достатъчни дори диализни центрове, в които се подкрепя живота на хора, страдащи от бъбречна недостатъчност. И хората просто не преживяват трансплантацията. И за блатото? За съжаление! Ако говорим за свързано с това трансплантация, това не може да бъде изобщо. И ако човек чака органа на трупа, тогава в списъка на чакащите са възможни пермутации - те се дължат на факта, че в момента е получен орган, който отговаря на един орган и не може да се доближи до друг. Тук в сила не са номерата на опашката, а целесъобразността. Само така!

РГ: Някои от присъстващите на тази маса са били във вашата клиника. В различни часове на деня. Впечатлението е, че просто живееш там.

Готие: Такава работа. В противен случай е невъзможно. Самите операции отнемат много време. Подготовката за тях, грижата е много сложна. Ето защо не можем да се похвалим с броя на хората, които искат да работят в трансплантологията.

РГ: И финансовите стимули?

Готие: Имате ли предвид плащането за нашата работа? Сестрите получават около 12 хиляди рубли, лекарят - 15. Аз самият - около 40-45 000 рубли. Единайсет пъти по-малко от моите колеги в САЩ.

Защо да изтеглите тигър за мустаци?

РГ: Вие, Сергей Владимирович, сте суеверни личности?

Готие: До известна степен. Веднъж с мен имаше такъв случай. Имаше една от първите чернодробни трансплантации за малко дете. Обаждам се, а след това отидох в Запорожец, до Абрикосовски Лейн, където е нашата клиника. И аз виждам как тази много алея минава в подреден тлъсти черни кочини, които живеят в нашата столова. Като човек, лишен от всички суеверия, отидох. Детето умря. Операцията беше перфектна, но нещо се случи в постоперативния период, някой имаше какво да прави. Беше толкова болезнено! Толкова обидно!

Накратко, никога не прекосявам път към черна котка. Никога! Чакам някой да ме настигне. Наскоро се прибрахме вкъщи със съпругата си Олга. Късно е. И - черна котка. Пред мен е джип, той спира. И спирам успоредно с него. Ние сме два джипа - ние стоим. Ние гледаме. Отзад, някой друг идва, започва да се тревожи. Аз съм по-близо до центъра, вървим. И ние започнахме движението заедно. Това са всичките ми суеверия. Но това е желязото. И защо дърпа тигъра за мустаци.