Воронова Наталия Василиева

Лечение

Кандидат на медицинските науки, гастроентеролог, хепатолог, доктор от най-високата квалификационна категория. Лекарят извършва преглед и лечение на пациенти със заболявания на черния дроб, стомашно-чревния тракт. Провежда цервикална чернодробна биопсия. Завършила е Медицински институт "Кюбишев", наречен от Д. И. Улянов.

Подробности за лекаря

Услугите

образуване

  • Медицински институт "Кюбишев" инж.Д.И.Улянов по специалност - медицински бизнес
  • Научна степен - кандидат за медицински науки

Форум за хепатит

Споделяне на знания, комуникация и поддръжка на хора с хепатит

Посъветвайте се с лекар в Москва

Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание Sanych »20 януари 2016 10:23

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание Aleksa69 »24 януари 2016 г. 14:05 ч

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание anya_anya »24 януари 2016 14:43

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание Sanych »25 януари 2016 19:01

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание Aleksa69 »25 януари 2016 20:08

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание Aleksa69 »25 януари 2016 20:12

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание джинджифил »25 януари 2016 г. 21:15 ч

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание Sanych »25 януари 2016 г. 21:18 часа

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание Sanych »25 януари 2016 г. 21:43 ч

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание SAI »25 януари 2016 г. 22:23 ч

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание igrikk »25 януари 2016 г. 22:28 ч

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание Sanych »25 януари 2016 г. 23:16 ч

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание Aleksa69 »25 януари 2016 г. 23:23 ч

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание Sanych »26 януари 2016 г. 16:55 часа

Re: Посъветвайте се с лекар в Москва

Вашето послание igrikk »26 януари 2016 г. 17:30 ч

Воронова Наталия Василиева

Rusetskaya TF

2 отзива
гастроентеролог
Спартакский пр., 2, с. 11
Най-добра клиника на ул. Красноселская

Комисаренко IA

2 отзива
гастроентеролог
Ул. Фадеева, къща 2
Медицински център "Гута-клиника"

Отзиви (5)

Добър, информиран лекар. Благодаря й, той ме излекува. Цялата година премина антивирусна терапия. След това повече от година беше наблюдавана в нея.

Наталия Василиева е прекрасен лекар и прекрасен, много състрадателен човек. Намира я на форумите по хепатология, където тя е посочена и като най-добрия специалист в своята област. Благодаря ви много.

Отличен специалист. Нарушения хроничен гастрит и цялото лечение са помогнали само за известно време. Забелязах с този лекар в продължение на шест месеца и вече една година не помня за стомаха. От момента на лечението те преминаха всички необходими процедури, преминаха няколко теста, след което лекарят предписа и, ако е необходимо, коригира лечението. От гастрит има само памет. Наистина помогна. Добра жена и отличен лекар!

И защо профилът не показва, че тя също е хепатолог? Добър и опитен лекар, във всеки случай имам по-положителни впечатления за нея. Товарът е много висок, хората в MONICA са просто нереалистични, чакащи понякога половин ден. Богомолов (началник отдел) е малко циничен и сноб, в противен случай всичко е приемливо. Цялото здраве.

Наблюдава се в Наталия Василиевна Воронова 1,5 години! Много компетентен, информиран и способен да слуша болен лекар. Благодаря ви много, Наталия, за вашата помощ и подкрепа! Пациентът.

Воронова Наталия Василиева

Прегледи за лекаря

Хареса ми лекар, компетентно подходи към решението на проблемите със здравето. Основното нещо е да се свържете лекар и пациент, за да му се доверите. В това отношение лекарят е най-добрият! Само прекрасни впечатления от него. Наистина образован човек, тръгнал по правилния път, работейки в посока, имам удоволствието да работя с него. Съветвам този специалист. Тъй като ни бяха възложени допълнителни диагностични изследвания, със сигурност ще дойдем при него.

Лекарят е очевидно сериозен и внимателен човек. В тази ситуация искам хората да бъдат малко по-чувствителни. От доброто: като цяло се усеща, че човекът не налага нищо, всичко по същество. Най-вероятно такъв човек е прост, без да се съди. Лекарят попита за всичко, даде съвет, включително скъпа диагностика, която поискахме да сменим, и ни се дадоха това лечение, което по същество. Като цяло лекарят създава появата на квалифициран експерт, който разбира какво говори той!

Лонг не можеше да се срещне с лекар. Изглежда, че е страхотно, но е трудно да се избере къде да се лекува за здравето. Но те проучиха рецензиите и избраха този лекар. Понякога се страхувате да кажете, като лекар, но все още има стягане, но няма такова нещо. Лекарят не пренебрегна, дори и някои, по мое мнение, микроскопични отклонения от нормата. Оставяте лекаря с вяра, че ще излезете и здравните проблеми няма да отидат никъде. Скоро ще опитам предписаното лечение и ще видя какви резултати ще донесе.

Всички ни харесаха, така че всички ще препоръчаме лекар. Защото лекарят е много, мисля, разбиране! Първо, излязохме с впечатляващ брой медицински досиета с история на заболяването. Той много внимателно се обърна към въпроса за изучаването на всички документи, които имахме. За да се установи точно диагнозата, се направи задълбочен преглед. Лекарят просто се оказа експерт от всички страни! Вярвам, че цената е повече от приемлива за специалист от това ниво! Мисля, че този лекар работи за цялото посрещане. Освен това мисля да се запиша с него, защото има и видими здравословни проблеми.

Воронова наталия василевна хепатолог

MD Громова
Наталия Ивановна,
Romantsova
Анастасия
А.

(499) 241-0931,
(499) 241-4211,
(499) 241-8756

Zhabrova
Валентина Григориева,
Yurko
Ирина Михайлова

MD Богомолов Павел Олегович, кандидат за медицинска наука Марина Трофимова, доктор на науките Воронова Наталия Василивна, доктор Кузмина Олга Сергеевна, кандидат за физически и математически науки Мария Владиславовна,
Барсукова Наталия
А.,
Koblov
Сергей Вячеславович,
Безноско Валери Данилович,
Kokin
Ксения Юриевна

(495) 785-6842,
(967) 031-1133

MD Игнатов
Татяна Михайлова

Доктор на медицинските науки, проф. Bakulin
Игор Генедиев,
MD Karshieva
Анна Валериевна,
MD Lopatkin
Татяна Николаевна,
MD Сандлър
Юлия Григориевна

(495) 646-0747
(Многоканално)

Доктор на медицинските науки, проф. бунтове
Александър Павлович,
Мнацаканян
Марина Хенриковна,
Tashchyan
Олга Валериевна

Доктор на медицинските науки, проф. Maevskaya
Марина Виктовна,
MD Bueverov
Алексей Олегович,
MD Павлов
Чавдар Савович

MD Абдуракхманов
Джамал Тинович,
MD Игнатов
Татяна Михайлова,
MD Росина
Таона Павлова,
MD Lopatkin
Татяна Николаевна,
MD Tanaschuk
Елена Лвовна,
Nikulkina
Елена Николаевна

(499) 248-4995,
(499) 248-4721

MD проф. Яковенко
Емилия Прохорова,
MD Agafonov
Наталия Анатолиева,
MD Pryanishnikova
Антонина Шеменовна

MD Вялба Елена Владимировна

(916) 608-7904,
(495) 464-0072

MD Климова Елена Анатолиева,
MD Znoiko Olga Olegovna,
MD Максимов семен Леонидович

Авторското резюме и дисертация по медицина (14.00.10) по темата: Хроничен хепатит С с нормално ниво на трансаминазите: клиника, диагностика, тактика за управление на пациентите

Резюмета на тезата по медицина по темата Хроничен хепатит С с нормално ниво на трансаминазите: клиника, диагностика, тактика за управление на пациентите

Като ръкопис

Воронова Наталия Василиева

Хроничен хепатит С с нормално ниво на трансаминазите: клиника, диагностика, тактика за управление на пациентите.

14.00.10 - инфекциозни болести

Резюмето на автора на дисертацията по конкурс за научна степен на кандидата за медицински науки

Работата е извършена в държавната институция на Комитета по здравеопазване

Към Инфекциозна клинична болница № 1

доктор на медицинските науки, професор NPBlokhina

доктор на медицинските науки, професор Актокомалеев

доктор на медицинските науки, професор Вилучев

Водеща организация: Държавна институция Московски държавен медико-стоматологичен университет. NA Semashko

Защитата на тезата ще се проведе през 2002 г. в един часа.

на заседанието на дисертационния съвет D.001.020.01 в Института по вирусология. ДИ Ивановски от Руската академия по медицина (123098, Москва, ул. "Гамалеи", 16).

С тезата можете да намерите в библиотеката на Института по вирусология. Д. Ивановски от Руската академия по медицина.

Научен секретар на Дисертационния съвет

Доктор на медицинските науки Н.П. Косякова

Общи характеристики на произведението.

В момента, хепатит С е сериозен проблем за общественото здраве в много страни, включително Русия. Около 150 милиона пациенти, инфектирани с HCV, са регистрирани по света. Хроничният хепатит С (CHC) представлява до 70% от всички хронични чернодробни заболявания. HCV е етиологичен фактор при 40% от пациентите с цироза на черния дроб и в 60-70% от пациентите с хепатоцелуларен карцином (Материали EASL Международна конференция на хепатит С, Париж, 1999 г.). В Русия записва честотата на хепатит С в последните 6 години се е увеличил повече от шест пъти - от 3.2 до 19.3 100 хиляди жители (I.V.Shahgildyan, 2000)..

Около 25% от HCV-инфектирани пациенти, независимо от откритието имат HCV РНК в серума, трябва постоянно нормални нива traisaminaz (III на Шерлок, 1999 ;. Hoofnagle J.H., 1997; Marcellin P., 1999; Jacobson I.M., 2000). Към днешна дата много от въпросите за диагностицирането и тактиката на лечение в тази категория пациенти остават отворени. Минимални клинични симптоми на болестта, както и липсата на giperfermentemii традиционно свързани със степента на хепатит дейност, не ни позволяват да се оцени реално характер на увреждане на черния дроб и определяне на прогнозата на заболяването при тези пациенти, които са най-вече в трудоспособна възраст лица. Тази категория от пациентите има голям епидемиологична значимост по източник на инфекция, тъй като дълго време заболяването може да остане недиагностицирана, както и факта, че HCV инфекция е създадена само за случайна проверка скрининг.

Повечето изследователи, занимаващи се с проблема с HCV с нормални нива на трансаминазите, обърнете внимание на разпространението на зле дефинирани промени в чернодробната тъкан от тези пациенти според морфологичния изпит (IG Nikitin, 1998; Марселин R., 1995; Прието М., 1995; Silini Д., 1995; Herve С., 1999; Персико Москва, 2000; Puoti С., 2001). В същото време, някои автори (на HA Серов, 1999; Silini Е., 1995; Okanoue T. 1996; Gholson CF, 1997; Puoti S. 1997; A. Sangiovanni, 1998; Shiffman ML, 2000) посочват възможността на умерена възпалителна активност и тежка фиброза, данни за сериозни увреждания на чернодробната тъкан, средно 10-30% от пациентите с хроничен хепатит с, които имат нормални нива на аминотрансферазите. В същото време руски изследвания, посветени на този въпрос, са единични.

Няма консенсус относно възможността за използване на алфа интерферони при пациенти с СНК с нормална ензимна активност. На

Международен консенсус конференция на хепатит С (Париж, 1999), беше препоръчано да се въздържат от лечението с интерферон при тези пациенти с оглед на ниската си ефикасност вирусологичен и като цяло добра прогноза на заболяването. В същото време, е имало нужда от по-нататъшно проучване на този проблем във връзка с наличието на известна част от пациентите с нормална въглеводородни трансаминазите морфологични признаци на тежко увреждане на черния дроб - умерен некроинфламаторния дейност и тежка фиброза.

В съвременната клинична практика, няма конкретни препоръки за диагностични и терапевтични тактика при пациенти въглеводородни с нормални нива на трансаминазите, което обуславя необходимостта от задълбочено проучване на специфичните особености на хроничен хепатит С, при липса на биохимични akivnosti с прогноза за динамиката на процеса води до клинично-лабораторни и морфологични изследвания, както и на ефективността на интерферон,

Целта на това изследване е да се разработят диагностични и терапевтични тактики при пациенти със СНК в присъствието на постоянно персистиращи нормални индекси на аминотрансферази.

1. Да се ​​проведе изследване на характера на морфологичните промени в чернодробната тъкан при пациенти с CHC с нормално ниво на трансаминазите.

2. Да се ​​изследва клиничната симптоматика на СНК с нормалното ниво на трансаминазите и възможната му връзка с промените в хистологичната структура на черния дроб.

3. Проучете влиянието на различни фактори (преди това прехвърлени HBV, токсични вещества, 1с и 2а генотипове на HCV) върху характера на морфологичните промени в черния дроб.

4. Провеждане на сравнителен анализ на клинично-лабораторни и морфологични данни при пациенти с СНК с нормални и повишени нива на трансаминазите.

5. Да се ​​изследва ефективността на рекомбинантните алфа интерферони при пациенти с CHC с нормално ниво на трансаминазите. Определете естеството и честотата на нежеланите реакции по време на терапията с интерферон при пациенти от тази категория.

6. Да се ​​изследва динамиката на хистологичната структура на черния дроб при пациенти с CHC с нормално ниво на трансаминази със или без специфично лечение.

7. Разработване на алгоритъм за диагностика и терапевтична тактика при НСV с нормално ниво на трансаминазите.

Разпоредби, които трябва да бъдат защитавани.

1. CHC с нормално ниво на трансаминазите като цяло се характеризира с леки клинични симптоми и леки морфологични промени. Въпреки това, на фона на нормалните биохимични показатели, при 17-27% от пациентите могат да се открият клинични и морфологични признаци на сериозен прогресивен хроничен чернодробен процес.

2. Когато CHC с нормални трансаминази по-изразени некроинфламаторния и фиброзни изменения в черния дроб съответства на ярки клинични симптоми на хроничен хепатит, както и историческите данни за прехвърля HBV и използвани различни токсични вещества.

3. Хистологичните признаци на сериозно чернодробно заболяване като умерена степен на некроинфламаторния активност и фиброза могат да възникнат с еднаква честота в CHC тече както с нормални трансаминази и с hyperenzymemia.

4. интерферон с HCV с нормални трансаминази цяло благоприятно влияние върху хода на процеса, характеризиращ се с умерени възпалителни промени в чернодробната тъкан: срещу стабилни клинични и биохимични симптоми на болестта само от предписване интерферон брой маркирани намаляване на хистологична активност.

1. Първоначално беше открита пряка връзка между клиничните прояви на заболяването и естеството на патологичните промени в чернодробната тъкан при пациенти с СНК с нормално ниво на трансаминазите.

2. Получени са нови данни за морфологичните особености на CHC с нормално ниво на трансаминазите при пациенти, които са имали предишно HBV или са използвали различни токсични вещества.

3. Получени са нови данни за липсата на значителни разлики в степента на активност на възпалителните процеси и фиброзни промени в чернодробната тъкан при пациенти с СНК с нормално ниво на трансаминази и при пациенти с хиперферментация.

4. Нови данни за характера на морфологичните промени в чернодробната тъкан при CHC с нормално ниво на трансаминазите се получават в зависимост от наличието или отсъствието на терапия с интерферон.

5. Положителният ефект на терапията с интерферон върху морфологичната структура на черния дроб при пациенти с СНС с нормално ниво на трансаминази, независимо от вирусологичния отговор на лечението, е показан за първи път.

1. Установено е, че рутинни клинични изпитвания, като например събирането на анамнестични данни, клиничен преглед, с редовно проследяване на пациента, позволяват на лекаря да прецени естеството на процеса, който се случва в черния дроб, както и своевременно да подозира сериозно поражение на чернодробната тъкан при пациенти с хроничен хепатит С с нормална нивото на трансаминазите.

2. Показано е, че нивото на ензима не е пряко свързано с естеството на хистологичните промени в чернодробната тъкан, поради което резултатите от морфологичното изследване са с основна диагностична стойност при пациенти с СНК с нормално ниво на трансаминазите.

3. Резултатите от възможността за хроничен хепатит С при пациенти с нормални нива на трансаминазите тежки хистологични промени са в основата на препоръка за пациенти с положителен тест за анти-HCV и HCV РНК в ACT и ALT нормално показатели да отидат по-задълбочено проучване, включително проучване на морфологичната структура на черния дроб за по-нататъшна диагностика и изборът на тактики за лечение.

4. Установено е, че в естествения ход на хроничен хепатит С с нормални нива на трансаминази, въпреки стабилността на клинични и лабораторни параметри може да бъде растежа на хистологични изменения, което показва приложимостта на тънка игла чернодробна биопсия в динамиката на процеса с минимален интервал от 2 години.

5. Установено е, че с CHC с нормално ниво на трансаминазите по-голямата ефективност на терапията с интерферон се свързва с по-дълъг курс на лечение. Получените резултати определят целесъобразността на провеждането на терапия с интерферон-алфа препарати в тази категория пациенти в продължение на 12 месеца.

6. Открито е, че при пациенти с СНК с нормално ниво на трансаминази на фона на стабилен клиничен и биохимичен модел при лечение с интерферон има промени в морфологичната структура на черния дроб. Поради това, биопсия на челюстта на пункции може да се разглежда като основен метод за мониторинг на ефективността на лечението при пациенти от тази категория.

7. Установено е, че при абсолютното мнозинство от пациентите с CHC с нормално ниво на трансаминазите терапията с интерферон се задоволява задоволително. Спектърът на откритите

нежеланите реакции при тази категория пациенти не се различават от тези нежелани реакции, които са типични за терапията с интерферон като цяло.

Въвеждане на резултатите в здравната практика.

Препоръки за тактика диагностични и терапевтични НСV пациенти с нормални нива на трансаминазите са включени в материалите на наръчник здравната комисия на Москва ((клиника, диагностика, лечение и медицински преглед в вирусен хепатит при възрастни и деца. "Разработеният алгоритъм за лечение на пациенти в тази категория, въведена практиката на Консултативния специализирана Hepatology отдел CBI №1 Москва.

Материали дисертация докладвани и обсъдени на VIII Международно специализирано изложение "Аптека-2001" и на Третия Международен събрание на "нови медицински технологии" (30 Октомври - 03 Ноември 2001, Москва), както и инфекциозното заболяване на академичната общност в Москва на 15 февруари 2002

Според материалите на дисертацията са публикувани 12 научни труда.

Структура и обхват на дисертацията.

Дисциплината се състои в представяне, преглед на литературата, описание на материалите и методите на изследване, резултатите от собствените наблюдения и тяхната дискусия, заключения и списък на литературата. Работата е представена в 153 страници от текстописен текст, илюстрирани с 38 таблици и 14 фигури, документирани от 4 клинични примера и 6 снимки от хистологични препарати. Списъкът на използваната литература съдържа 25 творби на домашни и 148 произведения на чуждестранни автори.

Работата е извършена през периода 1998-2001 г. (ръководител - доц. д-р Н. П. Блокин) от Инфекциозна клинична болница № 1 (главен лекар - д-р проф. М. Малишев). Извършени са лабораторни изследвания в клинико-диагностичния отдел на ИКБ № 1 (ръководител на БДО-НМ Саваров), лабораторията на CNIIEiM im. NFGamalei (ръководител на лабораторията - MD, професор

М. Михайлов). Хистологично изследване на проби от чернодробна биопсия е извършено в патоморфологичния отдел на IKB No. 1 (ръководител на отдела - EI Kelly).

Материали и методи на изследване.

За изследване на клиничните и морфологични характеристики на хроничен хепатит С с нормални трансаминази между 525 пациенти с HCV-инфекция, открити чрез скрининг, тя е разпределена 70 пациенти с позитивен тест за HCV РНК, в която най-малко 6 месеца аминотрансферазите показатели остават в нормални граници. В групата сравнение, в брой, равна на основната, включени пациенти с CHC, които са се отправили с умерено hyperenzymemia болест (правила 5-6). И в двете групи преобладават младите хора. Сред пациентите с нормално ниво на трансаминазите, по-голямата част са били жени. В групата на пациентите с хиперферментация се отбелязва противоположното съотношение пол. Таблица 1 показва основните демографски показатели на изследваните пациенти.

Таблица №1. Характеристики на изследваните групи пациенти.

Индикатори Основна група (пациенти с нормално ниво на AJ1T) n = 70 Контролна група (пациенти с хиперферментация) n = 70

мъже n 24 49

жени n 46 21

Средна възраст (години) 27.01 +/- 8.63 26.97 +/- 8.8

За да се изследва ефективността interferonoterapni пациенти CHC с нормална трансаминаза от 70 пациенти посочено категория са избрани 26 пациенти, които са разделени в две групи, в зависимост от наличието на антивирусна терапия: основна група се състои от 16 пациенти, които са претърпели interferonoterapni скорост в контролната група са включени 10 пациенти, които не са получили антивирусно лечение. на структурата на пациентите в тези групи е около един и същ: Средната възраст на пациентите в групата на проучване е 27.9 + 7.3 години в контрола - 32,75 ± 11,9 години. Сред тези групи пациенти са жени: в основната група от 16 души са били 14 жени и 2 мъже в контролната група - 10 души са 8 жени и 2 мъже.

Пациентите от всички проучвателни групи са подложени на сложен клиничен, лабораторен и морфологичен преглед.

Клиничният преглед включваше изследване и физическо изследване на пациента. Това позволи да се определят основните клинични синдроми: субективното (астеничен, диспептичен, artralgichesky) и обективна (хепатит, -spleno, -gepatosplenomegaliyu), както и да се определи тежестта на клиничните симптоми..

При лабораторния преглед се провежда общо клинично изследване на кръвта, като се определят основните биохимични показатели, характеризиращи състоянието на черния дроб. Количественото определяне на билирубин и неговите фракции в кръвния серум се определя по метода на Iendraschik. Активността на аминотрансферазите е изследвана чрез кинетичен метод, като се използва непряк оптичен тест на Warburg. Определянето на протеиновите фракции се извършва чрез електрофореза.

Най-важният компонент на лабораторния преглед е провеждането на вирусологични изследвания. Кръвният серум бяха изследвани за наличието на HBsAg, анти-NWS, анти-NVsoge суми., Anti-NSO (ELISA) HCV РНК, 1с и 2а HCV генотипове (PCR).

Морфологичното изследване се състои от пробивна биопсия на черния дроб и последващо микроскопско изследване на хистологичния препарат. Трансдермално се извършва биопсия на черния дроб с помощта на игла за пробиване "Neraich" (от тип Merzhnish) с диаметър от 1.2-1.6 mm. Хистологичните препарати се оцветяват с хематоксилин и еозин, както и с пикрофуксин чрез метода на Ван Гизон. Оценката на структурните промени в чернодробната тъкан се извършва по полу-количествен начин, като се използва скалата на Rhodel и изчислението на индекса на хистологичната активност (IGA). Въз основа на IGA се определя степента на активност на заболяването и стадий на фиброза.

В контролирано изследване на ефективността на лечението с интерферон при пациенти с HCV нормални нива на transaminanaz използва рекомбинантен интерферон алфа 3 милиона. IU три пъти седмично интрамускулно или подкожно. Лечението продължи от 3 месеца до 12 месеца. Средната продължителност на лечението е била 7.44 ± 4.27 месеца. Пациентите от контролната група преминаха основна терапия.

Пациентите са наблюдавани в продължение на поне 1,5 години. Множеството физически и лабораторни изследвания е 1 път за 3 месеца. Пациентите, участвали в контролирано проучване на ефективността на терапията с интерферон, извършиха чернодробна биопсия два пъти. Пациентите, приемащи алфа интерферони, повтарящи се чернодробни биопсии са проведени след 3-6

месеца след края на лечението. Средното време между чернодробните биопсии е 20 + 4.78 месеца. В контролната група е извършена повторна чернодробна биопсия, средно след 26,2 ± 8,61 месеца.

Статистическата обработка на резултатите бе извършена на компютър IBM Pentium II, използващ пакета статистически програмни продукти на BIOSTAT. За да се направи оценка на статистическата значимост на резултатите са използвани параметрични и непараметрични методи, с определено Студентски критерии, Chi-квадрат, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, корелационен коефициент ранг на Spearman. Разликите се считаха за надеждни за p

20 X □ основна група

10 На 0 контрола

2. диспептичен синдром

3. артралгичен синдром

Фигура 2. Честота на регистриране на клинични синдроми при пациенти с СНК с нормално ниво на трансаминази на групата Sosnovaya) и при пациенти с СНК с хиперферментация (контролна група).

Сравнителният анализ на резултатите от обективното изследване на пациентите на изследваните групи показва значителни разлики. По този начин, хепато и / или спленомегалия е открит в 60% от пациентите с постоянно нормално ниво на трансаминази, докато присъствието на IRI giperfermentemii pecheni- увеличение и / или далака в 80% от пациентите (р = 0.017).

Работата се провежда сравнение на честотата на имат история на инфаркт на HBV, както и употребата на наркотици и алкохол при пациенти с нормални нива на HCV трансаминази (основна група), и сред пациентите с hyperenzymemia (контролна група). Така, в главната група от HBV, 7% от пациентите са регистрирани в историята на HBV, в контролната група - при 20% от пациентите. Действителното използване на лекарства и алкохол при пациенти с HCV с нормална трансаминаза призната 27% и 3%, съответно, сред пациентите с hyperenzymemia тези данни бяха получени в 51% и 16%, съответно. Разкритите различия в честотата на регистрация в историята на HBV, употребата на наркотици и злоупотребата с алкохол при пациентите на проучваните групи

са статистически значими (р = 0.048, р = 0.013, р = 0.02, съответно), което показва ефекта на горните фактори върху биохимичната активност при пациенти с СНС (Фигура 3).

Фигура № 3. Сравнение на честотата на HBV регистрация, лекарство и алкохол при пациенти CHC с нормални нива на трансаминазите (основна група), и при пациенти с СНС hyperenzymemia (контролна група).

Всички пациенти от основните и контролните групи са изследвани редица биохимични показатели, които характеризират различни аспекти на патологичния процес в черния дроб: билирубин, y-GTP, Fe, y-глобулин. Средните стойности на тези биохимични параметри са в рамките на нормата както при пациенти с CHC с нормални нива на трансаминази, така и при пациенти с хиперферментемия. Това позволява в повечето случаи, при липса на допълнителни индикации, да се ограничи до минимално биохимично изследване с определяне на ACT и AJ1T нива при пациенти с СНК, което е важно, особено за практическото здравеопазване.

Една от основните вирусологични характеристики на HCV е HCV генотипът. В нашето изследване ние извършихме идентифицирането на генотипове 1в и 2а на HCV като най-значими в клиничната практика. В групата на пациенти с хроничен хепатит С с нормална трансаминаза HCV генотип 1Ь е идентифициран в 37.8% от пациентите в групата, генотип 2а - на 13,5%. Получените резултати свидетелстват за възможното преобладаване на 1с в HCV генотипа при пациенти със СНК с нормално ниво на трансаминази. Въпреки това не можем окончателно да заключим с това заключение, тъй като при 48,7% от пациентите от тази категория HCV генотипът остава неидентифициран. Данните за разпространението на HCV генотип 1Ь хроничен хепатит С при пациенти с нормални нива на аминотрансферазите са получени в S.Levy (1997), P.Marcellin (1999), N.C.Tassopoulos (1999).

Сравняването на резултатите, получени за генотипизиране при пациенти с хроничен хепатит С, с нормални трансаминази и giperfermentemii, ние открихме, няма статистически значима разлика (р = 0.647): HCV генотип 1Ь се открива в 37,8% и 38,5% от пациентите, съответно, с генотип 2а - съответно при 13,5 и 15,8% от пациентите (Фигура 4). Подобни резултати са получени при изследвания M.BYpoo (1995), Е BSht (1995), A.Yaozzsh (1997), R.MagseShp (1999).

3. Други генотипове

Фигура 4. Разпределение на пациентите с CHC с нормално ниво на трансаминазите (основната група) и пациенти с CHC с хиперферментация (контролна група), в зависимост от генотипа на HCV.

Като се има предвид решаващото значение на структурните промени в черния дроб при определяне на степента на активност и етапа на заболяването, голямо внимание беше отделено на анализа на данните от морфологичното изследване.

Резултатите от морфологични изследване на 70 пациенти въглеводородни с нормално ниво на трансаминазите показват, че хистологичната структура на тъканта на черния дроб при пациенти, се характеризира с наличието на тази категория морфологични признаци на хронично чернодробно заболяване с различна тежест с преобладаване минимум и лека степен на активност. По този начин, минималното ниво на активност vospalitelyyugo некроза на черния дроб се открива в 14% от пациентите, степента на активност слабо изразена - в 59% от пациентите, което е 73% от общия брой пациенти от групата на проучване. Същевременно в 27% от пациентите е установена умерена степен на активност, т.е. при почти 1/3 от пациентите в изследваната група (Фигура 5).

1 - минимална активност;

2 - слабо изразена активност;

3 - умерена активност.

Фигура Ks 5. Разпределение на пациентите с CHC с нормално ниво на трансаминазите чрез

степента на активност на хепатита (данните от чернодробната биопсия).

Резултатите са малко по-различни от данните на няколко автори, чиято работа показа ниска възпалителна активност като цяло и по-рядка честота на разпространение на хепатит умерена активност при пациенти с нормална CHC трансаминаза (Healey CJ, 1995; Marcellin P., 1995; Orito Е., 1996; Rossini А., 1997; Herve S., 1999; Puoti S., 2001). В същото време, някои изследвания са получени резултати, подобни на нашите (на HA Серов, 1999; Silini Е., 1995; Okanoue T. 1996; Gholson S.F. 1997; Puoti S. 1997; A. Sangiovanni, 1998 ). В този случай, ние се отбележи, че в тези проучвания, при които се прилагат некро скала за оценка структурни промени в чернодробната тъкан се получават резултати по същество идентичен ни данни - 25.8% (Serov HA, 1999) и 27% (Sangiovanni A., 1998),

В изследване на степента на фиброза при пациенти CHC с нормална трансаминаза характеризиращи стадия на заболяването, бяха получени следните резултати: признаци на фиброза отсъства в 3 от 70 пациенти (4%), меко фиброза се открива в по-голямата част от изследваните пациенти групи, т.е. 79 % от случаите, всеки от шестия пациента (17%) изразява признаци на фиброза са открити (Фигура № 6).

1 - няма фиброза;

2 - лека фиброза;

3 - тежка фиброза.

Фигура 6. Степен на тежест на фиброзата при пациенти с СНК с нормални нива на трансаминазите (данни за чернодробна биопсия).

Една част от настоящата работа е да се проучи естеството на морфологични промени при пациенти с HCV с нормални нива на трансаминазите, в сравнение с пациенти с повишени биохимични маркери, т.е. провеждане на контролирани проучвания. При сравняване на резултатите от количественото определяне на хистологични промени в характера на пациенти с HCV с нормална ALT и пациенти с hyperenzymemia, се получават следните данни: средно ИГА при пациенти с нормална ензим е 7.35 ± 2.73 точки, и при пациенти с биохимична активност - 7.88 + 2.38 пункта. По този начин не се откриват значителни разлики между средните стойности пациенти ИГА и контролна група: р = 0.224 (Таблица X »2).

Таблица № 2. Индикатори на IGA при пациенти с CHC с нормално ниво на трансаминазите (основната група) и пациенти с CHC с хиперферментация (контролна група).

Категории IGA (точки)

от пациентите минимална максимална средна стойност. P

Основната група е n = 70 1 13 7.35 + 2.73 0.224

Контролна група п = 70 1 14 7.88 ± 2.38

В научната литература, достъпна за света, само няколко публикации са посветени на контролирани изследвания върху морфологичните характеристики на HCV

нормалното ниво на трансаминазите. Повечето от авторите на тези работи, като се използват различни система количествена оценка на морфологичните промени на чернодробната тъкан, имат по-ниска хистологична активност при пациенти с хроничен хепатит С с нормални нива на аминотрансферазите в сравнение с пациенти с hyperfermentemia (IG Никитин, 1998; Mathurin R., 1998; Herve С., 1999, Гордън С. С., 2000; Джамал ММ, 2000, Renou S., 2001).

В някои проучвания обаче са получени резултати, подобни на нашите. В документи A.Magrini (1997), C.Puoti (1997), T.Stati (1997), когато се сравняват резултатите от морфологично изследване на пациенти CHC с нормална и висока ензимна активност се откриват значителни разлики.

В допълнение към сравняване на общия количественото определяне на хистологични промени на чернодробната тъкан се провежда в отделен сравнение степен некроинфламаторния активност и степен на фиброзни изменения в черния дроб тъкани при пациенти с HCV и нормално ниво на трансаминази при пациенти с hyperenzymemia.

При сравняване на степента на възпалителна активност на чернодробната тъкан при пациенти от изследваните групи няма значителни разлики в цялостното състояние (р = 0.105). Леко идентификация преобладаване честота минимална степен на активност при пациенти с нормална трансаминаза (14.3% срещу 4.3%) се компенсира с малко по-ниска честота лека активност (58.6% срещу 70%) в тази група, което води до практически същото общо индексите на минимална и слабо изразена активност при пациенти с нормоферментемия и при пациенти с хиперфемтерия (съответно 72,9% и 74,3%). Честотата на умерена активност при пациенти с CHC с нормално ниво на трансаминазите не се различава от тази при пациентите с хиперферментемия и възлиза съответно на 27,1% и 25,7%.

В няколко публикации за контролирани проучвания на HCV с нормални нива на трансаминази (IG Nikitin, 1998; Puoti S. 1997; Mathurin R., 1998; Herve S., 1999; Gordon SC, 2000 ;. Renou S. 2001), не намерихме диференцирана информация за степента на възпалителна активност при изследваните пациенти.

Сравнението на степента на тежест на фиброзни процеси на чернодробната тъкан при пациенти с нормални и повишени индекси на аминотрансферазата в нашето проучване също не разкри значителни разлики (p = 0,327). Важен момент в този случай е фактът, че на фона на преобладаване на слабо експресираните фиброзни процеси и в двете групи (съответно 78.6% и 77.2%),

Изразената фиброза се регистрира практически със същата честота, както при пациенти с нормално ниво на трансаминазите (17,1%) и при пациенти с хиперфемтерия (18,6%). Малки разлики между групите се забелязват само при екстремни прояви на тежестта на фиброзните процеси. По този начин в основната група фиброзата липсва при 3,4% от пациентите, в контролната група - при 1,4% от пациентите. Морфологични същите признаци на цироза при пациенти с HCV с нормални нива на трансаминазите не намериха един човек, докато при пациентите с giperfermentemii подобни промени са открити в 2,8% от пациентите.

Основният резултат от сравнителния анализ на структурните промени при пациенти CHC с нормални нива на трансаминазите и hyperenzymemia е не показва значителни разлики в честотата на умерено некроинфламаторния активност и тежка фиброза: 27.1% срещу 25.7% (р = 0.105) и 17.1% спрямо 18.6% (р = 0.327), съответно (Фигура № 7).

1.umerennaya степен на активност 2.vyrazhenny фиброза Ks Фигура 7. Честотата на морфологични признаци на сериозно чернодробно увреждане (умерена активност и значително фиброза) пациенти CHC с нормални нива на трансаминазите и hyperenzymemia.

За да се определи връзката на клиничните прояви на заболяването и морфологични промени на чернодробната тъкан се анализира тези промени при пациенти с нормална CHC трансаминаза в присъствието или отсъствието на субективни и обективни симптоми на болестта, както и тяхната комбинация. В асимптоматични курс на заболяването средните пациентите HAI CHC с нормални нива на трансаминазите е 6.07 +/- 2.81 точки. Ако пациентът или здравни оплаквания, за предпочитане астенични и диспептичен характер или хепатоспленомегалия Средната ИГА е равна на 7.34 +/- 2.39 резултат. Когато се открият пациенти в двете категории симптоми, както субективни, така и обективни,

средната IGA беше максималната и беше 8.6 +/- 3.11 пункта. Разликите са значителни (р = 0.042).

Основните фактори, които влияят върху хода на CHC и допринасят за прогресията на заболяването, съгласно P.V. Дезмънд (1998), F. Degos (1999), L Б. Seff (1999), са злоупотреба с алкохол, прилагане на лекарство, суперинфекция конкурентни вирусни инфекции, по-специално HBV. Нашите открития поддържат тази цел: с история на инфаркт на HBV и консумация на лекарства и алкохол при пациенти с HCV нормални трансаминази откриват значително по-изразени структурни промени в чернодробната тъкан, както е видно от значително по-висок среден IGA (Таблица номер 3).

Таблица 3. Средни стойности на IGA при пациенти с СНК с нормални нива на трансаминази с приток или липса на фактори, повлияващи хода на заболяването (n

Фактори Брой пациенти Средна оценка

HBV да 7 9.14 * + / - 1.06 0.032

Лекарства да 19 8.31 * + / - 2.77 0.035

Алкохол да 3 10.33 * + / - 1.53 0.046

Забележка: * - разликите са надеждни в групите според теста (стр<0,05).

В изследването на връзката между генотипове на HCV, и морфологични промени на чернодробната тъкан при пациенти с хроничен хепатит С, с нормални нива на трансаминазите значително значителни разлики в естеството на структурни промени в черния дроб 1с и 2а генотипове на HCV на са идентифицирани (р = 0.069). По този начин средният индекс на IGA при пациенти с 1с генотип е 6,68 +/- 2,96 точки, а при пациенти с 2а генотип - 6,55 +/- 2,83 точки. Подобни данни не оказват влияние върху характера на генотипове НСО морфологични промени в чернодробната тъкан са получени от редица автори (например гости- AsIpoSh, 2000;. Katashov R., 2000, UOOP 8.K., 2000).

Откриване при пациенти с СНК с нормално ниво на трансаминази в морфологично проучване с умерена степен на възпалителна активност и тежка фиброза, присъствието на което е една от индикациите за проводимост

терапията с интерферон с CHC е обещание за изследване на ефективността на терапията с интерферон в изследваната категория пациенти.

От 16 пациенти, лекувани с интерферон, при 6 пациенти (37,5%) се наблюдава положителен вирусологичен отговор в края на лечението. Всички пациенти "отговор" към терапията получи алфа-интерферон в продължение на 12 месеца, докато при пациенти с продължителност на лечението до шест месеца положителен вирусологичен отговор не е регистрирана. Постоянен вирусологичен отговор, който е оценен 6 месеца след края на лечението, е наблюдаван при 4 пациенти (25%).

-Ниски в сравнение с нашите резултати, ниво на последователна вирусологичен отговор на лечението с интерферон при пациенти с HCV с нормални трансаминази, имайте предвид, O.Ieo (1996), A.Tgap (2000), стр Negos1e (2001): 12.5%, 18, 2% и 14,8% съответно. В същото време, в проучванията на IG Nikitin (1998), 1.Armet5 (1996), M.Obgina (2000), имаме по-високи показатели, подобни на нашите резултати: 22,2%, 21,4% и 29, 7%, съответно.

Оценяването на резултатите от лечението като цяло е необходимо да се вземе под внимание не само вирусологичната ефективност, но и динамиката на морфологичните промени в чернодробната тъкан на фона на терапията.

Съгласно основната препредаване и чернодробни биопсии на пациенти с HCV с нормални нива на трансаминазите, получени курс на интерферон, се получават следните резултати: Средната ИГА преди лечението е равна на 8,8 + 2,39 точки, след третирането се наблюдава значително намаляване до 6, 0 +/- 1,63 точки (р = 0,022).

Подобни изследвания (игла биопсия на черния дроб с течение на времето) се провеждат в контролната група, т.е. пациенти с СНС с нормални нива на трансаминази с естествения ход на заболяването. За разлика от основната група, значително увеличение (р = 0.017) със средна ИГА резултат от 5.2 +/- 2.23-7.3 +/- 1.56 оценка (Таблица № 4) е включен в контролната група.

Таблица 4. Средни стойности на IGA за тази повтаряща се чернодробна биопсия в

пациенти с CHC с нормално ниво на трансаминази, които са получавали лечение с интерферон (основната група) и при пациенти с естествен ход на заболяването (контролна група).

Групи пациенти IGA (точки) P

Основната група (n = 16) 8.8 * ± 2.39 6.0 * ± 1.63 0.022

Контролна група (n = 10) 5.2 * ± 2.23 7.3 * + 1.56 0.017

Забележка: * - разликите в групите са значителни (стр<0,05).

В наличната световна научна литература по въпроса за интерфероновата терапия при пациенти с СНК с нормално ниво на трансаминазите информация за динамиката на морфологичните промени на фона на лечението присъства в отделни публикации. (Nikitin IG, 1998, Serfat L., 1996, Sangiovanni A., 1998, Tran A., 2000, Hezode S., 2001). Като цяло, авторите отбелязват липсата на значителна динамика в същността на мофологичните промени на фона на интерфероновата терапия при пациенти с СНС с нормална аминотрансферазна активност. Не са провеждани комплексни проучвания с подробен анализ на ефекта на алфа интерферони върху структурата на чернодробната тъкан при тази категория пациенти.

С диференциален анализ на динамиката на морфологични промени на чернодробната тъкан, в зависимост от характера на интерферон отговор показва значително намаляване на средната ИГА и подгрупа "отговор" на лечение и подгрупа "липса на отговор" да терапия: р = 0.003 и р = 0.042, съответно (Таблица 5)

Таблица 5. 5. Динамика на средните индекси на IGA при пациенти с CHC с нормално ниво на трансаминазите при различна ефикасност на терапията с интерферон.

Категория на пациента Брой пациенти Средни резултати IGA (резултати) P

преди лечение след лечение

"Реагиране" на терапията с интерферон 6 9.2 * ± 1.79 5.2 * ± 1.09 0.003

"Неотговорили" за лечение с интерферон 10 8.25 * ± 3.37 6.12 * ± 1.72 0.042

Забележка: * - разликите в групите са значителни (стр<0.05).

Тъй като в настоящото изследване, всички пациенти "отговор" на интерферон, имаше период на лечение от 12 месеца, но "няма отговор", най-вече - б месеца данни в Таблица № 5 също показват подобрение на хистологичен структура на черния дроб при различна продължителност на лечението, Въпреки това, анализ на разликата резултати ИГА на чернодробни биопсии резултати проведени преди лечението и след приключването му, показва значително по-голямо подобрение (р = 0.017) при по-продължително лечение хистологична структура на чернодробната тъкан (Таблица № 6).

Таблица 6. Средна разлика в показателите на IGA за различна продължителност на интерфероновата терапия (на базата на чернодробна биопсия преди и след лечението).

Продължителност на лечението Брой пациенти (n) Средна разлика в показателите на ИГА (резултати) P

до б месеци. 9 2,5 * + / - 1,29 0,017

Забележка: * - разликите са надеждни (стр<0,05).

В допълнение към ефективността на рекомбинантните интерферони при пациенти с СНК с нормални индекси на трансаминазите безопасността на терапията с интерферон при тази категория пациенти няма никакво значение при избора на терапевтична тактика.

В проучването пациентите по принцип понасяха лечението с рекомбинантни препарати на а-интерферон задоволително. Спектърът на наблюдаваните от нас нежелани реакции при пациенти с СНК с нормални нива на трансаминазите като цяло не се различава от страничните ефекти, които са често срещани при терапията с интерферон. Данни за честотата на нежеланите събития с различна продължителност на лечението с интерферон са представени в Таблица № 7.

Таблица 7. Странични ефекти на терапията с интерферон при пациенти с СНК с нормално ниво на трансаминазите в зависимост от продължителността

Странични ефекти от лечението до 6 месеца. лечение 12 месеца.

12 седмици преди вашето лечение за хепатит С

Романова Светлана Юриевна Хепатолог

Форум за спиране.

Съобщение gepnik, eskulapov и тези, които се присъединиха към тях.

Моят лекар е хепатолог.

  • Към страницата:

08 март, 00:31 сутринта

Гусев Денис Александрович. Военномедицинска академия, Клиника по инфекциозни болести, (812) 329-7127, 542-9214

Доктор Сологуб Тамара Василевна, професор, ул. Мира, 16

Запишете на рецепцията на телата 232-90-68, 992-42-68

От себе си ще добавя: Романова Светлана Юревна много 8)

EMB. Канализационният канал 179А, тела: 251-98-45, прием: пн, вт, ср, с 9-14; е възможно без влизане, по реда на жива поръчка, да е придобил купон на касата (240 r)

10 март 2005 г., 10:13 ч

16 март 2005, 5:36 ч

Докторе, но не кажете на лекар, какво?

01 април 2005, 14:48

В 1 КИБ е много достоен лекар в сравнение с останалите Наталия В. Воронова.

Основният грамотен, внимателен и привлекателен.

14 Апр 2005, 11:46 ч

14 април 2005, 19:38

Внимателното е много, интелигентно и интелигентно, наблюдателно.

Институт по гастроентерология. Хюлон, Израел.

17 април 2005, 21:28

Един ветеран от фронта, който се бори със самия вирус на HCV.

2,3 терапии.

19 април 2005 г., 22:27 ч

04 юли 2005, 13:37

14 юли 2005 г., 9:28 ч

29 юли 2005, 12:09 ч

Петербург наб. Байпасен канал 179А, тела: 251-98-45, рецепция: пн, пт, ср, пт от 9-14;

Авг 05 2005, 18:31 ч

06 Септември 2005, 21:14

07 септември 2005, 14:12

Първата болница за инфекциозни заболявания в Сокол. Лопатина Татяна Викторовна

08 септември 2005, 14:21

13 Сеп 2005, 13:02

Не мога да се спра

И за това не се обвинявам... (В)

15 септември 2005 г., 14:07 ч

Петербург наб. Байпасен канал 179А, тела: 251-98-45, рецепция: пн, пт, ср, пт от 9-14;

30 септември 2005, 18:23 ч

Д-р Йоав Лури. Болница Ичилов, Тел Авив, гастроентерология. Професор Орен, пак там.

23 октомври 2005, 10:20 ч

Доктор - хепатолог, доктор по медицина

Център за ендохирургия и

11 ноември 2005 г., 14:36 ​​ч

Украйна, град Иличивск

Доктор Киселевич Анна Аксентевна. Инфекциозни заболявания.

. Наистина ли не забелязваш, че не плачиш, защото дъждът идва и дъждът идва, защото плачеш. (C)

Кой е онлайн

Потребители разглеждащи този форум: Google [Bot] и 0 госта

  • Спрете форум за хепатит "Хепатит С" на Лечение на хепатит С
  • Всички времена са UTC
  • Изтрийте "бисквитките" на конференцията
  • Нашият екип
  • Администрация за контакти

Създаден на базата на phpBB® Forum Software © phpBB Limited

Време: 0.080s | Запитвания: 22 | Използване на максимална памет: 4.53 МБ

Центрове за диагностика и лечение на хепатит в Москва и Московска област

Центрове за диагностика на вирусен хепатит в Москва и Москва

Поликлиника на медицинския център
управление на делата на президента на Руската федерация

MD Громова Наталия Ивановна

Понеделник-Петък от 9.00 часа
преди 15 часа

Ул. Сивцев Вражек, d. 26/28

Консултативен специализиран център по хепатология на базата на IKB № 1

prof., N.P. Блохин

Понеделник-Петък от 9.00 часа
до 14 часа

Volokolamskoe sh., 63

Отдел по хепатология BWW MONIKI
тях. MF Владимир

MD Богомолов Павел Олегович, кандидат за медицинска наука Марина Трофимова, доктор на науките Воронова Наталия Василивна, доктор Кузмина Олга Сергеевна, с. Матеевич Мария Владиславовна, Коновалова Наталия Алексеева, Дубинина Наталия Викторовна

Отдел по хепатология на BWW

Задайте въпрос

Оставете отговор

Споделете отзива си
или история

Нашият адрес
129110 Москва, ул.Счепкина, 61/2

пасаж
метростанция Prospect Mira, изход до Олимпийския спортен комплекс, а след това се разходете по улица Schepkina.

Просто кликнете тук за подробна информация за връзка.

© 2018 SBMU MO MONIKI тях. MF Владимир

Записване за консултация

Консултация относно ВМП

Влизане за хоспитализация

Запис на CT

Запис на MRI

Вписване за консултации относно политиката на CHI

На 1 май 2014 г., влезе в сила на Министерството на здравеопазването Поръчка на Московска област №392 от 04.04.2014 г. "относно процедурата за рутинни консултации с жителите на района на Москва при лекар консултации и диагностика отдел (MLC) на Института".

В тази връзка пациентите се записват само чрез системата "лекар-лекар" чрез единствен информационен портал на Министерството на здравеопазването на Московския регион. По този начин медицински лекар ръководят организацията (например, клиники, CDH) пише на BWW лекар в електронна форма, и извежда консултация бележка пациент с датата, офис помещения, рецепция и път името доктор на БДО МОНИКИ.

Предишна Статия

Болка в черния дроб

Следваща Статия

Портата на черния дроб