Чернодробно заболяване по време на бременност: причини, симптоми, лечение

Симптоми

В тази статия ще се опитам да разкажа подробно за най-честите чернодробни заболявания по време на бременност, техните симптоми, влиянието върху бременността и развитието на детето, както и върху методите за лечение и предотвратяване на появата им.

Интрахепатална холестаза при бременни жени

Чернодробна холестаза на бременността (VHB) - е свързано с бременност чернодробно заболяване се характеризира с нарушения в подготовката и отлив на жлъчката (вещество, произведено от черния дроб, който участва в смилането и усвояването на мазнини). Тези нарушения водят до натрупване на жлъчни киселини (жлъчни компоненти) в кръвта на майката, което води до симптоми като силно сърбеж на кожата. Средно около 1% от бременните жени страдат от VCB.

Причини за възникване на VHB не е много добре разбират, но лекарите са съгласни, че основните извършителите на това са хормонални колебания, както и фамилна анамнеза (почти половината от всички жени се сблъскват с VHB, семейна история е обременена от наличието на различни заболявания на черния дроб). Също така беше установено, че VCB е по-честа при жени, които са бременни с многоплодна бременност.

Симптомите на заболяването обикновено се появяват за първи път през второто или третото тримесечие на бременността. Най-честите симптоми са:

  • сърбеж на кожата - най-често се появява на дланите на ръцете и стъпалата на краката, но много жени чувстват сърбеж по цялото тяло. Много често сърбежът става по-силен и по-силен във времето, което води до нарушения на съня и пречи на една жена в ежедневните й дейности;
  • пожълтяване на очите и кожни протеини (жълтеница) се проявява при 10-20% от жените с VCB. Жълтеницата се причинява от повишаване на количеството билирубин (химическо вещество в кръвта) в резултат на чернодробно заболяване и намаляване на секрецията на жлъчката.

VCB може да донесе много неприятности на бременната жена. Тя също може да навреди на детето. Около 60% от жените с VCB имат преждевременно раждане. И недоносените бебета, както е известно, са изложени на повишен риск от здравословни проблеми в периода на новороденото (до увреждане и смърт). VCB също така увеличава риска от раждане на мъртво раждане (в 1 - 2% от случаите). За да се предотвратят тези потенциални проблеми, е много важно диагностицирането и лечението на холестазата във времето.

Как се диагностицира холестазата, ако основният й симптом е сърбеж на кожата, това е доста често явление при здрави бременни жени! В действителност сърбежът на кожата не винаги е безвреден и има редица кожни заболявания, които могат да причинят сърбеж. Повечето от тях обаче не увреждат майката и детето. За да се определи дали сърбежът е свързан с VCB, рутинният биохимичен кръвен тест ще помогне да се измери нивото на различните химически вещества в кръвта, което ще покаже колко добре функционират черния дроб на жената и колко жлъчни киселини в кръвта.

Ако жената се потвърди с диагноза интрахепатална холестаза, най-вероятно тя ще бъде предписана лечение с Ursofalk (ursodeoxycholic acid). Това лекарство премахва сърбежа на кожата, помага за коригиране на нарушенията на чернодробната функция и може да помогне за предотвратяване на мъртво раждане.

Докато майката се лекува, лекарите внимателно следят състоянието на бебето (с помощта на ултразвук и наблюдение на сърдечната честота), за да открият внезапно някакви проблеми с неговото състояние, ако се появят. Ако това се случи, жената ще трябва рано да ражда, за да намали риска от раждането на мъртво дете.

Докторът може да държи и жена с амниоцентеза, когато бременността достигне 36 седмици, за да се увери, че дробовете му са узрели за живот извън майчината утроба. Ако белите дробове на бебето са достатъчно зрели, за да може бебето да може да диша сама, една жена може да препоръча задействане на труда за седмици 36-38.

Симптомите на VCB обикновено преминават сами около 2 дни след раждането. При 60-70% от засегнатите жени, обаче, холестазата на бременни жени се развива отново в следваща бременност.

Хепатит А, В и С

Хепатитът е възпаление на черния дроб, което обикновено се причинява от вирус. Най-честите са хепатитите А, В и С.

Някои инфектирани хора изобщо нямат симптоми. Най-честите симптоми обаче са:

  • жълтеница;
  • умора;
  • гадене и повръщане;
  • дискомфорт в корема, в горната част, в областта на черния дроб;
  • ниска степен на повишена температура.

Някои хора, които са имали хепатит В или С, вирусът остава в тялото до края на живота. В този случай хепатитът се нарича хроничен. Хората с хроничен хепатит са с повишен риск от развитие на тежко чернодробно заболяване и рак на черния дроб. При 10-15% от хората с хепатит В и поне 50% от хората с хепатит С се развиват хронични инфекции.

Хепатит А обикновено се разпространява чрез замърсена храна и вода. Хепатит В и С се предават чрез контакт с кръвта и други телесни течности на заразеното лице. Това може да се случи чрез обмен на игли (най-често наркомани), както и при сексуален контакт със заразен човек (въпреки че хепатит С рядко се предава чрез сексуален контакт).

Най-добрата защита срещу хепатит А и В е ваксинацията. Безопасността на ваксината срещу хепатит А не е проучена внимателно при бременни жени, но съдържа инактивиран вирус, така че е малко опасна. Ваксина срещу хепатит В се счита за безопасна по време на бременност, но най-добре е да се ваксинирате преди бременността. Що се отнася до ваксината срещу хепатит С, тя не съществува. Въпреки това, жените могат да се предпазят от хепатит В и С, практикуване на безопасен секс, като се избягва инжектиране на наркотици, а не споделяне на лични хигиенни продукти, които могат да бъдат кръв (самобръсначки, четки за зъби, electrodepilator).

За съжаление, няма лечение за остра (наскоро придобита) хепатитна инфекция. Има лекарства за лечение на хроничен хепатит В и С, но обикновено не се препоръчват по време на бременност.

Има няколко антивирусни лекарства, които могат да се използват за лечение на хепатит В - това са нуклеозидни аналози (адефовир, ламивудин) и лекарства от алфа интерфероновата група (интерферон). Въпреки това, малко се знае за безопасността на тези лекарства по време на бременност. Някои ги подозират, че увеличават риска от вродени дефекти и аборти. Тези лекарства също не се препоръчват по време на кърменето.

Хроничният хепатит С може да бъде лекуван с комбинация от две антивирусни лекарства (рибавирин и пегилиран интерферон алфа-2а). че тези лекарства причиняват вродени дефекти и спонтанни аборти. Жените трябва да избягват бременност по време на приема и в рамките на шест месеца след завършване на лечението. Те също така не трябва да се използват по време на кърмене.

Какво е опасно за хепатита по време на бременност? Хепатит А като цяло не представлява опасност за детето и рядко се предава по време на раждане от майка на дете. Хепатит С се предава на детето по време на раждане само в 4% от случаите.

Най-голямата опасност по време на бременност е хепатит В. Жените, които носят вируса (остра или хронична инфекция), могат да я предадат на децата си по време на раждане. В повечето случаи рискът е от 10 до 20%, въпреки че може да е по-висок, ако жената има високо ниво на вируса в организма. Бебетата, заразени при раждането, обикновено развиват хронична хепатитна инфекция и са изправени пред висок риск от развитие на тежки чернодробни заболявания и рак на черния дроб.

За да се предотврати заразяването на детето с хепатит, всички бременни жени се препоръчват да преминат тест за хепатит В, като вземат кръвни тестове. Ако кръвният тест показва, че жената има остър или хроничен хепатит В, детето трябва да получи ваксина срещу хепатит В и имуноглобулин (който съдържа антитела за контрол на хепатита) в рамките на 12 часа след раждането. Тази процедура предотвратява развитието на инфекция в повече от 90% от случаите. Детето трябва също да получи още две дози от ваксината през първите 6 месеца от живота си.

Дори и ако майката е в добро състояние, на Министерството на здравеопазването препоръчва да се ваксинират срещу хепатит В на всички новородени, преди да напуснат болницата (за първите 2 - 4 дни на живота), а след това два пъти разходите бустер - 1 - 3 месеца и 6 - 18 месеца.

Синдром на HELLP

HELLP синдром (HELP-синдром) е опасно усложнение на бременността, което засяга около 1% от бременните жени и се характеризира с чернодробни проблеми и аномалии в кръвната картина.

HELLP означава хемолиза (разграждане на червените кръвни клетки), повишена активност на чернодробните ензими и намаляване на броя на тромбоцитите. Това е форма на тежка прееклампсия по време на бременност. Синдромът HELP възниква при около 10% от бременностите, усложнени от тежка прееклампсия.

Симптомите на синдрома на HELP обикновено се появяват в третото тримесечие на бременността, въпреки че могат да започнат по-рано. Симптомите могат да настъпят и през първите 48 часа след раждането. Бременна жена трябва да се свърже с лекаря си, ако преживее:

  • болка в стомаха или горната дясна корема;
  • гадене или повръщане;
  • общо неразположение;
  • главоболие, особено тежко.

Синдромът на HELP се диагностицира чрез кръвен тест, който измерва нивата на тромбоцитите, червените кръвни клетки и различните химикали, които показват колко добре функционира черният дроб на жената.

Ако синдромът HELP не започне да се лекува своевременно, това може да доведе до сериозни усложнения. В майката тя може да причини увреждане (до разкъсване) на черния дроб, бъбречна недостатъчност, кървене, инсулт и дори да доведе до смърт. Когато майката има сериозни усложнения, животът на детето й също може да е в опасност. Синдромът на HELP увеличава риска от отлагане на плацентата, което може да застраши живота на бебето и майка му и увеличава вероятността от преждевременно раждане.

Лечението на синдрома на HELP е използването на лекарства за стабилизиране и поддържане на кръвното налягане и предотвратяване на гърчове, а понякога и на трансфузия на тромбоцити. Жените, които развиват синдром на HELP, почти винаги се нуждаят от спешна помощ, за да предотвратят сериозни усложнения.

Ако жената е по-малко, отколкото през 34-та седмица на бременността, раждането може да се отложи за 48 часа, за да даде своите кортикостероиди - лекарства, които помагат да се ускори на белия дроб узряване на плода и да се предотврати усложнения от него недоносеността.

В повечето случаи синдромът HELP възниква в рамките на една седмица след раждането. Вероятността за повторение на това усложнение при последващи бременности е около 5%.

Остра мастна чернодробна болест (OZD)

Затлъстяването на черния дроб или острата мастна чернодробна дистрофия по време на бременност е рядко, но много животозастрашаващо усложнение на бременността. Приблизително 1 на 10 000 бременни жени страдат от това заболяване, което се характеризира с увеличаване на мастната тъкан в чернодробните клетки.

Основната причина за това заболяване се счита за генетичен фактор. Проучванията показват, че 16% от жените с това заболяване имат деца с наследени генетични проблеми (особено тези с дефекти на окисляването на мастни киселини). Децата с тези заболявания могат да развият животозастрашаващи чернодробни, сърдечни и нервномускулни проблеми. Тези данни показват, че всички кърмачета, родени от жени с ОЗДО, трябва да бъдат изследвани за дефекти в окисляването на мастни киселини, така че те да могат да получат своевременно лечение.

Симптомите на това заболяване обикновено започват през третото тримесечие на бременността и могат да наподобяват синдрома на HELLP:

  • постоянно гадене и повръщане;
  • болка в стомаха или горната дясна корема;
  • общо неразположение;
  • жълтеница;
  • главоболие.

Без своевременно лечение, OZD може да доведе до кома, недостатъчност на много вътрешни органи и дори до смъртта на майката и детето.

ОДДП може да бъде диагностициран чрез кръвен тест, който измерва редица фактори, свързани с функцията на черния дроб и бъбреците.

Майките може да се нуждаят от кръвопреливане, за да стабилизират състоянието си. Детето трябва да се роди възможно най-скоро, за да се предотвратят сериозни усложнения.

Повечето жени започват да се чувстват подобрени след няколко дни от времето на раждането. Въпреки това, жените, които са носители на гена, отговорен за дефекти в окислението на мазнини (включително жени, които имат дете, родено с такива дефекти) са с повишен риск, че в бъдещите бременности затлъстяване на черния дроб отново.

Черен дроб по време на бременност

По време на бременността на дете много промени се появяват в тялото на жената. Почти всички органи и системи работят с повишено натоварване, така че някои от тях може да не са в състояние да се справят с новите условия на работа. В допълнение, често бъдещата майка усложнява хроничните заболявания или нови патологии. Важен орган на човек е черният дроб. Помислете какви са характеристиките на черния дроб по време на бременност и защо може да има проблеми с този орган.

Черен дроб по време на бременност

При нормална бременност, размерите, границите и структурата на черния дроб не се променят, подобно на кръвоснабдяването му. Въпреки това, по време на развитието на фетуса на черния дроб, е необходимо да се метаболизират продуктите от жизненоважна дейност не само на жената, но и на нейното дете. Черният дроб изпитва увеличен товар, свързан с повишени метаболитни процеси. Друга важна функция на черния дроб по време на бременност е преработката и инактивирането на хормони, чието ниво значително се увеличава през този период. Всички тези фактори водят до факта, че при много жени черният дроб боли по време на бременност.

Ако отрицателните промени, засягащи черния дроб, са незначителни, болката е с малка интензивност, кратка продължителност и не представлява заплаха за здравето на майката и бебето. Според статистиката само около 2-3% от бременните майки страдат от чернодробни патологии.

Защо черният дроб боли по време на бременност?

Причините за появата на болка в черния дроб при бременни жени могат да бъдат различни заболявания и състояния. Най-често срещаните са следните:

  • Неподходящо повръщане на бременни жени. Тази патология е характерна за първия триместър на бременността. Дисфункцията на черния дроб обикновено настъпва на 7-21 дни от началото на тежко повръщане. В допълнение към синдрома на болката, тъмният цвят на урината, сърбежът на кожата, повишеното ниво на билирубина в кръвта показват влошаване на чернодробната функция;
  • Интрахепатална холестаза. Това заболяване възниква през третото тримесечие на бременността. Характеризира се с намаляване на тока на жлъчката в дванадесетопръстника. При интрахепатална холестаза една жена страда от сърбеж в областта на дланите и краката. Постепенно сърбежът се разпростира върху цялата повърхност на крайниците и преминава към багажника. Въпреки това, болката в черния дроб по време на бременност в този случай е рядко. Понякога може да има гадене и повръщане. След раждането на дете заболяването преминава;
  • Цироза на черния дроб. Това необратимо хронично заболяване се влошава значително от бременността. Цирозата има вредно въздействие върху майката и плода. Следователно, жените с тази болест на бременността са противопоказани;
  • Дебела дегенерация на черния дроб. С тази патология, мастните клетки се натрупват в чернодробните клетки. Нейните симптоми са тъпа болка в черния дроб, гадене и повръщане, слабост, замайване, главоболие. Черният дроб е леко уголемен и леко болезнен. Това чернодробно заболяване по време на бременността е опасно, преди всичко, висок риск от дехидратация поради чести повръщане;
  • Хепатит. Особено опасно за плода е хепатит С при майка, която не реагира добре на терапията и често се превръща в причина за смъртта му. Хепатит А и В по правило не предизвикват развитие на вътрематочни патологии и не се предават на детето по време на раждането. Въпреки това, хепатит В може да причини продължителна жълтеница при бременна жена. Опасност от интоксикация на организма на майката и плода, както и висок риск от инфекция на бебето;
  • Сърдечна недостатъчност. В случай на сърдечна недостатъчност, има неправилна функция на сърдечния мускул. Вследствие на това кръвта в тялото се изпомпва по-бавно, което провокира стазирането му в черния дроб;
  • Остра мастна хепатоза. Това е много опасна патология на бременността, която се развива през третото тримесечие и се характеризира с висока смъртност. Ето защо, при диагностицирането му, бременната жена е показала спешна доставка. За щастие това заболяване е много рядко.

Черен симптом на много чернодробни заболявания и техните усложнения е жълтеница. Ето защо при първите си прояви е необходимо незабавно да се консултирате с лекар.

Диагностика и лечение на чернодробни заболявания при бременни майки

Диагнозата на чернодробните патологии по време на бременността включва няколко етапа. Първоначално те събират анамнеза (медицинска история), последвана от изследване на кожата, склерата и палпацията (палпацията) на черния дроб. За да се изясни диагнозата, лекарят може да насочи една жена към ултразвук, а понякога - към рентгеново изследване. Извършват се лабораторни изследвания - общи и биохимични кръвни тестове.

В някои случаи съществува необходимост от чернодробна биопсия. Този анализ обаче има висок риск от развитие на синдром на DIC (дисеминирана вътресъдова коагулация) и кървене, така че в изключителни случаи се прави чернодробна биопсия.

При тежки чернодробни патологии по време на бременност жената е хоспитализирана. Терапията на заболяването зависи от вида, тежестта, наличието на усложнения и особеностите на бременността. В някои случаи на тежки заболявания една жена претърпява изкуствено прекъсване на бременността.

Черният дроб на жената по време на бременност изисква внимателно лечение. Тя вече изпитва увеличен товар, така че не го зареждайте още повече, като ядете вредна храна. Бременните трябва да избягват остри, пържени, осолени, пушени, мазни храни. Когато има болезнени усещания в черния дроб, трябва да информирате лекаря, който наблюдава бременността.

Черен дроб по време на бременност

Черен дроб при нормална бременност

При нормална бременност черният дроб и далакът са по-точни от техния размер, те остават в рамките на нормалните граници. В известно време (около 60%) при 2-5 месеца от бременността може да се появи на палмарно зачервяване и телеангиектазии върху кожата на гърдата, лицето, шията, ръцете, поради hyperestrogenemia. Тези кожни прояви изчезват през първите два месеца след раждането.

Бременността се характеризира със слаба холестаза, която се свързва с ефекта на естрогените. Това се проявява чрез увеличаване на жлъчните киселини в кръвния серум и намаляване на екскрецията на бромсулфален. Значително увеличение на алкална фосфатаза (не повече от 2-4 пъти по-високи от нормалното) дължи главно на плацентата фракция, която в края на бременност е 50% от общото ниво на серумната алкална фосфатаза. Характеристично повишаване на нивата на холестерола (с 1,5-2 пъти), триглицериди (3 пъти), а- и b-липопротеини, фосфолипиди. горепосочените отклонения са най-изразени в третото тримесечие, растящи в края на бременността. Нивото на серумния билирубин като правило не се променя, рядко се наблюдава леко повишение (не повече от 2 пъти) в различни периоди на бременност. Има слабо намаляване на нивата на общия протеин, албумин 20% от нормата, поради проста разреждане с увеличаване на обема на кръвта достига максималната стойност в края на второто тримесечие и в началото на третия. Нивото на y-глобулин не се променя или леко намалява. В същото време, синтезата на някои протеини в увеличенията на черния дроб по време на бременност, както е отразено в нарастващи нива на А- и В-глобулин, церулоплазмин, трансферин, фибриноген, някои фактори на кръвосъсирването. Нивата на г-глутамилтрансептидазата (у-НТ), както и серумните аминотрансферази, обикновено не се променят. Нормализирането на променените биохимични параметри по време на бременността се случва през първите 4-6 седмици след раждането.

По време на физиологичната бременност се наблюдава увеличение на обема на циркулиращата кръв и увеличаване на сърдечния дебит. Изключително важно е увеличаването на порталната вена налягане, което е свързано с увеличаване на циркулиращия кръвен обем, както и с растежа на матката на бременни и увеличаване на интраабдоминална налягане.

В допълнение, бременна матката, особено в легнало положение, да компресирате долната куха вена, което води до увеличаване на притока на кръв чрез v.azygos системата и евентуално преходно дилатация на хранопровода при здрави бременни жени. Максималното увеличение на порталния венозен натиск се наблюдава в края на второто - началото на третия триместър на бременността, както и във втория стадий на раждането.

Хистологичното изследване на черния дроб при бременни жени не показва патологични промени. Възможни са неспецифични промени, изразени в леко увеличение на съдържанието на гликоген, мастни вакуоли в хепатоцитите.

Чернодробни нарушения, дължащи се на патология на бременността

Интрахепатална холестаза при бременни жени (VCB)

Най-често срещаните заболявания на черния дроб, причинени от нарушения на бременност - чернодробна холестаза на бременността (VHB) (терминът, които заменят досега използваните термини "повтарящ се доброкачествен холестаза на бременността", "идиопатична жълтеница бременна", "сърбеж бременна").

В сърцето на VHB (чернодробна холестаза на бременността) е генетично предразположение към необичайно холестатична реакция, получена по време на бременност, естроген и прогестерон. Първите клинични прояви на VCB се развиват по правило през третото тримесечие (по-рядко в първия и втория триместър - съответно при 10% и 25% от случаите). Вътрехепаталната холестаза при бременни жени се характеризира с повишаване на клиничните прояви към края на бременността и изчезването им през първите два дни след раждането; повтарящи се природи (не винаги) с повторна бременност, орални контрацептиви, които приемат значително намаляване на телесното тегло.

по характерен начин: Значително увеличение в нивата на алкална фосфатаза (7-10 пъти), у-GT активност с малък натрупване АСАТ / ALA (по-малко от 300 U / L) и не повече от 5-кратно повишаване на серумните нива на билирубин. Най-чувствителен лабораторен тест е да се определи серумните нива на жлъчни киселини, които повишават 5 пъти със съотношение промяна холева киселина / heno- деоксихолева киселина (4: 1) в сравнение с тези, наблюдавани по време на нормална бременност (по-малко от 1.5: 1). Хистологичните изследвания в черния дроб показват холестаза без хепатоцелуларна некроза и признаци на възпаление.

Прогнозата за състоянието на майката, страдаща от интрахепатална холестаза при бременни жени, е благоприятна. Във връзка с нарушение на абсорбцията на витамин К хипотротромбинемия и повишен риск от кървене след раждането са възможни. Повишен риск от камъни в жлъчката. Интрахепаталната холестаза при бременни жени значително увеличава прогнозата на плода: честотата на преждевременните раждания (19-60%) и мъртвородените (1-2%) се увеличава значително.

Остър мастен черен дроб на бременни жени (OZHPB) или синдром на Шихан

Рядко тежко усложнение на бременността, чиято етиология не е окончателно установена. Острата чернодробна стеатоза бременна (синдром OZHPB, Sheehan) се отнася до група на митохондриална tsitopaty като подобни клинични и лабораторни прояви и хистология (хепатоцити пулверизиране затлъстяване). Тази група включва синдром на Reye, генетични дефекти на митохондриални ензими и токсични реакции. Наблюденията на острия мастен черен дроб на бременни жени са свързани с генетични дефекти в окисляването на жлъчните киселини.

Предразполагащи към развитието на OZHPB (синдром на Шихан) са: първична и многоплодна бременност, майчинен пол на плода, развитие на прееклампсия, употреба на определени медикаменти.

Симптомите на синдрома на Шихан

През последните години, с подобряването на диагнозата на остър мастен черен дроб на бременни жени, честотата му е приблизително 1 на 7000 раждания. Синдромът Shihana (остър мастен черен дроб на бременни жени) обикновено се развива не по-рано от 26-28 седмица, най-често - от 30 до 38 седмици. Характерно е, започващ с неспецифични симптоми: повръщане (с честота от повече от 80%), болка в горния десен квадрант или епигастриума (над 60%), киселини в стомаха, главоболие. След 1-2 седмици се появява жълтеница, увеличаваща се интензивност, повишена температура, бързо развиваща се чернодробна недостатъчност, нарушения на кръвосъсирването (DVS-синдром), остра бъбречна недостатъчност. Състоянието често се комбинира с тежка гестоза (прееклампсия / еклампсия).

Ин витро проучвания показва, левкоцитоза да 20-30x109, значително увеличение в нивото на пикочна киселина в кръвния серум, тежка хипогликемия, значителен спад в протеин-синтетичен функции на черния дроб (албумин, плазмен фактор на кръвосъсирването), умерено повишаване на нивото на билирубин, серумните аминотрансферази. Хистологично намери пулверизиране затлъстяване без значителна некроза на хепатоцитите и възпаление, но биопсия обикновено не е възможно поради изразени нарушения на съсирването на кръвта. Състоянието се характеризира с висока смъртност за майката и плода. Повтарящата бременност не е противопоказано, тъй като синдром на рецидив Шийхан (OZHPB) с многократни бременности са много редки.

Преклампсия (еклампсия) на бременни жени. HELLP синдром. Рязане на черния дроб

При тежка бременна жлеза (прееклампсия, еклампсия) се наблюдава увреждане на черния дроб, причина за което е микроангиопатията като част от генерализирани васкуларни нарушения. Артериоли спазми и щети ендотелен чернодробни съдове с депозитите на фибрин, тромбоцитите води до исхемия, кръвоизливи и некроза на хепатоцитите на черния дроб паренхим.

Признаци на увреждане на черния дроб в еклампсия (прееклампсия) се характеризират в края на втория - третия триместър на бременността, на фона на развитите клиничната картина на прееклампсия, характеризираща се с триада от симптоми - хипертония, протеинурия и оток. Често има само лабораторни промени. При тежки случаи, прогресия на чернодробното гестоза лека жълтеница развива увеличение 5-6 пъти в нивото на билирубина (конюгирана и неконюгирана), в съчетание с развитието на DIC, интраваскуларна хемолиза (микроангиопатична хемолитична анемия), тромбоцитопения - т.нар HELLP-синдром (от първите букви основните клинични прояви - хемолиза, повишени чернодробни ензими, нисък брой на тромбоцитите). HELLP синдром усложнява 0.1-0.6% от всички бременности - 70% от тези пациенти, тя се развива в периода от 27 до 36 седмици на бременността, около една трета от пациентите развиват синдром се наблюдава през първите 2 дни след раждането.

Клинично състояние проявява симптоми на присъединителни прееклампсия и еклампсия синдром коремна болка (в 65-90% от пациентите), гадене и повръщане (50% от пациентите), усложнения на дисеминирана интраваскуларна коагулация и наподобяват остра чернодробна стеатоза бременна (OZHPB). Състоянието може да се комбинира с OZHPB че оказа морфологично: освен типичен HELLP синдром на фибринови съсиреци в хармоници, tsentridolkovyh некроза и кръвоизлив често се открива хепатоцити пулверизиране затлъстяване. Редки и много сериозно усложнение на чернодробни лезии в еклампсия е формирането на субкапсулиран хематом на разкъсване на черния дроб, на развитието на кървене в рамките на корема (за това как да се даде първа помощ за различни видове кървене, виж тук).

Участие на черния дроб при прекомерно повръщане на бременни жени

Прекомерното повръщане на бременни жени се развива през първия триместър на бременността и може да доведе до дехидратация, електролитни нарушения, загуба на тегло, протеинов катаболизъм. Вследствие на това могат да възникнат преходни функционални промени в черния дроб. Характерно е леко увеличение на нивото на билирубин (както конюгирани и неконюгирани), AST / ALT, алкална фосфатаза, намаляване на нивото на албумин в кръвния серум бързо нормализиране на тези показатели след прекратяване на повръщане и възстановяване на енергия. Отсъстват специфични хистологични промени в черния дроб.

Чернодробни болести, развиващи се по време на бременност

Остър вирусен хепатит (OBV) при бременност

Сред чернодробните заболявания, развиващи се по време на бременност, най-честият е остър вирусен хепатит (OBV), който представлява 40-50% от пациентите; жълтеница при бременни жени. GPG може да се наблюдава по всяко време на бременността.

Клинична картина тя е разнообразна: от заклещени клинично латентни форми до тежък фулминантен хепатит, е необходимо да се разграничат всички форми на чернодробно заболяване, се наблюдават бременни жени. Увеличаването на серумните аминотрансферази обикновено е по-слабо изразено с развитието на заболяването в края на бременността, отколкото при остър вирусен хепатит (OBV) през първия и втория триместър.

Симптомите на холестазата могат да бъдат по-изразени. Опасност за майката и зародиша може да се появят при тежки форми на остър вирусен хепатит. Възможно е да се увеличи честотата на мъртвородените. OBH при бременни жени не води до увеличаване на честотата на вродените малформации. С развитието на остър вирусен хепатит (ОБВ) в края на бременността съществува риск от инфекция на детето.

Инфекция с вирусен хепатит

Инфекция с вируса на хепатита е рядко. Хроничен хепатит вирусна етиология е най-честата форма на хронични дифузни заболявания на черния дроб, включително бременни жени. През последните десетилетия тя се наблюдава увеличение на броя инфектирани с хепатит В / HBV /, C / HCV / делта и / HDV / и страдащи от вирусен хепатит, особено сред младите хора, което води до увеличаване на броя сред тях бременни жени и майки.

Хроничен вирусен хепатит

Хроничен вирусен хепатит, както е известно, се характеризира с латентен поток, преобладаване на неактивни и неактивни форми и относително бавното прогресиране на болестта до образуването на цироза на черния дроб. Бременност може да се наблюдава при различни стадии на заболяването, включително при пациенти с цироза на черния дроб.

За хроничен хепатит В при бременни жени, се характеризира, като правило, ниска активност и редки екзацербации, свързани с бременността, което обикновено се проявява растежа на лабораторни признаци на цитолиза и се появяват по-често през първата половина на бременността и след раждането. Тъй като увреждането на черния дроб при вирусния хепатит е предимно имуномедиирано, активността на чернодробния процес често намалява през втората половина на бременността.

Наличие на цирозен стадий на черния дроб, признаци на чернодробна дейност на процеса и / или холестаза увеличава риска от обостряне на заболяването, усложнения по време на самата бременност (прееклампсия, следродилна хеморагия), тежките последствия за плода. Честотата на преждевременната бременност при пациенти с цироза на черния дроб може да достигне 32%, перинаталната смъртност - 18%.

Наличие на хронична вирусна инфекцияи не увеличава риска от спонтанни аборти, не води до увеличаване на вродените малформации. Основният проблем, свързан с наличието на активна вирусна инфекция (остра и хронична) в майката, е рискът от перинатална инфекция на детето с вируси на хепатит.

Перинатален път на инфекция е един от основните начини за разпространение на HBV. Рискът от перинатална инфекция с HBV зависи от обхвата на маркерите. В присъствие на HBsAg и HBeAg е 80-90%, а рискът от развитие на хронична инфекция в заразени при раждането - около 90% (с висок риск от развитие на чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином в по-напреднала възраст); в присъствието на HBsAg при пациенти HBeAg-отрицателен рискът от инфекция е 2-15%, хронична инфекция в заразените деца е рядко, но може да се случи и дори развитието на остра фулминантен хепатит при новородени.

Инфекция на детето

Инфекция на детето Това се случва най-вече по време на раждането, но може да се появи transplatsentarno и след раждането. Основните механизми на инфекция по време на доставка се счита за въвеждане на майката кръвта на повърхността абразия, конюнктивална плода по време на преминаване през родовия канал, плодове поглъщане на околоплодна течност и така наречената майка плодове инфузия чрез пъпната вена поради скъсване на малките кръвоносни съдове на плацентата. В полза преференциално инфекция по време на доставка показва повишен риск от перинатална инфекция като те подход времето на остър хепатит В в майката да родове вид лабораторни признаци на инфекция в бебета около три месеца на възраст (което съответства на средна инкубационен период от HBV-инфекция), се оказа инфекциозност вагинално секрети, околоплодна течност, стомашен аспират неонатална кръв от пъпната връв, както и ефективността на имунизацията, пров считан за един от първите часове след раждането. Имунизация не предотврати инфекция, обаче, индуцира бързото развитие на вирус-специфичен имунен отговор модулира бебето инфекцията, което го прави преходно, и по този начин предотвратява chronization на инфекция и прогресия на заболяването.

Постнатална инфекция с HBV в лечението на новородени и кърмени (HBsAg PCR и ДНК са открити в майчиното мляко) се счита за по-малко важно, тъй като по-голямата част от децата с висок риск от заразяване при раждането, и ваксинация при раждането защитава срещу инфекция в постнаталния период.

За HCV-инфекция (остра или хронична) също демонстрира възможността за перинатални преносни пътища, поради значително намаляване на инфекциозността на HCV инфекция перинатална роля в разпространението на инфекцията (за разлика от HBV-инфекция "е малък. Рискът от перинатална средно предаване 4,5 5,0% и се счита за ниско няколко проучвания са показали по-висока дете често заразени майки, страдащи Narmanov (независимо от нивото на виремия в otsutst ХИВ - nfektsii)..

Инфекцията с HCV, като HBV, се появява по време на раждането! Всички новородени от HCV-инфектирани майки в кръвния серум имат майчина анти-HCV, проникваща в плацентата. При неинфектираните деца антителата изчезват през първата година от живота си, въпреки че в редки случаи могат да бъдат открити до 1,5 години. Откриваемата HCV РНК при новородено обикновено е придружена от постоянно откриване на анти-HCV през следващите години. При някои деца (срещу имуносупресия, с HIV инфекция и без установени причини) се наблюдава персистираща HCV инфекция в отсъствието на откриваеми анти-HCV. Наблюдавани са наблюдения на преходна виремия при новородени.

Има характеристики на тактиката на лечение и лечение на жени в детеродна възраст и бременни жени, страдащи от хроничен вирусен хепатит. Особено важна е навременната диагноза, основана на скринингови проучвания върху HBsAg и анти-HCV при жени с риск от инфекция с хепатитни вируси. Терапията с антивирусни лекарства със сигурност е показана за млади жени в детеродна възраст, които имат хроничен вирусен хепатит със симптоми на активност и трябва да се извършват преди началото на бременността. Като се има предвид липсата на специфична имунизация инфекция перинатална HCV, желанието да се избегне рискът от инфекция на детето трябва да се разглежда като важен аргумент в полза на лечението при млади жени с неактивен хроничен хепатит С.

Според препоръките, разработени от Европейската асоциация за изследване на черния дроб и препоръките на Световната здравна организация, бременността не е противопоказана за жени, заразени с вируси на хепатит. Наличието на хроничен вирусен хепатит, включително при стадий на цироза на черния дроб (при отсъствие на явни признаци на портална хипертония), не е индикация за аборт.

Лечение на вирусен хепатит при бременни жени

Предвид характеристиките на хода на хроничния вирусен хепатит при бременни жени, както и антипролиферативните ефекти на интерферона, антивирусната терапия не се препоръчва по време на бременност. В момента литературата са описани няколко десетки наблюдения завършиха бременност, по време на която, поради диагностициран напреднала бременност или животоспасяващи при пациенти с неопластични заболявания, интерферон използва. Няма случаи на вродени малформации, но е отбелязана значима честота на фетална хипотрофия.

Въз основа на тези данни се смята, че в случаите на бременност на фона на терапията с интерферон няма абсолютни индикации за прекъсването му, но лечението трябва да бъде преустановено. Рибавирин има тератогенни ефекти и е противопоказан по време на бременност; бременността е възможна не по-рано от шест месеца след курса на лечение с това лекарство. Въпреки наличието на известен опит с ламивудин в комбинация с други антивирусни лекарства при заразени с ХИВ бременни жени, неговата безопасност за плода все още не е определена. Показано е, че методът на доставка (чрез естествен раждане на раждане или цезарово сечение) не влияе върху честотата на перинаталната инфекция с HCV и HBV. В мултицентрово проучване раждане с цезарово сечение, за да пукване на мехура се свързва с по значително по-нисък риск от предаване на HCV дете от вагинална маршрут за доставка или аварийно цезарово сечение. Въпреки това досега няма основателна причина за препоръчване на цезарово сечение, за да се намали рискът от заразяване на детето с HBV и HCV.

Всички новородени от HBsAg на носители на майката са обект на задължителна имунопрофилактика на HBV инфекция. Първото приложение на ваксината (за деца на майки носители на HBsAg и HBeAg в редица страни се препоръчва в комбинация с HBIg администрация) трябва да се извършва в първите 12 часа след раждането, на следващия - след 1 и 6 месеца. Ефективността на имунизацията на новородени от майките на носители на HBsAg за предотвратяване на развитието на хронична HBV инфекция при деца надхвърля 95%. В допълнение, тя предотвратява развитието на HDV инфекция при деца. В някои страни с висока носител схема е проектирана пасивна имунизация вътрематочна инфекция чрез имуноглобулин се прилага HBeAg носители в третото тримесечие на бременността в продължение на три пъти 3, 2 и 1 месец преди доставката. Такава имунопрофилактика е безопасна за плода и води до значително намаляване на риска от развитие на хронична HBV инфекция. Интерес представляват и доклади за приложението на ламивудин в последния триместър на бременността при пациенти с HBeAg-позитивен хроничен хепатит В, за да се предотврати инфекция на плода.

Наличието на HBV или HCV инфекция в майката не се счита за противопоказание за кърмене на новородено.

литература
1. "Практическа хепатология", редактирана от RAMS N.A. Mukhina. 2004
2. "Черен дроб и бременност" Игнатов. 2004
3. "Болести на черния дроб и жлъчката" Волфганг Герак. 2009

21.1. Заболявания на черния дроб при бременни жени

При класифициране на чернодробни заболявания при тази група пациенти, бременността се счита за възможен "етиологичен" фактор (Таблица 21.2).

Таблица 21.2. Класификация на чернодробните заболявания при бременни жени

Чернодробни заболявания, причинени от бременност. Участие на черен дроб с хиперемезис грабридарум. Неустоимото повръщане на бременни жени се развива през първия триместър и може да доведе до дехидратация, електролитен дисбаланс и хранителни недостатъци. Честотата на развитие е 0,02-0,6%. Рискови фактори: възраст под 25 години, наднормено тегло, многоплодна бременност.

Чернодробната дисфункция се проявява при 50% от пациентите 1-3 седмици след началото на тежко повръщане и се характеризира с жълтеница, потъмняване на урината и понякога сърбеж. Когато биохимичен анализ показва умерено повишаване на билирубин, трансаминази - аланин аминотрансфераза (ALT) и аспарагинова (AST) и алкална фосфатаза (АР).

Извършва се симптоматично лечение: рехидратация, антимеметични лекарства. След корекция на водно-електролитните нарушения и връщане към нормална диета, чернодробните функционални тестове (CFT) се нормализират след няколко дни. Диференциалната диагноза се извършва с вирусен и лекарствено индуциран хепатит. Прогнозата е благоприятна, въпреки че подобни промени могат да се развият при следващи бременности.

Интрахепатална холестаза при бременни жени (VCB). Също така се споменава като сърбеж, холестатична жълтеница, холестаза при бременни жени. VCB е сравнително доброкачествено холестатично заболяване, което обикновено се развива през третото тримесечие, се разрешава самостоятелно няколко дни след раждането и често се появява в следваща бременност.

В Западна Европа и Канада VCB присъства в 0.1-0.2% от бременните жени. Най-висока честота е описана в скандинавските страни и Чили: 1-3% и 4.7-6.1% съответно. Болестта често се развива при жени, които имат фамилна анамнеза за VCB или с индикации за развитие на интрахепатална холестаза при прием на перорални контрацептиви.

Етиологията и патогенезата не са добре разбрани. При разработването на VCB водещата роля се дава на вродената свръхчувствителност към холестатичните ефекти на естрогените.

Болестта обикновено започва на 28-30 седмици. от бременността (по-рядко - по-рано) с появата на сърбеж на кожата, която се характеризира с променливост, често се засилва през нощта и улавя багажника, крайниците, включително дланите и краката. След няколко седмици след появата на сърбеж 20-25% от пациентите имат жълтеница, която се придружава от потъмняване на урината и избистряне на изпражненията. В същото време благосъстоянието се запазва, за разлика от острия вирусен хепатит (OBV). Гадене, повръщане, анорексия, болки в корема са редки. Размерите на черния дроб и далака не се променят. При кръвните изследвания концентрацията на жлъчните киселини се увеличава значително, което може да бъде първата и единствена промяна.

Повишени нива на билирубин, алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза (GGT), 5 '-nukleotidazy, холестерол и триглицериди. Трансаминазите се повишават умерено.

За да се диагностицира VCB, чернодробна биопсия е необходима в редки случаи. Морфологично VCB се характеризира с центролобуларна холестаза и жлъчни епруветки в малки жлъчни пътища, които могат да се разширят. Хепатоцелуларната некроза и признаците на възпаление обикновено липсват. След раждането хистологичната картина се връща към нормалното.

Диагнозата се основава на клинични и биохимични данни. Най-често VCB се диференцира с холеодолитиаза, която се характеризира с болка в корема и треска. В този случай ултразвукът (ултразвукът) помага при диагностицирането.

VCB е относително безопасна за майката и детето. Предварителната доставка рядко е необходима.

Лечението е симптоматично и има за цел да осигури максимален комфорт за майката и детето. Като средство за избор за намаляване на сърбежа на кожата, холестирамин се използва в дневна доза от 10-12 g, разделена на 3-4 дози. Лекарството няма токсичност, но ефективността му е ниска. При пациенти с тежки симптоми на нощно сърбеж могат да се използват хипнотици. Има отделни данни за употребата на урзодеоксихолова киселина (ursosan) при лечението на VCB. При неконтролирани проучвания се наблюдава намаляване на сърбежа и подобряване на лабораторните параметри при използване на кратък курс на UDCA при доза от 1 g. на ден, разделени на три дози. Наблюдава се положителен ефект върху сърдечния пруритус при назначаване на 7-дневен курс на дексаметазон в дневна доза от 12 mg. В някои изследвания е показан положителен ефект на S-аденозин-L-метионин.

Жените с VCB имат повишен риск от кървене след раждането поради намалената абсорбция на витамин К, затова се препоръчва инжектирането на препарати на витамин К.

Прогнозата за майката се характеризира с увеличаване на честотата на следродилния кръвоизлив и инфекции на пикочните пътища. При повторни бременности се повишава риска от образуване на камъни в холически мехур. За детето рискът от преждевременно раждане, ниското тегло на раждане нараства. Повишена перинатална смъртност.

Остър мастен черен дроб на бременни жени (OZhBB). Това е рядко идиопатично чернодробно заболяване, което се развива в третия триместър на бременността и има изключително неблагоприятна прогноза. При чернодробна биопсия се проявяват характерни промени - микровезикална затлъстяване на хепатоцитите. Подобен модел се наблюдава синдром на Reye, генетични дефекти окисляване дългосрочни и средноверижни мастни киселини (дефицит съответния ацил-СоА дехидрогеназа) и когато като някои лекарства (тетрациклин, валпроева киселина). В допълнение към характерната хистологична картина, тези състояния, свързани с групата на митохондриалните цитопатии, имат сходни клинични и лабораторни данни.

Честотата на CLCB е 1 на 13 000 раждания. Рискът от развитие се увеличава при primiparas, в случай на многоплодна бременност, ако плодът е момче.

Точната причина за WHD не е установена. Хипотезата за генетичния дефицит на 3-хидрокси-ацил-СоА дехидрогеназата, която участва в окисляването на мастни киселини с дълга верига, е хипотетична. OZhBB се развива при майките - хетерозиготни носители на ген, кодиращ този ензим, ако плодът е хомозиготен за тази функция.

OZhBB обикновено се развива не по-рано от 26 седмици. бременност (описана в други термини за бременност и в непосредствения следродилен период). Начало - с появата на неспецифично слабост, гадене, повръщане, главоболие, болка в горния десен квадрант или епигастриума региона, които могат да имитират рефлуксен езофагит. След 1-2 седмици. от появата на тези симптоми показват признаци на чернодробна недостатъчност - жълтеница и чернодробна енцефалопатия (PE). Ако OZHPB не своевременно открита, тя се развива с развитието на остра чернодробна недостатъчност (FHF), коагулопатия, бъбречна недостатъчност и може да доведе до смърт.

При оглед определя от малки промени: коремна чувствителност в десния горен квадрант (често, но не конкретно за симптомите), черния дроб е с намален размер и не е осезаемо по-късните етапи на жълтеница заболяване, свързано, асцит, отоци, признаци на PE.

кръвни тестове показват, еритроцити, съдържащи ядро ​​и сегментирани еритроцити маркирани левкоцитоза (15x10 9 литра или повече), признаците на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) - увеличение на протромбин (РТ) и парциално тромбопластиново време (ПР), увеличаване на съдържанието на продуктите от разграждането фибриноген, редукция на фибриноген и тромбоцити. Промените в CFT са свързани с повишен билирубин, аминотрансферазна активност и AFP. Също така определя хипогликемия, хипонатремия, повишава концентрацията на креатинин и пикочна киселина. При извършване на ултразвук, компютърна томография (КТ) на черния дроб може да се открие стеатоза, но отсъствието им не изключва OZHPB диагноза.

Чернодробната биопсия дава характерна картина: микровезикална затлъстяване на центролобуларните хепатоцити. При традиционното хистологично изследване диагнозата може да не бъде потвърдена поради факта, че мазнините се движат по време на фиксирането. За да се избегнат фалшивите отрицателни резултати, трябва да се изследват замразени проби от чернодробна тъкан.

Диагнозата на CLD се основава на комбинация от клинични и лабораторни данни със симптоми на микровезикална затлъстяване на черния дроб. Диференциалната диагноза се извършва с OBH, чернодробно увреждане с прееклампсия / еклампсия, лекарствен индуциран хепатит (тетрациклин, валпроева киселина). GPH се развива по всяко време на бременността, има епидемии и характерен серологичен профил. В OBV, нивата на трансаминазите обикновено са по-високи от тези с BFB, а синдромът на DIC не е типичен.

При 20-40% с OZhBB се развива прееклампсия / еклампсия, което причинява значителни затруднения при диференциална диагноза на тези състояния. В този случай не се изисква чернодробна биопсия, тъй като медицинските мерки са сходни.

Не е разработена специфична терапия. Средствата за избор остават незабавно доставяне (за предпочитане чрез цезарово сечение) веднага щом се установи диагнозата и поддържаща терапия. Преди и след контрола на раждането нивото на тромбоцитите, PV, TCHV, гликемия. При необходимост корекцията на тези показатели се извършва: iv разтвор на глюкоза, прясна замразена плазма, маса на тромбоцитите. С неефективността на консервативните мерки и прогресирането на FPN, въпросът за чернодробната трансплантация се решава.

Прогнозата за майката и плода е неблагоприятна: майчината смъртност е 50% (при незабавна доза - 15%), детската смъртност е 50% (при незабавна доставка - 36%). При жените, които оцеляват след СЕГ, функцията на черния дроб след раждането бързо се подобрява и след това не се забелязват признаци на чернодробно заболяване. Ако се развие последваща бременност, обикновено се появява без усложнения, въпреки че са описани повтарящи се епизоди на CLD.

Участие на черен дроб с прееклампсия / еклампсия. Прееклампсията - системно заболяване с неизвестна етиология, което обикновено се развива в тримесечие на бременността и II се характеризира с триада от симптоми: хипертония, протеинурия, оток. Еклампсия е по-напреднал стадий на заболяването с появата на конвулсивни припадъци и / или кома. Свързан с бъбречна недостатъчност, коагулопатия, микроангиопатична хемолитична анемия, исхемична некроза на много органи. Чернодробно увреждане в прееклампсия и еклампсия са подобни и варира от умерена до хепатоцелуларен некроза на черния дроб разкъсване.

Прееклампсията се случва в 5-10%, еклампсия при 0,1-0,2% от бременните жени в II тримесечие. Може да се развие след раждане. Рисковите фактори са: горни и долни възрастовите граници благоприятни за бременност, първа бременност, многоплодна бременност, Polyhydramnios, фамилна анамнеза за прееклампсия, вече съществуващи заболявания: диабет, хипертония.

Етиологията и патогенезата на прееклампсия / еклампсия не са напълно разбрани. Предложената хипотезата понастоящем включва вазоспазъм и повишена реактивност на ендотела, което води до високо кръвно налягане, повишено интраваскуларна коагулация и отлагане на фибрин. Изследва се ефектът на намалената синтеза на азотен оксид.

При прееклампсия с умерена тежест се повишава кръвното налягане от 140/90 mm Hg. до 160/110 mm Hg. При тежка прееклампсия, кръвното налягане е по-високо от 160/110 mm Hg. При тежки случаи, може да се появи болка в епигастриума и десен горен квадрант, главоболие, промени във визуалните полета, олигурия, сърдечна недостатъчност. Размерите на черния дроб остават в рамките на нормата или има леко увеличение. кръвни тестове показват значително увеличение на трансаминази, която е пропорционална на тежестта на заболяването, повишени нива на пикочна киселина, билирубин, развива тромбоцитопения, дисеминирана вътресъдова коагулация, микроангиопатична хемолитична анемия. Усложнения на прееклампсия / еклампсия са HELLP синдром и чернодробна празнина.

Хистологичното изследване на чернодробната тъкан разкрива дифузно отлагане на фибрин около синусоидите (частично фибрин, отложен в малките съдове на черния дроб), кръвоизливи, некроза на хепатоцитите.

Диагнозата се прави въз основа на клинични и лабораторни данни. Диференциалната диагноза се извършва с OZhBB.

Изборът на метод за лечение зависи от тежестта на заболяването и времето на бременността. При еклампсия с умерена тежест и бременност по-малко от 36 седмици. поддържаща терапия. Артериалната хипертония се контролира от хидралазин или лабеталол. За предотвратяване и контрол на гърчове се използва сулфатна магнезиева сол. Като превантивен инструмент за прогресията на прееклампсия, аспиринът може да се използва в ниски дози. Единственият ефективен начин за лечение на тежка прееклампсия и еклампсия е незабавната доставка. След раждането, лабораторните промени и хистологичната картина на черния дроб се нормализират.

Резултатът зависи от тежестта на прееклампсия / еклампсия на майката (преждевременно за бременност), предварително съществуващи заболявания на майката (диабет, високо кръвно налягане).

Прогнозата за майката е свързана с увеличаване на смъртността (в специализирани центрове около 1%), повечето от които - 80% - се дължат на усложнения от ЦНС; с повишен риск от руптура на черния дроб и преждевременно разрушаване на плацентата. Рискът от развитие на прееклампсия / еклампсия през следващата бременност е 20-43%. Децата родени от майки с прееклампсия / еклампсия имат ниско тегло при раждане и забавено развитие.

HELLP синдром. Първоначално е обявена през 1982 г. в САЩ. Характеризира се с микроангиопатична хемолитична анемия (Нemolisis), повишена активност на чернодробните ензими (Elevated Liver ензими) и тромбоцитопения (Lак Pброене на последно време).

HELLP-синдром е регистриран в 0.2-0.6% от бременните жени. Наблюдава се при 4-12% от пациентите с тежка прееклампсия. Най-често се развива след 32 седмици. бременността. При 30% от жените се появява след раждането. Рискът от синдром на HELLP е повишен при повторно раждане на възраст над 25 години.

Причините за развитието на синдрома не са напълно разбрани. При неговото развитие могат да участват фактори като вазоспазъм и хиперкоагулация.

Пациентите със синдром на HELLP имат неспецифични симптоми: болка в епигастралния регион или в правилния хипохондриум, гадене, повръщане, слабост, главоболие. По-голямата част от пациентите са диагностицирани с умерена артериална хипертония.

При физическото изследване няма специфични симптоми. Кръвните изследвания: микроангиопатична хемолитична анемия с повишени нива на лактат дехидрогеназа, непряко хипербилирубинемия, повишени трансаминази, тежка тромбоцитопения, намаляване на хаптоглобин, леко увеличение на MF (съответно намаляват PI) и ПР, повишени нива на пикочна киселина и креатинин. При анализа на урината протеинурия.

Диагнозата се основава на комбинация от три лабораторни признака. Диференциалната диагноза се провежда с тежка прееклампсия, OZhBB.

Планът за лечение включва мониториране на кръвното налягане, броя на тромбоцитите, коагулационни тестове. Ако белодробните бели дробове са узрели или има признаци на значително влошаване на майката или фетуса, извършете незабавна доставка. Ако периодът на бременност е по-малък от 35 седмици и състоянието на майката е стабилно, кортикостероидите се прилагат няколко дни, след което се извършва доставката. При необходимост се преливат прясно замразена плазма или тромбоцити.

Прогноза за майката: повишен риск от синдром на DIC, чернодробна недостатъчност, кардиопулмонална недостатъчност, преждевременно отхвърляне на плацентата. Повтарящите се епизоди се развиват при 4-22% от пациентите.

Прогнозата за плода: увеличаване на смъртността до 10-60% повишен риск от преждевременно раждане, изоставане в развитието, рискът от DIC и тромбоцитопения.

Остра разкъсване на черния дроб. Това е рядко усложнение на бременността. Повече от 90% от случаите са свързани с прееклампсия и еклампсия. Може да се развие, но много по-рядко, с хепатоцелуларен карцином, аденом, хемангиоми, абсцес на черния дроб, OZhBB, HELLP-синдром.

Честотата варира от 1 до 77 случая на 100 000 бременни жени. Разработва се при 1-2% от пациентите с прееклампсия / еклампсия, обикновено в III триместър. До 25% от случаите се наблюдават в рамките на 48 часа след раждането. По-често се наблюдава при повторно раждане на възраст над 30 години.

Етиологията не е окончателно установена. Кръвоизлив и руптура чернодробна, вероятно поради тежка некроза на хепатоцитите и коагулопатия в тежка прееклампсия / еклампсия.

Заболяването започва остро с появата на силна болка в десния хипохондриум, който може да излъчва до шията, нокът. До 75% от случаите са свързани с разкъсване на дясната част на черния дроб. Ако има счупване на левия лоб, болката обикновено се локализира в епигастричния регион. Може да се появят и гадене и повръщане.

При физически преглед се наблюдават признаци на прееклампсия и напрежение на коремните мускули. В рамките на няколко часа след появата на болка се развива хиповолемичен шок при липса на признаци на външно кървене. Кръвните тестове показват анемия и намаление на хематокрита, значително повишение на трансаминазите. Останалите промени съответстват на тези за прееклампсия.

Диагнозата се основава на клинични данни (болки в дясното подребрен района и хиповолемичен шок) и откриване на кръвоизлив и разкъсване на черния дроб с помощта на ултразвук, Кънектикът. Диагностичната лапаротомия, перитонеалният лаваж и ангиографията също могат да се използват за диагноза.

Диференциална диагноза на други състояния, които могат да дадат подобни симптоми: разкъсване плацента, перфорация на кухото тяло, руптура на матката, яйчниците или матката усукване, слезката артерия руптура на аневризма.

Ранното разпознаване на острата руптура на черния дроб е необходимо условие за успешно лечение. Необходимо е да се стабилизират параметрите на хемодинамиката и незабавната доставка. Извършва се трансфузия на кръвни продукти. Хирургични процедури включват: хеморагичен евакуация течност, за локално приложение хемостатици, присвояват рани, чернодробна артерия лигиране, частична хепатектомия, перкутанно катетър чернодробно артериална емболизация. Следоперативните усложнения включват: повторно кървене и образуване на абсцес.

Наблюдава се увеличение на смъртността при майката до 49% и детската смъртност до 59%. При пациентите, които са преживели остра руптура на черния дроб, хематомът постепенно се решава в рамките на 6 месеца. Повторените епизоди са описани в отделни случаи.

Болести на черния дроб, които имат особености на изтичане при бременни жени. Болест на жлъчните камъни (SCI). Честотата на CLS при жените е много по-висока, отколкото при мъжете. Тя също зависи от възрастта: 2.5% от жените на възраст 20-29 години и 25% от тези на възраст 60-64 години страдат от GAD. Рискът от CLD се увеличава 3,3 пъти след четвъртата бременност.

Когато бременността се концентрира, холестеролът в черния дроб и жлъчния мехур. Общото съдържание на жлъчните киселини се увеличава, но същевременно се увеличава отделянето на жлъчните киселини в жлъчния мехур и в тънките черва, причинено от намалената двигателна активност. Това води до намаляване на секрецията на жлъчните киселини в жлъчката, намаляването на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини и намаляването на съотношението на chenodeoxycholic към cholic киселина. Тези промени предразполагат към утаяване на холестерола в жлъчката. При бременност се увеличава и остатъчният обем и обемът на гладно на жлъчния мехур поради намаляването на неговата контрактилност.

Билката утайка се развива при 30% от жените в края на третия триместър. При 10-12% с ултразвук се откриват камъни в жлъчния мехур, в 30% от тях се развива жлъчен колик. Клиничните и лабораторните данни съответстват на тези при небременните жени.

В повечето случаи консервативните мерки са ефективни. Ако се развие холухолитиаза, тогава е възможна папилосинферотрофия. Безопасен метод за разтваряне на утайките и холестерол камъни в жлъчката е използването на урзодеоксихолова киселина (ursosan): Този метод е ефективен, ако се потвърждава от естеството на холестерол камъни, ако техните размери не надвишава 10 mm, а обемът на пикочния мехур се пълни с не повече от 1/3 от защитна функция. Холецистектомията е най-сигурна през I и II триместър. Предимството пред традиционното е лапароскопската холецистектомия. След раждането, жлъчна утайка изчезва при 61% в рамките на 3 месеца и 96% в рамките на 12 месеца, малки камъни разтварят спонтанно в 30% от жените през годините. Бременността е предразполагащ фактор не само в развитието на камъни в жлъчката, но и проява на клинични симптоми при жени, които преди това са "тихи" камъни.

Остър калциев холецистит. Честотата е 8 случая на 10 000 бременни жени. Терапията обикновено е консервативна. Често операцията се отлага най-добре до следродилния период. Пациентите с повтарящи се симптоми или обструкция на обикновения жлъчен канал се нуждаят от хирургична интервенция, която е свързана с нисък риск от майчина и детска смъртност.

Хепатит, причинен от инфекция с вируса на херпес симплекс (HSV). HSV-хепатитът рядко се развива при възрастни без признаци на имунна недостатъчност. Около половината от тези случаи са описани при бременни жени. Смъртността достига 50%. Заболяването започва с треска от 4 до 14 дни, срещу която има системни симптоми на вирусна инфекция и коремна болка, по-често в горния десен квадрант. Усещат се усложнения от горните дихателни пътища и има херпесни изригвания върху шийката на матката или външните гениталии. Жълтеницата обикновено не присъства. Първият симптом на заболяването може да бъде ПЕ.

Кръвните тестове се характеризират с дисоциация между рязкото увеличение на трансаминазите (до 1000-2000 МЕ) и леко повишение на билирубина. Увеличава PV. При рентгеново изследване на белите дробове може да има признаци на пневмония.

Помощ при диагностициране може да има чернодробна биопсия. Характерни особености са: огнища или дренажни полета на хеморагични и коагулационни интрандратно херпесни включвания в жизнеспособни хепатоцити.

Проведено е проучване на HSV култура в чернодробната тъкан, в лигавицата на цервикалния канал, в лястовицата от фаринкса, както и в серологичните изследвания.

Лечение - ацикловир или негови аналози. Отговорът на лечението се развива бързо и води до значително намаляване на майчината смъртност. Подкрепа за развитието на чернодробна недостатъчност.

Въпреки че не се появява често предаване на HSV често, бебетата, родени от майки, които са претърпели HSV-хепатит, трябва да бъдат изследвани за инфекция веднага след раждането.

Синдром на Badda-Chiari (вж. глава 20). Това е запушване на една или повече чернодробни вени. Най-честата форма на съдова тромбоза, описана при бременни жени. Предразполагащ фактор е естроген-медиираното увеличаване на съсирването на кръвта, свързано с намаляване на активността на антитромбин III. При някои жени, чернодробна венозна тромбоза се свързва с напреднала венозна тромбоза, което може да се случи едновременно в вена илиачната или долната куха вена. В повечето случаи тя се регистрира в рамките на 2 месеца или непосредствено след раждането. Може да се развие след аборт.

Заболяването започва остро с появата на болка в корема, след което развива хепатомегалия и асцит, резистентни на диуретици. При 50% от пациентите се свързва спленомегалия. При кръвните изследвания има умерено повишение на билирубина, трансаминазата, алкалната фосфатаза. В изследването на асцитната течност: протеин 1.5-3 g / dl, серумен асцитивен албумин градиент> 1.1, левкоцити 3.

Диагностичните и лечебни мерки съответстват на тези на небременните жени.

Прогнозата е неблагоприятна: смъртността без чернодробна трансплантация е повече от 70%.

Вирусен хепатит Е. Епидемичната форма на хепатит, предавана чрез фекално-орален път, честотата и тежестта на която нараства при бременни жени. Смъртността от хепатит Х (хепатит Е вирус) на хепатит при бременни жени е 15-20%, докато при популацията 2-5%. Рискът от спонтанен аборт и вътрематочна смърт на плода е около 12%. Бременните жени трябва да бъдат изолирани от източника на инфекция. Не се разработват специфично лечение и профилактика.

Чернодробни заболявания, които не са свързани с бременност. Вирусен хепатит (вж. също глава 3.4). Характеристиките на вирусния хепатит при бременни жени са представени в Таблица. 21.3.

Бременност при хронични чернодробни заболявания. Бременността при хронични чернодробни заболявания се среща рядко поради развитието на аменорея и безплодие. При жени с компенсирано чернодробно заболяване, обаче, репродуктивната функция продължава и може да възникне бременност. Промените в чернодробната функция при такива пациенти са непредвидими и често бременността продължава без усложнения от черния дроб.

Автоимунен хепатит. Повечето жени, които получават имуносупресивна терапия, понасят добре бременността. Въпреки това са възможни преходни промени в PFT: повишаване на билирубина и алкалната фосфатаза, които се връщат към изходните стойности след раждането. Описани са случаи на значително влошаване на състоянието, което изисква увеличаване на дозата на кортикостероидите. Случаи на смърт също са отбелязани. Не са провеждани обаче контролирани проучвания и не е ясно какво е свързано с влошаването. Прогнозата за фетуса е по-лоша, отколкото за майката: честотата на спонтанните аборти и вътрематочната смърт нараства.

Цироза на черния дроб. Бременността при пациенти с цироза е изключително рядка. Оценката на действителния риск от чернодробни усложнения при тези пациенти е сложна. При 30-40% се повишава нивото на билирубин и алкална фосфатаза, което при 70% се връща към първоначалните стойности след раждането. Майчината смърт увеличи до 10.5%, от които 2/3 се причинява кървене от разширени вени на хранопровода (езофагеални варици), и 3,1 - чернодробна недостатъчност. Общата смъртност не се различава от тази при небременните пациенти с цироза.

Профилактиката на кървенето от HSVP е налагането на селективен порткавален шунт или склеротерапия. Броят на спонтанните аборти се увеличава значително до 17%, преждевременно раждане до 21%. Перинаталната смъртност достига 20%. Рискът от следродилен кръвоизлив е 24%.

Таблица 21.3. Вирусен хепатит при бременни жени